European Journal of Neurology 2002, 9 (Suppl.

1): 23-29

ayuda tcnica adecuada. En otros casos, la inyeccin de

Entrenamiento de la Marcha en hemiplejia.

K-H. Mauritz

Abstracto
La restauracin de la marcha es un objetivo primordial en la rehabilitacin neurolgica. Antes de iniciar la terapia, una evaluacin integral es necesaria para evaluar las deficiencias y las funciones que permanecen. Una amplia gama de procedimientos teraputicos que estn disponibles tienen que ser adaptadas a la situacin individual de los diferentes conceptos de fisioterapia acentuando diferentes caractersticas como: ejercer la fuerza, la reduccin de la espasticidad, la simetra modo de andar, la utilizacin de los reflejos de equilibrio, la automatizacin de paso a paso, entrenamiento de resistencia, la repeticin rtmica de movimientos, etc. El espectro de las terapias disponibles se ampli recientemente en el entrenamiento en cinta, con apoyo parcial de peso corporal, la farmacoterapia locomotora, la reduccin selectiva de la espasticidad por inyecciones de toxina botulnica, y por biofeedback musical, han demostrado ser exitoso en la restauracin del patrn de marcha. Entrenamiento en cinta rodante basado en el apoyo parcial del peso corporal, combinado con movimientos forzados, paso a paso, han demostrado ser exitoso en la restauracin del patrn de marcha. Un problema comn en marcha hemiparetica, es la inversin del pie espstico, si la espasticidad no es severa, una ortesis de tobillo y pie (AFO) es la Toxina botulnica en msculos de las piernas espsticas ha sido utilizado con xito para mejorar las funciones de marcha. En pacientes hemipareticos con accidente cerebrovascular, el ritmo auditivo (musical), como una seal de estimulacin perifrica, result en un aumento significativo en el tiempo de soporte del peso en el lado parsico. Adems, la simetra del paso haba mejorado con seales rtmicas y normalizndose el patrn de marcha. Estos mtodos dirigidos a la mejora de la marcha se deben combinar y adaptar a las necesidades individuales del paciente, a fin de obtener los mejores resultados.

Rehabilitacin de la marcha Principios generales.

El deterioro de la marcha es con frecuencia responsable a largo plazo, de discapacidad y minusvala. Donde pacientes con ictus agudo admitido en un hospital general, un tercio no deambulan despus de 3 meses (Wade et al, 1987). En aquellos pacientes en los que se observa una recuperacin parcial (cambio de ms de 60 puntos en el ndice de Barthel), a menudo permanecen alteraciones. Los dos problemas ms comunes son inseguridad al caminar y las dificultades para subir escaleras (Granger et al., 1988). El restablecimiento de la movilidad resulta esencial para la

recuperacin de la vida independiente y el entrenamiento de la marcha constituye una parte esencial del proceso de rehabilitacin. Los programas intensivos de rehabilitacin suelen ser de gran beneficio, ya que muchos pacientes con lesiones del sistema nervioso central muestran una notable mejora en su movilidad. La opinin que concierne las tcnicas usadas en el entrenamiento de la marcha se ha polarizado por los pensamientos de las diferentes escuelas de terapia fsica. Estos funcionalmente se dividen orientados en enfoques "tradicionales" y otras tcnicas basadas en modelos neurofisiolgicos. Un concepto que se utiliza con frecuencia es la tcnica del neurodesarrollo (NDT), creada por Bobath (Bobath, 1978). Esta se centra fundamentalmente en la reduccin de la espasticidad y los cambios funcionales como el desarrollo de la fuerza, la velocidad al caminar y la resistencia se consideran de menor importancia (Davies, 1985; Davies, 1990). El mtodo Brunnstrom, la facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNF) el concepto o mtodo Rood tambin son ampliamente utilizados (Brunnstrom, 1970; Bobath, 1990; Voss et al, 1985). Sin embargo, a pesar de las divergencias tericas y prcticas entre estos enfoques, hay un procedimiento que ha demostrado tener un beneficio mayor sobre otro en trminos de Actividades de la Vida Diaria (ADL), incluida la movilidad (Mauritz, 1990). Por ello parece conveniente para el desarrollo de acontecimientos futuros en la fisioterapia es necesario basarse en directrices racionales. En cuanto a la funcin de la marcha, los enfoques alternativos suelen ser muy eficaces en la restauracin de la movilidad en pacientes con accidente cerebrovascular que no pueden caminar

(Hesse et al, 1994a; Hesse et al 1994c; Malezic et al, 1994) y en pacientes con lesiones de la mdula espinal (Barbeau y Rossignol , 1994; Dietz et al, 1994).

