Anda di halaman 1dari 5

QUISIONER UPAYA PENINGKATAN STATUS GIZI PADA BALITA RW 10 WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIPEDES KOTA TASIKMALAYA TAHUN 2012

Petunjuk pengisian kuisioner : Mohon bantuan dan kesedian ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang ada. I. DATA UMUM: 1. Identitas Responden 2. No. Responden 3. Pendidikan terakhir 4. Pekerjaan 5. Penghasilan

6. Jumlah keluarga II. IDENTITAS BALITA: 1. 2. 3. 4. 5. Nama Umur Berat Badan Tinggi Badan Jenis kelamin

: : : : : a. 100.000 500.000 b. 500.000-600.000 c. 1000.000 :

: : : : : Laki laki / perempuan

DATA KHUSUS 1. Siapakah yang memberikan perhatian dan menjaga anak ibu: a. Bapak dan ibu b. Ibu saja c. Bapak saja d. Orang lain selain bapak dan ibu (..) 2. Siapakah yang menyediakan kebutuhan makanan dan minuman anak ibu: a. Bapak dan ibu b. Ibu saja c. Bapak saja d. Orang lain selain bapak dan ibu (..) 3. Siapa yang memberikan anak makan ; a. Ibu bergantian dengan bapak b. Kadang - kadang ibu, kadang kadang bapak, kadang kadang tetangga. c. Selalu ibu d. Orang lain (..) 4. Apabila anak menolak makan / tidak mau makan, apa yang ibu lakukan : a. Membujuk anak ibu dengan sabar b. Memaksa dan memukul anak c. Memarahi anak d. Membiarkan saja

5. Apabila anak mau makan tapi sangat sulit dan lambat sekali, apa yang dilakukan: a. Membujuk anak ibu dengan sabar b. Memaksa anak c. Memarahi anak d. memukul anak 6. Situasi pada saat ibu memberikan anak makan : a. Menyenangkan, nyaman , tenang b. Sambil bertengkar dengan anak c. Sambil memarahi anak d. Suasana tidak tenang, karena memberikan makan anak dianggap beban oleh orang tua. 7. Seberapa sering sebaiknya menimbang berat badan anak ibu : a. 1 bulan sekali b. 2 bulan sekali c. 3-6 bulan sekali d. 1 tahun sekali 8. Apa tujuan penimbangan berat badan secara teratur: a. Mengetahui status gizi b. Sekedar mengetahui berat badan c. Untuk keperluan data dipuskesmas 9. Bagaimana menilai anak anda cukup gizi: a. Berat badan bayi/balita berada dalam garis hijau pada kartu KMS b. Bayi/balita yang gemuk dan montok c. Tidak tahu 10. Tanda tanda anak kurang gizi: a. Rambut kusam, berat badan kurang b. Berat badan kurang, selalu menangis c. Selalu mengantuk, berat badan tetap 11. Jika anak ibu terlihat seperti kurang gizi apa yang ibu lakukan: a. Melaporkan ke petugas posyandu/ puskesmas b. Mendiamkan saja 12. Apa itu ASI Ekslusif : a. Memberikan ASI dan makanan pendamping lainnya (susu, bubur, nasi tim, dan lain lain) b. ASI yang diberikan tanpa batas waktu c. Memberiakn ASI saja untuk bayi umur 0-6 bulan tanpa makanan pendamping lainnya 13. Tahukan ibu keunggulan ASI a. Membangun kekebalan tubuh bayi, murah, mendekatkan hubungan ibu dan anak. b. Mengenyangkan bayi c. Sama saja seperti susu formula

14. Vitamin yang diberikan 2 kali dalam 1 tahun yang berbentuk kapsul berwarna merah dan biru : a. Vitamin A b. Vitamin B c. Vitamin C 15. Garam yang baik untuk dikonsumsi: a. Yang beryodium b. Yang mahal c. Semua garam baik 16. Apakah ibu mempunyai dana setiap harinya untuk membeli makanan : a. Ya b. Tidak Jika tidak, kenapa () 17. Kapan ibu memberikan makan pada anak: a. Saat jam makan yang sudah ditentukan b. Pada saat anak merasa lapar c. Waktu anak sedang bermain d. Saat anak lelah setelah bermain 18. Berapa kali ibu memberi nasi dengan lauk pauk dalam sehari: a. 3 kali sehari b. 2 kali sehari c. 1 kali sehari d. Tidak menentu, kadang kadang hanya member nasi saja tanpa lauk pauk ( PERTANYAAN DISESUAIKAN DENGAN UMUR ANAK ) 19. Untuk anak umur 1-2 tahun Makanan apa saja yang ibu berikan kepada anak sebulan terakhir ini : (Sebutkan bila ada pantangan terhadap jenis makanan tertentu ) ASI Nasi lembek dengan ditambahkan (..) Makanan selingan Sari buah / Jus Lain lain (Jajanan: ..) 20. Untuk anak umur 2-3 tahun Makanan apa saja yang ibu berikan kepada anak sebulan terakhir ini : (Sebutkan bila ada pantangan terhadap jenis makanan tertentu ) ASI Nasi lembek dengan ditambahkan (..) Makanan selingan Sari buah / Jus Lain lain (Jajanan: ..) 21. Untuk anak umur 3-5 tahun Makanan apa saja yang ibu berikan kepada anak sebulan terakhir ini : (Sebutkan bila ada pantangan terhadap jenis makanan tertentu )

ASI Nasi lembek dengan ditambahkan (..) Makanan selingan Sari buah / Jus Lain lain (Jajanan: ..)

22. Apa anak ibu sering diberikan susu: a. Ya b. Tidak Jika ya, berapa kali dalam sebulan diberikan (..) 23. Apakah anak sering sakit sakitan : a. Ya b. Tidak 24. Dalam 1 tahun terakhir apakah anak pernah menderita sakit: a. Ya b. Tidak Jika ya, sebutkan jenis penyakit (..)

25. Berapa sering anak sakit dalam 1 tahun : a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. 4 kali 26. Jika anak sakit, apa yang ibu lakukan : a. Dibawa ke puskesmas b. Beli obat warung c. Diamkan beberapa hari sampai sembuh sendiri 27. Jika anak sakit, kira- kira berapa lama anak menderita sakit: a. 3 hari b. 4 hari c. 5 hari d. 7 hari e. Lebih dari 7 hari 28. Ketika anak sakit,apakah anak terlihat rewel dan tidak mau makan: a. Ya b. Tidak Jika ya, apa yang ibu lakukan: 29. Jika anak sesudah sakit, apakah anak terlihat kurus : a. Ya b. Tidak 30. Jika anak terlihat kurus setelah sakit apa yang dilakukan: a. Melaporkan pada petugas posyandu/puskesmas

b.

Membiarkan saja