KEPERAWATAN INTRA OPERATIF

A. PENDAHULUAN Keperawatan intra operatif merupakan bagian dari tahapan keperawatan perioperatif. Aktivitas yang dilakukan pada tahap ini adalah segala macam aktivitas yang dilakukan oleh perawat di ruang operasi. Aktivitas di ruang operasi oleh perawat difokuskan pada pasien yang menjalani prosedur pembedahan untuk perbaikan, koreksi atau menghilangkan masalah-masalah fisik yang mengganggu pasien. Tentunya pada saat dilakukan pembedahan akan muncul permasalahan baik fisiologis maupun psikologis pada diri pasien. Untuk itu keperawatan intra operatif tidak hanya berfokus pada masalah fisiologis yang dihadapi oleh pasien selama operasi, namun juga harus berfokus pada masalah psikologis yang dihadapi oleh pasien. Sehingga pada akhirnya akan menghasilkan outcome berupa asuhan keperawatan yang terintegrasi. Untuk menghasilkan hasil terbaik bagi diri pasien, tentunya diperlukan tenaga kesehatan yang kompeten dan kerja sama yang sinergis antara masing-masing anggota tim. Secara umum anggota tim dalam prosedur pembedahan ada tiga kelompok besar, meliputi pertama, ahli anastesi dan perawat anastesi yang bertugas memberikan agen analgetik dan membaringkan pasien dalam posisi yang tepat di meja operasi, kedua ahli bedah dan asisten yang melakukan scrub dan pembedahan dan yang ketiga adalah perawat intra operatif. Perawat intra operatif bertanggung jawab terhadap keselamatan dan kesejahteraan (well being) pasien. Untuk itu perawat intra operatif perlu mengadakan koordinasi petugas ruang operasi dan pelaksanaan perawat scrub dan pengaturan aktivitas selama pembedahan. Peran lain perawat di ruang operasi adalah sebagai RNFA (Registered Nurse First Assitant). Peran sebagai RNFA ini sudah berlangsung dengan baik di negara-negara amerika utara dan eropa. Namun demikian praktiknya di indonesia masih belum sepenuhnya tepat. Peran perawat sebagai RNFA diantaranya meliputi penanganan jaringan, memberikan pemajanan pada daerah operasi, penggunaan instrumen, jahitan bedah dan pemberian hemostatis. Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal selama pembedahan, informasi mengenai pasien harus dijelaskan pada ahli anastesi dan perawat anastesi, serta perawat bedah dan dokter bedahnya. Selain itu segala macam perkembangan yang berkaitan dengan perawatan pasien di unit perawatan pasca anastesi (PACU) seperti perdarahan, temuan yang tidak diperkirakan, permasalahan cairan dan elektrolit, syok, kesulitan pernafasan harus dicatat, didokumentasikan dan dikomunikasikan dengan staff PACU. B. PRINSIP-PRINSIP UMUM a. Prinsip asepsis ruangan Antisepsis dan asepsis adalah suatu usaha untuk agar dicapainya keadaan yang memungkinkan terdapatnya kuman-kuman pathogen dapat dikurangi atau ditiadakan, baik secara kimiawi, tindakan mekanis atau tindakan fisik. Termasuk dalam cakupan tindakan antisepsis adalah selain alat-alat bedah, seluruh sarana kamar operasi, semua implantat, alat-alat yang dipakai personel operasi (sandal, celana, baju, masker, topi dan lain-lainnya) dan juga cara membersihkan/melakukan desinfeksi dari kulit/tangan b. Prinsip asepsis personel Teknik persiapan personel sebelum operasi meliputi 3 tahap, yaitu : Scrubbing (cuci tangan steril), Gowning (teknik peggunaan gaun operasi), dan Gloving (teknik pemakaian sarung tangan steril). Semua anggota tim operasi harus memahami konsep tersebut diatas untuk dapat memberikan penatalaksanaan operasi secara asepsis dan antisepsis sehingga menghilangkan atau

