CHOREA

Pendahuluan Gerakan involuntar yang dapat dijumpai didalam klinik adalah korea (chorea), balismus, atetosis, dan distonia. Dalam kombinasi keempat gerakan involuntar itu dapat menjadi simtomp suatu penyakit. Bahkan beberapa komponen gerakannya memperlihatkan kesamaan, dan karena itulah mungkin keempat gerakan itu memiliki substrat anatomik dan fisiologik yang sama. Korea adalah istilah untuk gerakan involuntar yang menyerupai gerakan lengan-lengan seorang penari. Gerakan itu tidak berirama, sifatnya kuat, cepat dan tersentak-sentak dan arah geraknya cepat.berubah. Gerakan koreatik yang melanda tangan-lengan yang sedang melakukan gerakan voluntary membuat gerakan voluntar itu berlebihan dan canggung. Gerakan koreatik ditanganlengan seringkali disertai gerakan meringis-ringis pada wajah dan suara mengeram atau suarasuara lain yang tidak mengandung arti. Kalau timbulnya sekali-sekali maka sifat yang terlukis diatas tampak dengan jelas, tetapi apabila timbulnya gencar, maka gerakan koreatiknya menyerpai atetosis. Korea dalam bentuk yang khas ditemukan pada korea syndenham dan korea gravidarum. Pada korea Huntington ia timbul dengan gencar sehingga lebih tepat dinamakan koreoatetosis Huntington. Korea dapat bangkit juga secara iatrogenic yakni akibat penggunaan obat-obat anti psikosis (seperti haloperidol, dan phenothiazine). Korea dapat melibatkan sesisi tubuh saja, sehingga disebut hemikorea. Bila hemikorea bangkit secara keras sehingga seperti membanting-bantingkan diri, maka istilahnya ialah hemibalisme. Secara pasti telah diketahui bahwa kerusakan dinukleus substalamikus kontralateral mendasari hemibalisme. Atetosis merupakan keadaan motorik dimana jari-jari tangan dan kaki serta lidah atau bagian tubuh lain apapun tidak dapat diam sejenak. Gerakan yang mengubah posisi ini bersifat lambat, melilit dan tidak bertujuan. Pola gerakan dasarnya ialah gerakan involuntar ekstensipronasi yang berselingan dengan gerakan fleksi-supinasi sengan, serta gerakan involuntar fleksi yang berselingan dengan ekstensi jari-jari tangan dan dengan ibu jari yang berfleksi dan beraduksi didalam kepalan tangan. Umumnya gerakan atetotik lebih lamban daripada gerakan koreatik, tetapi gerakan atetotik yang lebih cepat dan gencar atau gerakan koreatik yang kurang cepat dan tidak menyerupai satu dengan yang lain, dikenal sebagai gerakan koreoatetosis. Bilamana atetosis melanda sesisi tubuh saja disebut hemiatetosis. Distonia yang dikenal juga sebagai torsi spasme adalah suatu sikap menetap dari salah satu bentuk gerakan atetotik yang hebat sekali. Gambarannya dapat berupa hiperektensi atau hiperfleksi tangan, hiperinversi kaki, hiper-lateroleksi atau hiper-retrofleksi kepala, torsi tulang belakang dengan melengkungkan pinggang, sambil wajah meringis-ringis.

FREKUENSI Di Amerika Serikat walaupun tidak ada data yang tersedia mengenai insiden korea, timbulnya beberapa kesatuan gejala, dimana korea adalah gejala utama sudah sangat diketahui.

Penyakit huntington merupakan autosomal dominan, kelainan neurodegeneratif dimana defek gen terletak pada lengan pendek dari kromosom 4. Kelainana penyakit huntington diperkirakan 5 sampai 10 per 100.000 orang di USA. Penyakit Wilson merupakan autosomal resesif, penyakit multi sistem dengan sebuah gen terkait lokus de esterase pada kromosom 13. Walaupun kejadian gen ini (carrier heterozigot) yang hanya mengandung satu gen abnormal. Telah diperkirakan sampai setinggi satu persen, kejadian penyakit hanya 30/1 juta orang. Korea herediter benigna, adalah kelainan yang sangat jarang dimana kebanyakan pada silsilah sudah dengan jelas ditunjukkan bersifat dominan, angka kejadian 1/500.000 orang. 1. Ras

George huntington pertama kali menjelaskan pertma kali transmisi penyakit huntington pada tahun 1872 di Long Island New York. Semua orang yang terkena turun temurun dari nenek moyang yang beremigrasi dari Anglia Timur ketempat baru pada tahun 1649. Kelainan ini sekarang tersebar luas diseluruh dunia. Huntington disease diketahui sering terjadi pada ras kaukasia. Semua kasus dari kelainan ini mungkin terjadi dari garis keturunan Anglia Timur. Juga informasi genetik diperoleh dari suatu garis keturunan keluarga yang membawa gen, terletak di danau Maracaibo Venezuela dan sekelilingnya.

