El nacimiento de la clnica: Una arqueologa de la mirada mdica Michel Foucault Exgesis texto traducido por Francisca Perujo

Introduccin Si bien Foucault detalla en cada texto genealgico las tramas en detalle que desenvuelven la historia, es el trnsito de estos eventos los que manifiestan la obra del autor en su totalidad. La comprensin de este trnsito no apela a la memoria sin fin para estudiar las ancdotas histricas, si no que apunta a la comprensin de una trama que involucra no slo abrirse a la historia sino adems a la filosofa, y a la gestacin del conocimiento. En el anlisis de la historia de la medicina, relata los acontecimientos ms relevantes para comprender aquel trnsito, pensados adems con la certeza necesaria para denotar las reflexiones realizadas y como lector, integrarse a este anlisis de la circulacin de la medicina de las especies a la medicina de la percepcin, a la perpetuacin de la mirada. Esta exgesis pretende reflejar las principales ideas planteadas por el autor, las que sern presentadas a continuacin mediante los captulos presentados en el texto.

Espacios y Clases Foucault comienza su anlisis definiendo y estableciendo el cuerpo humano como el espacio de origen y la reparticin de la enfermedad, el cual es analizado y contemplado por el atlas anatmico como el espacio clasificado del cuerpo humano. La enfermedad en este contexto, ha sido prescrita con una configuracin la que segn el autor, no responde a los de la anatoma clsica, si no que al dominio de la mirada, la cual ha obtenido sus privilegios desde la medicina del siglo XIX, la que por lo tanto instaura en esta mirada un derecho de origen. La medicina de la clasificacin ha determinado por lo tanto, facultades a la enfermedad en su expresin y configuracin, facultad que responde a la lgica considerada esta como irrefutable, y como base frente a la emergencia de conocimientos respecto a este fenmeno. Lo anterior permite por lo tanto un aprendizaje, un control, un estudio acucioso de la enfermedad a modo de generar conocimientos detallados y esperables respecto a sta. Por lo tanto la enfermedad adquiere esta configuracin, lo que no otorga una formulacin propia pero si posteriormente sus requisitos esenciales. Esta configuracin segn Foucault, est dada por cuatro principios 1. Se privilegia el saber histrico por sobre el filosfico respecto a la enfermedad. Se descarta el saber filosfico debido al cuestionamiento respecto al origen de la enfermedad. Esta distincin entre lo filosfico y lo histrico no es necesariamente que lo segundo apunte a las

consecuencias, ya que lo necesario es hacer una bsqueda en lo histrico en donde el anlisis apunte a cmo la naturaleza produce y mantiene las distintas formas de enfermedades. Este anlisis histrico es privilegiado ya que de alguna otra forma, independiente de las condiciones, en cierto punto puede darse a la mirada. Por lo tanto lo observable, como un sntoma que poco a poco queda descubierto, no son manifiestos de un saber filosfico, sino de un saber ms simple que debe ser precedente de otros saberes,

lugar que es donde se sita la experiencia mdica. Esta experiencia requiere que se genere un lugar en donde las experiencias logren ser homologadas, y que sea descartada la dimensin temporal de los fenmenos, para que estos sean descritos como una serie de sucesos histricos que permitieron su manifestacin; como la seria de efectos que permitieron el surgimiento de una inflamacin. Bajo esta lgica no existe ms que un plano instantneo de anlisis, el cual debe ser minuciosamente custodiado y mantenido, siendo la primera gran caracterstica que sea precursora de la clnica, el contemplamiento de un cuadro y perpetuo. 2. En este espacio plano y homogneo planteado anteriormente, las analogas adquieren una importancia relevante. Estas otorgan las capacidades comparativas entre fenmenos, en donde como plantea el autor, en el caso de la parlisis, lo preponderante no est dado por la manifestacin misma de esta y las caractersticas de cada enfermo, sino en cmo se pueden analogar estas manifestaciones para llegar a la esencia de esta manifestacin, por lo tanto a la identidad de sta. 3. Cuando estas analogas otorgan esta identidad, se fijan un sistema de seales que permiten leer racionalmente la enfermedad; esta identidad est ligada a la ley de la esencia. Esta identidad caracterstica de la enfermedad otorga un orden y un tiempo de manifestacin, que la hacen caracterstica, un desarrollo particular, por lo que podemos considerar que la enfermedad misma pertenece a una especie, porque crece, florece y perece siempre de la misma manera1, como una planta, instaurando inclusive un pensamiento botnico. Es muy importante considerar lo anterior, ya que clarifica la inversin en este principio de analogas como logro en la produccin de esencias; es evidencia que este observar puesto sobre el desarrollo de la enfermedad, no es ms que un observar similar al desarrollo de las cosas en la vida misma, considerando las estructuras preponderantes; por lo que la racionalidad de la vida es idntica a la