meminimalkan angka kuman. Hal ini diperlukan untuk meghindarkan bahaya infeksi yang muncul akibat kontaminasi selama prosedur pembedahan (infeksi nosokomial). Disamping sebagai cara pencegahan terhadap infeksi nosokomial, teknik-teknik tersebut juga digunakan untuk memberikan perlindungan bagi tenaga kesehatan terhadap bahaya yang didapatkan akibat prosedur tindakan. Bahaya yang dapat muncul diantranya penularan berbagai penyakit yang ditularkan melalui cairan tubuh pasien (darah, cairan peritoneum, dll) seperti HIV/AIDS, Hepatitis dll. c. Prinsip asepsis pasien Pasien yang akan menjalani pembedahan harus diasepsiskan. Maksudnya adalah dengan melakukan berbagai macam prosedur yang digunakan untuk membuat medan operasi steril. Prosedur-prosedur itu antara lain adalah kebersihan pasien, desinfeksi lapangan operasi dan tindakan drapping. d. Prinsip asepsis instrumen Instrumen bedah yang digunakan untuk pembedahan pasien harus benar-benar berada dalam keadaan steril. Tindakan yang dapat dilakukan diantaranya adalah perawatan dan sterilisasi alat, mempertahankan kesterilan alat pada saat pembedahan dengan menggunakan teknik tanpa singgung dan menjaga agar tidak bersinggungan dengan benda-benda non steril. C. FUNGSI KEPERAWATAN INTRA OPERATIF Selain sebagai kepala advokat pasien dalam kamar operasi yang menjamin kelancaran jalannya operasi dan menjamin keselamatan pasien selama tindakan pembedahan. Secara umum fungsi perawat di dalam kamar operasi seringkali dijelaskan dalam hubungan aktivitas-aktivitas sirkulasi dan scrub (instrumentator). Perawat sirkulasi berperan mengatur ruang operasi dan melindungi keselamatan dan kebutuhan pasien dengan memantau aktivitas anggota tim bedah dan memeriksa kondisi di dalam ruang operasi. Tanggung jawab utamanya meliputi memastikan kebersihan, suhu yang sesuai, kelembapan, pencahayaan, menjaga peralatan tetap berfungsi dan ketersediaan berbagai material yang dibutuhkan sebelum, selama dan sesudah operasi. Perawat sirkuler juga memantau praktik asepsis untuk menghindari pelanggaran teknik asepsis sambil mengkoordinasi perpindahan anggota tim yang berhubungan (tenaga medis, rontgen dan petugas laboratorium). Perawat sirkuler juga memantau kondisi pasien selama prosedur operasi untuk menjamin keselamatan pasien. Aktivitas perawat sebagai scrub nurse termasuk melakukan desinfeksi lapangan pembedahan dan drapping, mengatur meja steril, menyiapkan alat jahit, diatermi dan peralatan khusus yang dibutuhkan untuk pembedahan. Selain itu perawat scrub juga membantu dokter bedah selama prosedur pembedahan dengan melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan seperti mengantisipasi instrumen yang dibutuhkan, spon, kassa, drainage dan peralatan lain serta terus mengawasi kondisi pasien ketika pasien dibawah pengaruh anastesi. Saat luka ditutup perawat harus mengecek semua peralatan dan material untuk memastikan bahwa semua jarum, kassa dan instrumen sudah dihitung lengkap Kedua fungsi tersebut membutuhkan pemahaman, pengetahuan dan ketrampilan perawat tentang anatomi, perawatan jaringan dan prinsip asepsis, mengerti tentang tujuan pembedahan, pemahaman dan kemampuan untuk mengantisipasi kebutuhan-kebutuhan dan untuk bekerja sebagai anggota tim yang terampil dan kemampuan untuk menangani segala situasi kedaruratan di ruang operasi. D. AKTIVITAS KEPERAWATAN SECARA UMUM Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intra operatif meliputi 4 hal, yaitu :

