Traumatismo urogenital Empezamos con el rin, El rin es un rgano q esta colocado en la parte posterior de la pared lateral y al costado de la columna

vertebral, las lesiones traumaticas se encuentran un poco defendido por la parte posterior en la parte dorsal, en la parte final de las decimas costillas y en la parte anterior se encuentra un poco adentro, como las lesiones son muy intensas problamente no la lleguen alcanzar, pero cuando son de mayor intensidad, tanto por delante o por detras van a ver lesiones de diferentes tipos q pueden ir a condicionar de acuerdo a la intensidad de la enfermedad, una lesion del ri;on minima, mayor, puede a ver peque;a fisura o rotura, o roturas mayores hasta el estallamiento del ri;on, indudablemnte las sintomatologa q tienen estan de acuerdo al tipo de lesion , a la intensidad y si tiene o no coneccion a las vias urinarias, se refiere a la pelvis, a los calices, q si forma parte se van acompa;ar no de microhematurias, si no de verdaderas hematurias q se pueden diferenciar, osea macrohematurias, una intensidad depende del tipo de lesion vascular q tenga con condicones de hematuria, o la cantidad de coagulos y definitivamnte va alterar la fisiologia normal del organismo. Los traumatismo renales como les dije pueden ser penetrantes y no penetrantes. Los no penetrantes son la contusion y allastamiento cuando hay una superficie q se opone al objeto contundente. Y las penetrantes son las de arma blanca y arma de fuego, pueden ser penetrantes o transficciantes osea q atraviesan de un lado a otro, El diagnostico, Mediante la historia clinica, de cmo a sido el accidente, como a sido la lesion, como a sido la agresin y si en todo caso no es posible determinar esto El examen fisico en cualquiera de los dos casos debe ser

importante, determinar la zona de la contusion o la interseccin de un objeto determinar las caractersticas q tiene, un pequeo hematoma o una gran hematoma, una herida perforante o puede tener una salida indeterminal y de acuerdo a ello la posibilidad de la lesin a otros rganos, de algo q traviesa la pared anterior o posterior puede traer lesiones de otros organos; cuando uno tiene pacientes de este tipo y a examinado y supone la posibilidad del tipo de la lesion que tiene, tendra q acudir a los exmenes auxiliares que le van ayudar, los del laboratorio fundamentalmente cuando hay una macrohematuria, se hara una analisis de orina para ver si hay microhematuria, se haran examenes de laboratorio importante en todo paciente traumatisado como un hemograma,hemoglobina,hemat ocrito, aparte del estudio normal que se hace de la fisiologia de los controles vitales como presion, pulso, a todos los pacientes excepto los que estan en sala de operaciones,para poder tener una idea de cuales son las secuelas sobre lo q esta condicionando un proceso traumatico. El examen radiologico en casi todos los traumatismo vamos a solicitar un examen q es casi en vias urinarias, casi de primera mano que son fundamentalmente la ecografia, la ecografia q se la hace a un paciente q a recibido un traumatismo penetrante, no solo sirve para determinar problemas en el ri;on , si no tambien para ver si tiene los dos riones, porq si uno recibe un traumatismo y es un monoreno adquirido o un monoreno de tipo congenito, a ese rin hay q darle muchisima importancia aun en el caso de q tengamos q reparar un estallamiento renal, porq si no lo

dejan anefrico, entonces no pueden entrar sin hacer un examne previo, no van a scar un ri;on y lo dejan anefrico para q pase despus a hemodilisis o a un transplante renal, entonces la ecografia es fundamental, solomante en los casos q es factible tener un paciente estabilizado con presion todo y uno tiene un lesion q supone q hay una rotura del ri;on importante hay q hacer un urografia excretora, porq para hacer una urografia escretora tiene q tener condicones fisiologicas normales para q halla un drenaje de sustancia atraves del grupo calcilares y llenar la zona del corte, si el paciente esta en hipotension, en mal estado probablemnte no le va a salir nada en el urograma pero se le puede hacer. La tomografia axial computarizada es otro examen q se hace en centros grandes q disponen de estos, muchos veces la condicion del paciente no le permite hacerse mas examenes; una ecografia la apreciacin del medico , el estado general del paciente, vera q hace, este paciente pasa a observacin con tratamiento medico o pasa a la sal de operaciones para reparar lo q tiene. La arteriografa en alguna oportunidad se hacia sobre todo cuando uno se queria reparar ri;ones allastado para ver si era posible el mantenimiento de la circulacin adecuada. El tratamiento Puede ser de dos tipos, el tto medico de contusiones renales y el tto quirurgico. El tratamiento medico solo se hara con reposo absoluto durante las 24 horas cuando las condicones del paciente lo permite osea cuando el paciente esta estable y la hemorragia q tiene de esa contusion, no esta condicionando una anemia progresiva por la hemorragia q persiste sea por via urinaria por