Figura 1: la reaccin de la fuerza de la tierra durante el ciclo de la marcha.

Entrenamiento de la marcha Metodologas

Tradicionalmente, uno de los objetivos especficos del entrenamiento de la marcha es la restauracin de la simetra en marcha, con el fin de recuperar un patrn fisiolgico de la marcha. En sujetos normales, Simetra de la marcha puede ser mostrado utilizando la cinemtica, cintica y, en menor medida, la grabacin de EMG. Sin embargo, en pacientes hemipareticos , los datos cinemticos y cinticos demuestran claramente la marcha asimetra (Figura 1). En una persona normal, una curva tpica tiene dos picos. El primer pico refleja el apoyo de taln, seguido de una pendiente de como el pie se balancea hacia delante. El segundo pico refleja el despegue al final de la fase de apoyo. La curva es muy simtrica entre las piernas izquierda y derecha, con picos iguales y tiempos iguales, con la fase de apoyo doble en el centro. Con la pendiente y la duracin de este patrn, se puede calcular una relacin de simetra. Las fuerzas de reaccin del suelo se registraron utilizando placas de fuerza.

Un paciente con una hemiparesia izquierda, el patrn es muy diferente. La participacin de la pierna dbil afectada, es menor, pero la participacin de la pierna no afectada es mayor. Este patrn es caracterstico de hemipleja. El uso de la NDT requiere que el reflejo inhibidor de patrones de movimiento se establecen con el fin de normalizar el tono muscular. En el curso del programa de formacin, la carga de peso simtrico y empuje son estrictamente controladas y la no utilizacin de la extremidad parsica se evita. Con los avances en la comprensin del aprendizaje motor, la adquisicin de habilidades y otros aspectos de la neurociencia moderna, estos conceptos han sido puestos en tela de juicio. En 1993 94, Hesse et al. encontr que no hubo mejora significativa en los parmetros de simetra de la marcha despus de un programa intensivo de 4 semanas de entrenamiento hospitalario (Hesse et al, 1993; Hesse et al, 1994b). Una explicacin de esta falta de mejoria puede estar en la naturaleza de la terapia en s misma, en una sesin de fisioterapia tpica, diseada para normalizar el tono muscular, las maniobras que inhiben tono y que anticipan reacciones posturales se aplican en posicin sentado o de pie. Prctica la marcha es slo una pequea parte del programa y los pacientes se les animan a caminar de una manera lenta y controlada. En los nios con parlisis cerebral, Forssberg ha informado de que a pesar de que se puede ensear una marcha normal durante una sesin de terapia, vuelven al patrn patolgico anterior una vez que pierden la concentracin (Forssberg y Hirechfeld, 1990). Esto tambin es vlido de los pacientes con ictus sometidos a

entrenamiento de la marcha. Por lo tanto, gastar mucho tiempo y esfuerzo normalizando la marcha puede ser ineficiente y puede ser ms eficaz para concentrar la terapia en los niveles funcionales de locomocin.

Entrenamiento Rodante

en

Cinta

La marcha es un ciclo repetitivo, por lo que nuestro objetivo fue aumentar el nmero de ciclos repetitivos de pasos. Los estudios realizados en la medula espinal de gatos han demostrado que el entrenamiento locomotor interactivo, utilizando una cinta rodante y apoyo del peso corporal, mejora el rendimiento del aparato locomotor. Una cinta de correr con motor en combinacin con un sistema de suspensin (Barbeau et al, 1987) tambin ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de pacientes con lesiones de mdula espinal y diferentes niveles de paresia espstica (Wernig y Mller, 1992). Dos casos han sido reportados en pacientes hemipareticos deambulantes que utiliza una carga parcial con resultados prometedores (Waagfjord et al, 1990; Gregor et al, 1992). En un estudio, un paciente hemipartico crnico recibio entrenamiento en cinta sin apoyo del peso corporal y mostraron una mejorara en la simetra y longitud del paso, en comparacin con la fisioterapia tradicional. En aos recientes, este enfoque de apoyo del peso corporal combinado con el movimiento de paso a paso forzado, se introdujo en la rehabilitacin de pacientes hemipareticos que no pueden caminar despus del accidente cerebrovascular (Figura 2). Se ha tenido xito en el restablecimiento de patrn de la marcha, proporcionando estabilizacin del tronco, eliminando la necesidad de reflejos de equilibrio, y la obligatoriedad de complejos

