EKG

SISTEMA DE CONDUCCIN

El Nodo Sinusal: est situado en el techo de la aurcula derecha, en el "surco terminal", ligeramente lateral a la unin de la orejuela derecha y la vena cava superior. La Conduccin a nivel Auricular: El modo de transmisin de los impulsos a las aurculas ha sido motivo de muchas controversias. A nivel auricular no hay un "verdadero" tejido de conduccin (a diferencia de los ventrculos que s cuentan con tejido de conduccin: Haz de His y fibras de Purkinje). El impulso desde el nodo sinusal al nodo AV se transmite de forma radial y sincitial (la forma ms rpida posible), de manera que se admite que hay 3 reas de fibras musculares de conduccin ms rpida, que han sido llamadas: 1)."Va internodal anterior" de Bachmann 2). "va internodal media" de Wenckebach. 3). "va internodal posterior" de Thorel. El Nodo Aurculo-Ventricular: est localizado en la aurcula derecha, en la parte baja a la derecha del septo interauricular, en el lado derecho del anillo fibroso central. Est localizado dentro del "tringulo de Koch", anterior al seno coronario y encima de la valva septal de la tricspide.

El Haz de His: cuando las fibras de conduccin atraviesan el anillo fibroso central se designan como "haz penetrante" o "Haz de His". Cruza el trgono fibroso pasando por la parte posteroinferior del septo membranoso y se dirige en direccin anterior y medial. Tiene una longitud aproximada de 1 cm. antes de dividirse, siendo el "haz no ramificado" (que cursa a lo largo del septo membranoso ventricular) (en el 75% de los casos, este "haz no ramificado" va a lo largo de la cara izquierda del septo interventricular) Ramas y Fibras de Purkinje: La porcin ramificada, comienza con las fibras que forman la rama izquierda en "cascada". La rama izquierda se divide en 2 ramas principales: 1). rama antero-superior: que se dirige hacia arriba y adelante, terminando en el msculo papilar anterior. 2). rama postero-inferior: que se dirige hacia atrs y abajo, terminando en el msculo papilar posterior. Despus de dar las ramas para formar "la rama izquierda" el haz contina como "rama derecha". Tanto la rama izquierda como derecha estn "aisladas" durante su trayecto "no ramificado", para finalmente ramificares en fibras de Purkinje que conectarn con el endocardio ventricular.

EKG NORMAL
Las derivaciones clsicas: bipolares (DI, DII, DIII) y monopolares (aVR, aVL, aVF) de las extremidades, representan proyecciones elctricas en el plano frontal, y las derivaciones monopolares precordiales (V1.... V6) representan proyecciones elctricas en el plano horizontal.

El ECG normal presenta unas "ondas" e "intervalos" que representan la actividad elctrica cardaca, dichas ondas e intervalos son:

Onda P: producida por la "despolarizacin" auricular. "Duracin" aproximada de la onda P es de 0,06 seg. (60 ms.). Mejor visualizada en DI - DII - V1. Simtrica en DI, DII y puede ser (+) o normal (-) o bifsica si no dura > 0,04 seg., ni tenga > 1 mm. Su amplitud es < 2,5 mm en todas las edades. Aumenta con la edad es:< 0,08 seg. en nios < de 1 ao; < de 0,09 seg. en nios de 1 a 3 aos y < 0,10 seg. en nios > de 3 aos.

Eje de la onda P: Se calcula como el eje de QRS en condiciones normales (situs slitus con ritmo sinusal) estar entre 0 y + 90, por lo tanto ser (+) en DI y (+) en aVF. Si el eje est entre 0 y - 90, es (+) en DI y (-) en aVF, indica que la activacin auricular va de abajo hacia arriba. Si el eje est entre + 90 y - 90 es (-) en DI), indica que la activacin auricular comienza en el lado izquierdo, va de izquierda a derecha. Onda Ta: La repolarizacin auricular es una "deflexin" negativa, en sentido opuesto a la onda P (despolarizacin). No se ver est incluida en el QRS. Es visible si existe disociacin aurculo - ventricular). Cuando la onda de repolarizacin auricular (Ta) se superpone al QRS dar una "depresin" del segmento PR (desde el final de la onda P al inicio del QRS) y del segmento ST (desde el final del QRS al inicio de la onda T). La depresin del ST debida a enfermedad ventricular no se asocia a depresin del segmento PR, por eso cuando midamos cambios en el segmento ST, el "segmento" PR debe de ser isoelctrico.

