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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Extraccin de CUERPOS EXTRAOS DE LA VA AREA en Nios de 2 a 12 Aos en el Tercer Nivel de Atencin

Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: ISSSTE-526-11

extraccion de cuerpos extraos de la via aerea en nios de 2 a 12 aos en el tercer nivel de atencin

Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13, Colonia Jurez,Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones, y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Extraccin de cuerpos extraos en va area en nios de 2 a 12 aos en el tercer nivel de Atencin. Mxico: Secretara de Salud, 2011 Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

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CIE-9 T 180: Cuerpo extrao en boca T 172: Cuerpo extrao en faringe T 173: Cuerpo extrao en laringe T 174: Cuerpo extrao en trquea T 175: Cuerpo extrao en bronquios T 178: Cuerpo extrao en otras y mltiples partes de las vas respiratorias T 179: Cuerpo extrao en las vas respiratorias, parte no especificada. GPC: Extraccin de Cuerpos Extraos de la Va Area en Nios de 2 a 12 aos en el Tercer Nivel de Atencin Autores y Colaboradores
Coordinadores: Dr. Ramn Alfredo Castaeda Ortiz Ciruga Peditrica/ Endoscopa ISSSTE Mdico Adscrito Endoscopa/C.M.N. 20 de Noviembre. Mdico Adscrito Endoscopa /C.M.N.20 de Noviembre Sociedad Mexicana de Ciruga peditrica/Colegio de pediatra del D.F. Sociedad Mexicana de Ciruga peditrica

Dr. Plcido Espinosa Rosas

Ciruga Peditrica/ Endoscopa

ISSSTE

Autores : Dr. Rodrigo Hiplito Cifuentes Ciruga Peditrica/ Endoscopa ISSSTE Residente de Alta Especialidad/C.M.N. 20 de Noviembre. Jefe del servicio de Ciruga Peditrica/ C.M.N. 20 de Noviembre Colegio de Pediatra D.F./ Sociedad Mexicana de Ciruga peditrica. Sociedad Mexicana de Ciruga Peditrica/Colegio de Pediatra del D.F.

Dr. Pedro Salvador Jimnez Urueta

Ciruga Peditrica

ISSSTE

Dr. Sergio Rosas Osuna

Salud Pblica

Secretaria de Salud

Secretario Tcnico del Consejo Nacional para la Prevencin de Accidentes. Mdico Adscrito/Hospital Naval de Alta Especialidad. Colegio de Pediatra D.F.

Dr. Javier Corona Daz Validacin interna: Dr. Luis Ariel Waller Gonzlez

Pediatra

SEMAR

Ciruga General, Endoscopa gastrointestinal

ISSSTE

Jefe de Servicio de Endoscopa Gastrointestinal/C.M.N. 20 de Noviembre

Sociedad Mexicana de Endoscopa Gastrointestinal, Asociacin Mexicana de Gastroenterologa

Validacin externa: Dr. <Nombre> <Especialidad> <Institucin> <Cargo/Unidad> <Academia>

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ndice
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................5 2. Preguntas a Responder ..........................................................................................................................6 3. Aspectos Generales ...............................................................................................................................7 3.1 JUSTIFICACIN ...................................................................................................................................7 3.2 OBJETIVO...........................................................................................................................................8 3.3 DEFINICIN(ES) ................................................................................................................................9 4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................... 10 4.1 EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES .................................................................................................. 10 4.1.1 Etiloga ................................................................................................................................. 10 4.2 FACTORES DE RIESGO ....................................................................................................................... 12 4.2.1 Factores de riesgo asociados ............................................................................................... 12 4.3 CUADRO CLINICO............................................................................................................................. 13 4.4 DIGNOSTICO ................................................................................................................................. 14 4.5 COMPLICACIONES ........................................................................................................................... 16 4.5.1 Diagnostico diferencial ........................................................................................................ 17 4.6 T 5. Anexos................................................................................................................................................. 21 5.1 PROTOCOLO DE BSQUEDA ............................................................................................................. 21 5.2 ESCALAS DE GRADACIN ................................................................................................................. 23 5.3 DIAGRAMAS DE FLUJO ..................................................................................................................... 24 6. Glosario ............................................................................................................................................... 25 7. Bibliografa .......................................................................................................................................... 26 8. Agradecimientos ................................................................................................................................. 27 9. Comit Acadmico ............................................................................................................................. 28 10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador.............................................................................. 29 11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................ 30

