Anda di halaman 1dari 37

PSORIASIS

EPIDEMIOLOGI

Prevalensi
Psoriasis terjadi secara universal. Namun prevalensi pada populasi yang berbeda bervariasi dari 0.1 persen hingga 11.8 persen, berdasarkan laporan yang telah dipublikasikan. Kejadian tertinggi yang dilaporkan di Eropa adalah di Denmark (2.9 persen) dan Pulau Faeroe (2.8 persen), dengan rata-rata untuk seluruh Eropa Utara adalah 2 persen. Prevalensinya sekitar 2.2 persen hingga 2.6 persen yang telah dihitung di Amerika serikat, dengan rata-rata 150.000 kasus baru yang terdiagnosis setiap tahunnya. Prevalensi tertinggi ada di Afrika Timur yang berlawanan dengan Afrika Barat yang dapat menjelaskan bahwa prevalensi psoriasis yang relatif rendah di Amerika Afrika (1.3 persen dibandingkan 2.5 persen pada Amerika kulit putih). Angka kejadian psoriasis ini juga sangat rendah di Asia (0.4 persen) dan pemeriksaan dari 26.000 kasus di lndian Amerika Utara, tidak ada satu kasuspun yang tampak. Psoriasis umumnya terjadi sama pada laki-laki dan perempuan.

Onset usia
Psoriasis dapat dimulai pada semua tingkatan usia, tetapi umumnya jarang pada usia di bawah 10 tahun. Biasanya timbul pada usia antara 15-30 tahun. Adanya antigen HLA kelas I terutama HLA Cw-6, dikaitan dengan onset usia yang lebih dini dengan riwayat keluarga yang positif. Temuan ini mendorong Henseler dan Christoper untuk mengajukan dua bentuk yang berbeda pada psoriasis: psoriasis tipe I, dengan onset usia sebelum 40 tahun dan dikaitkan dengan HLA, dan tipe II pada onset usia setelah 40 tahun dan tidak berkaitan dengan HLA, meskipun banyak pasien yang tidak termasuk dalam klasifikasi ini. Tidak ada bukti bahwa psoriasis tipe I dan II memberikan respon berbeda pada pemberian terapi yang berbeda. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Psoriasis adalah penyakit peradangan kronis pada kulit disertai dengan dasar genetika yang kuat, ditandai oleh adanya perubahan yang kompleks dalam pertumbuhan dan diferensiasi epidermis dan biokimia yang multipel, imunologi dan kelainan vaskular, serta hubungan yang

belum dipahami dengan baik terhadap fungsi sistem syaraf. Dasar penyebabnya masih belum diketahui. Berdasarkan riwayat penyakit, psoriasis umumnya dianggap sebagai suatu kelainan primer dari keratinosit. Dengan ditemukan adanya sel T spesifik imunosupresan cyclosporine A (CsA) sangat aktif melawan psoriasis, dimana sebagian besar penelitian memfokuskan pada sistem kekebalan.

Genetika psoriasis
Dasar genetika psoriasis telah diapresiasi selama hampir 100 tahun. Seperti diuraikan oleh Gunnar Lomholt di tahun 1963 dalam studi klasiknya tentang psoriasis di pulau Faeroe : Psoriasis secara genetika masih diragukan. Tapi ketika faktor keturunan telah menunjukan perannya maka sekali lagi keluar dari aturan tetap yang ada. Selama bertahun-tahun, berdasarkan atas beberapa silsilah yang sangat luas dan survei populasi, satu gen resesif, dua gen resesif, dominan dengan pengurangan penetrasinya, dan model poligenik telah diusulkan. Analisis pada penelitian berbasis populasi dari Lomholt dan Hellgren memanfaatkan analisis resiko kekambuhan yang memperlihatkan bahwa r-1, kelebihan resiko kekambuhan untuk derajat r, telah diturunkan oleh faktor 6 - 7 seperti r meningkat dari 1 - 2, yang berbeda terhadap faktor 2 yang diprediksikan untuk kelainan monogenik. Analisis ini mendukung model poligenik. Berdasarkan pada penelitian populasi, resiko psoriasis yang diturunkan diperkirakan sebesar 41 persen jika kedua orang tua menderita psoriasis dan 6 persen jika satu keturunan menderita psoriasis, dibandingkan dengan 2 persen bila tidak ada orang tua atau keturunan yang penderita psoriasis. Kesesuaian untuk psoriasis pada kembar monozigot berkisar dari 35 persen hingga 73 persen dalam berbagai penelitian. Variabilitas ini, dan fakta bahwa angka ini tidak mencapai 100 persen, mendukung adanya faktor lingkungan. Hal yang menarik, kecocokan pada kembar monozigot dan dizigot menurun ketika salah satunya bergerak lebih dekat ke khatulistiwa. Memberikan efek terapi yang kuat dari sinar ultraviolet terhadap psoriasis, data ini menunjukkan bahwa pemaparan sinar ultraviolet dapat menjadi faktor lingkungan utama yang berhubungan dengan faktor genetika dalam psoriasis. Penemuan adanya keterlibatan gen khusus pada psoriasis dimulai selama beberapa dekade yang lalu dengan penelitian pada hubungan genetika (contohnya, co-transmisi dan allel penyakit dalam keluarga)

