Anda di halaman 1dari 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An.

N DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OPERASI LABIOPALATOSKISIS DI RUANG BEDAH UMUM (NUSA INDAH) RSUD ULIN BANJARMASIN 1. PENGKAJIAN A. Identitas Anak Nama Umur Jenis Kelamin BB PB Pendidikan Agama Suku / Bangsa Alamat Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Nomor Register Diagnosa Medik : An. N : 1,3 tahun : Perempuan : 10 kg : 76 cm : : Islam : Banjar / Indonesia : Jln. A. Yani km 4,5 RT.42 Gg. Rahmat : 1 Januari 2007 : 2 Januari 2007 : 64.59.03 : Post Operasi Labiopalatoskisis Jam : 10.40 WITA Jam : 11.00 WITA

B. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku / Bangsa Alamat Hubungan dengan klien C. Riwayat Kesehatan Klien 1. Keluhan Utama Nyeri akibat insisi pembedahan. : Tn. W : 25 tahun : Laki laki : SMA : Swasta : Islam : Banjar / Indonesia : Jln. A. Yani km 4,5 RT.42 Gg. Rahmat : Ayah klien

2. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien pada tanggal 2 Januari 2007 dilakukan operasi labiopalatoskisis. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Sebelumnya klien tidak pernah masuk RS, dan klien hanya mengalami sakit biasa seperti demam, flu dan batuk. Dan dapat diobati dengan membeli obat di apotik. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit keturunan dan penyakit menular. D. Riwayat Anak 1. Masa Pre Natal Selama kehamilan ibu 4 kali memeriksakan kandungannya ke Puskesmas dan Dokter, mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami penyakit yang menular atau penyakit lainnya. 2. Masa Intra Natal Proses persalinan klien secara normal (spontan) dengan bantuan bidan, dengan umur kehamilan 37 minggu. 3. Masa Post Natal Klien lahir dalam keadaan normal, dengan BB 3200 gram dalam keadaan sehat. Waktu lahir klien langsung menangis. E. Pengetahuan Orang Tua 1. Tentang Makanan Sehat Orang tua klien cukup mengetahui tentang makanan sehat dan gizi klien baik dan berat badannya 10 kg, klien diberikan ASI sampai umur 2 bulan saja dan dilanjutkan dengan PASI. 2. Tentang Personal Hygiene Orang tua klien mengetahui tentang kebersihan, dilihat dari kebersihan klien dan orang tuanya sendiri. Badan klien terlihat bersih, rambut klien hitam lurus dan kelihatan bersi, kuku klien bersih dan tidak ada kotoran, mulut klien tampak kelihatan bersih.

3. Imunisasi Klien mendapat imunisasi, yaitu : BCG DPT Campak Polio Hepatitis B : 1 kali : 3 kali : 1 kali : 3 kali : 2 kali

F. Pertumbuhan dan Perkembangan Usia 1,3 tahun Pertumbuhan BB : 10 kg PB : 76 cm Perkembangan Sudah bisa berjalan, dan berbicara beberapa kata, dan minum sendiri dengan gelas. G. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Penampilan : Klien tampak agak lemah. Kesadaran Vital Sign : Composmentis : TD Temp BB 2. Kebersihan Anak Klien kelihatan bersih, klein tidak dimandikan tetapi hanya diseka oleh ibuya dan pakaian diganti oleh ibunya sehingga klien kelihatan bersih. 3. Suara Anak Waktu Menangis Ketika klien mengangis terdengar suara yang kuat. 4. Keadaan Gizi Anak Keadaan gizi anak baik ditandai dengan BB : 10 kg. BB normal : 8,4 kg 10,9 kg. 5. Aktivitas Di rumah sakit klien berbaring ditempat tidur dan sesekali berpindah posisi agar klien merasa nyaman, dan kadang klien digendong orang tuanya. 6. Kepala dan Leher : : 37,4 C : 10 kg RR Nadi PB : 34 kali / menit : 106 kali / menit : 76 cm