2. Umur, Korea bisa terjadi pada semua umur. Pada anak-anak korea cepat menyebar, penyebab peradangan, dan lesi-lesi striatal dapat terjadi pada banyak 3. kasus

Sekitar 10 % dari pasien dengan penyakit huntington mempunyai onset penyakit pada saat berumur kurang dari 20 tahun, sekitar 6 % saat berumur kurang dari 20 tahun, dan sekitar 3 % saat berumur kurang dari 15 tahun, tapi onset yang paling sering terjadi pada dekade ke IV dan dekade ke V. Kasus pernah ditemukan pada pasien beumur kurang dari 5 tahun. Pasien-pasien dengan onset dini biasanya menerima penyakit dari ayahnya, sementara pasien dengan onset lanjut lebih sering mendapatkan penyakit dari ibunya. Walaupun 27 % dari kasus pertama kali diketahui pada pasien berumur lebih dari 50 tahun, kebanyakan dari kasus tercatat pada pasien kurang dari 60 tahun. Onset penyakit tercatat paling lambat pada dekade ke VIII. Neuroacanthocytosis, mungkin merupakan bentuk paling umum dari korea herediter, biasanya bermanifestasi klinis pada dekade ke III dan ke IV (8-62 tahun). Ini dapat dibedakan dengan penyakit huntington onset lambat melalui analisis silsilah dan tes neurogenetik. Korea senilis merupakan sebuah kondisi yang bermanifestasi secara berangsur-angsur di dekade pertengahan hidup. Secara umum berdasarkan onset umum korea herediter benigna dapat dibedakan menjdadi 3 tipe : 1. awal masa anak-anak. 2. pada usia sekitar 1 tahun. Dan 3. selama masa kanak-kanak atau masa remaja akhir. Onset umur yang paling sering yaitu sekitar satu tahun, saat anak mulai belajar berjalan.

DEFINISI Korea berasal dari bahasa yunani yang berarti menari,pada korea gerak otot berlangsung cepat, sekonyong-konyong, aritmik, dan kasar yang dapat melibatkan satu ekstremitas, separuh badan atau seluruh badan. Hal ini dengan khas terlihat pada anggota gerak atas (lengan dan tangan) terutama bagian distal. Pada gerakan ini tidak didapatkan gerakan yang harmonis antara otot-otot pergerakan, baik antara otot yang sinergis maupun antagonis. Dengan kata lain korea adalah gerakan tak terkenali yang berupa sentakan berskala besar dan berulang-ulang, seperti berdansa, yang dimulai pda salah satu begian tubuh dan menjalar kebagian tubuh yang lainnya secara tiba-tiba dan tak terduga. Gerak korea dapat dibuat nyata bila pasien disuruh melakukan dua macam gerakan sekaligus, misalnya ia disuruh menaikkan lengannya keatas sambil menjulurkan lidah. Gerakan korea didapatkan dalam keadaan istirahat dan menjadi lebih hebat bila ada aktivitas dan ketegangan. Korea menghilang bila penderitanya tidur. ETIOLOG Korea bukan merupakan penyakit, tetapi merupakan gejala yang bisa terjadi pada beberapa penyakit yang berbeda. Seseorang yang mengalami korea memiliki kelainan pada ganglia basalisnya di otak. Tugas ganglia basalis adalah memperhalus gerakan-gerakan yang kasar yang merupakan perintah dari otak. Pada sebagian besar kasus terdapat neurotransmiter dopamin yang berlebihan, sehingga mempengaruhi fungsinya yang normal. Keadaan ini bisa diperburuk oleh obat-obat dan penyakit yang menyebabkan perubahan kadar dopamin atau merubah kemampuan otak untuk mengenal dopamin. Penyakit yang sering kali menyebabkan korea adalah penyakit huntington. Berbagai penyebab korea : 1. Gangguan neurodegeneratif 1. Herediter

Autosomal dominan penyakit huntington Neuroacanthocytosis Ataksia spinoserebelar

Penyakit fahr Autosomal resesif neuroacanthocytosis penyakit Wilson degenerasi nuronal dengan besi diotak akumulasi tipe I ataxia-telengiectasia ataksia Friedreich tuberous sclerosis

X-linked recessive Mc Leod syndrome

1. 1. Sporadis atau penurunan yang tidak diketahui

Atrofi olivopontocerebellar korea familial benigna korea fisiologis infancy korea senilis infeksi primer infeksi oportunistik

1. Gangguan neurometabolik 1. sindrom Lesch-Nyhan 2. gangguan lysosomal storage 3. gangguan aminoacid 4. penyakit Leights 5. porphyria 2. Korea benigna 1. herediter 1. 1. sporadik 1. Infeksi 1. penyakit creutzfeldt-jakob

2. sindrom defisiensi imunitas yang didapat 1. 1. ensefalitis letargika 2. Inflamatori Sarkoidosis 1. Lesi desak-ruang 1. tumor 2. malformasi arteri-vena 2. Diinduksi obat 1. anti konvulsan 2. obat antiparkinson 3. kokain 4. amfetamin 5. anti depresan trisiklik 6. neuroleptik

sindrom withdrawal emergent diskinesia tardif

1. Diinduksi toksin 1. intoksikasi alkohol dan penghentian 2. anoksia 3. monoksida karbon 4. mangan 5. merkuri 6. thalium 7. toluen 1. Gangguan metabolik sistemik 1. hipertiroidisme 2. hipoparatiroidisme 3. kehamilan 4. degenerasi hepatoserebral akuisita 5. anoksia

cerebral palsy hiper-hiponatremia hipomagnesemia hipocalcemia beri-beri pelagra defisiensi vitamin B6 pada bayi

