Trastornos inducidos por el alcohol: Intoxicacin, intoxicacin patolgica y sndrome de abstinencia etlica.

Laura Carrin-Expsito*, Guadalupe Esprrago-Llorca*, Carmen RomeroMohedano**. * Mdico residente de Psiquiatra. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla) ** Facultativo especialista de rea Psiquiatra. Hospital de la Merced. Osuna (Sevilla) Resumen. El abuso del alcohol representa un grave problema de salud a nivel mundial. El alcohol es un denominador comn en muchas enfermedades mentales, as como la intoxicacin y la abstinencia de esta sustancia producen cuadros similares a diferentes patologas psiquitricas. De tal manera, el psiquiatra debe conocer los efectos del alcohol con el fin de reconocer, diagnosticar y tratar este problema. En este artculo se realiza una sntesis clnica de tres de los trastornos agudos inducidos por el alcohol ms importantes: intoxicacin alcohlica (con una breve descripcin de la intoxicacin patolgica), abstinencia alcohlica no complicada y abstinencia alcohlica complicada o delirium tremens. Palabras clave: Intoxicacin alcohlica- intoxicacin patolgica- abstinencia alcohlica- delirium tremens. Alcohol- induced disorders: Intoxication, pathological intoxication and withdrawal syndromes. Introduccin. El consumo de alcohol esta socialmente aceptado y ampliamente extendido en la mayora de los pases occidentales. En la actualidad constituye un problema importante de salud pblica. En Espaa, aproximadamente el 20% de la poblacin presenta problemas relacionados con el consumo de alcohol. Las manifestaciones clnicas del alcoholismo pueden dividirse en dos grupos: trastornos relacionados con el consumo de alcohol y trastornos inducidos por el uso de alcohol. Dentro de estos ltimos se encuentran en la clasificacin DSMIV-TR, entre otros, la intoxicacin por alcohol, el sndrome de abstinencia no complicado y el sndrome de abstinencia complicado con delirium (delirium tremens).

Intoxicacin por alcohol. La intoxicacin por alcohol es el trastorno mental orgnico ms comn inducido por el alcohol. Los criterios de intoxicacin incluyen una ingestin reciente de alcohol, cambios y comportamientos desadaptativos que aparecen poco despus de dicha ingestin, signos neurolgicos como el lenguaje disrtrico, ataxia, incoordinacin, marcha inestable, nigtasmo y dficit de la atencin, de la memoria o de la conciencia, pudiendo llegar al coma. Deben excluirse otras enfermedades mdicas y psiquitricas. La intensidad de los sntomas depende de los niveles de alcohol en sangre y de la tolerancia desarrollada por la persona. Relacin entre alcoholemia y efectos clnicos:

- Niveles de 0.3- 0.4 g/L se asocian con desinhibicin conductual, disminucin de la atencin y del tiempo de reaccin, con prdida de precisin. - Nivel superiores a 0.5g/L se asocian a incoordinacin, trastornos de la marcha, disartria, nistagmo, hipoestesia, clnica vegetativa (hipotensin, nuseas y vmitos, sudoracin, etc.). - Ms de 3- 4 g/L causan depresin respiratoria, incontinencia de esfnteres, coma. En un estudio reciente (1) se ha demostrado que las regiones prefrontal y parietal del cerebro estn implicadas en errores de procesamiento con diferentes dosis de alcohol y ello podra proporcionar una base para investigar los efectos del alcohol sobre el funcionamiento conductual. El tratamiento de la intoxicacin etlica es sintomtico, intentando proteger al paciente de traumatismos secundarios y vigilando las posibles complicaciones. Alcoholemias inferiores a 200mg/100ml no requieren ningn tipo de tratamiento, salvo el reposo. Si existe agitacin psicomotriz, antipsicticos o benzodiacepinas: suelen ser tiles 100- 300 mg va im de tiapride (1- 3 ampollas) en dosis nica. Cuando hay riesgo de coma etlico, hay que derivar a urgencias de un hospital general. El aporte de tiamina im (100 mg) sirve como profilaxis de la encefalopata de Wernicke, y la posterior administracin de soluciones glucosadas para prevenir la aparicin de hipoglucemia. Las complicaciones mdicas incluyen todas las que son resultado de cadas, como los hematomas subdurales, las fracturas, hipotermia en climas fros, predisposicin a infecciones por la supresin secundaria del sistema inmunolgico, hipoglucemia o aspiracin de vmito.