FOUCAULT, M. (1966). El nacimiento de la clnica. Una arqueologa a la mirada mdica. Trad. Francisca Perujo. Editorial Siglo XXI. Vigsima edicin en espaol, Mxico, 2001; p.22

racionalidad de lo que la amenaza. stas no son, la una con relacin a la otra, como la naturaleza y la contranaturaleza, sino que, en un orden natural que le es comn, se encajan y superponen2. 4. A su vez, se trata de especies naturales e ideales. Las primeras en la medida que la enfermedad enuncia su verdad esencial; e ideales en que no se dan en la experiencia sin modificacin. Estos fenmenos estn dados por la figura del enfermo y el mdico. El primero; es quien otorga sus caractersticas propias a la enfermedad, como su edad, sexo, condicin fsica, etc., pero que paradjicamente el mdico debe excluir; el enfermo de transforma en algo externo a la enfermedad, en donde el mdico no lo considera para no afectar el conocimiento llano de los fenmenos de la patologa. Por otro lado, el mdico no se aboca directamente sobre el enfermo, si no a fenmenos e intervalos de naturaleza, en donde los signos diferencian a una enfermedad de la otra. Esta barrera que oculta al enfermo real, en donde la aplicacin del remedio, no se aplican ms que posteriormente a la manifestacin inicial de la enfermedad que es lo que permite su conocimiento; lo que se busca en el remedio es disminuir la amplitud de sus signos, donde en realidad, la enfermedad define la posicin de ambos, para dar espacio a lo paradjico de la medicina que busca que en este cuadro inmvil, de espera entre ambos respecto a la enfermedad, surja el reconocimiento de la esencia de sta. Posterior a esto la cuestin surge en cmo hacer visible un espacio homogneo y homolgico de la enfermedad, considerando las diferencias y las caractersticas de cada poblacin. Este desafo es lo que Foucault denomina la espacializacin secundaria en lo patolgico. Segn esto, por espacializacin primaria se entiende como el ejercicio de la medicina en donde la medicina de las especies posicionaba a la enfermedad en una serie de homologas. En esta espacializacin secundaria se exige un cambio en estas homologas, para pasar a una percepcin aguda del individuo, a una medicina de la percepcin, libre de toda mirada hospitalaria y de toda mirada de grupo.
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Se privilegia por lo tanto la relacin entre mdico y enfermo, el primero como este profesional de la medicina que asecha, el enfermo por su lado quien oculta y a su vez muestra, los fenmenos propios de la enfermedad. Lo primordial a esta altura es el vnculo, el cual es el que permitir el acceso a la verdad. En una espacializacin terciaria, la enfermedad estar cercada e investida por la medicina adems de regionalizada en sectores privilegiados y cerrados, o distribuida por los medios de curacin. Es la forma en la cual un grupo practica las exclusiones para protegerse, la forma de asistir y sus reacciones frente a estos fenmenos. En la medicina de las especies, la enfermedad tiene una forma salvaje, que denota sus caractersticas propias. Pero as como se complejizan los espacios sociales en los cuales sta se ubica, ms se desnaturaliza. En la bsqueda de una intervencin adecuada a enfermedades que se complejizan as como se complejizan los espacios sociales, es en el hospital donde la enfermedad corre el riesgo de perder su rostro esencial. La enfermedad al abordar el lugar de la vida, lo natural; es vista por el mdico como algo retorcido, desnaturalizado, por lo que la atencin domiciliaria surge como alternativa a observar la enfermedad en un contexto ms natural. Es este contexto en donde se permite vegetar a la enfermedad y que sta quede subyugada a s misma, sin intervenciones que la desnaturalicen, idea que describe el pensamiento poltico en el problema de la asistencia. Aqu surge la crtica al hospital, plantendose la necesidad de una asistencia generalizada no slo en salud si no en evitar la inmovilizacin del capital. Este fenmeno producira un empobrecimiento de la nacin, por lo que debe primar el principio de produccin de la riqueza, que es el trabajo. Haciendo trabajar a la poblacin se le asiste sin empobrecer a la nacin en su totalidad, labor que por ende el enfermo no puede cumplir, y hospitalizado, representa un peso y responsabilidad para la nacin. Es el hospital creador de la enfermedad por el dominio cerrado y pestilente que disea, lo es en una segunda vez en el espacio social donde est colocado. Esta divisin, destinada a proteger,