Meskipun sudah dilakukan penelitian berbagai genom, hanya satu lokus yang disebut psoriasis susceptibility 1 (PSORS1), yang terus menerus dilaporkan. PSORS1 terletak pada major histocompabitity complex (MHC, kromososm 6p21.3), tempat gen HLA berada. Berbagai Allel HLA dihubungkan dengan psoriasis, khususnya HLA-B13, HLA-B37, HLA-B46, HLAB57, HLA-Cwl, HLA-Cw6, HLA-DR7, dan HLA-DQ9. Beberapa alel ini berhubungan dengan ketidakseimbangan dengan HLA Cw6 (mis: ditemukan bersamaan pada kromosom yang sama lebih sering daripada kemungkinan yang diperkirakan). HLA-Cw6 selalu relatif lebih tinggi pada penderita psoriasis di populasi Kaukasia. HLA-Cw6 juga dihubungkan dengan psoriasis arthritis, dengan kecenderungan onset lesi kulit lebih awal. HLA-B27, HLA-B38 dan HLA-B39 juga dihubungkan dengan psoriasis arthritis, dengan HLA-B27 berhubungan erat dengan varian aksial (lihat bab 19). HLA-Cw6 juga berhubungan erat dengan psoriasis ketika ditemukan bersamaan dengan beberapa alel HLA-B yang berbeda, menyatakan bahwa gen PSORS1 harus terletak telomerik terhadap HLA-B (Gbr.18-1). Hanya 10 persen dari HLA-CW6 karier yang berkembang menjadi psoriasis dan diperkirakan bahwa PSORS1 diperhitungkan hanya sepertiga hingga setengah dari variasi genetik yang bertanggung jawab terhadap psoriasis. Oleh karena itu, sangat mungkin bahwa tambahan gen non MHC juga turut berperan. Sebagai tambahan terhadap PSORS1, penelitian terkait menemukan 18 lokus yang disangkakan berpotensi. Namun, beberapa dari lokus gen ini terbukti sangat sulit bereplikasi. Setelah PSORS1, lokus replikasi psoriasis susceptibility kelemahan kedua adalah PSORS2 (17q24-q25), dengan empat penelitian independen yang memberikan konfirmasi bukti dalam mendukung laporan awal (p<0.001). Telah dilaporkan bahwa peranan lokus terhadap psoriasis yaitu dengan mempengaruhui ekspresi gen SLC9A3R1, NAT1, dan/atau RAPTOR yang berperan dalam regulasi imunologi, tetapi yang lain tidak mampu mengkonfirmasi temuan ini. Lokus yang lain memperlihatkan bukti reproduksibilitas kemampuan untuk memproduksi termasuk PSORS4 (1q21.3), PSORS5 (3q21), PSORS8 (16q12q13), dan PSORS9 (4q28-q31). PSORS4 tetap menetap pada difrensiasi epidermal kompleks, sedikitnya 58 lokasi gen yang terlibat dalam difrensiasi epidermal, termasuk loricrin, involucrin, filogrin, sebagian kecil daerah yang kaya akan prolin, S100 dan cornified envelope genes. Lokus PSOR55 (3q21) berhubungan dengan psoriasis di dalam keluarga Swedia, bukti dari replikasi ini berdasarkan dari dua penelitian. Lokus PSORS8 tumpang tindih dengan gen susceptibilitas gen

yang lemah untuk penyakit Crohn (NOD2/CARD15) dan berimplikasi pada psoriasis arthritis. Lokus PSORS9 ditemukan berasal dari populasi Cina, tetapi juga sekaligus memberikan bukti adanya hubungan dengan empat genome lainnya yang terlibat pada sebagian besar populasi Kaukasia.

Patogenesis psoriasis
PERKEMBANGAN LESI Pemeriksaan mikroskop cahaya, mikroskop elektron, imunohistokimia dan penelitian molekular yang terperinci dari kulit yang terlibat dan tidak terlibat, baik yang baru muncul maupun dari lesi psoriatik yang menetap, memberikan kerangka yang bermanfaat bagi hubungan sebab dan akibat antara beberapa kejadian selular yang berlangsung pada lesi psoriasis. Semuanya diilustrasikan secara skematik pada Gbr. 18-2 dan dengan fotomikrograf aktual pada Gbr. 18-3.

Lesi awal Pada mulanya lesi berupa makula berukuran sebesar kepala jarum pentul yang tampak edema, dan dijumpai adanya infiltrasi sel mononuklear pada permukaan dermis. Keadaan ini umumnya dijumpai pada satu atau dua papila. Permukaan epidermis segera menjadi spongiotik, dengan hilangnya lapisan granular. Venul pada bagian atas dermis mengalami dilatasi dan kemudian selanjutnya dikelilingi oleh infiltrat sel mononuklear. Keadaan yang sama iuga ditemukan pada lesi awal makula dan papula pada psoriasis dan pada kulit yang secara klinis tampak normal jarak 2-4 cm dari lesi aktif pada penderita psoriasis gutata yang mengalami flare akut. Temuan ini diyakini merupakan kondisi prepsoriatik, yang kemudian dihubungkan dengan faktor genetika.