una hematuria macroscopica o simplemente por la presencia de una hematoma gigante porq en la ecografia nosotros vamos a observar, primero si estan los dos ri;ones, como esta la silueta renal de cada lado, si la sielta renal son los males, entonces la lesion es minima, pero si va acompa;ado de un hematoma o una lesion pruriginosa con sangre de irregular tama;o o mas grande, probablemnte nosotros tenemos q suponer q esto ya esta condiconadno una hemorragia mas mayor, cuando no existen estan condiciones estas, si no las condicones del paciente tiene una peque;a lesion, hay un hematoma subcapsular una pequea coleccin alrededor del ri;on y la presion del Luzn y la presion se mantiene normal durante 30 o 60 minutos y la hemoglobina q le hemos tomado al comienzo , le volvemos a repitir porq se necesita saber si realmente no hay un sangrado mas importante, si la hemoglobina tiene tendencia q seguir bajando, hay taquicardia hay hipotension, entonces hay q pensar en la psibilidad de intervenir quirrgicamente, si todo se mantiene mas o menos el paciente puede entrar a una sala de reposo y segurirlo controlando cada hora cada dos hora con su hemograma , hemoglobina, con su control vital, pulso, presion se mantiene bien, puede seguir adlenante y probablemnte ah termine el proceso. El tratamiento quirurgico depende del grado de la lesion q tenga. Cuando las lesiones en el rin son pequeas minimas, se presenta a veces pequeos hematomas subcapsulares , o puede haber hematoma subcapsular o puede a ver rotura de la capsula o pequea colecciones del rin alrededor perirenal o en la zona grasa, pero si las lesiones son mayores probablemente el hematoma sea mayor

y si hay lesion de via el hematoma no sera solamente de afuera si no tambien empezara a drenar sobre el largo urinario normal en caso astallamiento a veces, toda la orina sale al exterior muy poco llega a salir por la via urinaria normal Entonces entramos hacer una exploracion del rin cuando requiere en los casos cuando las lesiones son mayores o a habido una perdida importante o continua habiando una perdida importante de sangre.

sangrado hacemos la hemostasia, terminada la hemostasia esto se va a ir a cerran con punto de colchonero la zona q se abierto la herida renal y por ultimo se suturara la capsula, y en todo caso si hay dificultad de hacer un buen drenaje porq es fiable el rinon mas aun con los surcos hundido, incesaremos peque;as formaciones de material de grasa o puede ser de zonas de tendon para q no se valla acortar el ri;on cuando uno ajusta.

Cuando una tiene una lesin este es un urograma en la cual no se ve funcin de un rin y si tenemos el otro funcionante.

Cuando las lesiones son mas importantes indudablemente uno tiene q llegar, tenemos una lesion en el polo inferior pero que no habido una necrosis de lo mismo o mantiene su coloracion, entonces lo q hacemos es llegar al rin poner un clan vascular si no va a seguir sangrando se hace la limpieza de todos los coagulos q esta de toda esa zona y luego se determina el tipo de lesion, abrir el parenquima renal q todava tiene irrigacion se buscara la via excretora puede ser un calices, la pelvis, la union pielocalicilar y se empezara soturando esto, luego se realizara la hemostasia para hacer hemostasia de los vasos q se encuentran aca en la zona de la incisin buscando de donde ha venido el

Cuando las lesiones son mayores, cuando hay lesiones con rotura de la parte parenquimal, necrosis, q ya prcticamente no tiene un irrigacion adecuada entonces se hara una nefroctomia parcial del polo una nefroctomia polar o una hemi nefroctomia sacar la mitad del ri;on y luego se ira a revisar la parte donde el parenquima esta normal, se suturara como siempre la via q esta abierta, luego se hara hemostasia de los vasos con puntos en U y luego se cubrira la superficie q queda descubierta con la capsula y si no hay capsula por destruccin completa se tratara de buscar otro elemento cercano como una aponeurosis de otra zona para llegar a cubrir eso

Ahora indudablemente si hay una allastamiento renal y el paciente tiene dos riones y tiene allastamiento renal es muy difcil poder hacer la reconstruccin , preferible es hacerle una nefroctomia, se le deja con el otro