a. Safety Management b. Monitoring Fisiologis c. Monitoring Psikologis d. Pengaturan dan koordinasi Nursing Care Safety Management Tindakan ini merupakan suatu bentuk jaminan keamanan bagi pasien selama prosedur pembedahan. Tindakan yang dilakukan untuk jaminan keamanan diantaranya adalah : 1. Pengaturan posisi pasien Pengaturan posisi pasien bertujuan untuk memberikan kenyamanan pada klien dan memudahkan pembedahan. Perawat perioperatif mengerti bahwa berbagai posisi operasi berkaitan dengan perubahan-perubahan fisiologis yang timbul bila pasien ditempatkan pada posisi tertentu. Faktor penting yang harus diperhatikan ketika mengatur posisi di ruang operasi adalah: a. Daerah operasi b. Usia c. Berat badan pasien d. Tipe anastesi e. Nyeri : normalnya nyeri dialami oleh pasien yang mengalami gangguan pergerakan, seperti artritis. Posisi yang diberikan tidak boleh mengganggu sirkulasi, respirasi, tidak melakukan penekanan yang berlebihan pada kulit dan tidak menutupi daerah atau medan operasi. Hal-hal yang dilakukan oleh perawat terkait dengan pengaturan posisi pasien meliputi : a. Kesejajaran fungsional Maksudnya adalah memberikan posisi yang tepat selama operasi. Operasi yang berbeda akan membutuhkan posisi yang berbeda pula. Contoh : Supine (dorsal recumbent) : hernia, laparotomy, laparotomy eksplorasi, appendiktomi, mastectomy atau pun reseksi usus. Pronasi : operasi pada daerah punggung dan spinal. Misal : Lamninectomy Trendelenburg : dengan menempatkan bagian usus diatas abdomen, sering digunakan untuk operasi pada daerah abdomen bawah atau pelvis. Lithotomy : posisi ini mengekspose area perineal dan rectal dan biasanya digunakan untuk operasi vagina. Dilatasi dan kuretase dan pembedahan rectal seperti : Hemmoiroidektomy Lateral : digunakan untuk operasi ginjal, dada dan pinggul. b. Pemajanan area pembedahan Pemajanan daerah bedah maksudnya adalah daerah mana yang akan dilakukan tindakan pembedahan. Dengan pengetahuan tentang hal ini perawat dapat mempersiapkan daerah operasi dengan teknik drapping c. Mempertahankan posisi sepanjang prosedur operasi Posisi pasien di meja operasi selama prosedur pembedahan harus dipertahankan sedemikian rupa. Hal ini selain untuk mempermudah proses pembedahan juga sebagai bentuk jaminan keselamatan pasien dengan memberikan posisi fisiologis dan mencegah terjadinya injury. 2. Memasang alat grounding ke pasien 3. Memberikan dukungan fisik dan psikologis pada klien untuk menenagkan pasien selama operasi sehingga pasien kooperatif. 4. Memastikan bahwa semua peralatan yang dibutuhkan telah siap seperti : cairan infus, oksigen, jumlah spongs, jarum dan instrumen tepat. Monitoring Fisiologis

Pemantauan fisiologis yang dilakukan meliputi : 1. Melakukan balance cairan Penghitungan balance cairan dilakuan untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien. Pemenuhan balance cairan dilakukan dengan cara menghitung jumlah cairan yang masuk dan yang keluar (cek pada kantong kateter urine) kemudian melakukan koreksi terhadap imbalance cairan yang terjadi. Misalnya dengan pemberian cairan infus. 