Anda di halaman 1dari 8

PORTOFOLIO

Kasus 2 Nama Peserta: dr. Rizka Ayu Intany Nama Pendamping: dr. Nurwan Saputra

Nama Wahana: RSUD Sukadana Lampung Timur Topic: Gagal Jantung Kongestif Tanggal kasus: 26 April 2013 Nama pasien: Ny. U Tanggal presentasi: 23 Mei 2013 Tempat presentasi: Aula RSUD Sukadana Objektif presentasi Keilmuan Diagnostic Neonates Deskripsi Tujuan Bahan bahasan Cara membahas Data Pasien Nama: Ny. U Tinjauan Pustaka Diskusi Presentasi dan diskusi Nomor Registrasi Nama Klinik Data Utama Untuk Bahan Diskusi 1.Diagnosis / Gambaran klinis: Gagal Jantung Kongestif / Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan seperti tertindih beban berat dan berlangsung terus menerus. Sesak nafas dirasakan oleh pasien semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktivitas ringan seperti berjalan ke kamar mandi serta saat tiduran terlentang terlalu lama. Sesak nafas berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien Telp Terdaftar Sejak 077392 Email Pos Riset Kasus Audit Bayi Ketrampilan Manajemen Anak Penyegaran Masalah Remaja Dewasa Tinjauan pustaka Istimewa Lansia Bumil

menggunakan 3 bantal saat tidur dan pada malam hari, pasien terbangun dari tidurnya karena mimpi buruk disertai sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dahak berbuih dan berwarna jambon. Pasien mengatakan sejak 5 tahun yang lalu mengeluh dadanya berdebar debar, keluhan terjadi perlahan dan berlangsung terus menerus. Pasien juga mengaluh cepat lelah dan badan terasa lemas sejak 2 tahun yang lalu. Ujung jari tangan dan kaki pasien terasa dingin dan berwarna kebiruan. Bibir dan lidah pasien juga berwarna kebiruan. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan bertambah berat saat berjalan. Keluhan ini timbul secara perlahan lahan. Pada kedua kakinya yang bengkak tersebut, bila dilakukan penekanan maka akan timbul cekungan yang membutuhkan beberapa waktu untuk kembali. Keluhan bengkak berkurang bila pasien tidur dengan mengganjal kedua kakinya dengan bantal. Sejak 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh perutnya bertambah besar. Keluhan tersebut dirasakan pasien secara perlahan lahan yang semakin lama semakin membesar seperti ada cairan di dalam perutnya. Bila pasien berbaring, pasien merasakan perutnya melebar ke samping seperti perut kodok dan bila pasien berdiri, pasien merasa perutnya turun ke bawah. 2. Riwayat Pengobatan: pengobatan darah tinggi (hipertensi) sejak 10 tahun lalu 3. Riwayat Kesehatan / Penyakit: Riwayat penyakit hipertensi (+) sejak 10 tahun Riwayat penyakit paru (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit DM (-) Riwayat trauma (-) Riwayat stroke dalam keluarga (-) Riwayat merokok (-)

4. Riwayat Keluarga: Disangkal 5. Riwayat Pekerjaan: Petani 6. Lain-lain Daftar Pustaka 1. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran FKUI Jilid 2. Media Aesculapius. Jakarta. 2000: 17-8.

2. Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada Diagnosis Stroke Iskemik. UNDIP. Semarang.

2010. http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf 3. Widjaja AC. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma Pada Diagnosis Stroke Iskemik. UNDIP. Semarang. (1 januari

2010. http://eprints.undip.ac.id/24037/1/Andreas_Christian_Widjaja.pdf 2012) 4. Sabiston. Buku Ajar Bedah Bagian 2. EGC. Jakarta. 1994.hal:579-80. 5. Mardjono M & Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Penerbit

Dian

Rakyat. Jakarta.2010: 290-91. 6. Rismanto. Gambaran Faktor-Faktor Risiko Penderita Stroke Di Instalasi Rawat Jalan Rsud Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Tahun 2006.FKM