rin funcionante normal, pero normalmente es muy difcil hacer un reconstruccin del rin cuando hay un allastamiento; entonces tenemos q hacer de acuerdo al rin, tratamiento medico, tratamiento mnimo o hacer parcialmente, polarmente o heminefroctomia o nefroctomia total, se solucionara el problema siempre y cuando la lesin sea de la via urinaria , solo del rin, porq si tiene complicaciones, osea en el abdomen, por ejemplo los automovilistas q chocan q pueden tener lesiones a higado,pueden tener lesiones en el bazo entonces tendremos q entrar a explorar el abdomen, por esta misma zona podemos llegar a la zona retroperitoneal, desaparecer el problema mediante el tratamiento quirurgico q sea conveniente en abdomen anterior y luego curar la parte urologica y en los casos penetrantes o en heridas penetrantes indudablemente hay q tratar de determinar con mucho cuidado q lesiones puede tener en el abdomen anterior porq una cuchilla puede pasar un intestino o varios y crear lesiones en la aparte posterior a otros organos. Traumas ureterales Entonces bajando el sistema urinario, el rin evacua por los urteres hacia la parte inferior va del rin a la vejiga a la pared posterior lateral, desemboca en los meatos. Los urteres q son dos tubitos musculo fibrosos esta protegidos por la columna vertebral porq corren paralelos a ellos y es raro q las contusiones, los allastamientos lo lesionen sin embargo las lesiones penetrantes por arma blanca, o un disparo un proyectil si pueden agarrar, aunque no es lo frecuente , son las lesiones mas raras q existen por traumatismo, sin embargo estas lesiones ureterales son frecuentes de tipo iatrogenicos, en la ciruga general se trata a pacientes q tienen problemas del sigmoides del colon, esto q son tratados en ciruga general se pueden considerar lesiones iatrogenicas por cercania, en algunos casos se hacen disecciones ganglionares intensas pueden lesionar a los

urteres , entonces es de las posibilidades q existen y los van a llamar a sala de operaciones, cuando noten q hay una perdida de orina importante cuando se a seccionado y a veces no se dan cuenta cuando hacen ligadura al ureter, al hacer ligadura a un vasito de por ah , sobre todo en otros tipos de lesiones q se presentan con mucha frecuencia que son en las cirugas ginecologicas en las cirestomias, ya sea por cancer o por fibroma, los tumores de ovario o en una cesara donde hay una atonia del utero, esta sangrando todo y nos obliga hacer una nefroctomia, con todo el sangrado q tiene y el apuro q tiene a veces se liga el ureter, primero no se dan cuenta q tienen ah un ureter libre le va a producir una perdida de orina, comienzan a notar q hay un liquido en el abdomen anterior, pero si se dan cuenta y lo llevan a sala de operaciones ustedes tienen q darle una solucin al momento de acuerdo a tipo de lesin q tiene; los urlogos tampoco somos tan antiguos para las lesiones ureterales, muchas veces pasamos un cateter ureteral para hacer una pielografia ascendente o tratamos de sacar el calculo dentro de una canastilla esepcial, y scamos el calculo y lesionamos el ureter o simplemnte hacer examenes de tipo urologico sobre pasar por ejemplo un calculo ureteral enclavado q esta condicinando problemas de hidronefrosis vamos a psarle el cateter para q sobrepase el calculo para q el drenaje del ri;on q esta hidronefrotico drene y calme el dolor de inmediato, en ese tipo de lesion indudablemnte q uno se da cuenta el tratamiento es inmediato, si no la sintomatologa del paciente al dia siguiente o horas despus dolor lumbar q a veces no es muy intenso, muchas veces dicen q la camilla la posicin y pasa desapercibido y meses despus se dan cuenta q tienen hidronefrosis o se hacen un urograma excretor donde indica q no hay funcionamiento ureteral, entonces ya es un poco mas tarde y ya es mas difcil, el tiempo q pasa para poder solucionar .

Pero las lesiones q no son de ligaduras si no parcial lesion osea un corte a una seccion minima de ureter, vamos a encontrar pacientes con problemas localizados en la zona de ureter; ahora si es un apceinte q tiene externamente por ejemplo un cuchillo una bala lo toma , lo primero q presentara el paciente sera una coleccin de orina retroperitoneal tendra a la vez peritonismo, porq la orina es irritante a la pared psterior o puede pasar la orina al peritoneo y causar una peritonitis, zona dolorosa a veces pueden encontrar coleccin de orina o de sangre, y en la ciruga se manda a anilizar lo q se esta drenando y encuentran q es orina.Entonces depende del momento y en donde se produzca la lesion ureteral para buscar una solucion Siempre los pacientes q viene por contusion o de bala o de armas punzantes se puede hacer una historia clinica para ver lo q a pasado, lo mas importante en ellos es hacer el examne fisico determinar el tipo de herida o el tipo del hematoma o sitio de la herida para poder saber si hay algo penetrante o hay un tipo de salida, no siempre sale por la parte posterior a veces sale por el perine o compromete otros organos, una cuchilla q entra no sabemos q posicin le dieron su corte o le hacen su penetracin de arma blanca, entonces hacer el examen clinico hasta donde sea posible. Entonces la historia clinica se va acompaar siempre de un examne fisico adecuado y los examenes auxiliares , sera hara un analisis de orina, si es q la lesion es incompleta, porq si hay una ligadura , hay una ruptura total y el ureter ya no drena abajo, en la orina no vamos a encontrar nada. En los examenes radiologicos de entrada y si la condicion del paciente lo permite, se encuentra mas o menos en buenas condiciones no hay una perdida sanguinea importante no tiene lesiones q esta lesionando otro organo se le hara un urograma excretor y podemos ver los ri;ones su funcionamiento y

