SUPERA Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento.

Mdulo1:: CAPTULO 3: A estigmatizao associada ao uso de substncias como obstculo deteco, preveno e tratamento
Tarcisio Matos de Andrade e Telmo Mota Ronzani

Agora que voc sabe que o uso de lcool e outras drogas um grande problema de sade pblica no mundo e no Brasil, um importante aspecto a ser discutido : Por que temos dificuldades em lidar com esse problema? Seria uma questo de desinformao? Sendo assim, por que alguns profissionais de sade, apesar de terem conhecimento sobre o assunto, no conseguem lidar com essa situao? Com certeza, no existe uma nica resposta para a questo, pois se trata de uma situao complexa, com mltiplos determinantes. Porm, aqui, especificamente, trataremos de uma das dificuldades com as quais os profissionais constantemente lidam que a "estigmatizao" de alguns problemas de sade. Estigmatizao: O termo Estigma pode ser definido como uma marca fsica ou social de conotao negativa ou que leva o portador dessa "marca" a ser marginalizado ou excludo de algumas situaes sociais. Muitas condies de sade, dentre elas a dependncia de lcool e outras substncias, so estigmatizadas pela populao, inclusive pelos profissionais de sade. A estigmatizao ocorre quando se atribui "rtulos" e "esteretipos" negativos a determinados comportamentos. Tal situao influencia direta ou indiretamente a condio de sade da pessoa estigmatizada, provocando diversas conseqncias, inclusive o agravamento da situao. Esteretipos: So caractersticas pessoais ou sociais atribudas a determinadas pessoas ou grupos, antes mesmo de ser realizada uma avaliao mais cuidadosa sobre estas caractersticas. No Brasil, por exemplo, existem os esteretipos de pessoas de determinadas regies em relao ao comportamento. Para exemplificar melhor, faa a imagem de uma pessoa nascida na regio nordeste ou na regio sul, ou em algum estado como Minas Gerais ou Rio de Janeiro. bem provvel que voc tenha uma concepo ou idia de como estas pessoas falam, se comportam, se vestem ou se colocam perante as outras. Muitas vezes, fazemos essas generalizaes como se todas as pessoas de um determinado grupo fossem exatamente iguais. Na rea da sade, muitas vezes temos a mesma tendncia de classificar o comportamento das pessoas de acordo com o problema de sade ou a "marca" que definimos para elas. Essa tendncia prejudicial tanto ao profissional, que deixa de perceber ou conhecer o problema mais a fundo, quanto ao paciente, que deixa de receber uma interveno adequada ao seu problema. Por exemplo, h alguns anos, ao falar de doenas, tais como Hansenase (antiga lepra) e Tuberculose, havia uma idia extremamente negativa, tanto da doena quanto das pessoas que portavam tal problema. Dentre as vrias conseqncias desse comportamento, para o doente, possvel destacar o isolamento social, a piora da Qualidade de Vida, o preconceito e principalmente a perda de oportunidade de acesso a um tratamento adequado. A "marca" ou Estigma que essas pessoas carregavam era colocada tanto pela populao em geral quanto pelos profissionais de sade, que muitas vezes evitavam tratar dos pacientes ou recomendavam o isolamento total. Ao longo da histria, essas doenas foram perdendo essa conotao negativa

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e os resultados do tratamento se tornaram melhores, em funo no somente do maior conhecimento tcnico sobre elas, mas tambm da diminuio da viso estigmatizada do problema. Em relao ao lcool e outras drogas, sobretudo as drogas ilcitas, podemos observar que existe uma forte conotao moral que dificulta abordagens mais adequadas e maior aproximao dos usurios. Existe uma associao equivocada, por parte da sociedade e inclusive de muitos profissionais de sade, de que o usurio "fraco", "sem fora-de-vontade", "mau-carter" ou que o uso e a dependncia so "problemas sem soluo". Outras idias equivocadas, que permeiam nossa sociedade so: "drogas matam" e "uma droga leve a porta de entrada para drogas pesadas". Frases como essas, quando analisadas criticamente, no apenas so ineficazes do ponto de vista preventivo, como so prejudiciais. Dados que podem contrapor tais idias so:
Estudos realizados nos Estados Unidos tm evidenciado que de cada 100 pessoas que experimentam maconha, apenas uma passa ao uso de cocana;