2. Memantau kondisi cardiopulmonal Pemantaun kondisi kardio pulmonal harus dilakukan secara kontinu untuk melihat apakah kondisi pasien normal atau tidak. Pemantauan yang dilakukan meliputi fungsi pernafasan, nadi dan tekanan darah, saturasi oksigen, perdarahan dll. 3. Pemantauan terhadap perubahan vital sign Pemantauan tanda-tanda vital penting dilakukan untuk memastikan kondisi klien masih dalam batas normal. Jika terjadi gangguan harus dilakukan intervensi secepatnya. Dukungan Psikologis (sebelum induksi dan bila pasien sadar) Dukungan psikologis yang dilakukan antara lain : 1. Memberikan dukungan emosional pada pasien 2. Berdiri di dekat klien dan memberikan sentuhan selama prosedur induksi 3. Mengkaji status emosional klien 4. Mengkomunikasikan status emosional klien kepada tim kesehatan (jika ada perubahan) Pengaturan dan Koordinasi Nursing Care Tindakan yang dilakukan antara lain : 1. Memanage keamanan fisik pasien 2. Mempertahankan prinsip dan teknik asepsis D. TIM OPERASI Setelah kita tahu tentang aktivitas keperawatan yang dilakukan di kamar operasi, maka sekarang kita akan membahas anggota tim yang terlibat dalam operasi. Anggota tim operasi secara umum dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu anggota tim steril dan anggota tim non steril. Berikut adalah bagan anggota tim operasi. Steril : a. Ahli bedah b. Asisten bedah c. Perawat Instrumentator (Scub nurse) Non Steril : a. Ahli anastesi b. Perawat anastesi c. Circulating nurse d. Teknisi (operator alat, ahli patologi dll.) Surgical Team: Perawat steril bertugas : a. Mempersiapkan pengadaan alat dan bahan yang diperlukan untuk operasi b. Membatu ahli bedah dan asisten saat prosedur bedah berlangsung c. Membantu persiapan pelaksanaan alat yang dibutuhkan seperti jatrum, pisau bedah, kassa dan instrumen yang dibutuhkan untuk operasi. Perawat sirkuler bertugas : a. Mengkaji, merencanakan, mengimplementasikan dan mengevaluasi aktivitas keperawatan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.

b. Mempertahankan lingkungan yang aman dan nyaman c. Menyiapkan bantuan kepada tiap anggota tim menurut kebutuhan. d. Memelihara komunikasi antar anggota tim di ruang operasi. e. Membantu mengatasi masalah yang terjadi. E. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan pada tahap intra operatif yang biasanya muncul adalah: Resiko infeksi b.d prosedur invasif (luka incisi) Resiko injury b,d kondisi lingkungan eksternal misal struktrur lingkungan, pemajanan peralatan, instrumentasi dan penggunaan obat-obatan anastesi. F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Implementasi tindakan keperawatan yang bisa dilakukan antara lain : 1. Memberikan dukungan emosional Kesejahteraan emosional pasien harus dijaga selama operasi. Sebelum dianastesi perawat bertanggung jawab untuk membuat pasien nyaman dan tidak cemas. Bila pasien sadar atau bangun selama prosedur pembedahan. Perawat bertugas menjelaskan prosedur tindakan yang dilakukan, memberikan dukungan psikologis dan menyakinkan pasien. Ketika pasien sadar dari pengaruh anastesi, penjelasan dan pendidikan kesehatan perlu dilakukan. Hal ini dilakukan terhadap semua pasien, terutama pada operasi dengan sistem anastesi lokal maupun regional. Pemantauan kondisi pasien akan mempengaruhi kondisi fisik dan kerja sama pasien. 2. Mengatur posisi yang sesuai untuk pasien Posisi yang sesuai diperlukan untuk memudahkan pembedahan dan juga untuk menjamin keamanan fisiologis pasien. Posisi yang diberikan pada saat pembedahan disesuaikan dengan kondisi pasien. Lihat keterangan di atas. 3. Mempertahankan keadaan asepsis selama pembedahan Perawat bertanggung jawab untuk mempertahankan keadaan asepsis selama operasi berlangsung. Perawat bertanggung jawab terhadap kesterilan alat dan bahan yang diperlukan dan juga bertanggung jawab terhdap seluruh anggota tim operasi dalam menerapkan prinsip steril. Jika ada sesuatu yang diangggap tidak steril menyentuh daerah steril, maka instrumen yang terkontaminasi harus segera diganti. 