Discusin sobre un caso clnico. Tratamiento basado en la mentalizacin versus terapia basada en la transferencia.

Traduccin y comentarios: Gustavo Lanza Castelli. En el presente trabajo presento la traduccin de una discusin clnica, llevada a cabo por Anthony Bateman y Otto Kernberg, en torno al tratamiento de una paciente conducido por John Gunderson, que fuera publicada en el American Journal of Psychiatry en Septiembre de 2007. En la publicacin original se presentan 5 vietas. Tras cada una de ellas se consignan las opiniones de Bateman y Kernberg sobre lo que dijo la paciente y sobre la actuacin de Gunderson. Luego ste agrega ms informacin, que es nuevamente comentada. En este escrito, tras los comentarios de Bateman y Kernberg referidos al material clnico y al modo de conducirse de Gunderson, he consignado (en cursiva, para que sea fcil de diferenciar) mi propia opinin al respecto. Antes de transcribir el material, he considerado oportuno hacer una muy esquemtica sntesis de los conceptos fundamentales de la teora de Kernberg y de la de Fonagy y Bateman, para que se comprendan mejor los comentarios que ambos (Bateman y Kernberg) llevan a cabo en relacin al material y a las intervenciones de Gunderson. Consigno entonces dicha sntesis y tras ella, la primera vieta clnica. Otto Kernberg (creador de la psicoterapia basada en la transferencia) considera que en la patologa borderline predomina el mecanismo de escisin, lo que trae como resultado la disociacin entre las pulsiones y entre distintas representaciones del self y del objeto. En su trabajo tiene como objetivo favorecer la integracin de estos aspectos disociados, para lo cual pone particular nfasis en fomentar una alianza de trabajo que permita llevar a cabo el trabajo teraputico necesario para lograr dicho objetivo. En ese trabajo ser necesario movilizar las defensas del paciente para que sus emociones puedan expresarse en el espacio analtico, en la relacin con el analista. La difusin de identidad que padece el paciente se expresa a travs de roles diversos y contradictorios que ocupa, correlativos de un objeto caracterizado tambin en trminos contradictorios y complementarios con dichos roles (por ej. dominador/dominado; vctima/victimario, etc.). El paciente no registra ni puede integrar estas contradicciones. En la medida en que se vuelve posible (mediante el trabajo teraputico) disminuir los mecanismos de escisin y la intensidad de los impulsos, la integracin va siendo posible, lo que trae consigo el incremento en la capacidad reflexiva y la posibilidad de establecer relaciones interpersonales ms satisfactorias. El trabajo del analista se centra en el aqu y ahora de la transferencia. El planteo de Bateman y Fonagy (creadores de la terapia basada en la mentalizacin), no se centra en el trabajo con los contenidos (impulsos, roles, etc.), sino en favorecer la puesta en marcha de la capacidad mentalizadora del paciente, la cual, debido a traumas en el apego, se encuentra deficitaria o inhibida.

Para ello es menester que el terapeuta se ubique en una postura mentalizadora. Lo nuclear de la mentalizacin consiste en la capacidad de focalizar en la mente propia y ajena y entender el comportamiento propio y ajeno en trminos de estados mentales. Implica tambin la capacidad para regular las emociones y para tener relaciones interpersonales satisfactorias. La perturbacin que tiene lugar en los pacientes borderline, se expresa en dos frentes: a) Mediante la inhibicin de una serie de capacidades de la mentalizacin; b) A travs de la reedicin de los modos prementalizados de experimentar el mundo interno (equivalencia psquica, hacer de cuenta, modo teleolgico), y de la formacin de un self ajeno que busca ser expulsado a travs de la identificacin proyectiva. El objetivo del tratamiento, entonces, ser reactivar las funciones mentales inhibidas. El trabajo se focaliza ms en los estados mentales preconscientes actuales de la mente del paciente y no tanto en los contenidos inconscientes, aunque ellos son tambin tenidos en cuenta cuando la capacidad mentalizadora del consultante mejora. Por lo dems, al focalizar los estados preconscientes lo central no son los contenidos sino las funciones. Por ejemplo, en el caso de los esquemas vinculares (relacin self/otro) no se pone tanto el acento en las caractersticas atribuidas por el paciente al self y al otro, sino en, por ejemplo la rigidez de dicho esquema y la imposibilidad de tener un punto de vista alternativo sobre la relacin vincular. Vieta 1. Los comienzos de la terapia Ellen era una mujer divorciada de 32 aos de edad, que trabajaba medio da y viva sola. Fue enviada a psicoterapia tras una crisis en un largo tratamiento que tena como paciente externa. Su tratamiento anterior haba comenzado 10 aos antes en el contexto de un aborto espontneo y un divorcio. Su historia subsiguiente inclua varios aos en que se haba cortado, amenazado mltiples veces con suicidarse (incluyendo varios intentos) y haba sido hospitalizada repetidamente. En los 6 aos anteriores a su derivacin, el tratamiento de Ellen inclua en primer trmino una variedad de antidepresivos prescriptos por el Dr. A para un desorden depresivo mayor recurrente. La haba estado viendo una vez por semana para el control psicofarmacolgico y para brindarle apoyo, con excepcin de los perodos en que haba estado hospitalizada, en que la vea diariamente. Durante varias de estas hospitalizaciones, se hizo el diagnstico adicional de desorden borderline de la personalidad, debido a que los psiquiatras del hospital percibieron una transferencia idealizada, erotizada hacia el Dr. A, y notaron que los sntomas depresivos de Ellen se resolvan dramticamente en respuesta a su atencin. En esas ocasiones, el diagnstico de desorden borderline de la personalidad, acompaado de la recomendacin de que iniciase una psicoterapia ms exploratoria, fue resistido tanto por Ellen como por el Dr. A. Ellen me fue derivada despus de haber sido nuevamente hospitalizada, a raz de haberse cortado profundamente. Este hecho tuvo lugar tras un llamado telefnico nocturno que le hizo al Dr. A, recientemente casado. l haba respondido con su habitual

amable preocupacin, pero se oan de fondo los ruidos de una fiesta. Ellen le asegur que estara OK. De este modo, cuando el Dr. A me deriv a Ellen -quien me reconoca como un experto en el trastorno borderline de la personalidad- para una psicoterapia, esto represent un cambio muy significativo. Me encontr con Ellen en el cuarto del Hospital. Su brazo estaba muy vendado. Durante el curso de esa sesin, ambos tenamos preguntas. Le pregunt si el hecho de cortarse estaba relacionado con su llamado al Dr. A. Ella dijo no. Cuando le pregunt si poda tener importancia que el Dr. A se hubiese casado recientemente, neg nuevamente toda conexin. Entend las negaciones de Ellen como un reflejo de su resistencia consciente a decirme que se haba sentido rechazada por el Dr. A (Meses despus pudo hablar acerca de haber tenido frecuentes fantasas sexuales con el Dr. A, pero que no se las haba comentado debido a que lo pona incmodo al hacerlo). Dr. Bateman. Sospecho que Ellen no tena idea acerca de si sus sugerencias acerca de las causas del dao que se hizo, eran acertadas o no. En el tratamiento basado en la mentalizacin, focalizaramos en el estado mental de la paciente en la situacin actual. Ellen podra haber estado preguntndose quin era este experto, o pensando acerca del hecho de haber perdido al Dr. A. debido a que no pudo lidiar con ella. En ese momento, su visita puede haberle confirmado cun enferma que realmente estaba. En segundo lugar, exploraramos su estado mental previo al llamado que hizo al Dr. A. Si bien el llamado mismo puede haberla perturbado, dicho llamado fue un comportamiento que surgi en el contexto de una falla en el mentalizar, consistente en la incapacidad de procesar una experiencia emocional. Hubiramos rastreado los estados mentales de Ellen, especialmente su experiencia afectiva, para encontrar en qu punto esto tuvo lugar. El objetivo no sera proporcionarle insight acerca de las causas subyacentes, sino implicarla en un proceso en el que preste atencin a sus estados mentales. Dr. Kernberg Su formulacin dinmica, consistente en que ella rehusaba defensivamente referirse a un tpico que conoca, es correcta. Sin embargo, yo le hubiera preguntado acerca de cmo entenda el hecho de haberse cortado. No le hubiera pedido que lo conectara con el Dr. A, ya que todava estaba muy a la defensiva. GLC: Por mi parte, pienso que dado que la paciente no ha demandado la entrevista con Gunderson, sino que ste fue a verla porque el Dr. A. se la deriv, es importante explorar su punto de vista respecto a la situacin en la que se encuentra. Le preguntara entonces (si fuera Gunderson) cul pensaba que era la razn por la que yo estaba ah, yendo a verla y cmo le resultaba este hecho. Tambin le preguntara si quera hablar acerca de haberse cortado el brazo. Si dijera que s, le pedira que ella me cuente las circunstancias en que lo hizo y explorara los estados mentales que tuvo