Lesi yang berkembang Penelitian batasan klinis pada lesi yang agak besar (0.5 -1 cm) menunjukkan kira-kira 50 persen terjadi peningkatan penebalan epidermal pada kulit normal yang berdekatan dengan lesi. Juga terdapat peningkatan aktivitas metabolik sel epidermal pada stratum korneum, peningkatan sintesis DNA dan peningkatan jumlah sel mast dan makrofag dermis serta peningkatan granulasi sel mast. Penelitian berikutnya menunjukkan peningkatan jumlah sel T dermis dan sel dendritik

(DCs) pada kulit psoriasis yang terlibat maupun tidak terlibat yang relatif terhadap kulit normal. Pada bagian tengah lesi terdapat zona marginal, dengan peningkatan ketebalan epidermal seperti pita, peningkatan parakeratosis dan perpanjangan kapiler serta infiltrasi perivaskular limfosit dan makrofag, tanpa eksudasi ke dalam epidermis. Lebih ketengah, rete ridges mulai berkembang ke zona marginal, sebelum akhirnya berkembang menjadi plak psoriasis. Sel-sel skuamous tampak memperluas ruang ekstraselular dengan hanya sedikit ikatan desmosomal. Parakeratosis dengan ciri khas berupa tumpukan atau bernoda.

Lesi matur Lesi matur psoriasis ditandai dengan adanya pemanjangan yang seragam pada rete ridges, dengan penipisan epidermis yang melapisis papilla dermis. Terjadi peningkatan massa epidermis tiga sampai lima kali, dan lebih banyak lagi mitosis yang diamati diatas lapisan basal. Sekitar 10 persen keratinosit basal mengalami siklus pada kulit normal, sedangkan nilai ini meningkat 100 persen pada lesi kulit psoriatik. Perluasan ruang ekstraseluler antara keratinosist akan menetap tapi itu kurang menonjol dibandingkan dengan perkembangan lesi dan lebih seragam dari pada spongiosis tipikal dari lesi kulit eksematous. Ujung rete ridges selalu clubbed atau menyatu dengan sekitarnya, terjadi penipisan dan pemanjangan, serta papila edematosa yang melebar, kapiler yang berliku-liku. Parakeratosis, dengan disertai kehilangan lapisan granular, yang bertemu secara horizontal tapi bisa berganti dengan ortokeratosis, dan hiperkeratosis menjadi lebih luas pada zona transisi. Infiltrat peradangan sekitar pembuluh darah pada papilla dermis menjadi lebih hebat tetapi tetap berisi limfossit, makrofag, DCs, dan sel mast. Tidak seperti lesi awal dan daerah transisional, limfosit terlihat di epidermis pada lesi matur. Neutrofil keluar dari bagian ujung dari kapiler dermis (the squirting papillae), dan terkumpul diatas parakeratosis stratum korneum (Munros microabscesses) dan, jarang terjadi di lapisan spinosus (spongiform pustules of kogoj). Kumpulam serum dapat juga ditemukan di epidermis dan stratum korneum.

PERANAN SELULAR PADA SEL T PSORIASIS Sel Di tahun 1984, telah diperlihatkan bahwa erupsi lesi kulit psoriasis ini sesuai dengan influk epidermal dan aktivasi sel T dan tidak lama setelah itu diperlihatkan bahwa resolusi psoriasis selama fototerapi akan didahului oleh hilangnya sel T, yang lebih dominan dari

epidermis. CsA lebih efektif pada psoriasis dan efek ini diperlihatkan terutama melalui penghambatan sel T daripada pada keratinosit. Lebih lanjut psoriasis juga dipicu atau diatasi dengan transplantasi sum-sum tulang tergantung pada apakah donor atau pejamu adalah psoriasis. Peranan sel T pada psoriasis diperlihatkan secara fungsional di tahun 1996, dimana diperlihatkan bahwa proses psoriasis itu dapat diinduksi dengan penyuntikan sel T autologus ke dalam kulit psoriasis yang tidak terlibat yang ditransplantasikan ke dalam tikus yang mengalami immunodefisiensi yang berat. Ciri khas terbaik sel T adalah subset CD4+ dan CD8+. Yang lebih dominan dari fenotip memori (CD45RO+), sel ini mengekspresikan cutaneous lymphocyte antigen (CLA), ligan terhadap E-selectin, dimana secara selektif diekspresikan pada kapiler kulit dan oleh karena itu akan memberikan akses ke kulit. Sel T CD8 lebih dominan berada dalam epidermis sementara sel T CD4 lebih dominan berada pada dermis bagian atas. Profil sitokin dari lesi psoriatik adalah kaya akan interferon (lNF)-, yang menunjukkan polarisasi T helper (Th1) dari sel CD4+ dan polarisasi T sitotoksik 1 (Tc1) dari sel sel CD8+. Dengan demikian, subset baru sel T CD4+, distimulasi oleh interleukin (lL)-23 dan ditandai dengan adanya produksi lL-17, telah dijelaskan akhir-akhir ini dan memainkan peranan penting dalam mempertahankan peradangan kronis pada psoriasis dan juga kondisi autoinflamasi lainnya.