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1. Clasificacin
Catlogo Maestro: < Cdigo del catlogo maestro> Profesionales de 1.43 Mdico Pediatra 1.13 Mdico Endoscopista la salud CIE-10: T 180 Cuerpo extrao en boca T 172 Cuerpo extrao en faringe T 173 Cuerpo extrao en laringe T 174 Cuerpo extrao en trquea Clasificacin de la T 175 Cuerpo extrao en bronquios enfermedad T 178 Cuerpo extrao en otras y mltiples partes de las vas respiratorias T 179: Cuerpo extrao en las vas respiratorias, parte no especificada. Categora de GPC 3.1.3 Tercer Nivel de Atencin Usuarios 4.5 Enfermeras Generales 4.6 Enfermeras Especializadas, 4.7 Estudiantes, 4.12 Mdicos Especialistas, 4.13 Mdicos Generales potenciales Tipo de organizacin 6.8 Dependencia del ISSSTE desarrolladora Poblacin blanco 7.3 Nios de 2 a 12 aos Fuente de financiamiento / 8.1 Gobierno Federal (C.M.N. 20 de Noviembre) Patrocinador Intervenciones y actividades 3.6 Tratamiento consideradas Impacto esperado Disminuir la morbi-mortalidad por la aspiracin de cuerpos extraos en pacientes peditricos en salud Referencia oportuna para su tratamiento Adopcin o elaboracin (creacin) de la Gua de Prctica Clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las Metodologa 1 guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada> Enfoque de la GPC: <Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin> Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda (especificar cules se utilizaron de los siguientes): Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas mediante bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda en sitios Web especializados Bsqueda manual de la literatura Mtodo de Nmero de fuentes documentales revisadas: 8 validacin y Guas seleccionadas: 1 adecuacin Revisiones sistemticas: 0 Ensayos controlados aleatorizados: 0 Reporte de casos: 4 Otras fuentes seleccionadas: 3 Validacin del protocolo de bsqueda: Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre ISSSTE Mtodo de validacin: Validacin por pares clnicos Validacin interna: ISSSTE Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin> Validacin externa: <Institucin que realiz la validacin externa> Verificacin final: CENETEC Conflicto de Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters inters Registro y Registro: ISSSTE-526-2011 actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

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2. Preguntas a Responder
1. Por qu los nios son el grupo ms frecuente con aspiracin de cuerpos extraos? 2. Cules son los sitios donde pueden alojarse los cuerpos extraos en la va area? 3. Cules son los sntomas provocados por un cuerpo extrao en laringe? 4. Cules son los sntomas provocados por un cuerpo extrao en trquea 5. Cules son los sntomas provocados por un cuerpo extrao en bronquios? 6. Cules pueden ser las complicaciones por un cuerpo extrao que permanece en el bronquio por un largo periodo de tiempo? 7. En qu momento est indicada la extraccin por endoscopa de un cuerpo extrao en la va area? 8. Cules son las complicaciones post broncoscopa?

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3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La aspiracin o ingesta de cuerpo extraos es una causa muy comn de morbi-mortalidad en nios de 2 a 12 aos de edad, en los Estados Unidos en la dcada del 2000 fue la causa de ms de 17,000 consultas al servicio de urgencias y caus la muerte a 160 pacientes en Mxico, slo contamos con la mortalidad siguiente de acuerdo a las estadsticas de la Secretaria de Salud. La inhalacin e ingestin de alimento que causa obstruccin de las vas respiratorias 16, Inhalacin e ingestin de otros objetos que causan obstruccin de las vas respiratorias 11, Otras obstrucciones especificadas de la respiracin 4, Obstruccin no especificada de la respiracin 54. (Sistema Estadstico y epidemiolgico de defunciones de la SSA e INEGI ,2010) En Estados Unidos se presentan 2.5 millones de casos por aspiracin de cuerpos extraos, 1 paciente fallece por cada 110 nios secundario a ingesta de cuerpos extraos en la va area, el 20% de la poblacin fue mal diagnosticada y recibi un tratamiento no adecuado por un lapso de un mes antes del diagnstico de cuerpo extrao en va area. (Shah 2010) En Mxico no se cuenta con ningn estudio que demuestre con precisin la frecuencia de esta patologa. En un estudio realizado en un hospital de tercer nivel (INER), se realiz un seguimiento de 19 aos, que abarc 1,125 casos, y se encontr que la mortalidad fue de 0.26% (Flores 2005). Debido a que los pacientes peditricos, principalmente los lactantes mayores de 1 a 2 aos de edad, tienen el hbito de llevarse todo a la boca, aunado a una denticin incompleta por ausencia de molares, estos estn ms predispuestos a aspirar a la va area elementos que la obstruyen, dentro ms comunes se encuentran, cacahuates, cereal, granos de maz, frijoles, semillas, piezas de alimento semi-molido (manzana, res, palomitas, embutidos) u objetos metlicos o de plsticos tales como agujas, botones, aretes, juguetes etc.)(Rodrigues,2012). La localizacin ms frecuente es en el bronquio principal derecho en un 34%, el bronquio principal izquierdo en un 29%, trquea 18%, carina 6%, bronquios terminales derecho 6%, bronquios terminales izquierdos 4%(Reza 2005).