Intoxicacin por alcohol patolgica- intoxicacin idiosincrsica. Hay dudas sobre si existe realmente esta entidad diagnstica y en el DSM- IV no est reconocida como categora diagnstica oficial. Es el sndrome conductual que se desarrolla rpidamente despus de que el individuo consuma una pequea cantidad de alcohol que, en la mayora de las personas, tendra efectos conductuales mnimos. En la actualidad, y sobre todo en mbitos mdico- forenses, se encuentra sobrediagnosticado con la finalidad de intentar reducir la imputabilidad (la gran mayora de pacientes con conductas agresivas en estado de embriaguez no tienen una intoxicacin patolgica). Algunos de los sntomas que presentan estos sujetos son confusin, desorientacin, ilusiones, ideas delirantes transitorias, alucinaciones visuales, aumento de la actividad psicomotora. Estas personas pueden volverse impulsivas y agresivas y, por lo tanto, ser un peligro para los dems. Tambin pueden aparecer ideas de suicidio. Este trastorno suele durar pocas horas, acabando con un periodo prolongado de sueo. Estas personas cuando despiertan son incapaces de recordar el episodio. Se desconoce la causa de este cuadro. Es ms frecuente entre personas con niveles altos de ansiedad. Hay varias hiptesis que intentan explicar el origen de este trastorno. Una de ellas se basa en que el alcohol produce una desorganizacin y un descontrol de impulsos suficiente como para que se libere la agresividad. Otra postula que el dao cerebral, en especial las encefalitis y los traumatismos, predisponen a algunas personas a la intolerancia del alcohol, que puede provocar la aparicin de conductas muy desadaptadas tras una mnima ingesta. Algunos de los factores predisponentes son la edad

avanzada, el consumo simultneo de sustancias sedativas o hipnticas y la fatiga. El tratamiento incluye la contencin fsica para proteger al paciente de sus propios actos y a los dems, y algn antipsictico como por ejemplo haloperidol o tiapride. Sndrome de abstinencia no complicado. La brusca cesacin de la ingesta alcohlica o en casos muy avanzados, una disminucin importante del nivel de alcohol en sangre sin deprivacin completa son los desencadenantes de este sndrome. La caracterstica fundamental es el estado de hiperactividad autnoma: temblor lingual, labial y de manos, insomnio, naseas o vmitos, alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias o ilusiones, agitacin, ansiedad y crisis epilpticas. Segn DSM- IV, el diagnstico de sndrome de abstinencia por alcohol puede hacerse cuando existen al menos dos de los sntomas anteriores tras la disminucin o supresin del consumo de alcohol, siempre y cuando los sntomas no puedan explicarse mejor por otra patologa mdica o psiquitrica. Los sntomas aparecen cuando la concentracin de alcohol en sangre disminuye bruscamente, generalmente entre 6 y 12 horas despus de la ltima consumicin de alcohol. La mayor intensidad de los sntomas se alcanza durante las primeras 48 horas y mejoran durante el cuarto o quinto da. En algunos casos pueden prolongarse los sntomas durante meses. El sndrome de abstinencia consiste en: a) Hiperactividad autnoma: taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor, fiebre, hiperventilacin con alcalosis respiratoria. b) Alteraciones del sueo: insomnio, aumento de la fase REM y disminucin de las fases 3 y 4. c) Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos. d) Manifestaciones psicolgicas: ansiedad, agitacin, inquietud, irritabilidad, distraibilidad, falta de concentracin, alteraciones de la memoria y del juicio, alucinaciones. e) Convulsiones tnico- clnicas en casos extremos o en individuos con umbral convulsivo disminuido. La abstinencia puede tratarse de manera ambulatoria con benzodiacepinas con disminucin de la dosis conforme vaya desapareciendo la sintomatologa. En un estudio publicado recientemente (2) se comparaba lorazepam con clordiazepxido para el tratamiento del sndrome de abstinencia no complicado y se lleg a la conclusin de que lorazepam es tan efectivo como clordiazepxido; adems lorazepam puede ser utilizado con cierto margen de seguridad en pacientes con enfermedad heptica, lo que no ocurra con clordiazepxido por los problemas que conllevaba su utilizacin sobre la funcin heptica. Otros estudios (3) comparan clometiazol frente a clonazepam; ambos tienen la misma efectividad, seguridad y tolerabilidad en el tratamiento de los sntomas de la abstinencia. Otra opcin teraputica seran los anticonvulsivantes como por ejemplo carbamazepina, ya que en varias revisiones publicadas ltimamente (4) se compara sta frente a benzodiacepinas (oxazepam y lorazepam) para el tratamiento del sndrome de abstinencia no complicado. La carbamazepina (5) ha demostrado seguridad, buena tolerabilidad y eficacia en el tratamiento de sntomas de moderados a severos del sndrome de abstinencia no complicado