determinar el lado q esta lesionado se produce una ligera dilatacin, no una hidronefrosis grande, la dilatacin del ureter hasta la zona de la lesion, en cambio la pielografia ascendente se hara cuando se tiene condiciones de hacer, tiene q tener material, cistocomio, cateterismo, sla de rayos x para inyectar sustancia por el ureter y poder determinar donde hay una lesion determinada y la localizacion sobre todo, entonces la pielografia ascendente es una ayuda pero q no siempre va hacer posible, sin emabrgo el urogrma excretor si lo vemos desde el comienzo de la primera placa podemos calcular donde esta la lesion, y de acuerdo a la herida q tiene podemos decir a donde pudo a ver dado la lesion para poder determinar q tipo de incisin le vamos hacer, no es lo mismo en el ureter inferior, medio ni superior. Tratamiento : Puede ser medico en los casos q la lesion del ureter sea minimo, por ejemplo cuando a habiado quemadura por electrocauterio , entra la paroscopica y se a tocado el ureter, hay una perdida peque;a, le pasamos un cateter de (pistei) q va del ri;on a la vejiga para q se evite la perdida de la coleccin de orina en la zona de acto quirurgico anterior. Tto de tipo quirurgico , cuando es de cualquier ruptura o la lesion a sido completa y se a seccionado el ureter y se tenga los dos cabos se puede hacer una anastomosis termino Terminal de los urteres se cortara un poco de la zona q esta comprometida al tipo de lesion y teniendo ya urteres libre de lesion se hace el termino terminal, ampliando siempre, tratando de hacer un peque;o corte en la parte anterior de un ureter y la parte posterior del otro ureter para q se amplie un poco los bordes de contacto para q no nos deje a un futuro una zona de estenosis q va a quedar permanente. Ahora si la lesion es baja , en la parte terminal del ureter q ya esta llegando a la vejiga, muchas veces es preferible hacer un reimplante ureteral, el ureter con

la vejiga es mas facil, muchas veces se hace con tecnica de antireflujo y no demora mucho. Pero cuando la lesion esta mas alta, por lo menos 15 cm del implante del ureter, ya no va hacer facil llevar a la vejiga, y a veces lo llevamos pero nos queda un poco tenso corremos el riesgo q esto se valla abrir con la tension q tiene; entonces movilizamos la vejiga de ese lado donde se a hecho el implante y algo del otro y llevamos la vejiga hacia el lugar donde se a hecho el implante para darle mayor posibilidades de q no este fraccionado y a eso se llama un reimplante de ureteral en vejiga (soica) porq se fija esta vejiga al psoas en la parte lateral para q no este fraccionando al centro. Ahora si la lesion es mucho mas alta y no hay cabo distal adecuado entonces lo q se peude hacer y lo q se hace muchas veces en ciruga de emrgencia y q el paciente se encuentra varias horas en sale de operaciones , y los cabos distal no sean buenos no se va estar buscando cirugas mas complicadas, lo q se hace es hacer una uterostomia cutanea si es q alcanza la parte lateral o si no la parte posterior de acuerdo al tama;o, indudablemente con la idea q al futuro se haga una reparacion adecuada, dentro de las reparacione adecudas hay: el flan vesical, osea esto se hace cuando ya al paciente se le paso con el problema y lo quiero reimplantar ese ureter hacia la via urinaria normal, le hacemos un peque;o corte a la vejiga una especie de flap, eso se hace en un tubo, le colocamos ah el implante del ureter con antireflujo, cerramos el tubo en la vejiga y ya tenemos una conexin directa, pero si el ureter es mas peque;o y no va a llegar aun se le haga el flan no va llegar a esa zona podemos sacar de un

ri;on y llevarlo hacia la parte alta al otro lado para hacerle un autotransplante, la cantidad de ureter q se necesita no es muy grande aunquesea para implantar en la punta de la vejiga.Cuando el ureter es un poquito mas grande a veces se hace una anastomosis de un ureter al otro ureter llevandolo por via retropubica pero hay q conectar en B , pero vamos a recargar trabajo al ureter y a lo mejor le crea problemas al futuro, por eso no me gusta mucho, mas bien se puede hacer una uterostomia cutanea, se peude hacer un reemplazo de ureter con un pedazo de intestino delgado osea una enterocistoplastia para q llegue por ese pedazo de intestino a la vejiga. Esta es una lesion tipica de ginecologia, sobre todo cuando el ureter ya va entrar a la vejiga y esta alrededor la arteria uterina, a veces se liga el ureter se hace una sutura total o una lesion parcial un corte en esa zona y puede lesionar.