comunica la enfermedad y la multiplica hacia el infinito3. A la inversa de sta, si se deja a la enfermedad en su espacio natural, esta se extinguir por ella misma, llevando adems el beneficio del estado al hogar del enfermo, pero esta medicina ejercida en el espacio libre, har proclive la necesidad de regular el conocimiento, de ligar al estado con la medicina en la medida que estos mdicos en libertad sean regulados, sean adscritos a un sistema que pueda normar el conocimiento, a modo de instaurar adems un cierto tipo de vigilancia. Una conciencia poltica En relacin a la mencionada medicina de las especias, surgen elementos y conceptos que poseen caractersticas particulares propias en el siglo XVIII, como la epidemia y enfermedades endmicas, como la nocin de constitucin. El concepto constitucin epidmica, concepto hipocrtico, fue reasumido por Synhenham4 interpretndolo como un aspecto meteorolgico. Lo plantea como un complejo de acontecimientos naturales. Estas constituciones no tienen sntomas propios, si no que definen por agrupaciones y condiciones inesperadas de signos o por fenmenos ms intensos y dbiles, en s, las condiciones necesarias para el surgimiento de un fenmeno que dependen ms bien de una determinada alteracin inexplicable y oculta en las mismas entraas de la tierra" 5. Toda constitucin no es epidemia, pero la epidemia en una constitucin ms diminuta o fina, de fenmenos ms constantes y ms homogneos. A partir de esta idea, la epidemia surge como una forma particular de enfermedad, en el siglo XVIII adopta un carcter autnomo, coherente y suficiente de ver la enfermedad. La epidemia ataca a gran nmero de personas, pero sus caractersticas permanecen inmutables, por lo que la diferencia entre una enfermedad individual y una epidemia colectiva no posee mayores diferencias, solo basta la repeticin. Se

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dem. p. 39 Mdico Ingls contemporneo del siglo XVII, dedicado al estudio de sntomas relacionados con las enfermedades. 5 dem, p.42

trata por lo tanto ya no de una percepcin esencial y ordinal de la enfermedad, sino de una percepcin cuantitativa y cardinal. Contagiosa o no, Foucault plantea que la epidemia posee una individualidad histrica. Al ser un fenmeno colectivo, requiere un abordaje mltiple. Este abordaje implica una descripcin fidedigna del fenmeno, surgiendo entidades de mdicos que cumplirn esta labor. Se debe informar cuando varios individuos poseen los sntomas caractersticos de una enfermedad, para as poder evitar contagios mayores y cargas el estado; y es as, donde se funda la vigilancia en la medicina, se instaura esta polica que buscar incinerar, enterrar, prohibir alojamientos insalubres, instaurando un reglamento de salud que cada poblacin debe considerar. Surgen as las instituciones mdicas, preocupadas de velar estas reglas y consideraciones, de validar y vigilar por el buen cumplimiento de los profesionales de la salud, como de las personas objetos de tratamiento. Se genera esta conciencia mdica que pasa a constituir un estatuto poltico de la medicina en el estado, ejerciendo un doble control, sobre el ejercicio de la medicina, como el de un cuerpo privilegiado. Busca adems generar una conciencia colectiva s obre los fenmenos patolgicos en el espacio de la nacin. En el siglo XVIII, el acto fundamental del conocimiento mdico era establecer una seal, es decir una referencia respecto a este conocimiento. A una enfermedad se le era asignado un sntoma, y esta enfermedad pasaba a integrar un conjunto especfico, el cual se movilizaba dentro del mundo patolgico. Un sistema de coincidencias surga, en la comparacin de estas seales. Este cruce de informaciones comienza a ganar poder convirtindose en una relacin constante de acontecimientos infinitos, que cumplen ahora mayor importancia que la relacin mdico-enfermo, donde surge el hecho individual. Esta conciencia mdica recurre constantemente a la interaccin de fenmenos ocurrentes, pero que adems compara con conocimientos establecidos anteriormente por la experiencia, dogmatizando su saber. Es por lo tanto, menester de las instituciones lograr que el conocimiento mdico sea validado mediante prcticas adecuadas; la

funcin del mdico ya no es solo reparativa sino poltica, ya que luchar contra una enfermedad es luchar contra un mal gobierno, que no ha realizado las acciones necesarias para erradicar las patologas. En este gesto, la medicina poltica deja de cierta forma de ser aquella medicina indispensable. En una nacin, en donde el sujeto liberado de la enfermedad y de las desigualdades, el mdico no tendr que desempear una labor de terreno, a partir de ese punto, slo aconsejar al legislador y al ciudadano. No habra por lo tanto necesidad de academias y hospitales a ese punto, en donde gozando de una buena salud, la poblacin comenzara a borrar aquel recuerdo del mdico tan necesario anteriormente. Pero no es vana la labor de ste, ya que al integrarse al estado, este ltimo debe perpetuar la tarea del primero; procurar una vida sana en su poblacin. Por lo tanto y como ejemplo, los matrimonios sern bien fundados, debido a que el riesgo de quiebre es tambin un riesgo para las utilidades del estado. La medicina por lo tanto desarrollar un conocimiento respecto al hombre saludable, al hombre no enfermo, al hombre modelo. Para fines del siglo XVIII, la norma ya estaba inmersa en el discurso mdico, normalidad que no se cuestionara y se tratara de un punto de referencia para la enfermedad. El campo libre Las nuevas exigencias mdicas implicaban excluir a todas las instituciones mdicas que producan vaguedad frente a estas nuevas demandas. La oposicin entre la medicina del espacio social y la de las especies eran el campo de desarrollo de estas nuevas exigencias, en donde era necesario establecer un espacio para la medicina enteramente abierto, para que la necesidad de las especies y caractersticas de stas surgieran sin mayor dificultad, a modo de generar un conocimiento fiel. Extraamente este modelo de vista sin dificultades, restituido a su verdad de origen, era similar a uno de los primeras demandas con la cual soaba la revolucin: una geometra homognea con puntos equivalentes, un espacio libre de circulacin donde la relacin con las partes puedan trasponerse y reversiblemente, con el todo.