Intervalo PR: es el espacio medido entre el "inicio" de la onda P y el "inicio" del QRS. Corresponde al retraso del impulso que viene de las aurculas al pasar por el nodo A-V y algo menos al retraso que se produce al pasar el impulso por el Haz de His. Vara con la edad y con la frecuencia cardaca (desde 0,08 seg. hasta 0,18 seg.). Segn la edad el valor promedio es de 0,10 seg. en el RN; de 0,14 seg. a los 12 aos y el lmite superior normal por encima de los 5 aos es de 0,20 seg. Se lo mide en DII. La causa ms frecuente de un PR corto es un "marcapasos" auricular derecho bajo, la onda P ser (-) en aVF y (+) isoelctrica en DI. Otra causa "clsica" de PR corto es en el sndrome de "preexcitacin" o Sd. de WPW

(Wolff-Parkinson-White) en el cual se observar tambin el empastamiento inicial de la R "onda delta". Cuando el intervalo PR est alargado > 0,20 se denomina tambin bloqueo de 1 grado.

Complejo QRS: est producido por la despolarizacin ventricular. Si la 1 onda es "negativa" se llama onda "q". Si la 1 onda es "negativa y grande" se llama "QS". Si la 1 onda es "positiva" se llama onda "r". Tras una onda "r" la siguiente onda "negativa" se llamar onda "s". Si hay detrs otra onda "positiva" se llamar onda" R " y la siguiente "negativa" " S ". Tanto las "ondas" (+) (ondas R), como las (-) (ondas S), si tienen una amplitud > 5 mm se reflejarn con letras maysculas (R, S, R), en caso contrario con minsculas (r, s, r).

Eje del QRS: Cuando todas las derivaciones son "isoelctricas" el eje de QRS se llamar "indeterminado".

La derivacin ms positiva corresponde con el eje. Si es DI el eje es 0, si es DII el eje es 60 y si es aVF el eje es 90. El eje normal esta entre 0 y 90. En aVL el eje es -30 y es izquierdo. En DIII el eje es 120 y es derecho. Al nacer el eje es derecho y en el anciano se hace izquierdo. El eje de QRS sufre variaciones con la edad y de un valor medio de + 120 en las primeras semanas de vida pasa a +60 en la edad escolar. Consideraremos "desviacin del eje de QRS a la derecha": En el 1 mes de vida con el eje de + 160 a - 90. En el 3 mes de vida con el eje de + 105 a + 180. Ms de 6 meses de vida: con > + 100. La causa ms comn de desviacin del eje a la derecha es la HVD. Consideraremos "desviacin del eje de QRS a la izquierda": En el 1 mes de vida con el eje de + 60 a - 90. En el 3 mes de vida con el eje de 0 a - 90. Ms de los 6 meses de vida con < - 30. Las causas ms frecuentes son: anomala de los cojines endocrdicos (canal A-V) y la Atresia Tricspide. La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HV) generalmente no causa desviacin del eje a la izquierda. La duracin del QRS se mide desde el inicio del QRS hasta el final del QRS, se mide en una derivacin en la que haya onda "q" (generalmente en V5 - V6). La duracin del QRS es variable, aumenta con la edad y pasa de un valor medio de 0,06 seg. En el RN a 0.08 seg. a los 12 aos. Valores > de 0,10 seg. son considerados anormales. Cuando la masa ventricular aumenta, la duracin del QRS aumenta. La morfologa del QRS: tambin se modifica con la edad. Las deflexiones anormalmentes grandes, ya sean (+) (-) pueden indicar: a). Hipertrofia ventricular derecha o izquierda. b). Alteraciones de la conduccin ventricular como: bloqueo de rama derecha o izquierda, Preexcitacin, bloqueo intraventricular. Los complejos QRS de bajo voltaje (deflexiones < 5 mm en las derivaciones de los miembros) se ven en: a). miocarditis b). Pericarditis c). RN normales.

Onda Q: La onda Q suele estar presente en DI-DII -DIII y avF y casi siempre en V5-V6. La amplitud de la Q en aVF, V 5, V6 es < 5 mm. En DIII puede llegar hasta 5-8 mm. La duracin de la onda Q es de 0,010 - 0,020 seg. no supera normalmente 0,30 seg.

Onda T: producida por la repolarizacin del miocardio ventricular. Es normalmente asimtrica, con un ascenso ms gradual que el descenso. Generalmente tiene forma "curvada" pero puede tener una pequea "giba". Puede ser (-) en DI y (+) en aVR durante los primeros das de vida. Por encima de 1 mes de edad siempre es (+) en DI, DII, aVF y (-) en aVR, pudiendo ser (+) (-) difsica en DIII y aVL. En V1 las primeras horas de vida puede ser (+), despus de 24 horas a 4 das ser ().Por tanto una onda T (+) en V1 en un nio ser patolgica. Su amplitud generalmente no se mide ya que es muy variable, sin embargo ondas T de bajos voltajes o planas en varias derivaciones pueden indicar una anormalidad. Suele ser positiva cuando el QRS es positivo y negativa o plana cuando el QRS es negativo o isoelctrico.