Pengaturan sel T Beberapa perbedaan populasi pada pengaturan sel T (Tregs) tetap ada tetapi satu ciri khas terbaik adalah subset CD4+CD25+. Penelitian subset pada psoriasis akhir-akhir ini memperlihatkan adanya gangguan fungsi penghambat dan kegagalan untuk menekan proliferasi sel T efektor.

Natural killer dan natural killer T cells Sel Natural Killer merupakan penghasil utama IFN- dan berfungsi sebagai jembatan antara kekebalan alami dan kekebalan yang diperoleh. Sel NK terdapat di dalam psoriasis, dan dapat memicu pembentukan lesi psoriasis dalam xenograft model system. Sel NK sebagian diatur oleh killer immunoglobulin-like receptors (KlRs), yang dapat mengenali HLA-C dan molekul MHC kelas I lainnya. KIR adalah famili dari gen-15 terkait yang letaknya berdekatan

dengan kromosom 19q13.4, sebagian merangsang aktivasi sel NK dan yang lainnya menghambat aktivasi sel NK. Akhir-akhir ini, gen KIR dihubungkan dengan psoriasis dan psoriasis arthritis.

Sel dendritik Pengobatan ditujukan terutama terhadap molekul kunci ko-stimulator diperlihatkan oleh antigen-presenting DCs professional yang secara nyata menyembuhkan psoriasis. Hal ini menunjukan bahwa sel T pada lesi psoriatik selalu berhubungan dengan DCs, yang berperan dalam melakukan priming pada respon imun yang didapat dan induksi dari toleransi diri. Beberapa subsets DCs telah dijelaskan, dan banyak ditemukan pada lesi psoriatik yang matur (lihat Gbr.18-2). Meskipun sel ini lebih diyakini sebagai inti patogenesis dari psoriasis, peranan spesifik dari subset ini masih belum jelas.

SEL LANGERHANS Sel Langerhans (LCs) ini dianggap sebagai DCs yang belum matang (iDCs). LCs peran sebagai antigen-precenting cells (APCs) pada dermatitis kontak, tetapi perannya dalam psoriasis, dimana ciri khas pada psoriasis jumlah LCs menurun, masih belum jelas. DCs tidak memiliki karakteristik granul Birbeck, tetapi positif terhadap maturasi molekul DCLAMP yang ditemukan pada dermis lesi psoriatik, yang menunjukan bahwa sel ini sudah matang dan keluar dari epidermis selama pembentukan lesi. Hal yang menarik, migrasi LCs dalam merespon sitokin peradangan yang terganggu pada epidermis psoriatic yang terlibat.

SEL DENDRITIK DERMIS Awalnya dengan ditemukan adanya ekspresi HMC kelas II atau faktor XIIIa, DCs dermal tidak menunjukkan tanda aktivasi pada kulit normal yang tenang dan dapat dipertimbangkan ada tipe lain dari iDC yang menyerupai mieloid iDC yang ditemukan pada jaringan lain. Lesi psoriasis memperlihatkan peningkatan dalam jumlah dan tingkat kematangan dari sel ini.

SEL DENDRITIK PLASMASITOID Plasmocytoid DCs (pDCs) tidak efisien mempresentasikan antigen terhadap sel T. namun, pDCs ini akan meregulasi peradangan dan hubungannya dengan kekebalan adaptif, serta

menghasilkan IFN- dalam jumlah besar bila diaktivasi. pDCs tidak terdapat pada kulit normal, dan secara signifikan meningkat pada kulit psoriatic yang terlibat maupun yang tidak terlibat, tetapi yang diaktivasi hanya pada kulit yang terlibat. Hal yang menarik, inhibisi pDCs menunjukkan pencegahan perkembangan psoriasis pada model xenograft pada tikus. Sebaliknya, imiquimod dilaporkan dapat menyebabkan eksaserbasi psoriasis, tampaknya melalui sistem IFN tipe I berikatan dengan Toll-like receptor 7 pada pDCs.

Sel mast dan makrofag Sel mast dan makrofag terutama pada lesi psoriasis awal dan yang telah berkembang (lihat Gbr 18-2). Banyak makrofag yang tersebar di bawah membran dasar, berdekatan dengan proliferasi keratinosit yang mengekspresikan makrofag kemokin MCP-I. Sel yang aktif secara fagositik ini terlibat dalam menghasilkan fenestrasi (hole) pada membran dasar epidermal. Penelitian akhir-akhir ini pada dua model tikus psoriasis yang berbeda, dari salah satunya tergantung pada sel T independen lainnya, hal ini memerlihatkan bahwa eliminasi selektif makrofag terbukti menyebabkan perbaikan lesi. Temuan baru ini meyakinkan bahwa makrofag berperan utama dalam patogenesis psoriasis, setidaknya sebagian melalui produksi tumor necrosis factor (TNF)-.