antes del acto, durante el mismo y con posterioridad a haberse cortado. Recin ah podra concluir que antes del llamado ya haba (o no) una falla en el mentalizar, como dice Bateman. Coincido con Kernberg en no preguntarle por el Dr. A. Coincido con Bateman en explorar las circunstancias actuales, pero lo hara de un modo diferente, segn mencion. Tambin coincido en que en este momento el objetivo, obviamente, no sera el de proporcionarle insight, sino el de ver si es posible comenzar a construir una alianza de trabajo (lo cual imagino que no es fcil, debido a su fuerte ligazn con el Dr. A.) Dr. Gunderson En lo que hace a la paciente, en nuestro primer encuentro Ellen quera respuesta a dos preguntas relacionadas: si yo pensaba que tena un desorden borderline de la personalidad y si consideraba que deba dejar de tomar su medicacin. Con respecto a ambas preguntas, le respond que no lo saba, pero que posiblemente podramos encontrar esas respuestas, si ella decida utilizarme para ayudarla a comprenderse. Encontr frustrante esta respuesta y se quej: Usted es un doctor, debera saberlo. Tambin le dije que el Dr. A continuara a cargo de la medicacin. Si bien se me haba dicho lo suficiente acerca de Ellen como para estar bastante seguro de que tena un desorden borderline de la personalidad, y pienso que la explicitacin de dicho diagnstico es habitualmente un primer paso importante en el establecimiento de los objetivos de la terapia y de la alianza teraputica, en el caso de Ellen estaba alerta respecto a la disociacin que podra tener lugar si responda ambas preguntas de un modo que sera contrario al punto de vista del Dr. A ella sentira que por verme a m, estara traicionando al Dr. A. Dr. Bateman Ellen quera saber si tena un desorden borderline de la personalidad, esto es, quin era ella. Usted reflej (mirrored) esto dicindole que usted tampoco lo saba, lo que pienso que la confundi y aterroriz. Le provoc una prdida momentnea de la capacidad mentalizadora y retrocedi rpidamente a una representacin esquemtica para restablecer la mentalizacin Usted es un doctor, debera saberlo. No pienso que esto significa que usted debera saber y que debera haber dicho s, ya que esto no habra estimulado la mentalizacin. En el tratamiento basado en la mentalizacin, hubiramos hecho referencia a nuestro propio estado de incertidumbre, tal como usted lo hizo, para focalizar a continuacin en el estado mental que esta respuesta produjo (Supongo que es duro hablarle a alguien que se supone es un experto, y que se muestre con incertidumbre acerca de algo tan bsico). El que la reasegurara de que el Dr. A. era quien iba a continuar con la medicacin fue importante porque se refiri a lo que en el tratamiento basado en la mentalizacin consideramos como un modo prementalizado de pensar, en el cual He de dejar de tomar la medicacin? equivale a He de dejar de ver al Dr. A?

Dr. Kernberg Si bien muy a menudo hablo abiertamente sobre el diagnstico de un paciente, trato de no llevar los temas de diganstico ms all de lo que el paciente ya sabe. En este caso fue correcto que dijera que usted no saba. Adems de ello yo hubiera interpretado la pregunta en la siguiente lnea: Si le dijera que usted tiene una personalidad borderline, estara atacando al Dr. A, y usted sentira que podra verse forzada a perder a uno de nosotros dos GLC: Por mi parte, hubiera respondido a la segunda pregunta dicindole, como hizo Gunderson, que quien decidira al respecto sera el Dr.A., ya que l continuara con ese aspecto del tratamiento. Esto tranquilizara a la paciente respecto a que no dejara de ver a A. aunque iniciara un tratamiento conmigo, lo que la predispondra favorablemente para comenzar a establecer la alianza de trabajo que mencion. Respecto a la primera pregunta de la paciente, le preguntara a mi vez qu es lo que ella entiende por tener un trastorno borderline de la personalidad, ya que slo de esa manera sabra qu es lo que me est preguntando. Si la paciente me dijera lo que entiende y eso concordase con lo que yo entiendo por un trastorno borderline, le preguntara qu piensa ella al respecto (esto es, si lo tiene o no) y por qu me hace esa pregunta, o sea, cul es el inters que ella tiene en conocer mi opinin sobre ese punto concreto. Esta pregunta que hizo la paciente es altamente sensible, ya que tanto ella como el Dr.A. se negaron a admitir ese diagnstico y durante aos el Dr. A. la trat por otra cosa (desorden depresivo mayor recurrente). Decirle que s pienso que tiene un trastorno borderline, sera vivido por ella como que desacredito al Dr. A., o al menos lo cuestiono. Dada la transferencia intensa todava vigente, de la paciente con el Dr. A. esto sera lo peor que podra hacerse. Coincido en parte con Kernberg en su propuesta de interpretacin, pero no creo que fuese se el dilema para la paciente (perder a uno de nosotros dos), ya que no nos pone en pie de igualdad (a m recin me conoce y con el Dr. A. tiene una intensa ligazn). No coincido para nada con la interpretacin que hace Bateman de la pregunta. La paciente no est preguntando por su ser, sino que est queriendo saber cmo la ve Gunderson y de qu lado est (o sea, si est en contra del Dr. A., o no) Por ltimo, lo que dice Bateman sobre el modo prementalizado, no es correcto. La pregunta por si seguira tomando la medicacin, siendo A. quien la haba administrado en los ltimos 6 aos, era sin duda una pregunta indirecta por si lo seguira viendo, que no implica un modo prementalizado de funcionamiento mental. Dr. Gunderson: A pesar de la sabidura convencional de que mltiples profesionales a cargo del tratamiento, lo disocian o invitan a disociarlo, tambin puede tener ventajas significativas. La falta de habilidad del paciente con un desorden borderline de la personalidad para manejar su ira hacia los cuidadores necesitados, ayuda a dar cuenta de la alta frecuencia de abandonos, los incumplimientos con la toma de la medicacin, el uso de gestos suicidas como llamados de auxilio, con la subsiguiente sobrecarga de los

terapeutas. Cuando dos cuidadores estn presentes, hay una oportunidad inmediatamente accesible para expresar enojo hacia cualquiera de ellos, sin el temor a que el rechazo o la retalizacin del terapeuta los deje abandonados. La separacin de los tratamientos -cuando est bien practicada- disminuye la probabilidad de abandonos y optimiza la alianza con los objetivos del tratamiento, en la medida en que los profesionales tienen aprecio y respeto mutuo, y valoran lo que el otro provee. Los tratamientos separados (individual + grupal + comunicacin) es una infraestructura bsica para el tratamiento basado en la mentalizacin (1) y para la terapia dialctico comportamental (3) que tambin es aplicable combinando otras modalidades. En la terapia dialctico comportamental, el proceso de ir a hablar con el objeto malo se denomina reparando la relacin. Cuando Ellen se quej de m con el Dr. A. ste la estimul -adecuadamente- a que me hablara de sus quejas. Dr. Bateman. Estamos de acuerdo en separar los tratamientos. Bajo las circunstancias en que los profesionales tratantes tienen aprecio y respecto recprocos, la estructura de los tratamientos separados es excelente para promover la mentalizacin, en la medida en que los diferentes terapeutas focalizan en esta separacin, por ejemplo preguntndole al paciente cmo se siente con el otro terapeuta y cmo debe dirigirle cualquier queja o sentimiento que lo tenga por objeto. Dr. Kernberg Aunque los tratamientos separados pueden ser de utilidad si ayudan al paciente a integrar su ira, ste no es usualmente el caso. En mi experiencia, si el terapeuta se encuentra cmodo con la ira del paciente, ste no la actuar. Por lo tanto, no recomiendo los tratamientos separados como un componente estndar de la terapia basada en la transferencia.