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3.2 Objetivo
La Gua de Prctica Clnica Extraccin de Cuerpos Extraos de la Va Area en Nios de 2 a 12 aos en el Tercer Nivel de atencin forma parte de las guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico: Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012. La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primero y segundo nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: 1.- Identificar los principales sntomas provocados por la obstruccin de cuerpos extraos para un oportuno diagnstico y tratamiento de pacientes peditricos 2.- Evitar complicaciones en pacientes peditricos por obstruccin de cuerpos extraos 3.- Garantizar la mejor atencin a los pacientes y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema. Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

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3.3 Definicin(es)
Cuerpo extrao proviene del latn ekstajno y se define como algo ajeno a la naturaleza de algo Es cualquier elemento ajeno al cuerpo que entra a ste, ya sea a travs de la piel o por cualquier orificio natural como los ojos, nariz, garganta, impidiendo su normal funcionamiento.

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4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las Evidencia y Recomendaciones expresadas en las guas y dems documentos seleccionados corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. <El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada> o<El nivel de las evidencias y la gradacin de las recomendaciones se mantienen respetando la escala seleccionada para ello>. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. El sistema de gradacin utilizado en la presente gua es SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network.)

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua:

Evidencia

Recomendacin

Punto de Buena Prctica

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4.1 Evidencias y recomendaciones


4.1.1 Etiologa

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E E E E

La aspiracin o ingesta de cuerpos extraos depende de hbitos 2+ alimenticios que varan ampliamente entre culturas , ciudades, SIGN. pases, estrato socioeconmico exposicin cotidiana a objetos Rodrgues, 2012. potencialmente aspirables o ingeribles, grado de supervisin de padres o cuidadores, los cuerpos extraos ms frecuentemente aspirados son materiales orgnicos. Los cuerpos orgnicos son los ms fcilmente aspirados por 2+ lactantes y preescolares, los materiales inorgnicos son los ms SIGN. fcilmente aspirados por pacientes escolares, es importante Rodrgues, 2012. enfatizar que segn la naturaleza de los cuerpos extraos estos pueden expandirse, cambiar de forma, disolverse, desintegrarse, fragmentarse, penetrar, irritar la mucosa. La ubicacin ms frecuente de los cuerpos extraos en va area es en los bronquios principales, los cuerpos extraos en laringe o trquea son menos frecuentes, pero su morbi mortalidad es mucho mayor. La morbilidad de la entidad depende de la edad, tamao del cuerpo extrao y sitio donde se enclava, as mismo del tiempo transcurrido entre la aspiracin del cuerpo extrao y la extraccin del mismo. 2+ SIGN. Reza, 2005.

1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011. Punto de buena prctica

Se debe insistir en las acciones de educacin para la salud desde el primer nivel de atencin: casa de salud, clnicas y unidades de Medicina Familiar, hospitales de segundo nivel de atencin, para prevenir la incidencia de ingesta de cuerpos extraos. No ofrecer a los pacientes menores de 3 aos alimentos duros o semillas que no puedan ser deglutidos fcilmente ya que aumentan el riesgo de aspiracin.