Aca hay una dilatacin del ureter en la zona donde esta la lesion hacia arriba ademas se ve sustancia iodada alrededor en el urograma excretor

Aca tenemos otra lesion q esta cerca de la zona de la vejiga, hay una unidad

mas bajo todava q nos sirve para determinar la altura donde esta, en estos casos donde hay urteres tan largo se puede hacer un reimplante ureteral abriendo la vejiga introduciendo un implante tipo (nesver politano) algo asi dijo, con una tecnica de antireflujo q es pasarun pedazo del ureter por la mucosa vesical implantarlo despus, para q ese pedazo de la mucosa vesical cuando la vejiga se contrae haga compresin sobre la aprte q tiene submucosamente y evite q la orina regrese de la vejiga al rin.

otro, se hace un implante q puede ser extravesical osea se abre la musculatura de la vejiga se deja la mucosa ah se coloca un peque;o corte se coloca el ureter ah luego se entierra en el msculo teniendo en cuenta q la mucosa esta adentro, luego se cierra la musculatura, pero a veces esta tecnica llega bien, pero a veces no, porq va estar muy fraccionado, la vejiga en la parte superior y lateral y se fija la vejiga en el psoas.

Aca tenemos una lesion condicionada es importante ubicar la lesion para poder repararla. Aca tenemos una ruptura q vamos a reimplantarla, se abierto la vejiga con un cateter never politano se hace una incisin en la parte alta se perfora el msculo de la vejiga luego con una pinza se jala a traves de eso el ureter q esta en el exterior y se a hecho otra incisin q esta en la parte inferior y se va a liberar submucosamente por debajo de la mucosa se libera un canal y luego se implanta en la parte inferior, siempre tratando de anuclear en orificio terminal para q no nos quede un huequito redondito si no mas bien abierto para q le de mayor capacidad y no se valla a estrechar.

Tenemos aqu pero esto ya es para posterior se secciona un pedazo de vejiga osea se levanta unos 4 cm a esta zona se le implanta el ureter siempre submucoso para q no halla reflujo luego se cierra el tubo llevando hacia la parte alta y al final se cierra la vejiga, siempre hay q llevar un cateter vitei para q el drenaje sea directo.

Esta es una tipica ruptura del ureter lo cual no es posible unir el ureter con el

Esta es la tcnica comn y corriente, sea arriba o abajo donde sea, se puede llegar sin problema, se secciona la parte lesionada, medio centmetro a cada lado y luego se aproxima los urteres que estan buenos y se hace una diseccin en la pared anterior de uno de los urteres y en la pared posterior del otro para que se abra un poco y se pone un dren y se hace una sutura entre este y el otro para que me quede una sutura mas amplia, un espacio mas amplio, en la union de los urteres, asi se retraiga un poco no nos va a dejar una estenosis ureteral.

Se hace la diseccin, no se abre en constado, sino en pico de flauta, para que tenga mayor extensin siempre, y se hace la sutura normal, o continuo por separado.

Ac tenemos una trans uretero ureteral, no se los sugiero, mas complicado y puede crear problemas en esta zona.

Tenemos VESICALES

los

TRAUMATISMOS

Las vejigas estn protegidas normalmente, pero cuando estn llenas, pueden ser lesionadas por armas de fuego o penetrantes, el tratamiento esta de acuerdo a la lesin que tiene, si es puro vejiga o no, puede ser por aplastamiento, y el pubis se tracciona. Todo depende del tipo de lesin. El paciente va a consultorio y orina si es que puede, con hematuria, u otras veces no puede orinar, uno le pasa una sonda, y extrae la orina, seguramente saldr con hematuria, el examen clnico, el tipo de vejiga, el tipo de lesin, que pueda tener una ruptura de vejiga pequea o grande, con esa sonda se le tiene que pasar 50 o ya 100cc de suero fisiolgico, y aspirar, si vuelve los 100cc, quiere decir que no hay perdida por otro sitio, pero si uno

saca 20 o 30cc, quiere decir que uno esta perdiendo por un sitio, si tengo sala de rayos X, le inyecto sustancia yodada y veo si hay fuga por algn sitio, le tomo placas laterales, antero posterior, veo si hay fuga y ah decido si hay operacin. Si es mnima la lesin, dejo la sonda foley, y esta cierran solas, salvo que la lesin sea por ruptura de la parte que esta cubierta por el peritoneo, condiciona perdida de orina hacia el peritoneo, y hay reaccin peritoneal, se ve el abdomen en tabla, difcil de palpar, y mucho dolor. Pero si no, generalmente con la placa, y observamos, si es que hay un hematoma importante, con cogulos, ah si tenemos que evacuar y suturar la zona donde hay lesin, siempre con caru??, nunca usar hilo, ya que el hilo con orina produce calcificacin. Mientras tanto en las lesiones de arma blanca o fuego, ver si hay lesiones tambin de rganos cercanos, ver el grado de penetracin, ver si hay lesin de recto, hacer el examen rectal, hay que hacer una radiografa de recto para ver si hay perdida de sustancia. El tratamiento no ser solo de vejiga si no tambin de los rganos comprometidos. Las lesiones iatrognicas, en las salas de operaciones, en las enfermedad gineco obsttricas, en las cirugas generales, en cirugas de colon, antes nos llamaban mas para reparar las vejigas que ellos rompan sin querer, cuando hacen histerectomas, cuando hay un problema serio, sangra la vejiga o cuando hay cncer tambin se puede abrir la vejiga, el cirujano, no se da cuenta, y corta, y nos llamaban para reparar. Si la vejiga tiene una sola insicion buena, se hace la sutura de la vejiga en 2 planos, uno interno y otro externo. En ciruga general igual las abdomino plvicas, cncer de sigmoides, se va hacia arriba la incisin y se lesiona la vejiga en la parte posterior como la prstata tambin. En Urologa tambin hay lesiones de vejiga, sobre todo cuando no se maneja bien el receptoscopio?, este tiene para coagulacin y para corte, uno se