Neutrofil Meskipun neutrofil umumnya terdapat pada bagian atas epidermis pada lesi psoriatik, namun terlihat pada akhir perkembangan lesi, jumlahnya bervariasi dan peranannya dalam pathogenesis psoriasis belum jelas. Penelitian akhir-akhir ini pada model tikus yang sama dampak terhadap makrofag menunjukkan bahwa neutrofil kemungkinan tidak terlalu penting bagi pengembangan lesi.

Keratinosit Keratinosit ini adalah penghasil utama sitokin pro-inflamatori, kemokin, dan faktor pertumbuhan, termasuk mediator peradangan lainnya seperti eukosanoid dan mediator-mediator imunitas alami seperti cathelicidin, defensin, dan protein S100. Keratinosit psoriasis terlibat pada jalur alternatif pada difrensiasi keratinosit yang disebut maturasi regeneratif. Maturasi regeneratif

ini diaktivasi pada respon terhadap rangsangan immunologi dalam psoriasis, tetapi mekanisme bagaimana hal itu terjadi belum diketahui.

Tipe sel lainnya Tipe sel lainnya, seperti sel endothelial dan fibroblas, juga terlibat dalam proses patogenesis. Sel endothelial diaktifasi dalam pengembangan dan maturasi lesi psoriasis, dan selain itu mengakibatkan peningkatan aliran darah ke lesi hingga 10 kali lipat, semuanya berperan penting dalam mengatur aliran leukosit dan protein serum ke dalam jaringan psoriatik. Fibroblast mendukung proliferasi keratinosit dengan cara parakrin dan proses ini akan dapat terpicu dalam psoriasis. Fibroblast menghasilkan beberapa faktor kemotaktik dan mendukung migrasi sel T dari lesi poriasis. Sehingga, fibroblas ini terlibat secara erat pada psoriasis dengan mengarahkan lokalisasi sel T.

MOLEKUL PENSINYALAN DALAM PSORIASIS Sitokin dan Kemokin Jaringan sitokin dalam psoriasis sangat kompleks, melibatkan aksi dan interaksi dari berbagai sitokin, kemokin dan juga faktor pertumbuhan dan reseptornya disamping mediator lain yang dihasikan oleh tipe sel multipel. Kombinasi sitokin dan faktor pertumbuhan dapat menghasilkan efek yang tidak terlihat ketika faktor ini diteliti secara individu. Misalnya, kloning sel T akan terisolasi dari lesi kulit psoriatik yang mampu mendorong proliferasi keratinosit pada cara yang tergantung pada IFN-, tetapi tentu INF- sendiri memiliki efek antiproliferatif pada keratinosit yang dikultur. Disamping INF-, plethora dari sitokin dan kemokin regulasinya ditingkatkan dalam psoriasis, termasuk sitokin TNF-, IL-2, IL-6, IL-8, IL-15, IL-17, IL-18, IL-19, IL-20 dan IL-22 dan kemokin MIG/CXCL9, IP-10/CXCL10, I-TAC/CXCL11, dan MIP3/CCL20. Kelainan yang kompleks juga diamati untuk sitokin imunomodulator lain dan reseptornya, termasuk IL-l dan transforming growth factor-. Plak psoriatik ditandai oleh adanya sitokin dominan yang dihasilkan oleh sel Th-1 (lFN-, IL-2, dan TNF-) selain itu juga dihasilkan oleh sel Th-2 (IL-4, IL-5, dan IL-10). DCs juga berperan terhadap lingkungan sitokin termasuk IL-18, IL-20, IL-23, dan TNF-. IL-18 dan IL-23 merangsang produki IFN-, dan sekarang jelas bahwa lL-23 dan bukan IL-12 ( yang berbagisubunit p4o dengan lL-23) adalah sumber dominan dari peningkatan

regulasi ekspresi p40 pada lesi psoriatik. Baru-baru ini disebutkan, lL-23 menyokong peradangan kronis dengan mempertahankan sendiri subset sel T CD4+ yang ditandai dengan adanya produksi IL-17. Akhir-akhir ini, subset Th17 dapat menjelaskan IL-22, yang memperantarai inflamasi dermis yang diinduksi oleh IL-23 dan hiperplasia epidermis pada tikus. Sitokin yang lebih menonjol saat ini berperan dalam patogenesis psoriasis yang diringkaskan pada Gambar 18-4.