Punto de buena prctica

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4.2 Factores de riesgo


4.2.1. Factores de Riesgo Asociados

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

E E E E

Se sabe que la poblacin de mayor riesgo para aspirar o ingerir 2+ accidentalmente cuerpos extraos son los nios entre 2 y 5 SIGN. aos, debido que en esta edad tienden a explorar vidamente el Rodrgues, 2012. mundo que los rodea e instintivamente introducen objetos a su boca. La inmadurez de la denticin y carencia de molares dificultan la 2+ adecuada masticacin de ciertos alimentos, asociado a la an SIGN. no apropiada coordinacin del sistema neuromuscular que Rodrgues, 2012. interviene en el proceso de la deglucin y proteccin de la va area. Aunque afecta ambos sexos, se encuentra ms afectado el sexo masculino con una relacin 2:1, seguramente por tener en general una actividad fsica incrementada 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011. 2+ SIGN. Ozguner, 2004.

Otros factores de riesgo para la ingesta de cuerpos extraos son retraso mental, convulsiones, otras alteraciones neurolgicas, anormalidades estructurales o fisiolgicas del esfago.

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4.3 Cuadro clnico


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2+ SIGN. Yadav, 2007.

La presentacin del cuadro clnico de cuerpos extraos en va area depende de si el evento fue presenciado, la edad del paciente, el tipo de objeto aspirado, el tiempo transcurrido desde el evento y la localizacin de cuerpo extrao, la presentacin y diagnstico en las primeras 24 horas ocurre en 50 a 75% de los casos. La triada clsica de sibilancias, tos y disminucin de los ruidos respiratorios no est universalmente presente

R E E

1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011. 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011. 1++ SIGN GPC Colombia HOS-02-23 2011.

El paciente despus del evento inicial al ser aspirado el cuerpo extrao, presenta sensacin de cuerpo extrao, paroxismos de tos, dificultad para hablar, nuseas y potencialmente obstruccin completa de la va area

El paciente puede presentar sintomatologa sugerente de complicaciones, fiebre, hemoptisis, neumona, abscesos pulmonares, atelectasias, hemotrax, neumotrax, perforacin, mediastinitis, fstula e incluso la muerte del paciente.

En ocasiones el cuerpo extrao puede enclavarse en la glotis ocasionando la muerte sbitamente

1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23, 2011. 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011.

E E

Cuando el cuerpo extrao pasa a la laringe ocasiona estridor, tos, disfona y tiraje intercostal

S el cuerpo extrao pasa a la trquea o bronquios mejora el cuadro inicial, el nio recupera la voz, la dificultad respiratoria mejora, pero pueden persistir el tiraje intercostal, respiracin ruda y asimetra del murmullo vesicular, se pueden hallar sibilancias, tos crnica con o sin expectoracin de moco, si el cuerpo extrao se aloja en la carina presentan hipoventilacin o sibilancias bilaterales. Se debe considerar que en el caso de materiales inflables (globos), no deben ser ofrecidos para el juego a los nios preescolares debido a que ocasionan un efecto de vlvula en la va area ocasionando muerte sbita en el paciente.

Punto de buena prctica

4.4 diagnostico
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 2+ SIGN. Flores, 2005.

E E

La aspiracin de un cuerpo extrao en la va area siempre se considera una urgencia debido a que pone en riesgo la vida del paciente

El aspecto clave en el diagnstico de un cuerpo extrao en la 2+ va area es una completa y detallada anamnesis, un evento SIGN presenciado por otra persona definido como un cuadro de Swanson, 2002. inicio sbito de tos y/o disnea y/o cianosis en un nio previamente sano, es la referencia angular

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2+ SIGN. Reza, 2005.

E E R

El diagnstico mediante radiografas muestra hper claridad en el 42%, atelectasia en 27%, opacidad en algn segmento pulmonar 8%, infiltracin 8% y se observan placas radiolgicamente normales en 12% de la poblacin Los factores que contribuyen a realizar diagnstico tardo, son la malinterpretacin de los sntomas como evidencia que soporta el diagnstico de neumona de nov, asma, exacerbacin del asma o bronquiolitis Ante un paciente con tos crnica con tratamiento a largo plazo sin remisin de su cuadro debe considerarse la posibilidad de un cuerpo extrao en va area

2+ SIGN. Ozguner, 2004.