descuida y aprieta el pedal de corte, lo mete demasiado, y uno provoca un corte, en el cncer de vejiga, sobre todo tener cuidado cuando esta en la cpula en la parte superior porque ah, hay vejiga y peritoneo, entonces puede condicionar una perforacin. Cuando hay lesin con peritoneo hay que resecar mas grande y evitar el problema de la peritonitis y evitar las fstula entre el abdomen y la vejiga, ah haramos una cistectomia parcial. Cuando hay cateterismo con sondas ms grandes y hay vejigas enfermas, esta se puede perforar. Hay que tener el examen fsico, la historia clnica hay que hacerla. Pero los problemas de tipo iatrognico, hay que tener el estudio de cmo se hizo la lesin, en donde fue hecha la lesin. Los exmenes de lab, HB, hematocrito, hacer una placa simple o una ecografa y ver si no hay colecciones alrededor de la vejiga. Urograma excretor, para ver si no hay lesin que afecta tambin el urter. Lo que parece una lesin de vejiga puede ser un urter seccionado. El examen que determina, as haya una lesin mnima de vejiga es la CISTOGRAFIA, en algunas oportunidades se puede hacer cistoscopia, entrar y ver donde esta la lesin, pero mas fcil es una radiografa. Las lesiones que puedan presentarse de vejiga con peritoneo, o vejiga con tero, o vejiga con la parte posterior de la zona vaginal, deja como secuela muchas veces, problemas de fstulas besito vaginales, si son vistas de inmediato pueden repararse de inmediato, pero si tienen mas de 24 horas, tenemos que dejar que el paciente descanse y tiene que pasar 3 meses para hacer una reparacin de la vejiga y de la vagina para que no haya resistencia a la fstula. Ac tenemos un urograma excretor, y vemos que hay una dilatacin de este lado, se puede sospechar del urter.

Ac hay una cistografia y con una mancha posterior que hace sospechar que solo hay una lesin de vejiga.

La reparacin es por va vaginal, se tracciona el tero, se ve la pared anterior, se secciona la parte enferma, o se hace por va intra abdominal, endo vesical, se elimina la parte traumatizada y luego desde la parte de la vagina hasta la vejiga se corta todo, primero se sutura la vejiga en 1 o 2 planos de preferencia de forma longitudinal, y luego la aponeurosis entre la vejiga y la vagina se pone transversal para que no coincidan las cicatrices una con otra, una longitudinal y una transversal, as menos posibilidad de fstulas, por que hay un gran porcentaje que hacen recidiva y se necesitan 2 o 3 operaciones. Esta misma operacin se hace por va endo vesical, se reseca la zona alterada y se hace al revs, comienza en la pared de la vagina, la aponeurosis, y la musculatura de la vejiga en 2 planos, y cerramos la pared anterior de la vejiga. Ah ta la sutura.

TRAUMATISMOS DE URETRA En mujeres de 4 o 5 cms, que generalmente son difciles de lesionar. En los hombres, la uretra prosttica, la uretra membranosa, bulbar y peneana. Puede sufrir lesiones de distintos tipos. La uretra posterior, generalmente se lesiona por va alta, puede ser arma de fuego, por otro tipo de lesion y el externo por contusiones por alteraciones, lesiones, tipo quemadura, resecciones, que lleva a transtornos mas serios. La penetrante, por arma de fuego o arma blanca, por ciruga abdominal, o ciruga urologia, iatrognica, nosotros ocasionamos el problema, por ejemplo en una ciruga de prstata y rompemos la uretra. Entonces los cirujanos generales, gineco obstetras y nosotros. Examen fisico, examenes auxiliares, examen de orina, u otros, ver si el paciente puede miccionar, si hay una rutura total sea de uretra prostatica o membranosa, se separa la uretra de la prstata, y el paciente no puede miccionar, y el paciente tiene un globo vesical, y va a salir liquido sanguinolento, pero no orina, rara vez hay una rutura parcial. Cuando hay un rutura la reparacion puede ser inmediata, o lo deja para un 2do tiempo en 30 o 40 dias. La mayoria de veces lo hacemos en ese momento, porque va a haber lesion con sangrado abundante, va a haber cogulos, lavar, limpiar y uno tiene que hacer una alineamiento uretral, consiste en pasar un aparatito desde el exterior a la vejiga, y jalar una uretra, una sonda de foley para traccionar y pegar los bordes, colocar unos puntitos para que no se separe y esperar cicatrizacion, la mayoria de veces deja una pequea estrechez en esa zona.