Estas demandas convergen entre la ideologa poltica y la tecnologa mdica. Se pondrn en tela de juicio los hospitales y las corporaciones de mdicos que impidan la formacin del verdadero conocimiento, verdadero en la medida que ste debe ser sometido a la libertad. Es necesario por lo tanto que la mirada no sea sometida a ninguna limitacin salvo la ley inmediata de lo verdadero, por lo que lo observado no se sujeta a la verdad sin ser al mismo tiempo sujeto de esa verdad, por lo que la mirada que ve es una mirada que domina, y si sabe tambin someterse, domina a sus amos.6; instaurando as, en esta violenta luz del conocimiento, el imperio sin fin de la mirada. Como se menciona anteriormente, la estructura de los hospitales se pondr en juicio, haciendo valer la necesidad del individuo de estar ligado a su familia, como a la nacin por su deber social y colectivo. Para aquellos individuos sin familia, se crearn las casas comunales de enfermos que tratarn de ejercer la funcin familiar, para as dar un contexto natural a la enfermedad (o casi natural); tendr la libertad de seguir su curso y de eliminarse ella misma. 7 Esta bsqueda adems propensar a que la formacin de conciencia de la enfermedad sea inmediata y eficaz, por lo tanto deber ser geogrficamente especfica. La disposicin de la llegada mdica a las poblaciones disgregadas genera una problemtica respecto al ejercicio de la medicina. Esta necesidad de cobertura implica la necesidad adems de profesionales adecuados para esta labor, siendo adems responsable de entregar los auxilios necesarios, por lo que surge el mdico magistrado, quien procurar vigilar adems no slo la salud pblica sino adems la moral. Esta nueva organizacin que deba extenderse a distintos territorios deba aun poseer un lugar, donde la figura del hospital surge nuevamente como necesaria; ya no era slo necesario llegar a las familias si no idear un lugar a los enfermos sin familia, y que adems retuviera los casos contagiosos y se hiciera caso de los casos particularmente complicados. Como receptor por lo tanto de la

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miseria, el hospital surge como una necesaria medida de proteccin; para la gente sana frente a la enfermedad, proteccin para el enfermo frente a la prctica del ignorante, generando adems una duplicacin de la familia, la que debe reproducirse adems como un microcosmos en el mundo del hospital, en el mundo de lo patolgico. La enfermedad es presa de una doble mirada, una que la absorbe junto con las miserias sociales, y una que la asla para cercarla mejor en su verdad de naturaleza. Las problemticas an no se solucionaban por completo, debido a que la discusin social respecto al estado y las instituciones de salud, se ejerce sobre las propiedades de los bienes de los hospitales y el personal que se desempea en ste. La mayora de los hospitales eran eclesisticos, y anteriormente se declara inadmisibles las congregaciones seculares de hombres o mujeres eclesisticos o laicos. Se pensar adems el hospital en trminos de supresin, para limitar los auxilios del estado ante la poblacin. Se solicita la supresin adems del hospital por considerarse la institucionalizacin de la pobreza. En esta etapa comienza a gestarse u sueo de deshospitalizacin total de la enfermedad y de la indigencia; el hospital estigmatiza al hombre enfermo. Pero estas limitaciones evidencian adems la necesidad de abordar el derecho de ejercicio y de la enseanza mdica. Se deben reivindicar dos demandas particulares, la limitacin del derecho del ejercicio y una organizacin de los estudios universitarios, afectados por la gran cantidad de escuelas de medicina, y la autorizacin de licencias a funcionarios que sin haber estudiado medicina, la ejercen y se validan por aos de ejercicio. El derecho a ejercer queda condicionado por lo tanto, a la realizacin de estudios que certifiquen la calidad el profesional; pero estos ejercicios estaban dificultados por la supresin general de las corporaciones. Se deben reorganizar por lo tanto facultades que ofrezcan en toda la nacin ctedras a lo que los mejores postularn, formarn doctores a los cuales no se les pondr en duda, se generar una conciencia mdica adecuada a las necesidades de la nacin.