GLC. La posicin de Kernberg, centrada en la integracin de la agresin, es central en su enfoque terico, pero no en el de la terapia basada en la mentalizacin, que se preocupa menos de los contenidos y ms de los procesos. Es interesante cmo cada uno pone el acento en aquello que jerarquiza en la teora (Kernberg la integracin mencionada, Bateman la mentalizacin). Creo que est pendiente un esfuerzo en direccin a integrar distintos modelos tericos. En este caso no es incompatible estimular la integracin de la agresin y, a la vez, estimular la mentalizacin. Todo depende de cmo se lleve a cabo esta tarea por parte del terapeuta. En lo que hace a la separacin de tratamientos, considero que es ms favorable que sea otra la persona que se encargue de la medicacin (cuando sta es necesaria), o de la terapia de pareja (cuando sta es indicada), o de la terapia del grupo familiar, etc. Creo que de esta forma se preserva mejor la relacin estrictamente analtica (o teraputica) entre el analista (o terapeuta) y el paciente. No obstante, si lo vemos desde el punto de vista que menciona Kernberg, es verdad que la separacin de tratamientos favorece la escisin entre, por ejemplo, un analista bueno y un psiquiatra que medica malo (o viceversa). Por esa razn, es importante estar muy atento a esta eventualidad, si ha de separarse el tratamiento.

Vieta 2: (a los 3 meses de iniciado el tratamiento). Ellen, tomando todava antidepresivos medicados por el Dr. A, haba abandonado el Hospital y asista diariamente a un grupo de apoyo, a la vez que concurra a tres sesiones semanales de psicoterapia. Lleg a la sesin de un lunes luciendo desaliada, irritada y distrada. Terapeuta: parece un nio abandonado, que podra usar a alguien para que lo cuide. (No respuesta) Terapeuta: cmo est usted? (Como pueden ver, despus de hacer un comentario acerca de su apariencia y de expresar indirectamente la respuesta protectora que me evoc y que podra esperar evocar en otros, focalic en el material relacional del aqu y ahora. La actitud de comentar activamente el estado emocional aparente de un paciente, es una va adecuada para comenzar las sesiones con los pacientes que padecen un trastorno borderline de la personalidad -en adelante TBP-). Dr. Bateman: coincidimos plenamente con su comentario referido a la apariencia de la paciente como un modo de comenzar, cuando hay algo obvio que est en juego. De igual forma en este punto, usted toma en cuenta las cuestiones actuales, cosa que enfatiza el tratamiento basado en la mentalizacin. Dr. Kernberg: si bien la psicoterapia basada en la transferencia focaliza en el aqu y ahora de las interacciones, en esta situacin hubiera comenzado por invitarla a que me diga qu pasa por su mente, y recin entonces, si fuera necesario, hara algn comentario sobre su apariencia. Sin embargo, focalizara en el hecho de que parece irritada, primeramente preguntndole si lo admite. Luego, explorando su fuente. El trmino nio abandonado podra conducir a un malentendido y sonar despectivo. GLC: considero que la atribucin de nio abandonado puede no calzar con la experiencia de s misma que tiene Ellen. Si as fuera, podra llevarla a que entre en el modo hacer de cuenta, tal que se sobreadapte a lo que se le ha dicho, o que se sienta no comprendida y se retraiga o enoje (El modo hacer de cuenta es muy importante en los pacientes borderline). Prefiero una intervencin al estilo de: Hoy la veo desarreglada y me da la impresin de que est algo irritada. Coincide con esto que le digo, o usted se siente de otra manera? Esta intervencin intenta estimular la participacin activa de la paciente y su funcionamiento reflexivo dirigido hacia s misma (el monitoreo de sus estados emocionales).Si la paciente coincidiese con lo que le digo, explorara la fuente de la irritacin, por ejemplo preguntndole si puede identificar desde cundo se siente as.

Otra alternativa con la que coincido es la que plantea Kernberg, consistente en preguntarle qu pasa por su mente. Vieta 2 (Continuacin) Paciente: (respondiendo con vacilacin) Estoy deprimida (pausa) Mi cerebro no funcionano puedo dormir por la noche. He estado inmovilizada. Not que estaba teniendo severos impulsos suicidas que le resultaba difcil no actuar, pero agreg. No tengo suficiente energa para hacer lo que fuera Terapeuta: Es llamativo cun rpidamente ha vuelto a estar tan deprimida (Ellen miraba sin comprender a travs de la ventana, mientras yo esperaba una respuesta) Piensa que puede tener que ver con lo sucedido en la ltima semana? (No respuesta) Sospecho que esto es una reaccin al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el ltimo mircoles, y despus de ello, el haberse enterado que su madre estaba enferma (No respuesta). Terapeuta: Usted se enoj mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cun importante era para usted ir y cuidar a su madre (yo haba enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma) Estoy seguro que la prdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre, ha estimulado la aparicin de su depresin actual Comenc a asumir que los sntomas de Ellen tenan un componente intencionalmente comunicativo. Esto otorga significado a los sntomas del paciente y lo invita a verse teniendo un rol en la causacin y resolucin de su problema. En esta ocasin, Ellen pareca inclume a mis esfuerzos por ligar su depresin con hechos recientes. Tampoco pareca responder a mis esfuerzos interpretativos, por ejemplo, cmo su auto-imagen de ser buena se encontraba ligada al hecho de ser una persona capaz de cuidar. No le ped que confirmara mis conexiones causales, pensando que an si supiera que lo que yo deca era correcto, se sentira muy avergonzada o derrotada como para admitirlo. Dr. Bateman: Usted le est brindando una forma de explicar las cosas que ha sido desarrollada por su mente, en vez de estimular un proceso en ella relacionado con la comprensin (por parte de la paciente) de su propia mente; puede haber estado estimulando una pseudomentalizacin. Slo despus de que un proceso de atencin conjunta se ha establecido, habremos de mentalizar interpretativamente la transferencia (Usted se enoj conmigo el mircoles). Utilizamos la transferencia para mostrar a los pacientes cmo el mismo comportamiento puede ser experimentado de modo diferente, y cmo puede ser pensado tambin de modo diferente por mentes distintas no para proporcionar insight.

Dr. Kernberg: Un terapeuta que tuviera el enfoque de la psicoterapia basada en la transferencia explorara la fuente de su depresin y preguntara por qu el suicidio es una opcin. Nuestro foco sera nuevamente el miedo de Ellen a hablarle de su enojo enojo por haber sido empujada del grupo, enojo por haber sido requerida para cuidar de su madre, y enojo con usted por no entenderla. Tambin podramos haber notado desde el comienzo que ella fue a la sesin a pesar de haberse enojado con usted en la ltima sesin, hacindole ver que usted considera que esto es un progreso. Notaramos que hay una parte de ella escindida, que tiene afectos ms positivos de los cuales no es plenamente consciente, y le sealaramos cmo estn en juego estados del self contradictorios a lo largo del tiempo. La psicoterapia basada en la mentalizacin desatiende (o descuida) la necesidad de interpretar los estados de sentimiento alternantes y actualmente irreconciliables (por ej. de amor y odio), o la autoimagen (por ej buena o mala). GLC: Me parece interesante la primera parte de la intervencin de Bateman, ya que, en efecto, Gunderson profiere interpretaciones que ha construido en su mente, en lugar de estimularla a que monitoree, o asocie, o reflexione por ella misma. Los comentarios de Bateman y aquello que le critica a Gunderson muestran con mucha claridad en qu consiste el enfoque basado en la mentalizacin. En relacin a lo que dice Kernberg de focalizar en el miedo de la paciente a hablar de su enojo (que tiene, segn l, 3 races), creo que se saltea un paso previo: indagar si la paciente reconoce que est enojada. Considero que es slo si Ellen registra su enojo que puede tener sentido para ella que el terapeuta busque conectar ese enojo con alguna fuente. Caso contrario, la interpretacin le ser ajena, o se sobreadaptar (en el sentido del hacer de cuenta ya mencionado). Con estos pacientes (y con todos, en realidad, aunque de distinta forma) es importante no perder el contacto con lo concreto vivencial, con aquello que pueden experimentar en tal o cual momento de la sesin. Creo que es ste uno de los sentidos en los que se puede tomar la recomendacin de Freud de trabajar en la superficie psquica. De lo que la paciente de momento habla, aquello que s puede experimentar, tiene que ver con su depresin. Y creo que habra que poner el foco en este punto. Por esta razn, le preguntara qu quiere decir que su cerebro no funciona, le pedira que me diga los pensamientos que acompaan a la depresin y los estados mentales que tiene cuando le surgen los impulsos suicidas. Luego de explicitado este punto, y si no surge de lo que dice un camino a recorrer, le preguntara a partir de cundo ha comenzado a sentirse de esa manera, para intentar encontrar el nexo de su estado con algn suceso significativo. (Un comentario ms sobre la intervencin de Kernberg: considero interesante lo que dice de los estados disociados, y el hecho de sealarle a la paciente el estado que tiene afectos positivos, como un modo de estimular que se conecte con esa parte suya y se rescate en parte de la depresin. Pero me pregunto si todo esto no le sonara remoto, ya que es demasiado complejo y ella est demasiado inmersa en su depresin y su falta de energas).