1. 1. imbalans elektrolit 1. 1. hiper-hipoglicemia 2. nutrisi 1. Dimediasi imunitas 1. korea sydenham 2. korea pasca-infeksi 3. systemic lupus erythematosus (SLE) 4. sindrom anti-fosfolipid antibodi 5. purpura Henoch-Schonlein 6. penyakit Behcet 7. polyarteritis nodosa 8. korea paraneoplastik 9. multipel sklerosis 2. Vaskular 1. infark 2. hemoragi 3. penyakit Moya-moya 4. cerebral palsy PATOFISIOLOGI Fungsi ganglia basalis yaitu membentuk impuls yang bersifat dopaminergik dan GABAergik dari substansia nigra dan korteks motoris yang berturut-turut disalurkan sampai kepallidum didalam thalamus dan korteks motoris. Impuls ini diatur dalam striatum melalui dua segmen yang paralel, jalur langsung dan tidak langsung melalui medial pallidum dan lateral pallidum/ inti-inti subtalamikus. Aktifitas inti subtalamikus mengendalikan pallidum medial untuk menghambat impuls-impuls dari korteks, dengan demikian mempengaruhi parkinsonisme. Kerusakan inti subtalamikus meningkatkan aktifitas motorik melalui thalamus, sehingga timbul pergerakan involuntar yang abnormal seperti distonia, korea, dan pergerakan tidak sadar. Contoh klasik kerusakan fungsi penghambat inti subthalamicus adalah balismus. Sindrom chorea yang paling sering dipelajari adalah chorea Huntington, oleh karena itu patofisiologi dari penyakit Huntington berlaku pada chorea dan akan menjadi focus diskusi dibawah ini.

MEKANISME DOPAMINERGIK

Pada chorea Huntington, komposisi dari striatal dopamine normal, mengindikasikan bahwa kelainan utama yang mengancam jiwa, tetapi sudah terkena penyakit, ukuran menengah, pada striatal saraf-saraf dopaminergik. Zat-zat farmakologik yang dapat menurunkan kadar dopamine

(seperti reserpine, tetrabenazine) atau memblok reseptor dopamine (seperti obat-obat neuroleptik) dapat menimbulkan chorea. Sejak obat-obatan yang menurunkan komposisi dopamine striatal dapat menimbulkan chorea, meningkatkan jumlah dopamine akan menambah buruk seperti pada chorea yang diinduksi levodopa yang terlihat pada penyakit Parkinson.

MEKANISME KOLINERGIK

Konsep dari mekanisme ini yaitu menyeimbangkan antara acetylcholine dan dopamine yang merupakan hal penting bagi fungsi striatum yang normal memberikan hal penting untuk memahami penyakit parkinson.Pada fase awal penyakit parkinson obat-obat anti kolinergik digunakan umum, khususnya saat tremor sebagai gejala predominan. Gejala-gejala parkinson lain seperti bradikinesia dan rigiditas juga dapat terjadi. Perkembangan korea pada pasien yang diberikan obat-obat kolinergik seperti triheksipenidil merupakan pengamatan klinis yang umum. lebih lanjut obat visostigmin intra vena (antikoliesterase sentral)dapat mengurangi korea untuk sementara.dengan cara yng sama korea yang diinduksi antikolinergik dapat menjadi lebih berat dengan pemberian visostigmin. Dalam ganglia basalis pasien dengan penyakit huntington terjadi pengurangan kolin asetil transferase, yaitu enzim yang mengkatalisator sintesis asetil kolin. Berkurangnya reseptor kolinergik muskarinik juga telah ditemukan. Dua pengamatan ini dapat menjelaskan bermacammacam respon terhadap visostigmin dan efek terbatas dari prekursor asetilkolin, seperti kolin dan lesitin.

MEKANISME SEROTONERGIK

Manipulasi dari sriatal serotonin dapat berperan dalam pembentukan dari berbagai macam pergerakan abnormal. Penghambatan pengambilan kembali serotonin seperti fluoksetin dapat menimbulkan parkinsonisme, akinesia, mioklonus, atau tremor. Peranan serotonin (5-hidroksi triptamin) dalam pergerakan korea kurang jelas. Striatum mempunyai konsentrasi serotonin yang relatif tinggi. Penatalaksanaan farmakologik tuuntuk merangsang atau menghambat reseptor serotonin pada korea huntington tidak menunjukkan efek, mengindikasikan kontribusi terbatas serotonin dalam patogenesis korea.

MEKANISME GABAergik

Lesi yang paling konsisten pada korea huntington terlihat dengan hilangnya saraf-saraf dalam ganglia basalis yang mensintesis dan mengandung GABA. Arti dari semua ini tidak diketahui. Bermacam-macam tehnik farmakologi untuk meningkatkan GABA didalam sistem saraf pusat telah dicoba, bagaimanapun tidak ada manfaat yang diperoleh.