92% dos jovens entre 12-17 anos que experimentam drogas no seguem fazendo uso regular.

muito mais adequado falar de consumo leve e consumo pesado do que de drogas leves e pesadas, uma vez que, desconsiderando-se o fato de se tratar de uma droga lcita ou ilcita, a intensidade do consumo est muito mais ligada aos prejuzos biolgicos, psquicos e sociais do que ao tipo de droga utilizada. O tratamento e a preveno adequados devem, portanto, ter bases cientficas, levando em considerao o nvel de conhecimento, a capacidade de discernimento e as escolhas da populao a que se destinam. O propsito das figuras abaixo exemplificar o trabalho com populaes nos lugares e dentro das condies em que vivem.

Outra imagem muito comum que os profissionais de sade tm sobre o usurio de drogas, sobretudo os de drogas ilcitas, a de uma pessoa ligada diretamente ao

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crime, que no tem amor-prprio, que no se cuida, que no tem famlia ou aquela pessoa que fica cada na sarjeta, lembrando-nos do "bbado de sarjeta" Sobre essa equivocada superposio entre uso de drogas e criminalidade, falta de amor-prprio e autodestruio, seguindo alguns estudiosos desse tema, podemos afirmar:

As polticas repressivas, justificadas pelas questes legais, ligadas ao trfico, contribuem de modo significativo para a excluso social dos consumidores; Na maioria das vezes, as condies nas quais se d o consumo desses produtos (sobretudo no caso das drogas ilcitas, cujo consumo ocorre sem qualquer controle de qualidade e em precrias condies de higiene) agravam em muito os seus efeitos primrios e aumentam as conseqncias negativas para a sade, o que fortalece a imagem de autodestruio, atribuda a essa populao.

Entretanto, muitas pessoas que trabalham normalmente, tm famlia e uma vida socialmente ativa, usam lcool ou outras drogas. Por conta dessa imagem distorcida do usurio, o profissional de sade perde uma oportunidade importante de intervir em grande parte da populao usuria, por achar que somente aquelas pessoas com o "esteretipo" do usurio de lcool e outras drogas devem ser abordadas e encaminhadas a servios especializados. Vejamos agora como a estigmatizao e os esteretipos interferem na preveno, no diagnstico e no tratamento do uso e abuso de lcool e outras drogas: No Brasil, at muito recentemente, o uso e abuso de drogas se constitua num problema parte dos servios de sade e, portanto, do mbito de servios especializados. O problema maior era que a maioria dos estados brasileiros no possua Centros de Referncia para ateno aos usurios de drogas e para a capacitao de novos profissionais. Somente nos ltimos trs anos que, por meio de vrias Portarias, o Ministrio da Sade tem estendido a ateno ao uso e abuso de drogas aos Servios de Sade em geral, inclusive aos Programas de Ateno Bsica Sade (Programa de Agentes Comunitrios de Sade - PACS e Programa de Sade da Famlia - PSF). Essas mudanas, entretanto, ainda se encontram distantes de serem efetivadas, pelas seguintes razes:

Desconhecimento da real dimenso do problema; ou seja, no se sabe quantas pessoas no Brasil fazem uso, abusam ou so dependentes de drogas. A estigmatizao e os esteretipos relacionados s pessoas que usam drogas, sobretudo as ilcitas, que as afastam dos servios de sade. A falta de profissionais de sade com treinamento mnimo necessrio para realizar os cuidados bsicos e o encaminhamento adequado dessa populao.