4. Menjaga kestabilan temperatur pasien Temperatur di kamar operasi dipertahankan pada suhu standar kamar operasi dan kelembapannya diatur untuk mengahmabat pertumbuhan bakteri. Pasien biasanya merasa kedinginan di kamar operasi jika tidak diberik selimut yang sesuai. Kehilangan panas pada pasien berasal dari kulit dan daerah yang terbuka untuk dilakukan operasi. Ketika jaringan tidak tertutup kulit akan terekspose oleh udara, sehingga terjadi kehiilangan panas akan berlebihan. Pasien harus dijaga sehangat mungkin untuk meminimalkan kehilangan panas tanpa menyebabkan vasodilatasi yang justru menyebabkan bertambahnya perdarahan. 5. Memonitor terjadinya hipertermi malignan Monitoring kejadian hipertermi maligan diperlukan untuk mencegah terjadinya komplikasi berupa kerusakan sistem saraf pusat atau bahkan kematian. Monitoring secara kontinu diperlukan untuk menentukan tindakan pencegahan dan penanganan sedini mungkin sehingga tidak menimbulkan komplikasi yang dapat merugikan pasien. 6. Membantu penutupan luka operasi Langkah terakhir dalam prosedur pembedahan adalah penutupan luka operasi. Penutupan luka dilakukan lapis demi lapis dengan menggunakan benag yang sesuai dengan jenis jaringan. Penutupan kulit menggunakan benang bedah untuk mendekatkan tepi luka sampai dengan terjadi

penyembuhan luka operasi. Luka yang terkontaminasi dapat terbuka seluruhnya atau sebagian saja. Ahli bedah memilih metode dan tipe jahitan atau penutupan luka beedasarkan daerah operasi, ukuran dan dalamnya luka operasi serta usia dan kondisi pasien. Setelah luka operasi dijahit kemudian dibalut dengan kassa steril untuk mencegah kontaminasi luka, mengabsorpsi drainage, dan membantu penutupan incisi. Jika penyembuhan luka terjadi tanpa komplikasi, jahitan biasanya bisa dibuka setelah 7 sampai dengan 10 hari tergantung letak lukanya. 7. Membantu drainage Drain ditempatkan pada luka operasi untuk mengalirkan darah, serum,debris dari tempat operasi yang bila tidak dikeluarkan dapat memperlambat penyembuhan luka dan menyebabkan terjadinya infeksi. Ada beberapa tipe drain bedah yang dipilih berdasarkan ukuran luka. Perawat bertanggung jawab mengkaji bahwa drain berfungsi dengan baik. Darain bisaasanya dicabut bila produk drain sudah berkurang dalam jumlah yang signifikan. Dan bentuk produk sudah serous, tidak dalam bentuk darah lagi. 8. Memindahkan pasien dari ruang opersai ke ruang pemulihan/ICU Sesudah operasi, tim operasi akan memberikan pasien pakain yang bersih, kemudian memindahkan pasien dari meja operasi ke barankard. Selama pembedahan ini tim operasi meghindari membawa pasien pasien tanpa pakaian, karena disamping memalukan bagi pasien juga merupakan salah satu predisposisi terrjadinya kehilangan panas, infeksi respirasi dan shock, mencegah luka operasi terkontaminasi serta kenyamanan pasien. Hindari juga memindahkan pasien dengan tiba-tiba dan perubahan posisi yang terlalu sering yang merupakan predisposisi terjadinya hipotensi. Perubahan posisi pada pasien harus dilakukan secara bertahap, misalnya dari litotomi ke posisi horizontal kemudian kearah supinasi dan lateral. Saat memindahkan pasien post operasi harus dilakukan ekstra hati-hati dan mendapatkan bantuan yang adekuat dari staff. Sesudah memindahkan pasien ke barnkard, pasien ditutup dengan selimut dan dipasang sabuk pengaman. Pengaman tempat tidur (side