SUBSTANSI P DAN SOMATOSTATIN

Substansi P telah diketahui berkurang pada penyakit huntington, sementara itu somatostatin meningkat. Arti dari semua ini belum diketahui.

GAMBARAN KLINIS

Diagnosis korea ditegakkan berdasarkan gejala klinis Gerak korea melibatkan jari-jari dan tangan, diikuti secara gradual oleh lengan dan menyebar ke muka dan lidah. Bicara menjadi cadel. Bila otot faring terlibat dapat terjadi disfagia dan kemungkinan pneumonia oleh aspirasi. Sensibilitas normal. Gerakan terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga, dan akan berkurang atau menghilang jika penderita tertidur, tetapi akan bertambah buruk jika melakukan aktivitas atau mengalami tekanan emosional. Pasien yang menderita korea tidak sadar akan prgerakan yang tidak normal, kelainan mungkin sulit dipisahkan. Pasien dapat menekan korea untuk sementara dan sering beberapa gerakan tersama (parakinesia). Ketidak mampuan untuk mengendalikan kontraksi voluntar (impersisten motorik), seperti terlihat selama tes menggenggam manual atau mengeluarkan lidah, adalah gambaran karakteristik dari korea dan menghasilkan gerakan menjatuhkan objek dan kelemahan. Peregangan refleks otot sering beersifat hung up dan pendular. Pada beberapa pasien yang terkena gerakan berjalan seperti menari dapat ditemukan. Berdasarkan pada penyebab dasar korea gejala motorik lain termasuk disartria, disfagia, ketidakstabilan postural, ataksia, distonia, dan mioklonus. Suatu diskusi dari manifestasi klinis yang paling umum pada penyakit korea telah dijelaskan disini.

1. 1. Penyakit Huntington

Penetrance penyakit huntington adalah 100 %. Ekspresi penyakit ini sangat berfariasi tergantung menifestasi klinis dan onset umur. Saat kelainan muncul lebih awal, terutama pada pasien berumur kurang dari 20 tahun, hampir bisa dipastikan akan berkembang cepat dengan adanya kelainan kognitif. Varian Westhal yaitu kelainan distoni kaku, mungkin dibarengi kejang dan mungkin mioklonus. Varian ini terutama pada pasien dengan onset pada masa anak-anak. Sebagai pembanding, ketika kelainan terjadi pada akhir hidup tanda utama adalah korea. Onset kelemahan tersembunyi dapat dikenali keliru sebagai kelainan saraf sederhana. Walaupun korea dan kelainan motorik lain merupakan gejala yang cepat dikenali, mungkin bukan merupakan gejala yang paling awal dari timbulnya penyakit huntington. Perubahan kepribadian dan gangguan psikologis menjadi manifestasi awal pada 50 % kasus. Gejala yang tetap dengan depresi merupakan yang paling sering. Jangka waktu penyakit sampai timbulnya kematian sekitar 15 tahun pada kasus penyakit huntington dewasa dan 8-10 tahun pada jenis remaja.

1. 2. Penyakit Wilson

Gejala klinis tergantung dari umur. Pada anak-anak, penyakit bermanifestasi dengan distonia progresif, rigiditas dan disartria, serta disfungsi hati sedangkan pada orang dewasa terdapat gejala psikiatri, tremor, dan biasanya disartria predominan.

1. 3. Neuroacanthocytosis

Gejala biasanya berawal dengan menggigit bibir dan lidah (sering menyebabkan luka sendiri), distonia orolingual, suara dan gerakan tidak sadar, korea seluruh tubuh, parkinsonisme dan kejang. Pasien dengan neuroacanthocytosis dapat dilaporkan terjadi ketidakmampuan untuk makan sendiri karna distonia lidah setiap saat mereka akan makan. Gambaran lain termasuk gangguan kognitif dan perubahan kepribadian, disfagia, disartria, hamil trofi, arefleksia, bukti dari neuropati akson dengan kelainan lingkaran refleks, dan kenaikan serum kreatinin kinase tanpa bukti adanya miopati.

1. Korea senilis : Kesatuan klinis ditandai oleh serangan korea simetrik yang perlahanlahan dan terutama tidak termasuk kelainan mental, gangguan emosional, atau riwayat keluarga oleh karna itu tes neurogenetik perlu dilakukan. 2. 5. Korea sydenham

Korea sydenham adalah manifestasi utama dari demam rematik akut dengan modifikasi kriteria JONES pada tahun 1992, manifestasi ini cukup bagi dokter untuk membuat diagnosis serangan pertama demam rematik akut. Ini telah dipertimbangkan sebagai suatu penyakit pada anak-anak, bagaimanapun mungkin terjadi pada orang dewasa. Korea rematik ditandai dengan kelemahan otot dan terjadinya korea. Pasien menunjukkan milkman grip sign, gaya berjalan kaku dan gangguan bicara. Gejala psikologis muncul dan secara kha mendahului gejala lain bahkan pergerakan korea. Emosi yang labil merupakan gejala yang umum, berkurangnya perhatian, gejala obsesif kompulsif, dan delainan anxietas juga dapat terlihat. Gejala-gejala dapat terjadi disamping infeksi streptokokus selama 1-6 bulan. Pada orang dewasa korea pos streptokokal generalisata dapat mempengaruhi pengendalian kelahiran dan kehamilan (korea gravidarum)

1. 6. Korea herediter benigna

Ini merupakan kelainan genetik autosomal dominan yang ditandai oleh pergerakan koreiform yang progresif yang terjadi pada masa anak-anak tanpa kelemahan intelektual. Membedakan secara klinis dari penyakit huntington tipe remaja dengan tidak adanya kejang, rigiditas atau gejala serebral.