Keadaan kepala tampak bersih, dan tidak ada luka / lecet. Klien dapat menggerakkan kepalanya kekiri dan kekanan. Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan limfe. 7. Mata (Penglihatan) Bentuk simetris, tidak ada kotoran mata, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik karena klien tidak menggunakan alat bantu, tidak ada peradangan dan pendarahan. 8. Telinga (Pendengaran) Tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik karena klien jika dipanggil langsung memberi respon. Tidak ada peradangan dan pendarahan. 9. Hidung (Penciuman) Bentuk simetris, kebersihan hidung baik tidak terdapat kotoran pada hidung, tidak terdapat polip. 10. Mulut (Pengecapan) Tidak terlihat peradangan dan pendarahan pada mulut, fungsi pengecapan baik, mukosa bibir kering. 11. Dada (Pernafasan) Bentuk dada simetris, tidak ada gangguan dalam bernafas, tidak ada bunyi tambahan dalam bernafas, dengan frekuensi nafas 34 x/menit. 12. Kulit Terlihat bersih, tidak terdapat lesi maupun luka, turgor kulit baik (dapatkembali dalam 2 detik), kulit klien teraba panas dengan temperatur 37,4 C. 13. Abdomen Bentuk simetris, tidak ada luka dan peradangan, tidak ada kotoran yang melekat pada kulit. 14. Ekstremitas Atas dan Bawah Bentuk simetris, tidak ada luka maupun fraktur pada ekstremitas atas dan bawah, terdapat keterbatasan gerak pada ekstremitas atas bagian dekstra karena terpasang infuse RL 20 tetes/menit. 15. Genetalia Klien berjenis kelamin perempuan dan tidak terpasang kateter. H. Pola Makan dan Minum Di rumah : Klien makan 3x sehari dengan menu bubur SUN dank lien suka minum air putih dan susu.

Di RS

: Klien mendapatkan diit cair 3x sehari dan tidak bisa menghabiskannya, klien minum hanya gelas dari 1 gelas.

I. Pola Eliminasi Di rumah : Klien BAB 1x/hari dengan konsistensi padat dan bau khas feses, BAK klien 4-5x/hari berwarna kuning jernih dan berbau amoniak. Di RS : Klien BAB 1x dalam 2 hari dengan konsistensi padat dan berbau khas feses. Dan klien BAK 2-3x/hari berwarna kuning jernih dan berbau amoniak. J. Terapi Yang Didapatkan di RS Tanggal 3 Januari 2007 IVFD RL Cefotaxim Novalgin Antrain Tanggal 4 Januari 2007 IVFD RL Cefotaxim Antrain Paracetamol Syr. : 20 tetes/menit : 3 x 200 mg : 3 x amp : 3 x 1 sdt. : 20 tetes/menit : 3 x 200 mg : 3 x amp : 3 x amp

II. ANALISA DATA No Data Subjektif & Objektif 1 DS: - Ibu klien mengatakan bahwa anaknya rewel dan badan terasa panas. DO: - Klien terlihat rewel - Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan - Badan klien teraba panas - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat Etiologi Insisi pembedahan Masalah Nyeri

5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik) - Tanda tanda vital : Pols : 106 x/menit RR : 34 x/menit T : 37,4 C BB : 10 kg PB : 76 cm TD : 2 DS: - Ibu klien mengatakan bahwa Ketidakmampuan Perubahan klien dianjurkan tidak boleh menelan/kesukaran nutrisi kurang ngedot 3 hari sehabis dalam makan dari kebutuhan operasi. sekunder dari tubuh atau tidak kecacatan dan efektif dalam DO: - Klien diberikan makan/ pembedahan. meneteki ASI minum pakai sendok sedikit sedikit. - Diberikan diit cair.

III. DAFTAR MASALAH No Diagnosa Keperawatan Tanggal Muncul 1 Nyeri berhubungan dengan insisi 03 Januari 2007 pembedahan ditandai dengan: DS: - Ibu klien mengatakan bahwa anaknya rewel dan badan terasa panas. DO: - Klien terlihat rewel - Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan - Badan klien teraba panas - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik) - Tanda tanda vital : Pols : 106 x/menit RR : 34 x/menit T : 37,4 C BB : 10 kg PB : 76 cm TD : Tanggal Teratasi

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh atau tidak efektif dalam meneteki ASI berhubungan dengan ketidakmampuan menelan / kesukaran dalam makan sekunder dari kecacatan dan pembedahan, ditandai dengan : DS: - Ibu klien mengatakan bahwa klien dianjurkan tidak boleh ngedot 3 hari sehabis operasi. DO: - Klien diberikan makan/ minum pakai sendok sedikit sedikit. - Diberikan diit cair.