Dr. Gunderson: Ellen pareca or lo que yo deca, pero permaneca desconectada como respuesta. Si hubiera manifestado un desacuerdo, yo habra sentido que estaba comprometida conmigo y con sus cosas. Habiendo fallado, me retraje a ofrecerle intervenciones ms de apoyo. En la terapia dialctico conductual, este cambio tendra paralelos con esperar demasiado cambio, seguido de un esfuerzo reparador para incrementar la aceptacin. Terapeuta: Usted va a necesitar su cerebro para trabajar antes de poder pensar claramente en los temas que est confrontando A continuacin le pregunt por su comer y dormir problemticos. A rengln seguido, me puse proactivo en cuanto a encarar los estresores. En la medida en que pueda estar de acuerdo en que su depresin ha sido provocada, en parte, por la charla referida a reducir el grupo de terapia, puede decirle al coordinador del grupo que tiene miedo de dejar Agregu Sera bueno que usted hiciera esto por usted misma, pero en caso que le den vergenza sus miedos, hablar yo personalmente con el coordinador del grupo para decirle cun difcil es para usted el cambio propuesto. Quizs ms importante, realmente podra llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre estn siendo adecuadamente atendidas Pens que Ellen estaba avergonzada porque pensaba que dejar el grupo de terapia no debera ser una prdida y que realmente pensaba que no debera cuidar de s misma ms que de su madre (o en vez de cuidar de su madre). Por este motivo no acept que sus negaciones reflejaran lo que saba o pensaba, ms de lo que acept sus comentarios iniciales consistentes en que no vea nexo alguno entre haberse tajeado el brazo y la reciente boda del Dr. A. No intent que Ellen confesara. Trat simplemente de normalizar sus reacciones, como si fueran para m esperables y predecibles. Dr. Bateman: stas son excelentes intervenciones mentalizadoras. Para algunos pacientes podran ser muy largas y complicadas, pero en este caso se conect con la vulnerabilidad de Ellen y se mantuvo a su lado de un modo tal que le dio verdadero apoyo. De ah que ella respondiera positivamente posteriormente en la sesin. Dr. Kernberg: En la psicoterapia basada en la transferencia no emplearamos herramientas tales como ofrecernos a hablar con el terapeuta del grupo, o aconsejar a Ellen que llame a su casa. Exploraramos por qu se resista, y ms particularmente, por qu tema sentir enojo con usted, como as tambin la posibilidad de que temiese comunicarse abiertamente debido a que anticipaba la rabia que habra proyectado en usted. Tratamos de mantener la neutralidad tcnica como fundamento para realizar estas intervenciones. Dr. Gunderson: Ellen respondi finalmente a mi ltimo comentario relacionado con su madre. Refiri que ya haba llamado a su madre y que le haba preguntado si era

necesario que fuese a su casa. Coment que su madre haba dicho: Me sentira terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento Terapeuta: No podra decirle. Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere? Paciente: (irnicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido. Terapeuta: (me sent tranquilizado por su respuesta; significaba que no perda de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le haba dicho su madre) Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea que haga Dr. Bateman. Excelente intervencin mentalizadora: va al punto, focaliza el afecto y puntualiza el estar atrapada de la paciente. Dr. Kernberg. Excelente: identific su conflicto interno en el aqu y ahora y valid su habilidad para tolerar la ambivalencia. Dr. Gunderson. Primeramente trat de interpretar su depresin como una respuesta defensiva a dos estresores, entonces (a raz de su falta de responsividad a estos esfuerzos) vir hacia intervenciones de apoyo. Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo enacted su transferencia borderline; por ejemplo, volvindome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero conscienteel reaseguro de que ella era una buena persona. Slo despus de esto ella respondi, revelando una inteligencia alerta y activa con relacin a los significados ambiguos de su madre. Pienso que esto demostr cun sensitivos al contexto interpersonal inmediato son los sntomas depresivos de los pacientes que tienen un DBP, su capacidad para ser reflexivos (para mentalizar), y su prontitud para la auto-expresin (self disclosing). Las depresiones aparecen cuando los pacientes con un desorden borderline de la personalidad se sienten abandonados y remite rpidamente cuando se sienten sostenidos, esto es, que se los cuida. sta es la razn por la que sus depresiones mejoran despus que la psicopatologa borderline remite, y raramente despus de un tratamiento con antidepresivos. Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalizacin invertiramos el orden; utilizamos interpretaciones slo despus de que ha sido proporcionado el apoyo. No conceptualizaramos la respuesta de Ellen, subsiguiente a su apoyo, como debida a lo que usted llama un enactment transferencial. Ms bien sugeriramos que su intervencin ha engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz, no slo de manejar su estado interno, sino tambin de desarrollar curiosidad respecto a la ambigedad de la respuesta materna [negritas agregadas].

A diferencia de la primera sesin, cuando no pudo contarle acerca de su affair con el Dr. A, Ellen se ha dado cuenta que usted ha entendido cun reales son para ella sus estados mentales y por lo tanto ha podido abrirse sin sentirse desestabilizada. Coincidimos plenamente en que las depresiones no han de ser tratadas simplemente como desrdenes comrbidos. La experiencia de la depresin en pacientes con un DBP es aterrorizante porque las cogniciones y afectos relacionados con el self son experimentados como excesivamente reales: Sentirse malo deviene Yo soy malo. En este estado mental el cuestionamiento o el debate acerca de la realidad de los estados negativos es infructuoso y posiblemente daino, y simplemente hace que el paciente se sienta no entendido. Dr. Kernberg. Considero que su comentario acerca de la sensibilidad de la depresin al hecho de sentirse contenidos -en los pacientes que tienen un DBP-, no presta la atencin adecuada al rol que juega en estos estados la culpa referida a la rabia y a la agresin. Las depresiones no tienen que ver solamente con las experiencias de abandono interpersonal, sino con el abandono que los pacientes hacen -en este caso, Ellen- de su rabia. Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo, pero su apoyo valid la percepcin que tiene de s misma como vctima [negritas agregadas]. Dr. Gunderson. En relacin a esto que digo fueron decisivos mis juicios -en el curso de la sesinreferidos al inmediato estado de responsividad de Ellen si Ellen estaba conectada conmigo e implicada por lo que yo le estaba diciendo, o si no. La seleccin en la jerarqua de intervenciones teraputicas desarrollada por Horwitz et al., debe guiarse por el estado mental inmediato del paciente. Los pacientes con TBP fluctan notablemente en las sesiones, tanto en lo que hace a su nivel de implicacin, como a su alianza con los objetivos de la terapia, como a su responsividad a las interpretaciones. Dr. Bateman. Los terapeutas pueden no notar en forma adecuada las rpidas fluctuaciones en el estado mental de sus pacientes que tienen lugar en el interior de las sesiones. En un momento el paciente puede ser capaz de reflexionar, pero entonces el terapeuta puede sin darse cuenta- hacer algo aparentemente menor que destruye el proceso reflexivo. Las intervenciones del terapeuta deben calzar con la capacidad mentalizadora del paciente: utilizando intervenciones de apoyo que estimulan el apego cuando el mentalizar se encuentra en su nivel ms bajo, y mentalizando la transferencia slo cuando el mentalizar est en su punto ms robusto. GLC: Deseo, en primer trmino, identificar las distintas formas en que Gunderson se refiri a la relacin de Ellen con su madre. Haciendo referencia a la depresin de la paciente, le dice:

Sospecho que esto es una reaccin al hecho de haber sido empujada a reducir el grupo de apoyo el ltimo mircoles, y despus de ello, el haberse enterado que su madre estaba enferma (No respuesta). Terapeuta: Usted se enoj mucho conmigo cuando no pude darme cuenta cun importante era para usted ir y cuidar a su madre (yo haba enfatizado que su prioridad era aprender a cuidarse a ella misma) Estoy seguro que la prdida temida de apoyo por parte del grupo y la amenaza a la imagen de usted misma como una buena cuidadora, por no estar con su madre, ha estimulado la aparicin de su depresin actual Podemos ver que la primera referencia alude a un aspecto cognitivo haberse enterado que su madre estaba enferma, que no afecta a la paciente. La segunda intervencin, aunque hable de la madre est centrada en la dimensin relacional paciente-terapeuta, esto es, en el enojo que supuestamente Ellen senta con l; por otra parte, le atribuye a la paciente un supuesto deseo de ir a cuidar a la madre. La tercera intervencin incluye el pretendido problema de la paciente con su autoimagen por no estar con la madre. Nada de todo esto resulta eficaz, a raz de lo cual Gunderson apela a los comentarios que llama de apoyo y luego vuelve a mencionar a la madre, pero ahora de otra forma. Quizs ms importante, realmente podra llamar a su casa para ver si las necesidades de su madre estn siendo adecuadamente atendidas. Esta intervencin es muy diferente a las anteriores y no slo por ser prescriptiva, sino porque no se refiere a lo cognitivo, ni incluye supuestos deseos de la paciente o problemas con su autoimagen, ni eventuales enojos con l, sino que apunta a una accin especfica: llamar a la madre. Ellen respondi finalmente a mi ltimo comentario relacionado con su madre. Refiri que ya haba llamado a su madre y que le haba preguntado si era necesario que fuese a su casa. La paciente responde porque Gunderson ha circunscripto su intervencin, de modo tal que coincidi con una accin efectivamente realizada por ella. Esto da pie a la paciente a que relate el contenido de la conversacin, lo que permite a Gunderson hacer una buena pregunta y luego una adecuada inferencia acerca del estado mental preconsciente de Ellen. Coment que su madre haba dicho: Me sentira terrible si fuera responsable de que interrumpieras tu tratamiento Terapeuta: No le puedo decir (o me es imposible saberlo. En el original: I cant tell). Eso significa que ella quiere que usted vaya, o que no quiere? Paciente: (irnicamente) La respuesta de mi madre fue ambigua en ese sentido. Terapeuta: (me sent tranquilizado por su respuesta; significaba que no perda de vista la sutileza de los posibles significados de lo que le haba dicho su madre) Desafortunadamente la respuesta de su madre deja sobre sus hombros la responsabilidad de decidir si ir, o no. Conjeturo que se va a sentir mal, sea lo que sea que haga Podemos ver entonces que es en el curso del dilogo acerca de su madre que la paciente cambia su actitud, se implica y muestra un mayor grado de mentalizacin.

Lo llamativo del enfoque de los autores es que los tres entienden que este cambio se debi a las medidas de apoyo adoptadas por Gunderson. Si bien las evalan de modo diferente no por eso dejan de estar de acuerdo que fue la actitud de apoyo de Gunderson la que tuvo eficacia (cf. ms abajo). Para reflexionar acerca de lo ocurrido en la sesin, querra proponer una diferenciacin entre: a) conflicto activado; b) dimensin relacional paciente-terapeuta. a) Conflicto activado: entiendo por esto aquella situacin problemtica que est viviendo el paciente y que se encuentra vigente tambin mientras est en la sesin. Suele incluir algn movimiento pulsional, desarrollo de afectos, ansiedades, defensas, pautas vinculares, actitudes en relacin al self, etc. Puede tener que ver con el terapeuta o con una persona de su entorno interpersonal en el afuera de la sesin (o tambin, como fue dicho, consigo mismo). En el caso que estamos comentando, entiendo que el conflicto activado en Ellen tena que ver con la relacin con su madre, con la conversacin que haba tenido con ella y con su vivencia -tan adecuadamente comprendida por Gunderson- de que la madre le haba endilgado la decisin de ir, o no, a verla, y que hiciera lo que hiciese se sentira mal. b) Dimensin relacional: abarca los mltiples aspectos de la relacin entre paciente y terapeuta, incluyendo el tipo de intervenciones de este ltimo (de apoyo, exploratorias, interpretativas, etc.), sus actitudes, grado de empata, etc. y los diversos sentimientos (pulsiones, fantasas, etc.) y actitudes del paciente en relacin con l. Estas dos variables entran en mltiples relaciones, como es fcil colegir. Lo que planteo en este punto es que los autores superponen ambas variables y consideran que el conflicto activado se encuentra siempre en la dimensin relacional, por lo cual es sistemticamente en sta donde proponen que hay que operar, ya que es lo ocurrido en ella lo que produce el cambio en el paciente. Prueba de ello es el modo en que los tres colegas entienden aquello que ha tenido eficacia para producir (o favorecer) el cambio en la paciente. A pesar de otras diferencias no dudan en que lo que produjo el cambio fue un movimiento que Gunderson realiz en la dimensin relacional, esto es, sus actitudes de apoyo: Mi movimiento hacia intervenciones de apoyo enacted su transferencia borderline; por ejemplo, volvindome su cuidador le estaba dando, de forma indirecta -pero conscienteel reaseguro de que ella era una buena persona. Slo despus de esto ella respondi, revelando una inteligencia alerta y activa con relacin a los significados ambiguos de su madre. Por su parte, Bateman dice: su intervencin [refirindose a las medidas de apoyo] ha engendrado un proceso mentalizador en el que ella ahora se ha vuelto capaz, no slo de manejar su estado interno, sino tambin de desarrollar curiosidad respecto a la ambigedad de la respuesta materna.

Y Kernberg coincide: Es posible que Ellen se haya implicado en respuesta a su actitud de apoyo Pero en mi opinin no resulta tan evidente que sea esto lo que observamos en el material clnico, ya que el cambio en la paciente tuvo lugar cuando el terapeuta se centr, como fue dicho, en una accin efectivamente realizada por ella (llamar por telfono) relacionada con la madre, esto es, con alguien importante para ella -por fuera de la dimensin relacional paciente-terapeuta- con quien tena un conflicto activado. Focalizado en esa accin Gunderson hizo una pregunta, cuya respuesta puso de manifiesto la capacidad mentalizadora de Ellen (su referencia a la ambigedad del decir de la madre). Ahora bien, debido al modo de pensar la clnica que tienen los autores y a la superposicin mencionada que realizan (entre dimensin relacional y conflicto activado) conjeturaron que el cambio de Ellen obedeca al movimiento en la dimensin relacional previo al foco que Gunderson puso en una problemtica extra-transferencial. Opino que esta superposicin resulta altamente problemtica en la clnica, ya que tiende a jerarquizar sistemticamente la dimensin relacional, desconsiderando el conflicto activado cuando ste se relaciona con alguien que se encuentra en el afuera de la sesin. Opino tambin que, en el presente caso, el cambio en la paciente se debi a que su terapeuta pudo aprehender (ms all del modo en que piensa la clnica) el conflicto activado en Ellen y lo puso en palabras. Fue esto lo que ayud a la paciente a entender mejor lo que le estaba ocurriendo con su madre, lo que la motiv a implicarse ms en el trabajo teraputico y lo que favoreci que se optimizara su capacidad para mentalizar. Un ltimo comentario en relacin a este complejo tema: lo que digo no implica desconocer que la dimensin relacional est siempre presente y activada a su vez, y que, por ejemplo, el modo en que una interpretacin referida a un conflicto extratransferencial activado es proferida, incide en la posibilidad que tenga el paciente de beneficiarse, o no, con ella (y podramos poner muchos otros ejemplos). Pero esta importancia de la dimensin relacional paciente-terapeuta no debera llevarnos a englobar en ella todos los conflictos activados del consultante, los cuales pueden jugarse, o no, en esa dimensin. Creo que es parte esencial del arte de un psicoanalista (o de un terapeuta) el poder tener presentes ambos vectores en forma simultnea, a los efectos de actuar de modo tal que la dimensin relacional favorezca el trabajo sobre el conflicto activado (sea que ste tenga, o no, que ver con el profesional), de modo tal que sus intervenciones (interpretativas o de otra ndole) le ayuden al paciente a identificar mejor, hacer consciente y procesar dicho conflicto. Vieta 3: a los 11 meses de comenzado el tratamiento por parte de Gunderson. Ellen haba comenzado un trabajo de tiempo parcial. Gunderson: Este material ilustra nuevamente mis esfuerzos para convertir los sntomas depresivos de Ellen en una comunicacin significativa de sus necesidades y temores y cmo el vincular sntomas con significados puede ser transformador.