Mediator imunitas bawaan Selain sitokin dan kemokin, beberapa mediator imunitas bawaan ini diekspresikan secara tidak normal pada psoriasis. Diantara mediator imunitas bawaan yang penting adalah antimicrobial peptides human -defensin-2 (HBD-2), dan cathelicidin (LL-37), keduanya mengalami peningkatan pada psoriasis tetapi tidak pada dermatitis atopik. Terutama, ekspresi HBD-2 dan LL-37 meningkat dalam respon terhadap pro-inflamatory dan sitokin tipe I (TNF-, IL-l, dan lFN-) dan disupresi oleh sitokin tipe II (lL-4, lL-10, lL-13). Perbedaan dalam ekspresi peptida antimikrobial membantu menjelaskan mengapa hampir 30 persen penderita dengan dermatitis atopi mengalami infeki bakteria atau virus, yang berbeda hanya 7 persen pada penderita psoriasis, meskipun kedua kondisi ini memiliki gangguan sawar kulit. Hal ini juga dapat menjelaskan mengapa penderita psoriasis sering mengalami kolonisasi Staphylococcus aureus, yang terbukti tidak membaik dengan pengobatan antibiotik, sementara penderita dermatitis atopik umumnya membaik dengan pengobatan antibiotika. Protein S100 adalah famili dari dimer low molecular-weight proteins yang mengikat kalsium dan kation divalen lainnya. S100A2, S100A7 (psoriasin), dan S100A8/A9 heterodimer (calprotectin) jelas diekspresikan pada lesi psoriasis. Protein ini menggerakkan aktivitas kemotaktik dan antimikroba, dan terakhir melalui ion seng. Nitric oxide dihasilkan dalam jumlah besar oleh DCs pada psoriasis melalui enzim yang dapat menginduksi sintesis nitric oxide, dimana akan merangsang tranduksi beberapa signal. Dimana komplemen komponen C5a adalah kemoatraktan yang poten terhadap neutrofil dan berperan dalam akumulasi neutrofil dalam stratum korneum pada psoriasis. Hal yang menarik, bahwa komplemen komponen C5a juga merupakan kemoatraktan yang lebih poten untuk Dcs in ekstrak skuama psoriatik. Banyak mediator-mediator yang diregulasi dalam respon terhadap toll-like receptors, yang menyediakan mekanisme dimana sistem innate immune bisa dengan cepat mengenali berbagai pathogen yang terkait pola molekul.

Eikosanoid Peranan eikosanoid pada psoriasis masih belum jelas. Kadar asam arakidonat bebas, leukotrien B4, asam 12-hydroxyeicosatetraenoic, dan asam 15-hydroxyeicosatetraenoic ditandai dengan meningkatnya lesi kulit, dimana kadar prostaglandin E dan F2 meningkat sedikitnya dua kali lipat.

Faktor Pertumbuhan Berbagai faktor pertumbuhan diekspresikan pada psoriasis. Anggota famili epidermal growth factor (EGF) merangsang produksinya dalam keratinosit, termasuk transforming growth factor-, amphiregulin (ARE6) dan heparin berikatan dengan EGF-like growth factor. Penelitian akhir-akhir ini yang dilakukan pada tikus menemukan terjadinya pengurangan hiperplasia epidermis setelah netralisasi ARE6 yang dimediasidiperantarai oleh antibodi. Aktivasi reseptor EGF merangsang produksi keratinosit pada vascular endothelial growth factor (VEGF), barangkali diperhitungkan untuk pengamatan jangka panjang dimana daerah angiogenik kulit normal dan kulit psoriasis yang berhubungan dengan epidermis. Polimorfisme pada gen VEGF juga dilaporkan berkaitan dengan psoriasis. Nerve growth foctor (NGF) juga berlebihan diekpresikan oleh keratinosit pada kulit psoriasis, dan reseptor NGF meningkat pada syaraf perifer lesi kulit. Paracrine growth factor diproduksi di bagian luar epidermis yang juga berperan penting dalam stimulasi hiperplasia epidermis pada psoriasis, termasuk insulin-like growth factor-1 dan keratinosit growth factor.

Protease dan lnhibitornya Lesi psoriatik ditandai oleh adanya ekspresi dari berbagai kelas proteinase, baik oleh keratinosit dan leukosit. Metalloproteinase melepaskan TNF-, dan beberapa EGF-like growth factors dan juga beberapa sitokin lainnya dan faktor pertumbuhan dari precursor membrannya. Leukosit yang berasal dari elastase juga berperan pada pelepasan EGF-like growth foctor. Serine protease secara langsung mengaktivasi reseptor yang diaktivasi protease. Setiap mekanisme ini tentu dapat memberikan rangsangan terhadap proliferasi keratinosit. Protease menghambat elafin, serpinB3, dan serpinB13 (hurpin) merupakan salah satu gen yang paling nyata

diekspresikan pada lesi psoriasis, menunjukan bahwa mekanisme homoeostasis sangat berperan dalam usaha pengaturan lingkungan proteolitik pada lesi psoriasis.

Integrin Beberapa pengamatan menunjukkan peranan awal dari integrin 5 dan ligandnya fibronectin pada psoriasis. Fibronektin meningkat pada epidermis psoriasis, dan hal ini menunjukkan bahwa akses fibronektin menuju epidermis adalah melalui fenestrasi pada membran dasar epidermis.