movimientos paso a paso. Puesto que es una tarea especfica, permite muchas repeticiones completas del ciclo de la marcha, en lugar de la repeticin de elementos individuales o maniobras preparatorias en una etapa temprana de rehabilitacin de la marcha. Durante el entrenamiento, el ciclo de la marcha se hace ms simtrica (Figura 3). Ms apoyo a la especificidad de este concepto de entrenamiento, proviene del descubrimiento de que el entrenamiento del equilibrio, estando de pie, podra mejorar la simetra del equilibrio sin mejorar la simetra de la marcha en pacientes con hemiparesia. Al inicio del entrenamiento, dos terapeutas proporcionan ayuda fsica para corregir desviaciones en la marcha. En el lado parsico, un terapeuta facilita la oscilacin de ese miembro.

Tambin, se aseguran de que el contacto inicial del pie es con el taln, para prevenir la hiperextensin de la rodilla durante la fase media del apoyo y fomentar la simetra de la longitud del paso y la duracin postura. El segundo terapeuta se coloca en la cinta rodante detrs del paciente y facilita el cambio de peso de la extremidad, extensin de la cadera, la rotacin de la pelvis y se asegura de que el tronco se mantiene erecto. La extensin de la cadera se puede aumentar pasivamente en la cinta o activamente por el terapeuta por la prolongacin manual de la fase de apoyo, la velocidad de la cinta se ajusta para conseguir una cadencia y longitud del paso cmodo para el paciente, el soporte del peso corporal inicial es entre 25 y 40%. El nivel de soporte se reduce gradualmente, tan pronto como sea posible para permitir el soporte de carga completa en las extremidades inferiores. Todos los pacientes que reciben entrenamiento locomotor en cinta con el apoyo del peso corporal mostraron una mejora en la capacidad de la marcha, evaluada por la prueba de categora funcional ambulatoria (FAC). (Figura 4). Todos menos un paciente podan caminar por s mismos con el apoyo verbal despus del entrenamiento. Un paciente requiri apoyo intermitente. La velocidad de la marcha aument aproximadamente el triple y doble la duracin de la cadencia y ritmo.

Ortesis
Figura 2: El entrenamiento en la cinta rodante con apoyo parcial del peso corporal. La cinta es impulsada por un motor con control de velocidad variable (0,01 2.2Smi / s). El paciente est de pie en la cinta y est soportado en un arns de paracadas modificado, suspendido por las poleas. En la hemiparesia espstica la inversin del pie es un problema comn. Esto conduce a un contacto inicial con el antepi, en lugar de lo normal del apoyo de taln. Si la espasticidad no es demasiado grave, una ortesis de tobillo-pie (AFO) es una ayuda tcnica adecuada para restaurar

el patrn fisiolgico del apoyo. Hay por lo menos 20 o 30 ortesis diferentes en el mercado y en el anlisis individual de la marcha se pueden utilizar para evaluar el modelo ms eficaz para un paciente hemipartico.

cuerpo, y, al caminar sobre suelo firme en un paciente con una hemiparesia del lado izquierdo. En la cinta rodante, se observa marcha simtrica. Mediante la comparacin de las trayectorias sucesiva de diferentes pasos, descalzos y con una ortesis de tobillo y pie, se pueden comparar los diferentes modelos y seleccionar la ortesis ms adecuada para el paciente. En la Figura 5 el beneficio de un AFO de metal ajustable se muestra, en un paciente hemiparetico. La AFO de metal ajustable tiene muchas ventajas. A pesar de que es rgido, permite que la articulacin del tobillo, puesto que es ajustable tambin, permite cambios a realizar en el momento de la mejora observada en el paciente. Para los pacientes con inversin espstica severa, su rigidez se considera un beneficio. De las ortesis alternativas, las termoplsticas son ms ligeras y tienen una mejor apariencia esttica, siendo recomendadas para los pacientes.

Figura 4: Cambios en los parmetros de la marcha en pacientes con hemiparsia que participan en un programa de A B A. de cinta rodante. Entrenamiento de marcha fue realizada en los das 1 al 15, con fisioterapia convencional. En los das 16 30 con cinta rodante y se repiti del da 31 al 45. La longitud del paso y la velocidad mostraron una mejora marcada durante el entrenamiento con cinta rodante, en contraste con la fisioterapia convencional. Los puntos muestran la media de los datos de siete pacientes.