rail) harus selalu dipasang untuk keamanan pasien, karena pasien biasanya akan mengalami periode gelisah saat dipindahkan dari ruang operasi. H. KOMPLIKASI Komplikasi selama operasi bisa muncul sewaktu-waktu selama tindakan pembedahan. Komplikasi yang paling sering muncul adalah hipotensi, hipotermi dan hipertermi malignan. Hipotensi Hipotensi yeng terjadi selama pembedahan, biasanya dilakukan dengan pemberian obat-obatan tertentu (hipotensi di induksi). Hipotensi ini memang diinginkan untuk menurunkan tekanan darah pasien dengan tujuan untuk menurunkan jumlah perdarahan pada bagian yang dioperasi, sehingga menungkinkan operasi lebih cepat dilakukan dengan jumlah perdarahan yang sedikit. Hipotensi yang disengaja ini biasanya dilakukan melalui inhalasi atu suntikan medikasi yang mempengaruhi sistem saraf simpatis dan otot polos perifer. Agen anastetik inhalasi yang biasa digunakan adalah halotan. Oleh karena adanya hipotensi diinduksi ini, maka perlu kewaspadaan perawat untuk selalu memantau kondisi fisiologis pasien, terutama fungsi kardiovaskulernya agar hipotensi yang tidak diinginkan tidak muncul, dan bila muncul hipotensi yang sifatnya malhipotensi bisa segera ditangani dengan penanganan yang adekuat. Hipotermi Hipotermia adalah keadaan suhu tubuh dibawah 36,6 oC (normotermi : 36,6- 37,5 oC). Hipotermi yang tidak diinginkan mungkin saja dialami pasien sebagai akibat suhu rendah di kamar operasi (25 26,6 oC), infus dengan cairan yang dingin, inhalasi gas-gas dingin, kavitas

atau luka terbuka pada tubuh, aktivitas otot yang menurun, usia lanjut atau obat-obatan yang digunakan (vasodilator, anastetik umum, dan lain-lain). Pencegahan yang dapat dilakukan untuk menghindari hipotermi yang tidak diinginkan adalah atur suhu ruangan kamar operasi pada suhu ideal (25-26,6 oC) jangan lebih rendah dari suhu tersebut, caiaran intravena dan irigasi dibuat pada suhu 37 oC, gaun operasi pasien dan selimut yang basah harus segera diganti dengan gaun dan selimut yang kering. Penggunaann topi operasi juga dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya hipotermi. Penatalaksanaan pencegahan hipotermi ini dilakukan tidak hanya pada saat periode intra operatif saja, namun juga sampai saat pasca operatif. Hipertermi Malignan Hipertermi malignan sering kali terjadi pada pasien yang dioperasi. Angka mortalitasnya sangat tinggi lebih dari 50%. Sehingga diperlukan penatalaksanaan yang adekuat. Hipertermi malignan terjadi akibat gangguan otot yang disebabkan oleh agen anastetik. Selama anastesi, agen anastesi inhalasi (halotan, enfluran) dan relaksan otot (suksinilkolin) dapat memicu terjadinya hipertermi malignan. Ketika diinduksi agen anastetik, kalsium di dalam kantong sarkoplasma akan dilepaskan ke membran luar yang akan menyebabkan terjadinya kontraksi. Secara normal, tubuh akan melakukan mekanisme pemompaan untuk mengembalikan kalsium ke dalam kantong sarkoplasma. Sehingga otot-otot akan kembali relaksasi. Namun pada orang dengan hipertermi malignan, mekanisme ini tidak terjadi sehingga otot akan terus berkontraksi dan tubuh akan mengalami hipermetabolisme. Akibatnya akan terjadi hipertermi malignan dan kerusakan sistem saraf pusat. Untuk menghindari mortalitas, maka segera diberikan oksigen 100%, natrium dantrolen, natrium bikarbonat dan agen relaksan otot. lakukan juga monitoring terhadap kondisi pasien meliputi tanda-tanda vital, EKG, elektrolit dan analisa gas darah.

http://robbybee.wordpress.com/2009/02/25/keperawat