Ellen apareci luciendo plida y delgada, camin lentamente hasta su silla, pareca distrada, no me mir. Terapeuta: Se la ve deprimida. (Otra vez, un comentario acerca de su estado mental aparente.) Dr. Kernberg. Aqu yo habra permanecido en silencio, habra esperado y visto qu es lo que deca ella. Era su rol comunicarle a usted lo que estaba pasando. Si no lo hubiese hecho, entonces le habra preguntado qu era lo que en ese momento le impeda hablar. GLC: No coincido con Kernberg. El rol del paciente es comunicar si se encuentra motivado para ello, si puede hacerlo. Pero no puede convertirse esta idea en algo fijo, siempre igual en todos los casos y situaciones. En este caso, me parece interesante que Gunderson ponga en palabras el estado interno de la paciente -que ha podido inferir a partir de sus expresiones y movimientos- ya que es posible que la paciente lo sienta a raz de ello emptico, interesado y conectado con lo que a ella le ocurre, lo cual puede estimularla, a su vez, a expresarse a pesar de la depresin y a responder positivamente al contacto que Gunderson le ofrece. Vieta 3 (Continuacin) Paciente: Lo estoy. Terapeuta: Qu sucede? Cmo entiende esto? (Una pregunta.) Paciente: No lo entiendo. Terapeuta: Me sorprende que no lo relacione con lo que hablamos la ltima vez, es decir, haber comenzado a trabajar. (No hay respuesta.) Entonces, Relaciona el haberse deprimido con haber empezado a trabajar? Paciente: En realidad, no. Terapeuta: (Ahora cuestiono su respuesta a la terapia, a m.) Esto significa que usted piensa que lo que le he estado sealando, interpretando y hasta prediciendo acerca de su depresin no es cierto? Paciente: (Interrumpiendo con irritacin y poniendo los ojos en blanco con desdn.) S, s que a cada dos pasos hacia adelante le sigue uno para atrs. Creo que sa es justamente su teora. Dr. Bateman. Aqu hay ejemplos de lo que consideramos buenas interacciones en un tratamiento basado en la mentalizacin: Qu sucede? (una postura mentalizadora interrogativa, de no saber) y el paciente diciendo, No s. Usted entonces expresa cierta sorpresa; no insiste en que sabe qu pasa, pero destaca un aspecto posible. Luego llama la atencin sobre la posibilidad de que podra no haberla comprendido correctamente con lo que usted ha estado haciendo, es decir, usted marca su respuesta como propia y no sugiere que es de ella. Esto la alienta a tomarla en consideracin.

GLC: preguntarle por cmo entiende lo que le pasa me parece que es plantearle a la paciente una tarea que no sabemos si est en condiciones de llevar a cabo. Creo que hubiera sido mejor explorar los detalles concretos de su estado, por ejemplo, cundo comenz a sentirse as, qu situaciones haban precedido ese comienzo, o qu situacin se estaba desarrollando cuando comenz a sentirse as, cules eran sus pensamientos prevalentes, etc. De este modo, se invitara a la paciente a identificar -conjuntamente con su terapeuta- un punto especfico, a partir del cual se podra seguir explorando de esa manera. La expresin Me sorprende que no lo relacione puede ser vivida por la paciente como un cuestionamiento, como si el terapeuta supusiera que ella puede o debe relacionarlo, pero no lo hace. Por lo dems, esa relacin se encuentra en la mente del terapeuta, pero no en la mente de la paciente (segn dice ella a continuacin), por lo cual no parece pertinente afirmarla y, menos an, sorprenderse porque la paciente no la haya hecho. El comentario siguiente del terapeuta: Esto significa.etc.? me parece desafortunado, ya que totaliza a partir de un desacuerdo puntual. La paciente no ha dicho que considera que todo lo que l le ha dicho acerca de su depresin no sea cierto. Considero que esta intervencin conlleva un cierto forzamiento de Ellen y de ah su irritacin y su comentario irnico. Por ltimo, en esta intervencin se cambia el eje del dilogo, que pasa de centrarse en la depresin de Ellen a jerarquizar la dimensin relacional, tema al cual me he referido ya. Terapeuta: Esa teora puede ayudar a explicar por qu usted se siente ms deprimida, por qu sera previsible que dar un paso como el que implica su nuevo trabajo la haga sentir en desventaja y con necesidad de ms ayuda. Desafortunadamente, a mi entender, cerrando su pensamiento y siendo pasiva en sus relaciones, usted puede suscitar respuestas protectoras que, por lo dems, podra haber obtenido ms fcilmente de lo que cree hablando de sus sentimientos. Paciente: Tmeselas (bug off) Dr. Kernberg. Ella se atreve a disentir, a ser ms agresiva. Es un buen signo de progreso! Se lo sealara. En la psicoterapia basada en la transferencia, los terapeutas animan a los pacientes a sentirse cmodos con crticas, ataques, ira y hasta odio. GLC: esto que dice Kernberg es, creo, muy delicado, ya que conjeturo que es Gunderson quien ha enojado a la paciente con el forzamiento sealado ms arriba, con la forma en que en su comentario posterior defiende su teora y con el comentario final, que podra ser vivida por ella como un cuestionamiento. Sea como sea, si es efectivamente as que el enojo de la paciente ha sido inducido, creo que es problemtico entender su expresin como indicador de progreso. Por lo dems, en el intern se va perdiendo de vista el emergente inicial: la depresin de la paciente, de cuya exploracin nos alejamos cada vez ms.

Terapeuta: (Re discretamente.) Paciente: Se est riendo de m? Terapeuta: Casi que me gustan nuestras discusiones. Supongo que me aseguran de que lo que digo tiene importancia. Paciente: (Sonriendo.) Aj. Usted qu piensa? Terapeuta: Pienso que usted piensa que a esta altura yo debera saber que importo. Dr. Gunderson. A diferencia del ltimo episodio, en este momento (8 meses ms tarde), Ellen era ms receptiva a mis esfuerzos para hacer conexiones causales entre su estado mental depresivo y los acontecimientos, y pareca ms capaz de reconocer su ira hacia m y mi importancia para ella. An as, me preocupa que el hecho persistente de que Ellen no valide mis conexiones causales pueda reflejar la inutilidad de mis esfuerzos interpretativos, y an tal vez hacerle ms difcil establecer tales conexiones en el futuro. Pienso que Linehan (terapia conductual dialctica) podra unirse a Bateman y a Fonagy (tratamiento basado en la mentalizacin) en considerar mis esfuerzos interpretativos como dainosque omiten incluir la exploracin metdica y cuidadosa acerca de todos los estados mentales intermedios, es decir, el anlisis en cadena o funcional, necesario para vincular de manera significativa sentimientos y acontecimientos. Dr. Bateman. No se trata de que sus esfuerzos interpretativos sean intiles. Usted ciertamente estaba tratando de hacer anlisis en cadena o funcional, y pareca completamente consciente de que podra estar estimulando una pseudomentalizacin. Mi advertencia, nuevamente, es que tenga cuidado de no cargar al paciente con su propia mentalizacin. Dr. Kernberg. Ellen ha progresado claramente en mentalizar, o sea, ha llegado a ser ms consciente de sus propios estados mentales y de los estados mentales de los dems. Sus interpretaciones han ayudado. Pero esto fue slo un punto de partida. Ella an tema enojarse cuando alguien la lastimaba o decepcionaba y tema al rechazo si expresaba su enojo. Su risa amable ante su comentario de Tmeselas fue un esfuerzo indirecto de hacer distnica su expectativa de rechazo. Sin embargo, ella lo sinti a usted como rechazante. GLC: coincido con la advertencia de Bateman, ya que creo que con esta forma de interpretar s se favorece la pseudomentalizacin. La propuesta exploratoria en cadena, que propone Bateman parece en este caso ms operativa (esta cadena ha sido descripta detalladamente en los libros de Bateman y Fonagy de 2004 y 2006). No me resulta tan claro lo que dice Kernberg, de que la paciente haya incrementado su mentalizar. Si comparamos esta vieta con la anterior, no parece que encontremos mayores diferencias. Respecto a lo que dice Gunderson, no parece sorprendente que se haya vuelto ms importante para la paciente despus de 8 meses de tratamiento.