La toxina botulnica
La toxina botulnica se ha usado con xito para tratar muchos trastornos neuromusculares, incluyendo la espasticidad. En algunos de los estudios iniciales, una reduccin significativa en el tono muscular se inform en los aductores de pierna, los flexores de las extremidades superiores y los msculos de la pantorrilla responsables de la cada del pie espstico (Das y Park, 1989; Snow et al, 1990; Hesse et al, 1992; Hesse et al, 1994c). La espasticidad flexora plantar provoca una serie de problemas durante la marcha. Estos incluyen: el contacto del antepi en lugar de taln, el apoyo, la duracin reducida y la postura de la extremidad

Figura 3: Representacin del ciclo de la marcha durante el entrenamiento en cinta rodante con apoyo del 5% del peso del

afectada, postura en equino, longitud reducida de la zancada impide el progreso, la falta de empuje inicial, y el arrastre de los dedos del pie (Periry, 1992). En los ltimos aos, los resultados de una serie de estudios sobre los efectos de la toxina botulnica en la espasticidad muscular han sido reportados. En pacientes con accidente cerebrovascular que padecen hemiparesia y espasticidad muscular severa, la inyeccin de toxina botulnica en los msculos de la pantorrilla result en la disminucin de la espasticidad (escala Ashwoith) (Burbaud et al, 1996; Flesse et al, 1996; Reiter et al, 1998) y cambios paralelos en medidas funcionales. Utilizando grabacines de vdeo de la marcha, EMG dinmicas, las fuerzas de reaccin del suelo y anlisis de tres dimensiones de anlisis cinemtico, se observ una mejora funcional en estos pacientes. Del mismo modo, Hesse et al. (1994c) reportaron mejoras en la velocidad de la marcha y una mayor longitud del paso, aunque la cadencia se mantuvo sin cambios. En estos pacientes clonus del tendn de Aquiles se redujo tambin. Dos semanas despus de la administracin de la toxina botulnica, los datos de estos pacientes mostraron una marcada mejoria en la postura de pie equino y la carga de peso. La trayectorias de presin de los pies de estos pacientes tambin mostrn una notable mejora (Figura 6). El efecto del tratamiento con toxina botulnica disminuy con el tiempo y a las 8 semanas despus del tratamiento el tono muscular haba aumentado en los pacientes que participaron en este estudio. Sin embargo, a pesar del aumento en el tono muscular, la mejoria en la trayectoria del pie afectado se mantuvo. La cadencia de la marcha se mantuvo alta,

incluso en presencia de hipertonicidad. Dado que estos pacientes no recibieron fisioterapia intensiva durante el perodo de 8 semanas despus de la inyeccin de la toxina, se podra argumentar que los efectos de la inyeccin podran haber sido mejorados, utilizando un programa de rehabilitacin integral.

Figura 5: Trayectorias del centro de presin en ambos pies durante pasos consecutivos, sin o con una ortesis de tobillo y pie (AFO), en un paciente con el lado derecho hemiparesico. Con la AFO el paciente recuper el contacto inicial del taln. La longitud y el patrn de la trayectoria en el lado no afectado tambin mejor.

Figura 6: Trayectorias del centro de presin en ambos pies durante pasos consecutivos, antes y despus del tratamiento con la toxina botulnica, en un paciente con una hemiparesia del lado derecho. Despus del tratamiento, el contacto de los pies mejor en el miembro afectado. La longitud y el patrn de la trayectoria en el lado no afectado tambin mejor.

Msica de retroalimentacin motora (MMF)

Otro hecho que se ha investigado es el uso de la msica como seal de biofeedback. La presentacin de las seales auditivas rtmicas, como la msica, ha demostrado que mejora la marcha en la enfermedad de Parkinson (Mclntosh et al, 1997). En nuestra clnica, estas seales externas presentan rtmos en combinacin con una realimentacin motora musical (MMF) sistema (Schauer et al, 1996) la Figura 7). En un estudio de control, se evalu la eficacia de este mtodo en la mejora de la marcha en pacientes con accidente cerebrovascular (Schauer y Mauritz, en preparacin). Velocidad de la marcha, la simetra, la longitud del paso, el despegue y apoyo del taln mejoraron de manera significativa y la mejora fue mayor que la observada solo con la terapia tradicional. En el uso de este dispositivo, los pacientes tuvieron en el control de la msica diversin. Esto aument la motivacin que llev a nuevas mejoras en su marcha.