UNDIP.Semarang.2006.http://www.fkm.undip.ac.id/data/index.php?action=4&idx=3 745. 7. Madiyono B & Suherman SK. Pencegahan Stroke & Serangan Jantung Pada Usia Muda. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2003.hal:3-11. 8. Ritarwan K.Pengaruh Suhu Tubuh Terhadap Outcome Penderita Stroke YangDirawat Di Rsup H. Adam Malik Medan.FK USU.medan.2003. 9. Utami IM.Gambaran Faktor - Faktor Risiko Yang Terdapat Pada Penderita Stroke Di Rsud Kabupaten Kudus.FK

UNDIP.Semarang.2002.http://eprints.undip.ac.id/4021/1/2042.pdf 10. Sudoyo AW. Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006. 11. Price SA & Wilson LM. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit jilid 2.EGC. Jakarta. 2006: 1110-19 12. Lamsudin R. Algoritma Stroke Gajah Mada Penyusunan Dan Validasi Untuk Membedakan Stroke Perdarahan Intraserebral Dengan Stroke Iskemik Akut Atau Stroke Infark. FKUGM. Yogyakarta. 1996. 13. Yayasan Stroke Indonesia. Stroke Non Hemoragik. Jakarta.

2011.http://www.yastroki.or.id/read.php?id=250

Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis Gagal Jantung Kongestif 2. Faktor Risiko Gagal Jantung Kongestif 3. Patofisiologi Gagal Jantung Kongestif 4. Penatalaksanaan Gagal Jantung Kongestif 5. Evaluasi Pengobatan 6. Edukasi tentang pengobatan yang tepat

Subjektif Perempuan, 65 tahun, Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan memberat sejak 2 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan oleh pasien semakin memberat terutama saat pasien melakukan aktivitas ringan. Sesak nafas berkurang bila pasien beristirahat dengan posisi setengah duduk. Pasien menggunakan 3 bantal saat tidur dan pada malam hari, pasien terbangun dari tidurnya karena sesak nafas. Pasien juga mengeluhkan batuk yang disertai dahak berbuih dan berwarna jambon. Pasien juga mengaluh cepat lelah dan badan terasa lemas sejak 2 tahun yang lalu. Ujung jari tangan dan kaki pasien terasa dingin dan berwarna kebiruan. Bibir dan lidah pasien juga berwarna kebiruan. Sejak 1 tahun yang lalu, pasien mengatakan kedua kakinya bengkak dan bertambah berat saat berjalan. Keluhan ini timbul secara perlahan lahan. Pada kedua kakinya yang bengkak tersebut, bila dilakukan penekanan maka akan timbul cekungan yang membutuhkan beberapa waktu untuk kembali. Sejak 5 bulan yang lalu, pasien mengeluh perutnya bertambah besar. Keluhan tersebut dirasakan pasien secara perlahan lahan yang semakin lama semakin membesar seperti ada cairan di dalam perutnya. Objektif Keadaan umum/kesadaran: tampak sakit sedang/compos mentis Tanda-tanda vital: TD: 160/100 mmHg FP : 32x/menit FN: 110x/menit, ireguler S : 36,5oC

A. Kepala Rambut Nyeri tekan

: Venektasi temporal (+) : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Tidak ada.

B. Pemeriksaan Mulut Bibir Mukosa Lidah C. Pemeriksaan Leher JVP Trakhea D. Pemeriksaan Thoraks : Paru Inspeksi

: sianosis (+) : Tidak anemis : sianosis (+)

: Meningkat, 5 + 3 cmH2O : Deviasi trakea (-)

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

: Dinding dada asimetris, hemithoraks sinistra lebih cembung daripada sinistra, tidak ada retraksi, hemithoraks sinistra terdapat ketinggalan gerak. : Vokal fremitus apeks paru kanan lebih rendah daripada paru kiri. Vokal fremitus basal paru kanan lebih rendah daripada paru kiri. : Apeks paru kanan sonor, apeks paru kiri sonor Basal paru kanan redup, basal paru kiri sonor, garis ellis damaseu (+) Batas paru hepar sulit dinilai : Paru kanan: suara dasar vesikuler (+/+), Paru kiri: suara dasar vesikuler menurun. Terdapat ronkhi basah, terdapat eksperium diperpanjang.