03 Januari 2007

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN


N o 1 Hari / Tgl Rabu, 3 Januari 2007 Dx. Kep. Tujuan Dalam 3x24 jam perawatan diharapkan nyeri yang dirasakan klien tidak ada lagi, dengan kriteria : - Klien tidak rewel lagi - Pada daerah bekas operasi tidak terlihat lagi kemerahan. - Badan klien tidak panas. - Klien tidak meringis lagi. - Skala nyeri 0 - TTV normal Dalam 3x24 jam perawatan diharapkan nutrisi klien dapat terpenuhi, dengan kriteria : - Pola makan klien kembali seperti biasa. Intervensi Keperawatan 1. Kaji pola istirahat anak dan kegelisahan Rasional 1. Memberikan informasi dasar dalam menentu-kan rencana keperawatan 2. Mengurangi rasa nyeri 3. Mengarahkan pada anak agar nyeri yang dirasakan berkurang 4. Mengurangi rasa nyeri 5. Mengurangi rasa nyeri

2. Tenangkan anak 3. Berikan aktivitas bermain yang sesuai dengan usia dan kondisinya 4. Support emosional anak 5. Berikan analgetik sesuai prosedur

Rabu, 3 Januari 2007

1. Kaji kemampuan menelan dan menghisap

2. Berikan dot botol yang lunak besar atau dot khusus dengan lubangnya sesuai untuk pemberian minuman. 3. Berikan makanan pada anak sesuai dengan jadwal dan kebutuhan. 4. Prosedur perawatan setelah operasi :

1. Mengetahui keadaan umum klien untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2. Memberikan makanan sesuai dengan keadaan klien. 3. Nutrisi klien dapat terpenuhi. 4. Penyesuaian pemberian makanan

rangsangan untuk menelan atau menghisap ; dapat menggunakan jari jari dengan cuci tangan yang bersih atau dot sekitar mulut 7-10 hari.

pada anak sesudah operasi.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1 Hari / Tgl Rabu , 3 Januari 2007 Dx. Kep. Tindakan
1) Mengkaji pola istirahat anak dan kegelisahan 2) Menenangkan anak 3) Memberikan aktivitas bermain yang sesuai dengan usia dan kondisinya. 4) Mensupport emosional anak 5) Memberikan analgetik sesuai prosedur

Evaluasi S: - Ibu klien mengatakan bahwa anaknya rewel dan badan terasa panas. O: - Klien terlihat rewel - Pada daerah bekas operasi terlihat kemerahan - Badan klien teraba panas - Klien terlihat meringis - Skala nyeri 2 (nyeri sedang) Keterangan : 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5 : nyeri berat sekali (Syok neurogenik) - Tanda tanda vital : Pols : 106 x/menit RR : 34 x/menit T : 37,4 C BB : 10 kg PB : 76 cm TD : A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Rabu , 3 Januari 2007

1) Mengkaji kemampuan menelan dan menghisap 2) Memberikan dot botol yang lunak besar atau dot khusus dengan lubangnya sesuai untuk pemberian minuman. 3) Memberikan makanan pada anak sesuai dengan jadwal dan kebutuhan. 4) Prosedur perawatan

S: - Ibu klien mengatakan bahwa klien dianjurkan tidak boleh ngedot 3 hari sehabis operasi. O: - Klien diberikan makan/ minum pakai sendok sedikit sedikit. - Diberikan diit cair.

setelah operasi : memberi rangsangan untuk menelan atau menghisap ; dapat menggunakan jari jari dengan cuci tangan yang bersih atau dot sekitar mulut 7-10 hari

A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

VI. CATATAN PERKEMBANGAN No 1 Har i/ Tgl Kamis, 4 Januari 2007 Dx. Kep. Catatan Perkembangan S: - Ibu klien mengatakan bahwa anaknya masih rewel dan badan klien panasnya mulai turun. O: - Klien terlihat masih rewel - Pada daerah bekas operasi kemerahannya berkurang - Badan klien teraba panasnya sudah berkurang - Klien terlihat rileks - Skala nyeri 0 (tidak nyeri) - Tanda tanda vital : Pols : 100 x/menit RR : 32x/menit T : 36,5C BB : 10 kg PB : 76 cm TD : A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan (Klien Pulang) 2 Kamis, 4 Januari 2007 S: - Ibu klien mengatakan bahwa klien dianjurkan tidak boleh ngedot 3 hari sehabis operasi. O: - Klien diberikan makan/ minum pakai sendok sedikit sedikit. - Diberikan diit cair. A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan (Klien Pulang) sudah

DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta : FKUI. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC. Bahan Kuliah Keperawatan Anak. Akper Murakata Barabai.