Radiologicamente, lo mas importante es hacer la uretrografia, si hay una comunicacin con la vejiga sera la uretrocistografia, tenemos tratamiento medico en el caso de uno pueda pasar una zonda sin problema que llegue a la vejiga e inflar el globito, traccionar hacia la pierna, y dejar ah y esperar que se junten las 2 porciones, pero la mayoria de veces hay que entrar a hacer el alineamineto. Y evacuar los coagulos. En quirurgico, se hace una cistectomia y un alineamiento, para hacer una anastomosis termino Terminal, en 1era instancia y 2da instancia de la uretra. Vemos la uretra con sus porciones, la uretra prostatica, la uretra membranosa, la uretra bulbar y la uretra pendular o peneana.

La parte pendula es la mas difcil de ser lesionada porque tiene facilidad, se va de un lado a otro porque es un organo membranoso. Pero la lesion bulbar es la tipica lesion es la que se presenta cuando uno cae en horcajada en un elemento duro, como por ejemplo un fierro, o en las escaleras. Cuando la lesion es completa uno pasa una sonda y no se puede llegar, se ha retraido por los coagulos.

Cuando es incompleta si se puede llegar a pasar, asi se mantiene la union y a futuro, se hace una reparacion

termino Terminal, y darle continuidad a la uretra posterior.

Este es el alineamineto, uno evacua los cogulos, se abre la vejiga, se hace una cistectomia, y a traves de la vejiga se pasa por la uretra prostatica, y por la parte uretral del pene, se empuja y este sobre el otro, y se une, y se coloca una sonda foley, llegamos a la vejiga, e inflamos el globo con 15 o 20 , traccionamos, y permitimos que se aproxime la uretra prostatica con esta otra, por 12 o 15 dias y se supone que debe cicatrizar.

En la uretra peneana, la tipica caida en horcajada, depende de la altura donde se ha golpeado, generalmente se acompaa de un hematoma perineal, que llega al escroto, en alas de mariposa, una equimosis importante, puede llegar hasta el pene en algunas oportunidades, si orina, todava le queda, osea esta parcialmente lesionada, le paso una sonda foley y se trata de llegar hasta la vejiga, si pas perfecto, y esperar la cicatrizacion, si hay mucho hematoma, hacer un corte y evacuar, si es un hematoma discreto dejar ah que se reabsorba. Puede haber alguna lesion con vidrio, o lesiones parciales, que toma parte del pene, entonces TRAUMAS DEL PENE Las lesiones pueden ser penetrantes, navajas, armas de fuego, las lesiones abducidas??, lesiones que toman parte

del escroto, el pene puede quedar desnudado, y hay otro que son lesiones iatrognicas, por catteres que se han colocado, y colocacion de bandas, colocacion de metales para tener una mejor ereccion, que ocasiona una isquemia, se hincha la parte distal, y lleva a una necrosis, el tratamiento debe ser de 6 horas maximo, para una buena circulacin. Lesiones traumaticas, por sexo, partidos de futbol, en el sexo, por manias, o necesidades de cada uno, por ejemplo la mujer encima, siendo ella la que dirige, y puede hacer una compresin intensa que hace fractura de 1 o los 2 cuerpos cavernosos y empieza a hacerse un hematoma. O lo del conejito, la torcion del pene erecto, para evitar que haya eyaculacion, y se ve una coleccin de sangre alrededor del escroto. Otra vez los golpes, que aplastan el pene contra el pubis, en el futbol, etc. Los accidentes automovilisticos, motociclismo, etc, uno se puede golpear con el timon, en los asaltos, castracin, los sicticos, que se seccionan por su transtorno, olos transexuales, que piensan que eliminandose el pene se van a transformar o, las esposas que por venganza cortan el pene de sus esposos. El dx hacer el examen fisico, si es una cosa minima un hematoma pequeo dejarlo ah, pero si es un hematoma mayor hay que entrar, abrir, para una circuncicion se abre entre la piel y el prepucio que tiene, se denuda hacia atrs, se buscan los cuerpos cavernosos, las venas o arterias lesionadas, se repara eso, se hace la hemostasia y se regresa a su sitio la piel del pene. Aca vemos una denudacion, que puede ser por una quemadura sea quimico, electrico o fuego, entonces hay que quitar el tejido necrosado, esto no queda esteril, no se puede hacer una ciruga plastica, pero aca se puede hacer una tecnica, abrir la piel del escroto, hacer un orificio, y liberar en esta parte, bajo la piel del escroto, se