Os dados a seguir exemplificam o que acaba de ser dito: Pesquisas tm demonstrado que apenas 5 a 10% das pessoas com problemas decorrentes do uso de lcool e outras drogas procuram tratamento especializado e que aproximadamente 20%

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das pessoas que procuram a rede de cuidados primrios de Sade tm problemas por uso de drogas, na grande maioria das vezes, no revelados durante a consulta. Esse distanciamento, em relao ao uso e abuso de lcool e outras drogas, mantido no mbito dos servios de sade, em geral, tem como produto a ausncia de diagnstico, ou o subdiagnstico dessas condies. Vejamos agora como se traduz essa excluso dos usurios de drogas, no cotidiano da ateno sade: Muitos pacientes internados em Hospitais Gerais, inclusive nos Hospitais Universitrios, apresentam enfermidades relacionadas ao abuso de lcool e outras drogas, como o caso de alguns pacientes diabticos, com pancreatites, com hepatopatias, todas doenas relacionadas ao uso de lcool. Ou desenvolvem cncer de pulmo e outras doenas respiratrias, relacionadas ao uso de tabaco. E, ainda, AIDS e outras infeces relacionadas ao uso de drogas injetveis. Por ausncia do diagnstico do uso e abuso de drogas, esses pacientes no recebem a ateno merecida, relacionada preveno e ao tratamento para problemas decorrentes do consumo dessas substncias; fato esse que tem papel relevante na re-internao desses pacientes, com custos significativos do ponto de vista social e econmico, para eles prprios e para o Sistema de Sade. Considerando especificamente a preveno, vamos ver agora os efeitos da estigmatizao e dos esteretipos na preveno primria, ou seja, quando se busca evitar o uso de drogas pela primeira vez. Voc certamente j percebeu que ao se referir ao uso de drogas ilcitas, o discurso oral ou escrito permite a impresso de que as drogas tm vida prpria e so, por si mesmas, capazes de determinar o comportamento das pessoas. por isso que voc escuta frases como essas: "as drogas esto destruindo a sociedade" ou "guerra s drogas". O grande problema desta "demonizao" das drogas ilcitas o seu reflexo no usurio; que vai se "demonizando" junto com o produto e passa a ser visto, ele prprio, como uma pessoa m. Voc tambm sabe muito bem que todos ns temos uma grande preocupao com nossas crianas e jovens para que no se iniciem no uso de drogas, sobretudo das drogas ilcitas. Mas, por conta da estigmatizao e do esteretipo do usurio, essas mesmas crianas e jovens, que so alvo de todo o nosso zelo e ateno, uma vez flagrados com um cigarro de maconha, por exemplo, passam a ser vistos como maconheiros, drogados e marginais. Algo semelhante expulso do paraso. A droga portanto, repete nos tempos atuais o mito de Ado e Eva.

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SUGESTO: assista ao filme "Bicho de Sete Cabeas" Filme brasileiro com direo de Las Bodanzky, lanado em 2000, com Rodrigo Santoro, Othon Bastos e Cssia Kiss no elenco.

Esse lugar social ocupado pela droga e pelos usurios, quando internalizado pelos profissionais de sade e educadores, torna muito difcil a relao com o usurio, interferindo na percepo dos seus valores como pessoa e reduzindo-o a uma s condio: a de usurio de drogas. Isso, evidentemente, afasta essas pessoas dos servios de educao, suporte social e sade, agravando ainda mais os desvios porventura existentes. Sem dvida, aquele profissional que tem uma viso pr-formada e preconceituosa do usurio e do uso de drogas ter uma maior dificuldade para realizar um trabalho, tanto de preveno, quanto de tratamento ou de reinsero social. A mudana de postura do profissional frente questo beneficiar tanto o usurio, que poder receber uma abordagem mais adequada e realista de seu problema, quanto o profissional que se beneficiar de conhecimentos tcnicos bem fundamentados de abordagens mais adequadas, bem como de resultados mais favorveis de seu trabalho. Essa nova postura tem feito parte dos princpios e prticas da Reduo de Danos, um tema que ser abordado no Mdulo 5. Com base nesses princpios, os usurios de lcool e outras drogas:

Deixam de ser simplesmente alvo das aes de sade, passando a ser tambm os seus protagonistas; Participam ativamente como agentes de sade (redutores de danos), como educadores de outros usurios e na formao de associaes em defesa dos seus direitos; Tm sido alvo de pesquisas de natureza demogrfica, epidemiolgica e psicossocial, realizadas no sentido de orientar os profissionais de sade sobre a realidade de cada populao para quem as aes de preveno e tratamento sero dirigidas.