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Pese a lo anterior, la forma de cmo se posa la mirada y la manera en la cual se la forma no se renen, en funcin de la enfermedad. El campo de la medicina y su prctica, est determinado por su ejercicio libre en la prctica domiciliaria, y determinado adems por un lugar cerrado que limita las verdades esenciales de la enfermedad, como es el hospital; el que dar espacio a la mirada mdica y a los experimentos libres que genera conocimientos a partir del maestro. El ahora por lo tanto, el hospital lugar de las verdades y experimentos libres. Se plantea por lo tanto la nacionalizacin de los bienes de los hospitales, viendo renacer lo que se acaba de prohibir. Esta nacionalizacin implica que la enseanza sea centralizada y controlada por el estado, y a la enseanza quedar supeditada a la libertad de un liberalismo econmico: triunfar quien lleve la mejor palabra y enseanza que contengan la verdad. Todos los cambios respecto a los conocimientos de la medicina implican que lo visible no era decible ni discible. Aun no se estaba desprendido del espacio nosolgico anterior, y una medicina normativa era una discusin casual. Estos cambios eran por lo tanto una dificultad para un dominio transparente. La enfermedad deba generar una verdad invariable para ser estudiada, y ofrecida sin perturbaciones a la mirada del mdico. Surge la clnica. Surge como un espacio de consentimiento comn, donde se realiza el encuentro del mdico y enfermo, se observa con la claridad de la mirada, y el conocimiento es transmitido a los discpulos posteriores a travs de la palabra. Antigedad de la clnica Pese a lo mencionado anteriormente, Foucault seala que la clnica exista mucho antes de terminar el siglo XVIII. La clnica no est ni en el tiempo ni fuera del tiempo, su historicidad indica un no sistema; la clnica ser la encargada de mantener la verdad pese a las condiciones temporales. Hipcrates sera un representante de lo anterior, en la medicina del siglo V, la que no sera otra cosa que la codificacin de esta clnica universal e inmediata, donde como conciencia total de los fenmenos, sera tan simple y pura como esta experiencia primera,

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pero en la bsqueda de resguardar y compendiar su estudio, surge una nueva dimensin en la experiencia mdica; un saber que se puede llamar ciego, ya que no tiene mirada. Este conocimiento ciego es el origen de todas las ilusiones, ya que la reduccin de la medicina a un sistema, abandona la observacin sustituyndose por la filosofa. La clnica da a la medicina su verdadero movimiento histrico, anula los sistemas mientras que la experiencia que los desmiente acumula y valida su verdad. La clnica es el campo nosolgico enteramente estructurado. Ya no es necesario aquel hecho individual que redacta los fenmenos, basta recurrir a la cantidad de casos redactados anteriormente para probar y validar la experiencia mdica. La clnica no necesitar probar su conocimiento, y no necesitar estar abierta a nuevos conocimientos como lo es la experiencia domiciliaria del mdico, se vuelve a sostener sobre una experiencia ideal. Como funcin de formar este campo nosolgico, la clnica elegir los casos ms adecuados y susceptibles de instruccin. La funcin del mdico es descubrir la enfermedad en el enfermo, y esta relevancia de la enfermedad har muchas veces que el enfermo se pierda, siendo indiferente al portador. Es slo un ejemplo de enfermedad, es sujeto de su enfermedad. En este orden, el examen mdico al enfermo, consultando su nacionalidad, historial mdico, inicio de la enfermedad y demases, permitirn nombrar la enfermedad. Las explicaciones causales y pronsticos sern deducidos

posteriores a esta designacin. No se trata de un examen, sino de un desencriptamiento. Este nombrar y este lenguaje, formarn un lenguaje neutro, rbitro, una sintaxis mixta, la clnica en sta etapa vive el aprendizaje de una prctica que simboliza ms que analiza. La leccin de los hospitales Al hospital se le es concedida una facultad universal: es el lugar donde se realiza y surge la enseanza mdica; se saca lecciones de la enfermedad y la muerte para el aprendizaje de los futuros profesionales. Es como se convierte la manera de ensear por lo tanto, al interior de la institucin, en una manera de aprender y ver. Lo que permitir al hombre conciliarse con el nacimiento

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permanente de la verdad ser esta abertura de la mirada. Esta renovacin constante de la verdad har que este hospital, ahora escuela, ensee esta verdad por igual al observador experimentado como al aprendiz. Se trata de una ausencia de toda estructura anterior, de un mtodo donde la verdad se ensea por s misma. Surge por lo tanto en la clnica una posibilidad de remediar aquella libertad total de ejercicio profesional, por lo que restaurar estructuras del antiguo rgimen mdico era indispensable. a) Las medidas del 14 Frimario, ao III Se establecer por lo tanto una escuela central, nica en toda Francia, para formar oficiales de salud para los hospitales, donde ya no ser tan preponderante el leer, si no el ver y el hacer. Se instaura nuevamente la antigua Facultad. Por lo tanto la clnica es y ser una estructura esencial para la coherencia cientfica, pero adems con una dimensin social, ser til adems para la organizacin poltica de la medicina, reafirmando la necesidad de vincular el saber particular con una totalidad enciclopdica. b) Reformas y discusiones durante los aos V y VI Las dificultades de las escuelas de salud era la baja tasa de estudiantes, por lo que adems el bajo nmero de futuros profesionales. El libre ejercicio por ejemplo de oficiales de ejrcito, que aprenden y validan su conocimiento en la medicina emprica, disminua la cantidad de interesados por someterse al examen enciclopdico; por lo tanto era menester de encontrar un sistema de control respecto a los mtodos y ampliar el reclutamiento y rigor de las escuelas, mejorando adems su influencia. Por lo tanto la clnica soluciona la competencia y formacin de los mdicos. Los mismos controlan su reclutamiento. La innovacin ser que el candidato mdico