sutura la parte por donde se entra, arriba, y en un 2do tiempo, se reparara, con una piel que se le fabricara, se sutura arriba, se sutura abajo, y queda masomenos, hay que hacer una depilacin, porque aca hay pelos. Cuando una lesion es parcial, muchas veces queda una fraccion de piel aca, no es conveniente dejar esto, porque esta zona que no tiene buen drenaje linfatico como venoso, puede dejar un edema, y necrosis, preferible es eliminar por completo, y luego hacer una plastia con piel de alrededor del pubis, y la evolucion es mucho mejor en el paciente. Ya hemos hablado de esto.. Estrangulamiento, lo primero es remover, el anillo, plastico, lo que sea, para que la circulacin vuelva. La amputacion del pene, parcial o total, si es total y se tiene el pene, y ha sido una insicion bastante limpia, se puede intentar re implantar como si fuera un dedo o brazo. Para MI manera, lo logico es primero comenzar con la reparacion arterial con microscopio y lupas de magnificacin, porque la arteria dorsal es la mas importante, si no se puede reparar esto primero, ah esta la decisin fundamental, es resto esta demas, luego ya las venas, el cuerpo cavernoso, la uretra y por ultimo la piel. Y al final, se tendria que volver a volar esa cosa. Aca tenemos un anillo hay que cortarlo.

cavernosos, con sutura especial continua, y despus de que se ha hecho la hemostasia de esa zona, la piel que se dejo aca arriba, se hace un orificio para la uretra, y esto se sutura alrededor de la zona donde se ha hecho el corte, quedara un pene sin glande, pero por lo menos podra tener una relacion sexual, sin glande u orinar como varon y no sentarse como mujer.

TRAUMAS del ESCROTO Y TESTICULO En el escroto esta el testiculo, epiddimo, partes del cordon, etc, cualquier lesion que sea penetrante o no penetrante, arma de fuego, arma blanca, torcion testicular raramente se considera traumatismo, puede haber desgarro del escroto, quemaduras, o descargas electricas. Lo importante es determinar el arma de fuego, arma blanca, ver que ha sido lesionado, vamos a ver muchas veces un escroto distendido, con manchas negras de hematoma gigante, que no nos deja palpar el interior, o quizas colecciones como hidrocele, pero quizas es hematocele, por el traumatismo , por ruptura del testiculo. Lo que vamos a pedir es la ecografia, es lo que mas se solicita. Si esta roto parcial o totalmente uno tiene que entrar definitivamente a reparar eso, o sacar el testiculo, mientras le quede el otro todo esta bien. Ver si hay lesiones en el epiddimo, en el cordon, cuidado en el lado izquierdo xq hay venas mas gruesas, o puede haber varicocele.

Aca hay una parcial, no hay glande, no es total, pero es total en cuanto a la amplitud de la lesion, y la piel hay que correrlo para arriba, hacer una incisin mas adentro, dejando un cavo de uretra mas largo, y hay que ponerle una ligadura en la base si no sangrara terriblemente, se sutura los cuerpos

La piel del escroto sufre un desgarro el tratamiento es el debridamiento primario y cierre de la herida, uno tiene que encontrar donde esta sangrando, porque cierras, y luego se vuelve a formar el hematoma. Las heridas penetrantes deben de revisarse en el quirfano, no en la salita de emergencia. Los hematomas, puede ser intratesticular o sub albugineo, ver si el testiculo ha sido comprimido, si no se rompio, si tiene hematoma en su interior o se hace sub albugineo en la zona correspondiente al testiculo, puede ser intra vaginal o hematocele, hematoma perivaginal, hematoma superficial, cuando es en la piel externa, etc, etc. Al examen clinico, ver donde empezo, a donde se va, etc, si se palpa o no, el examen mas importante, tomar una ecografia, si tiene un testiculo normal, se hara la liberacin del hematoma, si es pequeo no necesita gran cosa, tomar en cuenta que hay gran irrigacion sanguinea, recordar las lesiones fuertes pueden dejar hematomas gigantes. Aca vemos un pene con gran hematoma, todo negruzco, pero es blanquito el seor, pero el hematoma es negruzco, grande, hay que abrir la piel del escroto y ver la parte interna, hasta donde esta el hematoma, se ve algo del testiculo, se hace la limpieza, ver todas las partes para no dejar zona sangrante, terminada la evacuacion, se le pone un dren bueno, se sutura la piel , el escroto cicatriza muy bien, 3 o 4 dias despus, puede quitarse la gasa, y el paciente ni lo nota.

LISTO :D revisen las diapos especialmente la ultima parte porque el to taba apurado, y obvio algunas partes!.