Portanto, importante ter clareza que:

A estigmatizao do usurio de lcool e outras drogas no resolve o problema e, portanto, o problema continuar existindo em sua comunidade; A viso de que todos os usurios so pessoas "sem carter" e, portanto, no merecem sua ajuda equivocada. A grande maioria dos usurios formada de pessoas comuns, que devem ser tratados como tal;

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O uso de lcool e outras drogas um problema de sade como outros; A postura moralista aumenta a dificuldade de abordar o tema.

Quais seriam ento os ganhos de uma nova postura? Veja o quadro abaixo:

Os pacientes ficaro mais satisfeitos, pois se sentiro respeitados pela forma como voc os trata; Os resultados da interveno se tornam mais evidentes, portanto voc se sentir um profissional mais competente; Ao invs de "colocar a poeira debaixo do tapete", voc conseguir enfrentar o problema e perceber os resultados disso em mdio prazo; Voc se beneficiar mais com a qualificao tcnica, pois conseguir utilizar seus conhecimentos de forma mais abrangente.

O primeiro passo para ser um bom profissional de sade, em especial para aqueles que trabalham com comunidades :

Saber identificar e entender o que acontece na sua localidade; Respeitar as diferenas e as caractersticas entre as pessoas e as diferentes culturas.

Figuras obtidas, a partir do trabalho de campo da ARD-FC, Faculdade de Medicina/UFBA, mostrando ao dos agentes comunitrios de sade (fardados, direita) e dos redutores de danos, durante treinamento para integrar a ateno ao uso abuso de drogas ateno bsica de sade. Portanto, um passo importante para os profissionais participantes desse curso, a necessria reflexo sobre suas prprias concepes a respeito do uso de lcool e outras drogas, revendo conceitos e buscando capacitar-se para conseguir de fato identificar, prevenir e tratar os

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problemas decorrentes do uso dessas substncias. A qualidade de seu trabalho estar diretamente relacionada forma como voc e sua equipe encaram o problema. Assim, podemos concluir primeiramente que muito importante que os profissionais que atuam em todos os nveis de cuidado com a sade sejam capacitados na ateno ao uso e abuso de drogas. Ao lado da capacitao em cuidados primrios e encaminhamento adequado aos usurios de lcool e outras drogas, um passo importante ter o conhecimento, proveniente de estudos cientficos, sobre a real situao do consumo de drogas, e seus determinantes entre os usurios desses servios. Bibliografia consultada: 1. 2. Zirmmer, L and Morgan, J.P. Marijuana myth, marijuana facts: a review of the scientific evidence (New york). The Lindesmith Center, 1997. Substance abuse and mental health services administration (SAMHSA), summary of findings from the 2000 National Household Survey on drug abuse (Rockville, MD: Office of Applied studies, NHSDA Series H-13, DHHS Publications No. (SMA 01-3549,2001). 3. 4. Rosenbaum M. Safety First: a reality-based approach to teens, drug and drug education. Drug Policy Alliance. San Francisco, CA, 2002. http://www.safety1st.org Andrade, T.M. Friedman, S.R. Princpios e prticas de reduo de danos: interfaces e extenso a outros campos da interveno e do saber. Em: Silveira, D.X. e Moreira, F.G. (org). Panorama atual de drogas e dependncias. Atheneu, So Paulo. 2006 5. 6. Barata, A. Introduo a uma sociologia das drogas. Em: Mesquita, F. Bastos, F.I. Drogas e Aids - estratgias de reduo de danos. HUCITEC So Paulo, 1994. Silveira, DX.; Andrade T.M. Reduo de Danos relacionada ao uso de drogas. Em Universidade de Braslia e Secretaria Nacional Antidrogas. Preveno ao uso indevido de drogas - Diga sim vida. Vol 2, Braslia, 2000. 7. 8. 9. Lima MEO, Pereira ME, orgs. Esteretipos, preconceitos e discriminao. Perspectivas tericas e metodolgicas. Salvador: EDUFBA, 2004. Fortney J et al. Factors Associated With Perceived Stigma for Alcohol Use and Treatment Among At-Risk Drinkers. J Beh Health Serv Res 2004; 31(4): 418-429. Neves DP. Alcoolismo: acusao ou diagnstico? Cad Sade Pblica 2004;20(1):7-14. ao Uso Excessivo de lcool em Servios de Ateno Primria Sade: entre o ideal e o possvel. Tese de doutorado - Universidade Federal de So Paulo, 2005. 11. Humeniuk, R. & Poznyak, V .Interveno Breve para o Abuso de Substncias: Guia para Uso na Ateno Primria Sade. 2004. Genebra:OMS. 10. Ronzani TM. Avaliao de um Processo de Implementao de Estratgias de Preveno