en pacientes hospitalizados. Sin embargo, no hay pruebas concluyentes que demuestren la eficacia de la carbamazepina en lo que se refiere a prevencin tanto del sndrome de abstinencia no complicado como en el delirium tremens. En conclusin, las benzodiacepinas siguen siendo el tratamiento de primera lnea en este sndrome. Las complicaciones ms frecuentes son las crisis comiciales, que se dan en menos del 3% y el delirium tremens, que aparece en 5% de los casos. Las crisis convulsivas relacionadas con la intoxicacin y la abstinencia alcohlica se analizan en el artculo posterior a ste.

Delirium Tremens Los pacientes con sntomas de abstinencia deben ser controlados para prevenir la progresin hacia delirium, la forma ms grave de sndrome de abstinencia y una urgencia mdica. Es un estado agudo confusional fluctuante que suele agravarse por la tarde o cuando disminuye la iluminacin de la habitacin. La triada clnica tpica es disminucin del nivel de conciencia o confusin (delirium), alucinaciones (micropsias, zoopsias, etc.) y temblor. Tambin puede aparecer agitacin, alteracin de la memoria reciente, insomnio e hiperactividad autnoma. Aparece en personas dependientes de alcohol con una larga historia de consumo. Es ms frecuente en el sexo masculino, en edades entre los 40- 60 aos y suele existir alguna enfermedad subyacente. En un estudio realizado recientemente sobre los factores de riesgo en delirium tremens (6) se vio que un porcentaje alto de pacientes que desarrollaron este sndrome eran afroamericanos, desempleados, tenan alguna enfermedad mdica aguda, alto nivel de urea en sangre, bajo nivel de albumina y tensin sistlica baja. Este sndrome suele aparecer entre 72- 96 horas despus de la ltima ingesta alcohlica, aunque el periodo de tiempo en que puede iniciarse la clnica comprende entre las 24- 150 horas despus del ltimo consumo. Por lo general dura de 3 a 5 das, con frecuencia termina con un sueo profundo y prolongado del que el paciente se despierta asintomtico y sin recordar casi nada de lo ocurrido. El tratamiento suele ser la sedacin mediante benzodiacepinas. El frmaco indicado es el diazepam administrando 10 mg IV, asegurar las constantes vitales, fluidoterapia, suplementos vitamnicos (tiamina para prevenir la encefalopata de Wernicke) y un anticonvulsivante si hay historia previa de crisis convulsivas. Otra opcin de tratamiento sera clometiazol, (7) 3.200mg/da como mximo por vo en cuadros moderados, y en los graves, 50-60 mg/min por va iv. Si comparamos clometiazol frente a benzodiacepinas, estas ltimas provocan menos efectos adversos de tipo respiratorio, en situacin de sedacin excesiva podemos utilizar el flumacenil en el caso de las benzodiacepinas [en caso de sedacin excesiva de clometiazol no tenemos ningn antdoto eficaz], el tiempo de vida media del clometiazol y el efecto farmacolgico son ms breves con respecto a benzodiacepinas, pero hay igualdad en cuanto a la intensidad de sedacin. Tambin se puede utilizar tiapride 600- 1200mg/da; existen estudios (8) que demuestran que tiapride no reduce la aparicin de delirium tremens pero s acorta la duracin media de los sntomas.