PEMERIKSAAN FISIK Sejak penyakit huntington merupakan penyakit koreatik yang paling jelas ditemukan tanda-tanda fisik sebagai berikut :

Penyakit huntington o Korea secara umum ditandai adanya kedutan pada jari-jari dan pada wajah. Seiring waktu, amplitudo meningkat, pergerkan seperti menari mengganggu pergerakan voluntar dari ekstremitas dan berlawanan dengan gaya berjalan. Berbicara menjadi tidak teratur. o Tanda khas, pasien hipotonus meskipun demikian refleks-refleks mungkin bertambah dan mungkin ditemukan klonus.

o o

o o

Gerakan volunter terganggu paling awal. Khususnya pergerakan mungkin tidak teratur. Hilangnya optokinetik nistagmus adalah tanda karakteristik setelah perkembangan penyakit. Kelainan kognitif dalam manifestasi awal dengan kehilangan memori baru dan pertimbangan melemah. Apraksia dapat juga terjadi. Kelainan prilaku neurologi berubah secara khas terdiri dari perubahan kepribadian, apatis, penarikan sosial, impulsif, depresi, mania, paranoia, delusi, halusinasi, atau psikosis. Varian Westphal didominasi oleh rigiditas, bradikinesia dan distoni. Kejang umum dan mioklonus dapat juga terlihat. Ataksia dan demensia dapat juga terjadi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

Diagnosis utama pada penyakit korea didasarkan pada anamnesa dan penemuan klinis; akan tetapi pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat terutama untuk membedakan korea primer dan sekuner diantarany : o Penyakit Huntington; satu-satunya pemeriksaan laboratorium untuk mengkonfirmasi penyakit ini adalah dengan cara tes genetik. Kelainan ini terdapat pada kromosom ke 4 yang ditandai dengan adanya pengulangan abnormal dari trinucleotide CAG, dimana panjang lengan menentukan lamanya serangan. o Penyakit Wilson; rendahnya kadar seruloplasmin dalam serum dan meningkatnya kadar tembaga dalam serum pada pemeriksaan urin. Proteinuria ditemukan pada pasien yang mempunyai gangguan ginjal, tetapi tidak semua pasien mengalami hal ini. Pada pemeriksaan fungsi hati umumnya abnormal. Kadar amoniak dalam serum mungkin meningkat. Jika hasil diagnosa masih belum pasti maka biopsi hati akan sangat membantu dalam mengkonfirmasi diagnosa tersebut. o Sydenham Korea; Korea dapat terjadi setelah infeksi streptokokus. Umumnya 1-6 bulan pasca infeksi, kadang-kadang setelah 30 tahun. Oleh karena itu, maka titer antibody antistreptokokus tidak begitu dipresentasikan. Tanpa bukti adanya infeksi streptokokus yang mendahului, maka diagnosa korea harus ditegakkan tanpa penyebab lain. o Neuroachanthocytosis; Diagnosa ditegakan oleh adanya gambaran acanthosit pada darah perifer. Kadar kreatinin kinase serum mungkin meningkat. Pemeriksaan labolatorium lain yang digunakan untuk diferensial diagnosis dari pada corea adalah pemeriksaan kadar complement, titer antinuclear antibody (ANA), titer antibody fosfolipid, asam amino dalam serum dan urin, tiroid stimulating hormone (TSH), thyroxine (T4), dan parathyroid (PTH).

MRI

Pasien dengan HD dan choreo-acantocithosis menunjukkan adanya penurunan signal pada neostriatum, cauda, dan putamen. Tidak ada perbedaan penting pada penyakit ini. Penurunan signal neostriatal dihubungkan dengan adanya peningkatan zat besi.Atrofi

umum, seperti halnya atrofi lokal pada neostriatum, pada sebagian cauda dengan adanya pelebaran pada bagian cornu anterior menandakan adanya penurunan signal pada neostriatal. Kebanyakan kasus sydenham korea tidak menunjukkan adanya kelainan. Akan tetapi, pada beberapa laporan studi ditemukan adanya perbedaan volume pada cauda, putamen, dan globus pallidus dimana pada sydenham korea lebih besar dibanding yang normal. Pasien dengan hemibalimus menunjukkan adanya perubahan signal pada inti subthalamik kontra lateral, dan sedikit pada striatum atau nukleus thalamik. MRI otak pada pasien korea senilis menunjukkan adanya penurunan intensitas sinyal pada seluruh striatum (diakibatkan deposit besi) dan pada batas caput caudatus dan putamen, tetapi tidak ada arofi pada struktur tersebut.

POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)

Uptake fluorodopa (F-dopa) normal atau sedikit berkurang pada pasien dengan korea. Pada HD dan coreoacanthocytosis terjadi hipermetabolisme bilateral pada nucleus caudatus dan putamen. Pada pasien korea dan demensia terjadi menurunan metabolisme glukosa pada korteks frontal, temporal dan parietal. Pada pasien korea benigna herediter dapat atau tidak terjadi penurunan metabolisme glukosa pada kauda. Penemuan metabolisme normal pada otak didaerah striatal dapat mengesampingkan kemungkinan HD. Hasil diagnosa HD yang terbatas dibuat dengan cara neurogenetik. Pada pasien hemikorea ditemukaan hipometabolisme pada inti kauda dan putamen kontralateral.

DIAGNOIS BANDING 1. 1. Penyakit Huntington

Penyakit hutington ditandai oleh trias gejala, yaitu gangguan gerak, gangguan kognitif dan gangguan psikiatri. Ekspresi penyakit ini sangat berfariasi tergantung menifestasi klinis dan onset umur. Saat kelainan muncul lebih awal, terutama pada pasien berumur kurang dari 20 tahun, hampir bisa dipastikan akan berkembang cepat dengan adanya kelainan kognitif. Varian Westhal yaitu kelainan distoni kaku, mungkin dibarengi kejang dan mungkin mioklonus. Varian ini terutama pada pasien dengan onset pada masa anak-anak. Sebagai pembanding, ketika kelainan terjadi pada akhir hidup tanda utama adalah korea. Onset kelemahan tersembunyi dapat dikenali keliru sebagai kelainan saraf sederhana. Walaupun korea dan kelainan motorik lain merupakan gejala yang cepat dikenali, mungkin bukan merupakan gejala yang paling awal dari timbulnya penyakit huntington. Perubahan kepribadian dan gangguan psikologis menjadi manifestasi awal pada 50 % kasus. Gejala yang tetap dengan depresi merupakan yang paling sering. Jangka waktu penyakit sampai timbulnya kematian sekitar 15 tahun pada kasus penyakit huntington dewasa dan 8-10 tahun pada jenis remaja.

1. 2. Penyakit Wilson

Gejala klinis tergantung dari umur. Pada anak-anak, penyakit bermanifestasi dengan distonia progresif, rigiditas dan disartria, serta disfungsi hati sedangkan pada orang dewasa terdapat gejala psikiatri, tremor, dan biasanya disartria predominan. Terdapat gangguan metabolisme tembaga yang mengakibatkan akumulasi tembaga sampai tingkat toksik di hati, otak, ginjal, mata, tulang. Gen yang terganggu berlokasi di kromosom 13.

1. 3. Neuroacanthocytosis

Gejala biasanya berawal dengan menggigit bibir dan lidah (sering menyebabkan luka sendiri), distonia orolingual, suara dan gerakan tidak sadar, korea seluruh tubuh, parkinsonisme dan kejang. Pasien dengan neuroacanthocytosis dapat dilaporkan terjadi ketidakmampuan untuk makan sendiri karna distonia lidah setiap saat mereka akan makan. Gambaran lain termasuk gangguan kognitif dan perubahan kepribadian, disfagia, disartria, hamil trofi, arefleksia, bukti dari neuropati akson dengan kelainan lingkaran refleks, dan kenaikan serum kreatinin kinase tanpa bukti adanya miopati.

KOMPLIKASI

Pada beberapa pasien dapat berkembang menjadi rhabdomyolysis atau trauma local berkaitan dengan pergerakan abnormal yang adekuat. Aspirasi pneumonia dapat mengakibatkan terjadinya kematian pada beberapa pasien dengan neuroacanthocytosis karena berhubungan dengan adanya kesulitan menelan (distonia).

PENATALAKSANAAN Medikamentosa

Hanya bersifat simptomatik terhadap gejala-gejala yang ditemukan. Penggunaan agen neuroleptik sebagai antagonis reseptor dopamine. Yang biasa digunakan diantaranya haloperidol dan fluphenazine. Sedangkan yang jarang digunakan yaitu risperidone, olanzapine, clozapine, dan quetiapine. Dopamin depleting agen diantaranya reserpine dan tetrabenazine dapat diberikan sebagai pengganti. Obat GABAergik, seperti clonazepam dan gabapentin dapat digunakan sebgai terapi adjuvantif. Imunoglobulin intra vena dan plasmapharesis dapat digunakan untuk mengurangi gejala sydenham korea. Korea yang disebabkan oleh kelainan jantung dapat diobati dengan pemberian steroid.