Por otra parte, si le preocupa que Ellen no valide sus conexiones interpretativas, no debera dejar de hacerlas e intentar otro modo de trabajo que favorezca una implicacin mayor de la paciente? Por ltimo, deseara subrayar nuevamente el excesivo nfasis puesto en la dimensin relacional por parte de Gunderson, a expensas de la exploracin de lo que le pasaba a la paciente. La depresin de sta ha sido dejada de lado en beneficio de un intercambio referido a la relacin entre ambos, al modo en que Ellen toma las intervenciones, etc. Vieta 4: 3 a 4 aos La terapia de Ellen durante los 2 aos siguientes involucr cuestiones conocidas de acting out en el trastorno borderline de la personalidad, en formas que provocaron expresiones de preocupacin de mi parte. Los sentimientos de ira y abandono que se encontraban tras sus acciones, y los deseos de ser cuidada y protegida se hicieron progresivamente ms reconocibles y aceptables para Ellen. En el proceso fue tornndose menos impulsiva y desarrollando una mayor tolerancia respecto de los sentimientos de enojo, ms hacia los propios que hacia los de los otros. La vida de Ellen cambi. Es sabidura freudiana que el valor de la vida proviene tanto de trabajar como de amar, pero en el caso de pacientes con trastorno borderline de la personalidad, a menudo los aliento a apoyarse ms en el trabajo, como contrapunto a depositar sus esperanzas demasiado exclusivamente en el amor. Ellen opona resistencia a este consejo y, durante su cuarto ao de terapia, comenz un prometedor nuevo romance conde casualidad, insistaun hombre algo mayor llamado John. Se comprometieron y, cuatro aos despus de haber comenzado conmigo -tena ahora 36 aos-, decidi mudarse para vivir con l. Para esta poca yo vea a Ellen como alguien cuyas respuestas depresivas al stress eran mucho menos probables, debido a una mejor auto-conciencia y a mejores estrategias de bsqueda de ayuda. No obstante, todava no haba aprendido suficientemente a hacerse valer y a ser crtica en las relaciones idealizadas que estableca con los hombresincluso conmigo. Dicho de otra manera, Ellen no haba integrado adecuadamente su agresin dentro de s (del modo en que creo que la terapia basada en la transferencia debiera aspirar a lograr). Terminaciones de terapia como sta no son infrecuentes, segn mi experiencia. Ellen dej la terapia porque la vida le ofreca ahora una opcin mejor. Dr. Bateman. En el tratamiento basado en la mentalizacin, no le damos a la ira un rol central ni en el desarrollo ni en la terapia del trastorno borderline de la personalidad. Dentro de la terapia es muy fcil interpretar la desconsideracin, la desesperacin y el terror como ira. Comnmente la ira se funde con la motivacin y se le da un significado inapropiado, p.ej., Lo hizo para atacarme, etc. Desde una perspectiva de mentalizacin, la ira es usualmente vista como una respuesta frente a una accin o comentario por parte del terapeuta. Ms que asumir el presunto

significado y la centralidad de la ira expresada, el terapeuta basado en la mentalizacin querr considerar qu ha hecho l para provocar la ira. En la terapia basada en la mentalizacin, nos abstendramos de aconsejarle a Ellen enfocarse en el trabajo ms que en el amor. Es demasiado fcil juzgar equivocadamente las capacidades de un paciente. El hecho de que ella fuera capaz de comenzar y comprometerse con una relacin fue un resultado positivo. Aunque continuaba demostrando vulnerabilidad, pienso que su resultado general fue bueno. Dr. Kernberg. Su estmulo para que Ellen se apoye ms en el trabajo es interesante, pero la psicoterapia basada en la transferencia no lo hara. Si bien estoy de acuerdo con la conclusin de que ella haba integrado satisfactoriamente su agresividad, permaneca la posibilidad de lograrlo. Su compromiso con un hombre mayor llamado John plantea preguntas respecto a si la parte sexual de su vida y de su transferencia han sido exploradas plenamente en esta terapia, tal como no han sido adecuadamente tratadas con el Dr. A. GLC: Parece indudable que Ellen logr una serie de cambios positivos en este tiempo de tratamiento. Por un lado, es evidente el incremento en su capacidad mentalizadora (mejor registro y mayor aceptacin de sus deseos, incremento en la regulacin emocional y disminucin en la impulsividad), como as tambin el aumento en su capacidad para ligarse emocionalmente y formar pareja. Es una conjetura verosmil que la mayor edad de su partenaire, as como su nombre, remitan a su terapeuta (John Gunderson). De todos modos, este ltimo alcanz el status de objeto ertico idealizado debido a una transferencia presumiblemente paterna que Ellen hizo recaer sobre l (as como anteriormente lo haba hecho con el Dr. A). De este modo, podemos suponer que se ha formado una serie: Dr. A, Gunderson, pareja actual, a partir de una fijacin al padre no suficientemente removida en la terapia. Con el material de que disponemos no es fcil saber cun satisfactoria es esta transaccin para la vida de Ellen, ya que en estos casos todo es cuestin de proporciones y no es inevitable que aparezcan sntomas derivados de la fijacin al objeto inicial, ahora transferida sobre John (su pareja). Lo que s cabe subrayar es que no estamos aqu en presencia simplemente de una transferencia de Gunderson a John, como si el analista fuera el objeto primordial, sino que el mismo Gunderson es, a su vez, un mero depositario de la transferencia paterna de Ellen. Agrego esto -que sin duda es obvio- debido a la proclividad de estos colegas a privilegiar la dimensin relacional actual y a desconsiderar la reconstruccin histrica o la historizacin de los diversos sntomas y particularidades de los pacientes. En otro orden de cosas, coincido con Bateman y Kernberg en lo improcedente de sugerir a la paciente que ponga su libido en el trabajo. Vieta 5: 7 aos

Esta quinta vieta tuvo lugar tres aos ms tarde. Ilustra la resiliencia de Ellen frente a un stress severo. Durante este perodo, Ellen se cas con John. Se mantuvo en contacto conmigo mediante el envo espordico de tarjetas y algunas pocas visitas breves. Ahora de 39 aos de edad, Ellen retorn para cinco sesiones de lo ella llam recarga de combustible algunos meses despus de la inesperada y trgica muerte de su reciente esposo. Ellen habl espontneamente acerca de la relacin con su esposo y sobre la muerte de ste con un despliegue de sentimientos intensos, requiriendo poco de m ms all de escucharla. Su muerte fue otro ejemplo de la injusticia en su vida. Estaba orgullosa (y algo sorprendida) de haberla podido sobrellevar de manera adaptativa, es decir, describi un duelo bastante prolongado dentro de un contexto de apoyo por parte de la familia de su esposo, sin depresiones y sin retraimiento ni acting out. Ella atribua su habilidad para haberlo logrado a los cambios hechos durante el transcurso de su psicoterapia, y expresaba agradecimiento hacia m. Manifestaba que la vida le segua pareciendo injusta, extraaba ser una paciente y tambin echaba de menos tener una pareja. Deca que se haba vuelto menos sociable, que careca de amigos y que probablemente nunca sera una persona feliz. Estaba orgullosa de los cambios que haba hecho, pero cuando la invit a retomar la terapia, adujo que no deseaba volver a mudarse, que no empezara con alguien nuevo y que no era particularmente optimista acerca de su valor ininterrumpido [de la terapia]. Aunque no fui capaz de decirle que debera desarraigarse de su vida actual para retomar el trabajo conmigo, supe que esto representaba mis propias dudas acerca de si podra ayudarla, o en qu medida. Dr. Bateman. Yo no presionara a la paciente para retomar la terapia ni sugerira necesariamente que esta debera consistir en un tratamiento basado en la mentalizacin, si ella decidiera hacerlo. Ellen ha demostrado capacidad para manejar el poderoso acontecimiento emotivo de la muerte repentina de su esposo. Su habilidad actual para tolerar y procesar estados emocionales era encomiable. Sus preocupaciones con respecto a su aislamiento y acerca de que nunca sera una persona feliz, eran dolorosos reconocimientos. De todos modos, tuve la impresin de que stas eran cosas que ella aceptaba, si bien con pesar. Dr. Kernberg. En el momento de esta recarga de combustible, probablemente yo habra alentado una consulta extensa durante la cual la discusin de las limitaciones persistentes en su vida podra haber provisto la motivacin para ms terapia. GLC: Me resulta significativa la resignacin de Ellen, tanto frente a la muerte de su esposo, como frente a su situacin actual, con las carencias que la misma implica, as como respecto a un futuro en el que no se representa como pudiendo alguna vez ser feliz. Creo que se le podra haber dicho algo similar a esto que planteo y que hubiera sido interesante ver qu responda y cul era su propia percepcin de esta situacin.