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expondr al pie del lecho del enfermo el carcter de la especie de enfermedad y su tratamiento8 c) La intervencin de Cabanis y la reorganizacin del ao XI Cabanis, mdico y filsofo francs, critica dos problemticas en el nivel de la prctica: el de los oficiales de salud y el de los exmenes. Los oficiales de salud podrn ejercer su profesin, a los oficiales jefes sin mayores limitaciones, pero a los dems se les someter a un examen. Se estipula que todo individuo que ejerza sin haberse sometido a esta lgica del examen ser preso o sancionado. Por lo tanto es menester entregar al Estado la capacidad de evaluar a los mdicos, de un control para comprobar su capacidad, control moral; contrario a la anterior libertad del modelo econmico. En esta bsqueda de examen adecuado, y de formacin del profesional, hacer surgir el dilema moral del sujeto analizado; del enfermo. La clnica suscita este cuestionamiento respecto a cmo el sujeto que solicita asistencia a un hospital respecto a su dolencia, es transformado en materia de estudio, en un objeto de observacin; Puede el dolor ser espectculo? Puede serlo e incluso debe serlo en virtud de un derecho sutil, y que reside en que nadie es el nico y el pobre menos que los dems, que no puede recibir asistencia sino por la mediacin de un rico9 es justo que el mal de los unos sea transformado en experiencia para los otros; y que el dolor reciba as el poder de manifestar10. El someterse a la observacin ser la gratitud expresada por el enfermo, ser por lo tanto pagar el reconocimiento de los profesionales que se dedican a l.