PENGOBATAN

Tujuan akhir dari farmakoterapi adalah mengurangi angka kejadian dan mencegah komplikasi .korea akan membaik setelah pemakaian Jika penyebabnya obat dihentikan. Untuk membantu mengendalikan pergerakan yang abnormal bisa diberikan obat yang menghalangi efek dopamin (misalnya obat anti psikosa). Kategori obat : Antipsikotik Berfungsi sebagai antagonis dopamine dan mempunyai efek sebagai anti spasmodik. Nama Obat Dosis Dewasa Dosis Anak Kontraindikasi Haloperidol (Haldol) Biasanya digunakan untuk mengobati pergerakan irregular pada otot-otot muka. Dosis rendah: 0.5-1 mg/d PO; dosis >10 mg/d dapat sedikit atau tidak bermanfaat disbanding dosis yang rendah. Tidak ada Hipersensitifitas, glaucoma sudut sempit, depresi sumsum tulang, penyakit kronis jantung dan hati, hipotensi, kerusakan otak subkortikal. Dapat meningkatkan konsentrasi TCAs serum dan kadar obat-obat anti hipertensi: phenobarbital atau carbamazepine dapat mengurangi efek; anticholinergics dapat meningkatkan tekanan intraocular ; lithium dapat mengakibatkan encephalopathy-like syndrome Keamanan penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan. Pasien dapat mengalami gejala ekstrapiramidal seperti kekekuan, akinesia, distonik akut, diskineia tardive, sindrom neuroleptic. Fluphenazine (Prolixin) Inhibitor Di dopaminergik mesolimbic dan D2 yang sensitive didalam otak dan mengakibatkan perangsangan yang kuat terhadap alpa adrenergic dan anticholinergic. Dapat mendepresi reticular system. 0.5-1 mg/d PO dosis awal Tidak dilaporkan Hipersensitivitas; glaucoma sudut sempit. Dapat meningkatkan potensiasi efek narkotika. Depresi pernafasan; litium dapat mengakibatkan peningkatan efek CNS; barbiturate dapat meningkatkan pengurangan efek. Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan. Menimbulkan gejala extrapyramidal sebagai efek dari haloperidol, leukocytosis, eosinophilia.reaksi imun dermatologi, mulut kering dan konstipasi sebagai efek dari antikolinergik. Clozapine (Clozaril) Sebagai neuroleptic atypical, sediaan dalam tablet 25 mg dan 100 mg. Inhibitor norepinephrine, serotonergic, cholinergic, histamine, dan reseptor dopaminergic. Mekanisme kerja obat belum jelas. Chorea: 12.5 mg PO qd; dosis ditingkatkan setiap menggu sampai 50-75 mg PO qd

Interaksi Obat Ibu Hamil Efek Samping

Nama Obat Dosis Dewasa Dosis Anak Kontraindikasi Interaksi Obat Ibu hamil Efek Samping

Nama Obat

Dosis Dewasa

Dosis Anak Kontraindikasi Interaksi Obat Ibu Hamil Efek Samping Nama Obat Dosis Dewasa Dosis Anak Kontraindikasi Interaksi Obat Ibu Hamil Efek Samping

Dystonia: Doses sampai 700 mg/d mungkin diperlukan. PD: 25-50 mg PO qd diperlukan untuk mengendalikan halusinasi. Tidak ada Hypersensitivity; agranulocytosis; pulmonary embolism, diabetes mellitus, hepatitis, glaucoma sudut sempit, pembesaran prostat Epinephrine dan phenytoin dapat mengurangi efek; agent dopaminedepleting lain, TCAs, neuroleptics, CNS depressants, guanabenz, and anticholinergics dapat meningkatkan efek. Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan. agranulocytosis dan orthostatic hypotension; Obat yang dapat menyebabkan agranulocytosis, seperti carbamazepine dan ticlopidine; anticholinergic dapat menyebabkan pulmonary embolism atau hepatitis; dapat meningkatkan LFTs Olanzapine (Zyprexa) inhibitor serotonin, muscarinic, dan dopamine. Dosis awal 5-10 mg qd PO ; ditingkatkan sampai 10 mg PO qd tidak boleh lebih dari 20 mg/d Tidak ada hypersensitivitas Dapat meningkatkan efek Fluvoxamine; antihypertensi dapat meningkatkan resiko hypotensi dan orthostatic hypotensi; levodopa, pergolide, bromocriptine, charcoal, carbamazepine, omeprazole, rifampin, dan rokok dapat mengurangi efek. Penggunaan pada kehamilan belum dilapokan. Agranulocytosis belum dilapokan sampai saat ini; resiko efek extrapyramidal lebih kecil dibandingkan neuroleptic tradisional; Risperidone (Risperdal) Mengikat reseptor dopamin D2 dengan kekuatan 20 kali lebih lemah dibandingkan dengan reseptor 5-HT2. Meningkatkan gejala negatif dari psikosis dan mencegah timbulnya gejala extrapiramidal. 1 mg PO dosis awal; ditingkatkan perlahan-lahan sampai 4-6 mg/d Tidak ada hypersensitivitas Dapat meningkatkan efek Carbamazepine; dapat menghambat efek levodopa; dapat meningkatkan efek clozapine. Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan. efek extrapyramidal kecil; dapat menyebabkan extrapyramidal reactions, hypotension, tachycardia, dan arrhythmia. Quetiapine (Seroquel) antagonis dopamine dan serotonin. 25 mg PO dosis awal; dinaikkan pelan-pelan dalam 2-3 dosis terbagi; tidak boleh melebihi 800 mg/d Tidak ada

Nama Obat Dosis Dewasa Dosis Anak Kontraindikasi Interaksi Obat Ibu Hamil Efek Samping Nama Obat Dosis Dewasa Dosis Anak

Kontraindikasi Interaksi Obat Ibu Hamil Efek Samping

hypersensitivitas antagonize levodopa and agonis dopamine; phenytoin, thioridazine, dan enzyme hati dapat mengurangi efek. Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan. orthostatic hypotension, tachycardia, dan syncope; neuroleptic malignant syndrome dihubungkan dengan perawatan ini.