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 jari lateral LMCS Pulsasi epigastrium (+) : Ictus cordis teraba kuat angkat di SIC VI 2 jari lateral LMCS : Batas jantung - Kanan atas SIC II LPSD - Kiri atas SIC II LPSS - Kanan bawah sulit dinilai - Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS - Pinggang jantung (-) Auskultasi : M2 > M1, T2 > T1, A2 > A1, P1 > P2, reguler regular

murmur (+) pansistolik dengan punctum maksimum di apex yang menjalar ke axilla, derajat III, tidak dipengaruhi inspirasi, tidak ada gallop. murmur (+) pansistolik dengan punctum maksimum di LSB IV 1 jari lateral, tidak menjalar, derajat III, mengeras saat inspirasi

E. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Perut datar, venektasi (-) Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (+) hipokondriaka dekstra. Undulasi (+) Hepar teraba 4 jari BACD, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal. Lien tidak teraba. : Timpani (-), Pekak sisi (+), pekak alih (+)

Perkusi Ekstremitas Superior

: Edema (-/-), deformitas (-/-), sianosis (+/+), clubbing finger (+/+), akral dingin (+/+)

Inferior

: Edema (+/+), deformitas (-/-), sianosis (+/+), clubbing finger (+/+), akral dingin (+/+)

Assesment Gagal Jantung Kongestif /CHF (Congestive Heart Failure) Diagnosis etiologi Diagnosis anatomi : Hipertensi grade II : LVH

Diagnosis fungsional : NYHA III

Kriteria Framingham dipakai untuk diagnosis gagal jantung kongestif Kriteria Major : 1. Paroksismal nokturnal dispnea 2. Distensi vena leher 3. Ronki paru 4. Kardiomegali 5. Edema paru akut 6. Gallop S3 7. Peninggian tekana vena jugularis

8. Refluks hepatojugular Kriteria Minor : 1. Edema eksremitas 2. Batuk malam hari 3. Dispnea deffort 4. Hepatomegali 5. Efusi pleura 6. Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal 7. Takikardi(>120/menit) Diagnosis minor. gagal jantung ditegakkan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria

Pada diagnosis anatomi adanya LVH ditunjukan dari pemeriksaan fisik pada batas kiri bawah jantung terletak di SIC VI 2 jari lateral LMCS yang berhubungan akibat peningkatan beban jantung karna hipertensi kronik. Klasifikasi menurut New York Heart Association (NYHA), merupakan pedoman untuk pengklasifikasian penyakit gagal jantung kongestif berdasarkan tingkat aktivitas fisik, antara lain: NYHA class I, penderita penyakit jantung tanpa pembatasan dalam kegiatan fisik serta tidak menunjukkan gejala-gejala penyakit jantung seperti cepat lelah, sesak napas atau berdebar-debar, apabila melakukan kegiatan biasa. NYHA class II, penderita dengan sedikit pembatasan dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang biasa dapat menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti kelelahan, jantung berdebar, sesak napas atau nyeri dada.

NYHA class III, penderita penyakit dengan pembatasan yang lebih banyak dalam kegiatan fisik. Mereka tidak mengeluh apa-apa waktu istirahat, akan tetapi kegiatan fisik yang kurang dari kegiatan biasa sudah menimbulkan gejala-gejala insufisiensi jantung seperti yang tersebut di atas.

NYHA class IV, penderita tidak mampu melakukan kegiatan fisik apapun tanpa menimbulkan keluhan, yang bertambah apabila mereka melakukan kegiatan fisik meskipun sangat ringan

Plan Diagnosis Pengobatan : Gagal Jantung Kongestif (CHF) :

Non Farmakologis - Bed rest total dengan posisi duduk - Diet rendah garam - Diet rendah serat - Diet lunak dan rendah kalori Farmakologi - Oksigen 2-4 liter/menit - IVFD RL 10 tpm - Inj. Furosemide 2 x 1 ampul (20 mg) IV - Spironolakton 1 x 1 tablet (25 mg) p.o. - Digoksin 1 x 1 tablet (0,25 mg) p.o. - Captopril 3 x 1 tablet (25 mg) p.o.

Pendidikan

: Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana terapi dan pengobatan selanjutnya, mobilisasi bertahap dan diet rendah garam

Konsultasi

: Menjelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pentingnya pengawasan minum obat, dan kontrol rutin untuk mengetahui perkembangan pasien.