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Signos y casos El dominio clnico establece la soberana de la mirada. El ojo es el que sabe, y el ojo es el que decide. La mirada en la que rige. El campo y la mirada hacen que la ciencia se desenvuelva sobre el campo perceptivo, y por lo tanto, la prctica se de en el ejercicio. La enfermedad se ofrece a la mirada y esta la que por ende la constituye. En la medicina del siglo XVIII, la enfermedad se evidencia ante el observador a travs de los sntomas y signos. De distinguen entre ambos por su forma y valor semntico; el sntoma ser por lo tanto la manifestacin de la enfermedad y ser la primera transcripcin de la naturaleza de la patologa, los sntomas dejan transparentar la figura invariable, un poco retirada, visible e invisible, de la enfermedad.11. Por otro lado el signo cumple la funcin de anunciar, diagnosticar y pronosticar lo que ocurrir. Indicar lo lejano. La formacin de la metodologa clnica est vinculada por lo tanto a la mirada del mdico en el campo de los signos y sntomas; el reconocimiento de sus derechos constituyentes acarrea la desaparicin de su distincin absoluta y el postulado de que, en lo sucesivo, el significante (signo y sntoma) ser enteramente transparente para el significado que aparece, sin ocultacin ni residuo, en su realidad ms maquinal, y que el ser del significado el corazn de la enfermedad- se agotar entero en la sintaxis inteligible del significante12 a) Los sntomas constituyen una capa primaria indisociablemente, significante y significado. La enfermedad por lo tanto es fenmeno de s misma, su verdad se da en total a la mirada, y representar por lo tanto una coleccin de sntomas. b) La soberana de la conciencia es lo que transforma el sntoma en signo.
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El sntoma y signo son y dicen lo mismo. Lo que habla el signo es el sntoma, por lo que todo signo es sntoma; este ltimo se hace signo bajo una mirada sensible a la diferencia, simultaneidad, sucesin y frecuencia. c) El ser de la enfermedad es enteramente enunciable en su verdad. El acto descriptivo es, por derecho propio, una percepcin del ser, y a la inversa el ser no se deja ver en manifestaciones sintomticas, por consiguiente esenciales, sin ofrecerse al dominio de un lenguaje que es la palabra misma de las cosas.13 Esta forma de verdad por lo tanto queda sujeta a una forma del lenguaje; homologando la labor del mdico y el filsofo, que buscan mediante el lenguaje ciertos criterios de objetividad, ya que el mundo es para ellas (percepciones) la analoga del lenguaje.14 Por lo anterior, la medicina del siglo XVIII no supo si se diriga a una seria de hechos o a un conjunto de signos, de sntomas y manifestaciones de con una estructura natural. La clnica por otro lado, aplicaba el anlisis, siendo un campo que se ha hecho filosficamente visible por el dominio patolgico de estructuras gramaticales y probabilitarias, asumiendo un modelo gramatical y matemtico. Ver saber La mirada clnica est vinculada a un silencio que le permite escuchar, es un acto perceptivo sujeto a una lgica de operaciones distintas. Este acto analtico reconstituye la gnesis, siendo esta la sintaxis del lenguaje de las cosas en un silencio que la caracteriza. La observacin clnica por otro lado establece las caractersticas del dominio hospitalario. Esta observacin delimitar no solo lo hospitalario si no lo pedaggico. El primero est caracterizado por lo homogneo para su comparacin
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y su apertura a todo conocimiento patolgico permitiendo as el anlisis de la verdad; por otro lado en lo pedaggico ser el acto en s mismo de reconocer y el esfuerzo por conocer, donde las preguntas que deben plantearse son innumerables, las cosas por verse infinitas15. Por ende este dominio presentado no tiene trmino ni organizacin, define el vnculo del encuentro entre el mdico y el enfermo, y tiene como premisa la forma constante de interrogacin. El vnculo mencionado anteriormente trata de ser determinado por la clnica de las siguientes formas: a) La alteracin de los momentos hablados y de los momentos percibidos en una observacin. Los tres momentos de la interaccin estn marcados primeramente por una percepcin visual, para observar el estado de las manifestaciones de la enfermedad. En un segundo momento, y bajo el signo del lenguaje, es necesario interrogar al enfermo, para posteriormente mediante un momento de percepcin, se constatar la evolucin de las manifestaciones. b) El esfuerzo para definir una forma estatutaria de correlacin entre la mirada y el lenguaje. Era imprescindible la formacin o creacin de un esquema o estructura que permitiera evidenciar, lo visible y leble, lo espacial y lo verbal. El cuadro clnico por lo tanto realiza esta integracin necesaria, integrando lo percibido. Su funcin es permitir el anlisis, repartiendo lo visible en la interior de una configuracin conceptual dada. c) El ideal de una descripcin exhaustiva En el afn de una descripcin sintonizada con los fenmenos, es donde la mirada retoma las estructuras de visibilidad que deposita en el campo de la percepcin. Pero la necesidad de una descripcin fiel necesita de un lenguaje que pueda describir con exactitud los fenmenos, el cual deba
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contemplar y sostener el rigor descriptivo que se mantena y deba perpetuarse, as el lenguaje se encuentra cargado de una doble funcin: por su valor de exactitud establece una relacin entre cada sector de lo visible y un elemento enunciable que le corresponde como ms justo; pero este elemento enunciable, en el interior de su papel de descripcin, hace desempear una funcin denominadora que, por su articulacin en un vocabulario constante y fijo, autoriza la comparacin, la generalizacin, y la colocacin en el interior de un conjunto.16 En esta labor del movimiento clnico por definir sus mtodos adecuados, planea una mirada que sera puro lenguaje, o como el autor plantea, el ojo que habla. Pero para basarse en el lenguaje como estructura era necesario desmitificar elementos epistemolgicos del lenguaje, para evitar la interferencia en la mirada: a) El primero de estos mitos epistemolgicos toca a la estructura alfabtica de la enfermedad; traspuesta a la mirada clnica sin modificacin. b) La mirada clnica opera sobre el ser de la enfermedad, en una reduccin nominalista; acta sobre el individuo slo como un nombre, y sobre los elementos de sta como la arquitectura de la designacin verbal; por lo que la enfermedad no tiene ser, es una configuracin. c) La mirada clnica hace una reduccin clnica de los fenmenos patolgicos. La mirada limpia las cosas hasta su extrema verdad. d) La experiencia clnica es una rica sensibilidad. Toda verdad es sensible, por lo tanto est abierta a la sensibilidad. El ojo clnico ya no es el odo tendido a un leguaje, es el ndice que toca. Abrid algunos cadveres La anatoma patolgica de la poca se realizaba en la penumbra, en los lmites de lo prohibido, siempre relacionndose con el ultraje de cuerpos del cementerio y prcticas poco agradables y siempre en la oscuridad; aunque segn
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Foucault, lo anterior era histricamente falso, debido a que el bigrafo de Morgagni, cientfico precursor de la nueva anatoma patolgica, se bas en ancdotas para relatar la vida de ste. Pese a lo anterior y a que Foucault seala que las disecciones realizadas no tenan mayores dificultades ni prohibiciones, es en el siglo XVIII donde la muerte tuvo el derecho a la claridad y se convirti para el espritu filosfico en objeto y fuente de saber17; ya no hay penurias en el trabajo sobre cadveres ni misas negras, ya que el gesto de la diseccin no viola si no para sacar a la luz; el cadver se convierte en el momento ms claro en los rostros de la verdad18. En esta nueva fase de la anatoma patolgica, la muerte surge como la nica posibilidad de dar a la vida una verdad positiva. Surge por lo tanto una suerte de tringulo tcnico, en donde la vida, la enfermedad y la muerte van de la mano; ya no escapaba de la muerte, si no que ahora a ella adems se le peda explicaciones acerca de la vida y la enfermedad. Lo invisible visible La muerte es ahora la que permite a la enferme dad ser vista. A partir del cadver se la percibe, paradjicamente, vivir19. Y es esta anatoma patolgica la que define principios a partir de lo visto en la diseccin, de lo examinado, de lo otorgado a la mirada. a) Principio de la comunicacin de los tejidos. Cada tejido tiene propiedades de comunicacin con los otros tejidos; por lo tanto, en dicha comunicacin y considerando los tejidos como sostenes de la enfermedad, esta tambin puede ser comunicada a travs de ellos. b) Principio de la impermeabilidad de los tejidos. Por otro lado, la funcionalidad de un rgano no basta para la comunicacin de una patologa de un tejido a otro. Deben haber similitudes para aquella transmisin, cada estrato de tejido detenta y conserva sus caracteres