Kategori obat : Agen depleting dopamin Agen ini mengurangi kadar dopamin pada sistem saraf pusat Nama Obat Dosis Dewasa Dosis Anak Kontraindikasi Interaksi Obat Ibu Hamil Reserpine (Serpasil) Pengurangan norepinephrine dan epinephrine, pada giliranya dapat menekan fungsi saraf simpatis. 0.5 mg PO qd; menetap pada 1.0 mg PO qd Tidak ada rekomendasi Hypersensitivitas; depresi mental. Tricyclic antidepressants dapat mengurangi efek antihypertensi; baik digitalis maupun quinidine dapat meningkatkan resiko terjadinya aritmia jantung. Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan. Sedasi dan ketidakmampuan berkonsentrasi atau melaksanakan tugas kompleks adalah efek yang kurang baik secara umum; depresi psychotic dapat terjadi, itu dapat mendorong kearah bunuh diri; harus dihentikan bila ada tanda tanda depresi; jangan diberikan kepada pasien dengan riwayat depresi; efek lain berupa suara sengau, kekakuan dan exacerbasi ulcer peptik; orthostatic hypotensi dapat terjadi,tetapi umumnya tidak; parkinsonisme dapat terjadi. Tetrabenazine (Nitoman) Dopamine-depleting agent tersedia diseluruh dunia kecuali di Amerika Serikat. Kerja depleting dopamine neuron presynaptic dan menghambat reseptor dopamine postsynaptic. 25 mg PO qd dosis awal; dosis ditingkatkan sesuai dengan keadaan klinisdan keadaan-keadaan kurang baik. Tidak ada Hypersensitivitas; depresi Dapat meningkatkan efek dopamine-depleting agents (reserpine) dan dopamine-blocking agents seperti neuroleptics Kontraindikasi pada ibu hamil Pasien dapat mengalami anxiety, akathisia, confusi, tremor, dan pusing; Perhatikan penggunaanya dalam pemberian dengan obat hypotensi dan hypotensi ortostatik; karna tetrabenazin dapat mngurangi kadar dopamin maka cenderung memperberat gejala parkinson.

Efek Samping

Nama Obat Dosis Dewasa Dosis Anak Kontraindikasi Interaksi Obat Ibu Hamil Efek Samping

Kategori obat : Benzodiazepine Mengurangi kadar konsentrasi GABA dalam kauda, putamen, substantia nigra, dan globus pallidus. Dengan analogi peningkatan aktivitas GABA mungkin memperbaiki korea. Clonazepam (Klonopin, Rivotril) yang sering digunakan seperti antiepileptic, hypnotic, dan anxiolytic untuk perawatan korea. Golongan benzodiazepine meningkatkan transmisi GABAergik di CNS. 0.5 mg PO qd; meningkatatkan dosis mingguan sesuai dengan keperluan dan respon obat. Tidak ada hypersensitivitas; penyakit hati; glaucoma sudut sempit. Phenytoin dan barbiturates dapat mengurangi efek; Penggunaan pada kehamilan belum dilaporkan Menyebabkan penyakit pernafasan kronik atau kelemahan fungsi ginjal; sedasi, kehilangan keseimbangan, depresi dan kebingungan (konfusi)

Nama Obat Dosis Dewasa Dosis Anak Kontraindikasi Interaksi Obat Ibu Hamil Efek Samping PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada penyebab dari korea. HD mempunyai prognosa yang buruk, dimana pasien akan meninggal diakibatkan oleh adanya komplikasi. Hal yang sama juga ditemukan pada pasien dengan neuroacanthocytosis yang mengalami pneumonia.

KESIMPULAN korea adalah gerakan tak terkenali yang berupa sentakan berskala besar dan berulang-ulang, seperti berdansa, yang dimulai pada salah satu begian tubuh dan menjalar kebagian tubuh yang lainnya secara tiba-tiba dan tak terduga. Korea bukan merupakan penyakit, tetapi merupakan gejala yang bisa terjadi pada beberapa penyakit yang berbeda. Seseorang yang mengalami korea memiliki kelainan pada ganglia basalisnya di otak. Pada sebagian besar kasus terdapat neurotransmiter dopamin yang berlebihan, sehingga mempengaruhi fungsinya yang normal. Keadaan ini bisa diperburuk oleh obat-obat dan penyakit yang menyebabkan perubahan kadar dopamin atau merubah kemampuan otak untuk mengenal dopamin. Korea secara umum ditandai adanya kedutan pada jari-jari dan pada wajah. Seiring waktu, amplitudo meningkat, pergerkan seperti menari mengganggu pergerakan voluntar dari ekstremitas dan berlawanan dengan gaya berjalan. Berbicara menjadi tidak teratur. Tanda khas, pasien hipotonus meskipun demikian refleks-refleks mungkin bertambah dan mungkin ditemukan klonus. Pengobatan hanya bersifat simptomatik terhadap gejala-gejala yang ditemukan. Prognosis tergantung pada penyebab dari korea.