12. Babor TF, Higgins-Biddle J. Intervenes Breves para o Uso Nocivo e de Risco de lcool:
manual para uso em ateno primria. 2003. Ribeiro Preto:PAI-PAD.

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Atividades Teste seu conhecimento 1. Sobre o uso de drogas, correto afirmar que: a) O foco deve dirigir-se mais para o padro de uso da droga do que para o usurio em si b) Nem todo uso de droga constitui motivo para tratamento c) Este um problema a ser analisado apenas por especialista, por se tratar de um problema complexo d) So pessoas que geralmente tem alguma ligao com o crime 2. Ainda sobre o uso de drogas, correto afirmar que: a) As pessoas que usam crack/cocana freqentemente iniciaram pelo consumo de outras drogas como lcool, tabaco e maconha b) Uma vez iniciado o uso de drogas, o caminho habitual o uso regular, o abuso e a dependncia c) O uso de maconha leva ao uso de cocana d) Usar drogas um caminho sem volta 3. Sobre estigmatizao e cuidados de sade para as pessoas que usam drogas, correto afirmar que: a) A maioria dos usurios procura os servios de sade quando tm problemas decorrentes do uso e abuso de drogas b) As pessoas que usam drogas no querem ser ajudadas e por isso no dizem que so usurias c) Os profissionais de sade no estigmatizam os usurios e a maioria est preparada para atend-los d) O comportamento dos profissionais de sade, habitualmente, reflete a influncia da estigmatizao e da excluso social dos usurios de drogas 4. As drogas esto destruindo a sociedade. Sobre essa frase correto afirmar que: a) Os usurios de drogas esto se destruindo b) Devemos concentrar todos os recursos disponveis em programas que evitem o contato de nossos jovens com as drogas, para que no se percam nem se marginalizem c) Trata-se de um equvoco, pois no considera outros fatores relacionados tanto com o progresso, como com as rupturas sociais d) Os usurios so vtimas das drogas que consomem
5.

Quando solicitado a prestar cuidados de sade a pessoas que usam drogas, o profissional de sade deve: (voc pode assinalar mais de uma resposta, se for o caso) a) Conhecer as condies de vida, os comportamentos e os padres de consumo dos usurios de drogas de sua comunidade

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b) Incluir outros profissionais e pessoas da comunidade, mas no os usurios de drogas, no planejamento e na execuo das aes a serem desenvolvidas c) Incluir outros profissionais, representantes da comunidade, inclusive os usurios de drogas, no planejamento e na execuo das aes a serem desenvolvidas d) Nunca deve envolver os usurios no planejamento ou execuo dessas aes porque eles, alm de no serem capazes, so muito problemticos e comprometem o servio

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