Sinyal Transduksi Seperti yang diharapkan dalam pletora dari perubahan sinyal interselular, berbagai mekanisme transduksi sinyal tidak teratur pada epidermis psoriasis, termasuk reseptor tyrosine kinose, mitogen-activated protein kinase, Akt, STAT, Src family kinase, dan jalur NF-B. Kelainan ini tentu akan mempengaruhi aktivasi immunosit dan trafficking serta respon proliferasi, diferensiasi dan pertahanan keratinosit.

PSORIASIS SEBAGAI PENYAKIT AUTOIMUN: DIPADUKAN DENGAN GENETIKA DAN IMUNOLOGI Sel T CD8+ terdiri dari sedikitnya 80 persen dari sel T pada epidermis lesi psoriasis, dan juga invasinya ke dalam epidermis yang berhubungan dengan pengembangan lesi. Oleh karena adanya antigen sel T CD8+, HLA-Cw6 merupakan kandidat yang lebih baik untuk keterlibatan fungsional pada psoriasis. 6ambar 18-5 adalah model transisi dari psoriasis gutata menjadi psoriasis plak kronis dan peranan HLA-Cw6 pada patogenesis psoriasis. Berbagai aspek dari model yang telah ada diperlukan berbagai uji coba. TEMUAN KLINIS Gambar 18-6 adalah suatu algoritma yang memperlihatkan temuan klinis dan pengobatan terhadap psoriasis.

Riwayat

Hal ini berguna dalam menentukan onset usia pada saat serangan terjadi dan ada tidaknya riwayat psoriasis dalam keluarga, termasuk onset usia muda pada saat serangan dan riwayat keluarga positif yang berkaitan dengan penyebaran dan kekambuhan penyakit. Disamping itu, dokter seharusnya menanyakan tentang keadaan penyakit, termasuk perbedaan utama antara penyakit akut dan kronis. Pada bentuk selanjutnya, lesi tetap tidak mengalami perubahan selama beberapa bulan atau tahun, sementara pada penyakit akut memperlihatkan adanya lesi yang tibatiba muncul dalam waktu singkat (beberapa hari). Demikian juga penderita yang memiliki variabilitas yang besar terhadap kekambuhan. Sebagian penderita sering mengalami kekambuhan yang terjadi setiap minggu atau setiap bulan, sementara yang lain penyakit lebih stabil dengan kekambuhan hanya sesekali. Seringkali penderita yang mengalami kekambuhan cenderung mengalami penyakit yang lebih parah dengan lesi yang lebih luas dan secara signifikan menutupi permukaan tubuh, serta memerlukan pengobatan yang lebih teliti dibandingkan penyakit yang lebih stabil. Pengobatan tertentunya bisa memperburuk prosiasis. Dokter juga akan menanyakan mengenai keluhan pada persendian. Meskipun osteoarthritis sangat umum terjadi dan dapat menyertai psoriasis, riwayat timbulnya gejala sendi sebelum dekade keempat dan atau riwayat demam, pembengkakan pada persendian seharusnya menimbulkan kecurigaan terhadap psoriasis arhtirits.

Lesi Kutaneus
Lesi klasik psoriasis berbatas tegas, meninggi, plak merah dengan skuama putih pada permukaan (Gbr. 18-7). Ukuran lesi dapat sangat bervariasi mulai dari papul sebesar kepala jarum pentul sampai plak yang menutupi area tubuh yang luas. Dibawah skuama, kulit eritema berkilat yang homogeny, dan adanya bintik-bintik perdarahan ketika skuama diangkat, trauma menyebabkan dilatasi kapiler (tanda Auspitz) (Gbr.18-8). Psoriasis cenderung mengalami erupsi simetris, dan hal tersebut sangat membantu dalam megakkan diagnosis. Keterlibatan unilateral dapat terjadi. Fenotip psoriasis ini dapat membuat spektrum penyakit mengalami perubahan pada penderita yang sama. Fenomena Koebner (iuga dikenal sebagai respon isomorfik) merupakan induksi traumatik dari psoriasis pada kulit yang tidak ada lesi; hal ini terjadi lebih sering selama penyakit berlangsung dan merupakan suatu fenomena keseluruhan atau tidak ada sama sekali (misalnya, jika psoriasis terjadi pada satu tempat cedera dan ini akan terjadi pada semua tempat yang

mengalami cedera) (Gambar 18-9). Reaksi Koebner umumnya terjadi 7-14 hari setelah cedera, dan hampir 25 persen dari penderita yang mengalami riwayat fenomena Koebner berkaitan dengan trauma pada saat kehidupannya. Estimasi prevalensi semasa hidup meningkat hingga 76 persen ketika faktor seperti infeksi, stress emosional dan reaksi obat terjadi. Fenomena Koebner tidak spesifik untuk psoriasis tetapi sangat membantu dalam membuat diagnosis bila terjadi.