Intervalo QT: se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. Indica la duracin "total" de la despolarizacin y repolarizacin del miocardio ventricular. Onda U: en ocasiones puede ser visible detrs de la onda T. Se piensa que es producida por la repolarizacin ventricular de las clulas de Purkinje.

II, III y aVF son derivaciones inferiores o diafragmticas. Suelen tener alteraciones simultneas. (Necrosis inferior). Puede asociarse a alteraciones en V1 y V2. I y aVL son derivaciones izquierdas laterales altas y suelen tener cambios simultneos. Puede asociarse a alteraciones en V5 y V6. aVR es una derivacin especular que sirve para indicar la colocacin correcta de los electrodos.

La secuencia que proponemos a la hora de la lectura de un Electrocardiograma es la siguiente 1. Frecuencia Cardaca.- Rutina: velocidad del registro del papel es de 25 mm por segundo (1 mm = 0,04 seg. 5 mm = 0,20 seg.). Medir el espacio (en milmetros) que existe entre una R y la siguiente R, despus dividimos 1500 para esta medida. 2. Ritmo.- Delante de cada complejo QRS ha de haber una onda P. Ritmo sinusal. El eje de P debe de estar entre 0 y + 90. Por tanto, las ondas P son (+) en D II y generalmente en DI y aVF. 3. Eje del complejo QRS en el plano frontal.- El eje medio de QRS en el RN est a + 125, normal hasta + 180. Al 1 mes de edad es de + 90. En la infancia cambia hacia la izquierda. El valor medio del adulto es de + 50. Sin embargo el lmite para las personas normales es amplio. 4. Intervalos: intervalo PR, duracin del QRS, intervalo QTc.- Intervalo PR: La prolongacin del intervalo PR (> 0,20 seg.) corresponde a bloqueos. El intervalo PR corto (< 0,08 seg.) Sd. WPW, Sd. de PR corto congnito (Sd. de LownGanong-Levine). Duracin del QRS: una duracin mayor de 0,10 seg. Es diagnstico de bloqueo de rama, pero en los nios la duracin de 0,08 seg. cumple la exigencia de bloqueo de rama. Intervalo QT: vara con la frecuencia cardaca, ( intervalo QT "corregido", QTc) para ello utilizamos la frmula de Bazett: QTc = QT medido / intervalo R-R (raz cuadrada del R-R) (todo en seg.) 5. Hipertrofias.- Auriculares: En las derivaciones en las que mejor se observan son DII y V1.Si onda P es > 2,5 - 3 mm en cualquier edad y en cualquier derivacin podemos hablar de HAD, P pulmonale. Una onda P difsica en V1 es normal, pero si la deflexin negativa en V1 es > 1 mm y dura ms de 0,04 seg. podemos hablar de HAI, P mitral. Ventriculares.- La hipertrofia ventricular produce alteraciones en una o ms de las siguientes reas: eje del QRS, voltajes

del QRS, relacin R/S, repolarizacin ventricular, duracin del QRS, cambios inespecficos. 6. Repolarizacin (onda T) y segmento ST.- En los ECG de los adultos los cambios en el ST y la onda T son frecuentes debido a la elevada incidencia de cardiopatas isqumicas, infartos, bloqueos de rama, etc. sin embargo en los nios son raros. La elevacin o descenso del ST de hasta 1mm en las derivaciones de los miembros y de hasta 2 mm en las precordiales entran dentro de lo normal. Infarto: El msculo infartado es elctricamente inerte. La prdida de fuerzas elctricas en la regin infartada deja al miocardio "disbalanceado" con fuerzas dirigidas en sentido opuesto al rea infartada (ondas Q en el rea infartada). Las manifestaciones ECG ms precoces del infarto de miocardio son ondas T picudas "muy altas" (las ondas T hiperagudas) ocurren en los primeros minutos, por lo que no se suelen ver; poco despus hay una elevacin del ST en la zona infartada; horas o das despus de la elevacin del ST se produce la aparicin de ondas Q y ondas T invertidas en las reas del infarto. En los nios las ondas Q del infarto suelen desaparecer con el crecimiento, pues al crecer el rea infartada proporcionalmente es ms pequea con respecto a la masa total del corazn.