Punto de buena prctica

En el diagnstico de ingesta de cuerpo extrao en la va area la historia clnica es el parmetro ms importante para establecer el diagnstico de la aspiracin del cuerpo extrao seguido del examen fsico donde se pueden encontrar todos los signos descritos anteriormente, en ocasiones el cuadro no es claro y la radiografa no es concluyente siendo necesario realizar broncoscopa diagnstica Ante la alta sospecha en un paciente previamente sano quien sbitamente presenta sintomatologa respiratoria, se debe realizar broncoscopia directa, previa historia clnica y radiografas de control.

1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 201.1

Punto de buena prctica

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4.5 complicaciones

Evidencia / Recomendacin Las complicaciones se encuentran relacionadas con la naturaleza del cuerpo extrao y la demora en el diagnstico y remocin del mismo, pueden abarcar desde estenosis bronquial, infecciones recurrentes, destruccin del tejido pulmonar, asbceso pulmonar, bronquiectasias, fstula broncopulmonar, complicaciones secundarias a hipoxia como dao cerebral, convulsiones, defuncin Recomendamos que cualquier broncoscopia sea realizada con el equipo adecuado y personal calificado con el fin de disminuir las complicaciones secundarias a dicho procedimiento

Nivel / Grado 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011

E E E

Punto de buena prctica

Las complicaciones post broncoscopia que se pueden presentar son: broncoespasmo, laringoespasmo, atelectasias, infecciones, enfisema mediastinal y subcutneo, siendo las ms frecuentes el edema larngeo y sangrado de diferente grado y sitio anatmico. En general se reporta mortalidad posterior a la broncoscopa menor del 1%

1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011 Punto de buena prctica

Si se sospecha la ingesta de cuerpo extrao en va area no estimular al paciente (no canalizar no tomar muestras innecesarias) ya que esto puede ocasionar movilizacin del cuerpo extrao y agravar la extraccin del mismo y mantenerlo en observacin

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4.5.1 Diagnostico Diferencial

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2+ SIGN. Ozguner, 2004. 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011.

E R

Se debe realizar diagnstico diferencial con patologas infecciosas como neumonas, asma, exacerbaciones del asma y bronquiolitis.

Debe considerarse en la tos crnica, asma bronquial de difcil manejo, croup recurrente, atelectasias recurrentes, neumonas recurrentes de origen viral, bacteriano o atpico, inmunosupresin, absceso retrofarngeo, epiglotitis, bronquitis , neumonas por aspiracin, laringitis por Bordetella Pertussi, enfisema.

4.6 Tratamiento

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2+ SIGN. Swanson, 2002.

El mtodo de eleccin para extraccin de cuerpos extraos en nios es el broncoscopio rgido.

El tratamiento de eleccin es la extraccin endoscpica pronta, asegurando las mejores condiciones de seguridad para el paciente

Punto de buena prctica

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2+ SIGN. Swanson, 2002.

E E E E E

La broncoscopa rgida permite el control de la va area, adecuada visualizacin, manipulacin del objeto con una variedad de frceps, y manejo de hemorragias provenientes de mucosas Con el broncoscopio flexible a pesar de la disminucin de la luz es posible aspirar secreciones poder tener adecuada visualizacin del rbol bronquial con la adecuada extraccin del cuerpo extrao sin presentar complicaciones. En la broncoscopia flexible la va area es manejada con seguridad mediante una cnula que permite asegurar la ventilacin mientras se realiza el estudio con adecuada manipulacin del broncoscopio La broncoscopia flexible permite evaluar la localizacin, grado de inflamacin o supuracin de la mucosa bronquial, as como escoger el accesorio ms indicado para la extraccin del cuerpo extrao localizado El mtodo de eleccin para la extraccin de cuerpos extraos en nios es mediante el uso de un broncoscopio rgido, sin embargo, se requiere de conocimiento del instrumento, destreza del personal mdico y paramdico; estar familiarizado entre s y con esta herramienta y sus accesorios, los cuales no se encuentran en cualquier centro hospitalario. El uso de un broncoscopio rgido o un broncoscopio flexible depende de la experiencia del operador y el equipo de salud

2+ SIGN. Flores, 2005.

2+ SIGN Swanson, 2002.

2+ SIGN Rodrgues, 2012.