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patolgicos individuales. La difusin mrbida concierne a las superficies isomorfas, no a la vecindad, o a la superposicin20. c) Principio de la penetracin en barrera. Existe una afeccin de tejidos subyacentes, o vecinos. Este principio limita a los anteriores ya que seala la penetracin; pero esta se debe o puede deberse a que la patologa tiene una duracin necesaria para que sta suceda. d) Principio de la especificacin de la forma de ataque a los tejidos. Aclaremos: cada membrana o tejido tiene un tipo privilegiado de alteracin, o una forma particular. e) Principio de la alteracin de la alteracin. Si el tiempo lo otorga, la alteracin inicial puede verse alterada por otra, que afecte a partes colindantes. Los principios anteriores por lo tanto, darn a la enfermedad un carcter vegetativo, ya que implica un crecimiento arraigado el tiempo, y regiones de crecimiento y alteraciones de la misma. Por lo anterior, la enfermedad ya no es algo que ataca a la vida; la enfermedad tiene vida propia, un curso, un proceso de crecimiento, es una vida en s; surge as la vida patolgica. La vida ser entonces lo inmediato lo presente, lo perceptible, ms all de la enfermedad; la patologa rene ms manifestaciones en la forma mrbida de la vida. Si la salud est dirigida por la vida, ser la muerte la que dirija la existencia de la enfermedad. La anatomo-patologa deber entonces considerar lo anterior; ya para el siglo XIX es sta el ojo absoluto que da carcter de cadver a la vida y encuentra en l, la moldura rota de la vida. La crisis de las fiebres En esta etapa la anatomopatologa ha ya descartado paradigmas anteriores respecto a los sntomas y la enfermedad. Donde se pensaba que la clase era relativa a la observacin neutra y limpia de los sntomas, la anatomopatologa plantea un orden espontneo en una forma nosogrfica clasificatoria. Foucault plantea particularmente el tema de las fiebres en el siglo XVIII, las que eran
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consideradas como actos rituales con significantes particulares en ciertas culturas. Si esta podra ser contemplada o considerada como un gesto para ahuyentar los difuntos de las casas o escapar a la muerte; no como un signo si no una resistencia; o las impurezas de la sangre que la causaba, para la nueva anatoma pasan a ser las fiebres. Se abandona un sntoma comn, siendo lo nico en que coinciden es en su posibilidad de localizarlas. Esta nueva anatomopatologa determina adems la necesidad de fundar a las enfermedades de una forma orgnica; para conocer cules son los rganos que sufren, explicar cmo ha llegado a ese estado, e indicar que se debe hacer para dejar de sufrir. Seguido a esto, la mirada mdica no se posar sino en un espacio lleno por las formas de composicin de los rganos. El espacio de la enfermedad es, sin residuo ni deslizamiento, el espacio mismo del organismo. Percibir lo mrbido, no es otra cosa que percibir el cuerpo21. Conclusin Este texto es el relato en el cual se describe la emergencia a la luz de la enfermedad. Es la reorganizacin sintctica de sta, en donde se ha abierto al lenguaje un dominio nuevo que es la correlacin perpetua y objetivamente fundada de lo visible y enunciable. El nuevo mtodo anatomoclnico 22 ser para la medicina posterior una condicin, en la medida que articula el espacio, el lenguaje y la muerte. La enfermedad se desprende de la metafsica del mal; encuentra ahora en la visibilidad de la muerte, la forma plena donde el contenido aparece en trminos positivos. Segn lo anterior puede comprenderse la importancia de la medicina en la constitucin de las ciencias del hombre: importancia que no es slo metodolgica sino ontolgica, en la medida que toca al ser del hombre como objeto de saber positivo. El individuo ahora puede ser sujeto y objeto de su conocimiento. Y el individuo frente a la muerte ahora puede obtener de ella no slo

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el lmite de su existencia, sino un detalle estructurado positivo de lo que es su fin, de lo que lo determina. La formacin de la medicina clnica es un cambio fundamental en la estructura de la experiencia. Es de suma importancia para la cultura; es un lugar donde el individuo pasa por el momento de la muerte.

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