pacientes estn de pie en el arns y con los pies en las placas motorizadas (Figura 8). La mquina tiene un motor con engranaje planetario que tiene en cuenta el hecho de que la fase de oscilacin es 40% del ciclo de marcha, mientras que la fase de apoyo es de 60% (Figura 9). Tambin, se tiene en cuenta el ngulo de movimiento del tobillo y el hecho de que el centro de gravedad se desplaza unos 3 cm verticalmente y, sobre 3 cm lateralmente durante la marcha, desplazndose el peso se de una pierna a la otra. La altura se puede ajustar segn el paciente y la velocidad tambin se puede cambiar. La naturaleza fisiolgica del ciclo de la marcha fue confirmada cuando se realizaron grabaciones de EMG, en sujetos normales, usando el andador y la cinta rodante. El patrn de activacin de los msculos era comparable con las dos mquinas. El nmero de pasos en los ciclos usados durante una sesin en el andador es significativamente mayor, que durante la fisioterapia normal. El andador permiti que los pacientes practicaran hasta 100 repeticiones de la marcha en una sola sesin.

Entrenador de Marcha
Una de las principales desventajas del entrenamiento en la cinta es el considerable esfuerzo fsico que requiere a lo menos dos terapeutas para ayudar a los pacientes en su marcha. Puesto que el terapeuta en la cinta, junto con el paciente, la marcha puede ser asimtrica y el beneficio del tratamiento sostenido se pierde. Por esta razn, el Dr. Hesse y su grupo en nuestro hospital, han desarrollado una mquina para los pacientes ms gravemente afectados, que se extiende ms all de la cinta de entrenamiento (Hesse y Uhlenbrock, 2000) y cede algn tiempo al terapeuta. Los

Figura 7: El dispositivo MMF consta de plantillas para calzado con sensores que

detectan contacto con el suelo por el taln. Estos sensores estn conectados por cables elctricos a una grabadora porttil, compatible con la msica que inicia el interfaz digital (MIDI) estndar. La Reproduccin de la msica es iniciada y controlado por los golpes del taln o de otras seales de presin generados por los sensores de presin, permitiendo al paciente modificar su marcha para poder escuchar la msica de su eleccin.

Figura 9: El engranaje planetario, la manivela modificada y sistema basculante, simulan el ciclo de la marcha. El pie se coloca sobre una placa (a) que est acoplado al motor. La rotacin de los engranajes planetarios mueven la placa en una serie de posiciones que simulan un ciclo de la marcha fisiolgica; (h) con 40% y 60% oscilacin de la postura. Hesse y Uhlenbrock (2000) reportaron los resultados del uso del andador en dos pacientes hemipareticos que no pueden caminar. Cuando este andador se aadi a la terapia los pacientes recuperaron la capacidad para caminar. Estos pacientes y sus terapeutas reportaron una alta simetra en la marcha como en los movimientos. Los terapeutas comentaron que el movimiento del tronco era casi fisiolgico, probablemente como resultado de control del centro de gravedad. Dado que estos resultados estaban en slo dos pacientes el uso del andador fue aadido a la terapia estndar, es evidente que estudios bien diseados son necesarios para evaluar el beneficio de este equipo. En esta revisin se ha presentado una visin general de los diferentes mtodos, que pueden ser utilizados en la terapia de la marcha. Con el fin de lograr un mejor

Figura 8: En el andador, el paciente est sujeto por un arns y sus pies se colocan sobre placas accionadas por un motor. La mquina toma al paciente a travs de un ciclo de la marcha fisiolgica, lo que le permite practicar sus tiempos de marcha una y otra vez.

resultado con pacientes. Probablemente es necesario combinar dos o ms metodos.

Agradecimientos
Me gustara dar las gracias a Hilary Francis de Ipsen Ltd, por la ayuda con el manuscrito y las cifras.

Impresiones.
Por una parte esta revisin sobre mtodos de entrenamiento de la marcha en pacientes hemipljicos, da a conocer una serie de alternativas de tratamiento para esta alteracin, que limita de sobre manera la funcionalidad de los pacientes aquejados con esta dificultad motora. Amplia el conocimiento de formas de abordar y entender otro tipos de tratamientos y nuevas expectativas sobre los resultados que se pueden conseguir en conjunto con la aplicacin de la nuerokinesiterapia convencional o tradicional. Respecto a esta revisin, deja de cierta manera una disconformidad por el hecho que los mtodos descritos carecen, en este trabajo, de las bases neurokinesicas de cada mtodo como as de los engranes de control motor que se ven modificados por cada uno. Sin embargo, esto deja una puerta abierta al desarrollo del conocimiento, una inquietud para profundizar en los cambios que se producen a nivel de corteza motora y sistemas de control motor indirectos, de los cuales en un futuro se pueden validar con una adecuada base cientfica cada uno de los mtodos de rehabilitacin de la marchan en pacientes hemipljicos.