En resumen, el tratamiento del delirium tremens se basa en tres pilares: 1. Sedacin. La sedacin/contencin mecnica es fundamental, pero por si sola no resolver el cuadro. 2. Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico. Fisiopatolgicamente, el delirium tremens ha sido considerado tradicionalmente como un estado de micro- deshidratacin a nivel neuronal, por lo que debemos aportar iv o va oral lquidos e iones segn ionograma. 3. Medidas higinicas ambientales, que intentan reorientar al paciente y reducir el nivel de deprivacin sensorial: luz en la cabecera de la habitacin, hablar y dar referencias espaciotemporales si confusin, lenguaje claro, concreto y a un volumen elevado, evitar el cambio de cuidadores en poco tiempo, etc. Tabla I: Valoracin de la intensidad del sndrome de abstinencia alcohlica. Bibliografa 1. Anderson BM, Stevens MC, Meda SA, Jordan K, Calhoun VD, Pearlson GD. Functional imaging of cognitive control during acute alcohol intoxication. Alcohol Clin Exp Res. 2011; 35 (1): 156- 65. 2. Kumar CN, Andrade C, Murthy P. A randomized, double- blind comparison of lorazepam and chlordiazepoxide in patients with uncomplicated alcohol withdrawal. J Stud Alcohol Drugs. 2009; 70 (3): 467- 74. 3. Bonnet U, Lensing M, Specka M, Scherbaum N. Comparison of two oral symptom- triggered pharmacological inpatient treatments of acute alcohol withdrawal: clomethiazole vs. clonazepam. Alcohol Alcohol. 2011; 46 (1): 68-73. 4. Minozzi S, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 17 (3): CD005064.

UMSA: UN 60% DE LOS UNIVERSITARIOS AFIRMAN QUE BEBEN PARA AUMENTAR SU ENTUSIASMO
Miles de estudiantes de la Universidad Mayor de San Andrs (UMSA), participaron de la tradicional pre entrada universitaria en la zona de Miraflores de la ciudad de La Paz. Segn un sondeo de opinin que realiz ayer EL DIARIO con 50 participantes de la actividad folklrica, da cuenta que quienes consumen bebidas alcohlicas, lo hacen porque creen que aumenta su entusiasmo. El ltimo convite o pre entrada se efecta con el objetivo de que todo este listo para la entrada del siguiente sbado, en la que participarn representantes de todas las facultades y carreras haciendo gala con sus atuendos y coreografas por las principales calles de la ciudad de La Paz. Los resultados de este sonde de opinin describen las expectativas que tienen los jvenes universitarios de la ciudad de La Paz durante su participacin en la festividad folklrica en torno al consumo de alcohol. Consultados sobre si consumen o no bebidas alcohlicas, el 50 % de los entrevistados contestaron con un s rotundo que consumen alcohol en esta festividad antes y despus de la misma, un 20% dijeron que lo hacen con moderacin y un 30% afirman que no. Otras de las preguntas fue el consumo durante las actividades previas a la Entrada Universitaria, es decir durante la preparacin y los ensayos de las fraternidades, los datos indican que el 55 % consumieron bebidas alcohlicas de una a cinco veces. Un 5% consumi bebidas alcohlicas ms de cinco veces y un 40% asegura que no lo hacen usualmente. Asimismo otra de las consultas que se efectu a los jvenes universitarios sobre si el consumo de bebidas alcohlicas es bueno o malo, el 72% de las personas asegura que es malo y negativo. Sin embargo el 8% dice que es bueno consumir bebidas alcohlicas y el 20% seala que se debe hacerlo con moderacin para que la actividad no se convierta en mala. Con sarcasmos y alegra consultados sobre lo que logra cada uno de los participantes cundo consumen bebidas alcohlicas el 60% dijo que ellos cuando toman aumentan su entusiasmo y pueden bailar mejor. Pero el 30% dice que cuando algunos consumen alcohol afectan negativamente el rendimiento de su participacin y por ende la de su fraternidad y el restante 10% asegura que el consumo les quita la timidez y pueden ir ms all de lo que creen y desenvolverse mejor al momento de bailar o compartir con sus compaeros. Durante el recorrido que realiz este medio de comunicacin por el trayecto dnde se efecto la pre entrada universitaria, se pudo identificar la venta de cerveza fra y en algunos casos la venta de combos que se encontraban a disposicin de los universitarios, incluso stos eran ofrecidos a un precio de promocin de 30 bolivianos. En conversacin con miembros del comit organizador, stos manifestaron que los controles en cuanto al consumo de bebidas alcohlicas se sancionan de acuerdo a la norma bajando el puntaje en disciplina de todas las fraternidades dnde infringieron esta norma. DATOS El Diario