2+ SIGN Flore, 2005.

Punto de buena prctica

El instrumental endoscpico debe ser revisado previamente y estar disponible en la misma sala de ciruga.

Punto de buena prctica

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011.

Pasado el evento agudo y cuando se tiene la sospecha fundada de aspiracin del cuerpo extrao , debe evitarse el llanto del paciente, por que incrementa el esfuerzo respiratorio y puede movilizar el cuerpo extrao con posible oclusin de la va area, es adecuado mantener al paciente en posicin semi-sentado, evitar punciones innecesarias, optimizar la oxigenacin indicar ayuno y de ser necesario realizar sedacin e intubacin oro traqueal. El rbol traqueobronquial debe ser examinado en todos los casos donde se sospeche aspiracin del cuerpo extrao

Punto de buena prctica

Definir diagnstico, descartar presencia de complicaciones, establecer severidad del cuadro y considerar las diferentes alternativas teraputicas

Punto de buena prctica

Siempre se deben tener en cuenta estos tres aspectos: Historia clnica positiva para aspiracin/ ingestin de cuerpo extrao Examen fsico positivo o altamente sospechoso
Hallazgos radiolgicos

Punto de buena prctica

La morbi-mortalidad incrementa si la evaluacin broncoscpica se retrasa. Si persisten sntomas clnicos y radiogrficos despus de la extraccin del cuerpo extrao y del manejo de la inflamacin e infeccin, se debe repetir la broncoscopa en busca de fragmentos residuales o de otro cuerpo extrao no identificado inicialmente requiriendo dos o ms broncoscopas. 1++ SIGN. GPC Colombia HOS-02-23 2011.

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Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado 2+ SIGN Flores, 2005

Se realiza todo procedimiento en la unidad de endoscopa, bajo anestesia, previa laringoscopia directa y posteriormente colocacin de mascarilla larngea, se introduce el broncoscopio para visualizar las caractersticas de la va respiratoria y las del cuerpo extrao, manteniendo una adecuada oxigenacin en todo momento y de acuerdo a las caractersticas del cuerpo extrao se escoge el accesorio idneo para su extraccin. La extraccin de los cuerpos extraos debe ser realizada por un mdico capacitado y experimentado y la ayuda de un equipo paramdico

Punto de buena prctica

Todo paciente con cuerpo extrao en el tracto respiratorio con o sin complicaciones o de difcil manejo, debern ser referidos a un hospital de alta especialidad con recursos humanos y materiales necesarios antes mencionados, Casos tratados en cualquier nivel de atencin que presenten evolucin trpida debern ser referidos a un hospital de alta especialidad, con las mismas caractersticas

Punto de Buena Prctica

Punto de Buena Prctica

En casos de baja complejidad o cuando la patologa de base se haya controlado, el paciente ser enviado al hospital de primer contacto para continuar el tratamiento ambulatorio, en casos de alta complejidad y sus complicaciones el seguimiento se continuar en hospitales donde se cuente con endoscopa peditrica y pediatra, hasta que la patologa de base se haya controlado satisfactoriamente.

Punto de Buena Prctica

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5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc a documentos obtenidos acerca de la temtica< Air way Foreing Bodies .La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica. Criterios de inclusin: Documentos escritos en ingls y espaol Documentos publicados los ltimos 10 aos Documentos enfocados cuerpos extraos en va area>. Documentos enfocados a poblacin peditrica de 2-12 aos Criterios de exclusin: Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls. Documentos escritos en pacientes adultos Documentos escritos en pacientes con cuerpos extraos en otra situacin anatmica Estrategia de bsqueda Primera Etapa Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema<tema de la gua> en PubMed. Las bsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el(los) trmino(s) <trmino(s) MeSh utilizados en la bsqueda foreing body >. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio <# de resultados> resultados, de los cuales se utilizaron <# de documentos utilizados> documentos en la elaboracin de la gua. Se argumenta extender la bsqueda a 10 aos en caso de no encontrarse informacin o de ser sta muy escasa y se indica cuntos resultados se obtuvieron y, de stos, cuntos se utilizaron. Bsqueda Search ( "Foreign Bodies/complications"[Mesh] OR "Foreign Bodies/diagnosis"[Mesh] OR "Foreign Bodies/etiology"[Mesh] OR "Foreign Bodies/therapy"[Mesh] ) Limits: Humans, Practice Guideline, Guideline, English, Spanish, All Child: 0-18 years, published in the last 10 years Resultado 3