De habrsele dicho algo as, y en el caso que la paciente hubiera estado aunque fuera mnimamente de acuerdo, creo que se estaran sentando las bases para la propuesta de continuar un trabajo teraputico que pudiera ayudarla a dar un curso distinto a su vida. Creo que se era el punto clave sobre el que haba que poner el acento: su actitud de resignacin y lo llamativo de la misma, habida cuenta de que -por otro lado- consideraba que la vida era injusta con ella. Desde el punto de vista que propongo, estimo que la visin de Bateman es superficial y que no ha advertido cunto hay de resignacin en la actitud que l considera encomiable. Considero ms adecuada, en cambio, la propuesta de Kernberg. Discusin El proceso total de cambio de Ellen reflej una secuencia genrica de lo que puede esperarse de tratamientos prolongados: primero, alivio del malestar subjetivo; luego, cambio conductual; luego, mejoramiento de las relaciones interpersonales y, finalmente, cambios intrapsquicos. Ellen estuvo recurrentemente deprimida durante la mayor parte del primer ao, con una disminucin gradual en la severidad de su depresin. Logr efectivamente un cambio conductual, pero la patologa conductual ms prototpica, las autolesiones, haba cesado aos antes de que empezara conmigo, como producto, creo, del apoyo del Dr.A y de su propio crecimiento y maduracin. Seis meses despus de haber comenzado la terapia, Ellen empez a trabajar part-time; la consecucin de apoyos estables basados en la comunidad (community-based supports), as como una actividad relacionada con su vocacin, habran sido esperables en el primer ao. Tambin haba comenzado a depender de m, como alguien en quien confiaba que se interesaba por ella y que estaba atento a lo que era mejor para ella, sin esperar de m que fuera un salvador. El lograr una dependencia positiva es una experiencia de apego correctiva e inespecfica. Las remisiones inesperadamente frecuentes de la personalidad borderline observadas en estudios longitudinales son testimonio de que esto puede ser logrado -y normalmente lo es- con personas distintas a los terapeutas. Los desacuerdos ms fundamentales acerca de las tcnicas entre los dos comentaristas giraron sobre la importancia asignada a las interpretaciones en la psicoterapia basada en la transferencia y a las intervenciones de apoyo en el tratamiento basado en la mentalizacin. Este desacuerdo a su vez se relacion con las diferencias acerca de cmo la psicoterapia basada en la transferencia y el tratamiento basado en la mentalizacin conceptualizan la psicopatologa del trastorno borderline de la personalidad y, ms especficamente, los problemas del paciente con la ira. La psicoterapia basada en la transferencia ve a la ira no reconocida o no integrada como el problema central. El foco est puesto en integrar esta ira y los objetos parciales

hostil/punitivo o indefenso/vctima en un self sano y estable. Para no hacer esto, sugiere el D. Kernberg, se perpeta una identificacin como vctima. Mi foco inconsistente sobre la ira acompaado por mi disposicin a dar apoyo, era la razn por la cual el Dr. Kenberg sinti que la terapia estaba incompleta y que lo ms beneficioso para Ellen podra ser su regreso para una terapia basada en la transferencia. El modelo de tratamiento basado en la mentalizacin considera a la ira como un estado mental que un terapeuta debe identificar para ayudar a los pacientes con trastorno borderline de la personalidad a rotular sus experiencias y a aprender sobre su papel en la generacin de conductas, etc., lo que de otro modo sera ignorado por ellos. Pero el terapeuta basado en la mentalizacin debera ser precavido respecto a interpretar la ira, especialmente en la relacin teraputica (lo que la psicoterapia basada en la trasferencia llamara transferencia), porque tales interpretaciones, aunque sean precisas, ms que ayudar a la integracin del self desestabilizan a los pacientes borderline, a no ser que se encuentren disponibles capacidades de mentalizacin robusta. El tratamiento basado en la mentalizacin pondra el foco en el estado mental actual y el funcionamiento mental del paciente. Mediante el prestar atencin a los estados mentales, subrayando de ese modo su importancia, a la vez que asumen una postura interrogativa de no saber, los terapeutas basados en la mentalizacin ayudan a los pacientes a ser ms introspectivos (reflexivos) y a desarrollar mejor un sentido del self y una agencia del self (selfagency). El insight en s evitado. Parece notable que aunque ambas terapias apuntan a establecer un sentido del self ms coherente y estable, sus teoras y tcnicas acerca de cmo la terapia facilita esto, son radicalmente diferentes. A mi entender, el sentido ms estable del self y la aumentada capacidad de mentalizar que permiti a Ellen procesar la prdida de su pareja, fueron en parte el resultado de una relacin correctiva que la volvi ms tolerante consigo misma y, en parte, un resultado de mis interpretaciones, aunque su traccin dependi del uso de intervenciones de apoyo. La dedicacin de Ellen para encontrar una relacin amorosa a expensas de encontrar una vocacin, no es algo infrecuente para muchas personas con trastorno borderline de la personalidad. Si bien esto me condujo a sugerirle que le otorgara prioridad al trabajo, ninguno de los consultores estuvo de acuerdo. La posterior decisin de Ellen de abandonar su esperanza en el amor no es una adaptacin poco comn en personas mayores con trastorno borderline de la personalidad; normalmente esto ocurre alrededor de los 30 aos de edad, luego de concluir que aquellas esperanzas solamente produjeron dolor. Para muchos de ellos, el amor es reemplazado por fuentes no intensivas de apoyo que puede provenir de iglesias, organizaciones, la vida comunitaria, etc. Ellen siempre ser, segn creo, algo amargada y solitaria. Si buscara ayuda psiquitrica pienso que probablemente retomara la medicacin, pero no la psicoterapia. Su vida verdaderamente fue injusta.

Ms all de los interesantes contrastes entre la terapia basada en la mentalizacin, la psicoterapia basada en la transferencia y mis propias perspectivas, todas estas alternativas reconocen que para ser eficaz con pacientes con trastorno borderline de la personalidad se requieren importantes modificaciones de la neutralidad tcnica y carencia de estructura que caracterizan a la terapia psicoanaltica tradicional. Gran parte de la literatura temprana sobre tratamientos psicoanalticos del trastorno borderline de la personalidad nos ensea acerca de cmo una estructura inadecuada, contratransferencias hostiles o rescatadoras, y el hecho no ser un participante activo en las interacciones en el aqu-y-ahora, condujeron a episodios de clera, amenazas o gestos suicidas, regresiones teraputicas, actitudes no colaborativas, excesivas demandas entre sesiones y frecuentes deserciones. Pacientes tales como Ellen ahora deberan poder tener la esperanza de que la generacin actual de terapeutas psicodinmicos haya aprendido estas lecciones. GLC: Estas consideraciones de Gunderson acerca de la comparacin entre ambas terapias y su diferencia respecto a los enfoques tradicionales, requerira un desarrollo excesivamente extenso de mi parte si quisiera llevar a cabo una discusin detallada de lo que este autor ha consignado. Por esta razn, me limitar a dos breves comentarios. Uno tiene que ver con la afirmacin de que ambas formas de terapia son bastante complementarias, en tanto ambas tienen como objetivo el incremento de la capacidad para mentalizar. De hecho, el grupo de Kernberg toma en cuenta el grado en que el paciente ha incrementado su capacidad mentalizadora como un criterio mayor de cambio clnico. Las diferencias entre una y otra han sido suficientemente puntualizadas por Gunderson y por los otros dos participantes, como para que deba detenerme en ello. El otro comentario que deseo hacer tiene que ver con lo que dice Gunderson al final del texto: considero que son muchos los avances que se han hecho en la comprensin y tratamiento de los pacientes graves y que los desafos que nos plantea esta nueva clnica (Andr Green) son los que han dado uno de los mpetus mayores para el desarrollo de nuevas teoras y nuevos formatos de terapia dentro del campo psicoanaltico. De todos modos, cabe preguntarse si el modo en que se ha desempeado Bateman en este intercambio refleja y expresa las conceptualizaciones que expres, junto con Peter Fonagy, referidas a la terapia basada en la mentalizacin. Considero que slo en parte, ya que su desempeo en esta discusin me parece particularmente superficial y muchas veces alejado de lo que propone dicha terapia. Gustavo Lanza Castelli gustavo.lanza.castelli@gmail.com www.mentalizacion.com.ar