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Algoritmo de bsqueda: 1.- Foreign Bodies "[Mesh] 2.- complications[subheading] 3.- diagnosis[subheading] 4.-etiology[subheading] 5.-therapy[subheading] 6.-#2 OR#3OR#4OR#5 7.-#1 AND #6 8.- published in the last 10 years 9.-#7AND#8 10.-humans 11.-#9 AND#10 12.- English 13.- Spanish 14.-#12OR #13 15.-#11 AND #14 16.- Practice Guideline, 17.-Review, 18.- Guideline, 19.-#16OR#17OR#18 20.-#15AND#19 21.- All Child: 0-18 years 22.-#20AND#21 23.-#1and(#2or#3or#4or#5)and #8and #10(#12or#13)and (#16or #17or#18) and (#21). Tercera Etapa (en caso de no tener acceso a base de datos, aplica la Segunda Etapa) En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica con el trmino cuerpos extraos A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua. Sitios Web Medigraphic.com Elsevier.com Elsevier.com/locat e/ijprol Sciencedirect.com Chestjournals.chest pubs.org PUBMED Total # de resultados obtenidos 1 4 2 1 1 9 18 # de documentos utilizados 1 2 1 1 1 1 7

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5.2 Escalas de Gradacin


Clasificacin SIGN del 2007 (Scotish Intercollegiate Guidelines Network) Traducida y Modificada para Incluir los Estudios de Pruebas Diagnsticos Niveles de Evidencia 1++ Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo. Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.

1+

12++

2+

Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo. Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos. Opinin de expertos Niveles de Recomendacin

23 4

Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1 ++ 1+.

Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2 ++.

D ?

Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+. Consenso del equipo redactor

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5.3 Diagramas de Flujo


SOSPECHA DE ASPIRACIN DE CUERPOS EXTRAOS Tos, Cianosis, Estridor, Disfona, Dificultad respiratoria de inicio sbito

ANAMNESIS Y CLNICA

No concluyente

Concluyente

Radiografa de trax

Broncoscopa

Compatible
NO SI NO

Cuerpo extrao
SI

Vigilancia 6-12 hrs.

Broncoscopa

Vigilancia y tratamiento

Extraccin de cuerpo

Referencia unidad de adscripcin

NO

Complicaciones

SI

Dar de alta y referencia a su unidad de adscripcin

Vigilancia y tratamiento de acuerdo a complicaciones

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6. Glosario
Cuerpo extrao: Del Latn ekstrajno, que significa ajeno a la naturaleza de algo. Broncoscopia: Del griego broncos y skopein examen de la cavidad de los bronquios con la ayuda de un tubo (broncoscopio), o de un fibroscopio introducido por la boca. Broncoscopio rgido: Instrumento formado por un tubo rgido de gran calibre para la visualizacin de la va area principal, debido q su poca movilidad no se puede ingresar a niveles ms pequeos Broncoscopio flexible: Instrumento movible de menor calibre que el broncoscopio rgido que permite ingresar a zonas ms profundas que el broncoscopio rgido. Lactante: Periodo inicial de vida extra uterina que comprende desde los 28 das hasta los aos de vida. Preescolar: Se aplica en la etapa educativa que precede a la enseanza escolar de los 2 a los 5 aos Prevencin: la adopcin de medidas encaminadas a impedir que se produzcan deficiencias fsicas, mentales y sensoriales (prevencin primaria) o a impedir que las deficiencias, cuando se han producido, tengan consecuencias fsicas, psicolgicas y sociales negativas

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7. Bibliografa
1.- Guas de prctica clnica, cuerpos extraos en va area, Colombia HOS-02-23 2011 2.- Flores Hernndez S, Garca Torrentera R, Nez Peres- Redondo Carlos. Revista Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Volumen 18, numero 2, Abril- Junio 2005, pgs. 103-108 3.- Ozguner I. Faruk, Buyukyabuz B. Ilker, Savas Cagri, Yavuz M. Sunay, pediatric emergency care, clinical experience of removing aero digestive tract foreign bodies with rigid endoscopy in children, vol. 10, num 20, 2004, 671.673. 4.- Reza Mohammad Boloorsaz, Soheila KhalilZadeh, Arezoo Niknejad, National NRITLD, Vol 15, Num 4, 2005, pags 49-52 5.- Rodrgues Ascedio J , Evandro Alencarr, Marcia Jacomelli, Paulo Rogerio, Marcelo Gervilla, Addy Lidvina, Eduardo Quintito, Viviane Rossi, Pediatric Pulmonology, Bronchoscopic techniques for removal of foreign bodies in childrens airways, vol. 47, 2012, pags 59-62 6.- Shah R , Patel A, Lander L, Choi S. Arch otolaryngol head neck surg 2010;136(4):373-379 7.- Swanson Karen. Airway foreign bodies whats new, Seminars in respiratory and critical care medicine volumen 25, number 4, 2004, pags: 405- 411. 8.- Yadav SPS, Singh G., Aggarwal N, Goel A. Singapore medical journal, Airway Foreign bodies in children, vol. 48, num 9, 850, 2007.

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8. Agradecimientos
Agradecemos a las autoridades de CMN 20 de Noviembre las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por ISSSTE y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.

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9. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud / CENETEC M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Juan Manuel Alvisua Ponce Dra. Selene Martnez Aldana Dr. Pedro Nieves Hernndez Dra. Berenice Figueroa Cruz Dra. Maricela Snchez Ziga Dra. Gilda Morales Pea Lic. Juan Ulises San Miguel Medina Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Antonio Eduardo Arroyo Villasana Dr. Eric Romero Arredondo Dr. Arturo Ramrez Rivera Dr. Jess Ojino Sosa Garca Dra. Jovita Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Manuel Gil Vargas Directora General Director de Integracin de GPC Subdirectora de GPC Subdirector de Gestin de GPC Depto. de Validacin y Normatividad de GPC Depto. de Apoyo Cientfico para GPC Coord. De Informacin Depto. de Coord. de Centros de Desarrollo de GPC Investigacin Documental Revisin Editorial Coordinador de Guas de Ciruga Coordinador de Guas de Pediatra Coordinador de Guas de Medicina Interna Coordinadora de Guas de Gineco-Obstetricia Coordinador de Guas de Ciruga Peditrica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado. Dr. Rafael Castillo Dr. Sergio Barragn Padilla. Dr. Leobardo Gmez Torres. Mtra. Patricia Reynoso Hernndez. Dra. Ana Araceli Ayala Montes de Oca. Lic. Yoseli Guzmn Pina. Director Mdico. Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria. Jefe de Servicio. Responsable del Departamento de Programas Sectoriales Asesora de la Metodologa de Guas de Prctica C. Apoyo Administrativo

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10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


Directorio sectorial
Secretara de Salud / SSA Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General del IMSS Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Sergio Hidalgo Monroy portillo Director General del ISSSTE Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Titular del DIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Juan Jos Surez Coppel Director General de PEMEX Secretara de Marina / SEMAR Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General / CSG Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

Directorio del centro desarrollador


Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del estado Dr. Rafael Castillo Arriaga Director Mdico Dr. Sergio B. Barragn Padilla Subdirector de Regulacin y Atencin Hospitalaria Dr. E. Leobardo Gmez torres Jefe de Servicios Mtra. Patricia Reynoso Hernndez Encargada del depto. de Programas Sectoriales Dra. Ana Araceli Ayala Montes de Oca Asesor del Desarrollo Metodolgico de Guas de Prctica Clnica LIC. Yoseli Guzmn Pina Apoyo Administrativo

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11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Esteban Hernndez San Romn Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC Dr. Pablo Kuri Morales Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Romeo Rodrguez Surez Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Mtro. David Garca Junco Machado Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Pedro Rizo Ros Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Rafael Castillo Arriaga Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Jos Meljem Moctezuma Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Francisco Hernndez Torres Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza Directora General de Informacin en Salud Dr. James Gmez Montes Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas Dr. Jos Armando Ahued Ortega Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora Dr. David Kershenobich Stalnikowitz Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Lpez Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Dr. Francisco Bauelos Tllez Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Sigfrido Rangel Fraustro Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidenta Titular y Suplente del presidente del CNGPC Secretario Tcnico Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular 2011-2012 Titular 2011-2012 Titular 2011-2012 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente

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