Pola klinis dan presentasi kulit


PSORIASIS VULGARIS, PSORIASIS STASIONER KRONIS, PSORIASIS TIPE PLAK Psoriasis vulgaris adalah bentuk psoriasis yang paling umum, tampak hingga 90 persen dari penderita. Merah, bersisik, plak distribusi simetris secara spesifik terlokalisasi pada bagian ekstensor anggota gerak, khususnya mengenai siku, lutut, kulit kepala, dan lumbosakral bawah, bokong dan genital (Gambar 18-7). Tempat predileksi lainnya termasuk umbilikus dan juga lipatan intergluteal. Cakupan keterlibatannya bervariasi dari setiap penderita. Adanya produksi yang tetap dari skuama dalam jumlah besar dengan sedikit perubahan bentuk atau distribusi masing-masing plak. Lesi tunggal yang kecil dapat bergabung membentuk plak dengan pinggiran seperti peta (psoriasis geografik). Lesi dapat meluas ke lateral dan membentuk sirsinar oleh karena beberapa plak bergabung (psoriasis gyrata). Kadangkala, bagian sentral menjadi bersih, sehingga menghasilkan lesi yang seperti cincin (psoriasis anular) (Gbr. 18-10). Hal ini biasanya berhubungan dengan perbaikan lesi dan menandakan prognosis yang baik. Varian klinis lainnya dari psoriasis plak telah dijelaskan, tergantung pada morfologi lesi, khususnya yang berhubungan dengan hyperkeratosis yang kasar (lihat Gbr. 18-10). Psoriasis rupioid mengacu pada lesi yang berbentuk kerucut atau limpet. Ostraceous psoriasis merupakan istilah yang jarang digunakan, mengacu kepada lesi seperti cincin, lesi cekung hiperkeratotik, yang menyerupai kulit tiram. Akhirnya, elephantine psoriasis adalah bentuk yang tidak umum, dengan karakteristik skuama yang tebal, plak yang luas, umumnya pada anggota gerak bawah. Kadangkala tampak hipopigmentasi berbentuk cincin (cincin Woronoff) mengelilingi masing-masing lesi psoriasis, dan biasanya berkaitan dengan penanganan, terutama radiasi UV atau kortikosteroid topikal (lihat Gbr 18-10). Patogenesisnya tidak sepenuhnya dapat dipahami tetapi kemungkinan disebabkan oleh inhibisi sintesis prostaglandin.

PSORIASIS GUTTATA (ERUPTIF)

Psoriasis gutata (dari kata Latin gutta, berarti penurunan) ditandai oleh adanya erupsi berupa papul kecil (diameter 0.5-1.5 cm) pada bagian badan bagian atas badan dan ekstremitas proksimal (Gbr. 18-11). Manifestasi khusus ditemukan pada usia dini dan lebih sering pada orang dewasa muda. Bentuk psoriasis ini berhubungan erat dengan HLA-Cw6, dan juga infeksi streptokokus pada tenggorokan atau seiring dengan onset atau kekambuhan psoriasis gutata. Pemberian antibiotika tampaknya tidak memberikan manfaat atau memperpendek masa penyakit. Penderita dengan riwayat psoriasis plak kronis dapat berkembang menjadi lesi guttata, dengan atau tanpa memburuknya plak kronis.

PSORIASIS PLAK KECIL Psoriasi plak kecil memiliki membentuk klinis yang menyerupai psoriasis gutata, tetapi dapat dibedakan melalui onset pada penderita yang lebih tua, kronisitasnya, dan juga beberapa lesi lebih besar (1-2 cm) serta lebih tebal dan lebih berskuama dibandingkan dengan penyakit guttata. Juga dikatakan lebih umum onset psoriasis pada orang dewasa di Korea dan juga negaranegara Asia lainnya.

PSORIASIS INVERSA Lesi psoriasis dapat terlokalisir terutama pada lipatan kulit, seperti aksila, daerah genitocrural, dan leher. Skuama umumnya minimal atau tidak ada, dan lesi tampak berkilat dan berbatas eritema yang jelas, yang sering terlokalisir pada daerah kontak kulit ke kulit (Gbr. 1812). Daerah yang dikenai terjadi gangguan berkeringat.

PSORIASIS ERITRODERMA Psoriasis eritroderma menggambarkan bentuk penyakit generalisata yang mengenai seluruh tubuh, termasuk wajah, tangan, kaki, kuku, badan dan anggota gerak (Gbr. 18-13). Meskipun semua gejala psoriasis ini ada, eritema adalah gambaran yang lebih dominan, dan skuamanya berbeda dibandingkan dengan chronic stationary psoriasis. Selain skuama yang tebal, lengket, berwarna putih, skuama juga superfisial. Penderita dengan psoriasis eritroderma akan kehilangan panas berlebihan karena vasodilatasi menyeluruh, dan hal ini dapat menyebabkan hipotermia. Penderita bisa menggigil dalam upaya meningkatkan suhu tubuh. Kulit psoriasis seringkali hipohidrotik akibat oklusi saluran keringat, dan juga beresiko hipotermia pada iklim

panas. Tungkai bawah bengkak yang umumnya sekunder untuk vasodilatasi dan kehilangan protein dari pembuluh darah ke dalam jaringan. Kegagalan jantung akibat tingginya curah jantung dan gangguan hepatik dan fungsi ginjal juga dapat terjadi. Psoriasis eritrodermi juga memiliki gambaran yang beragam, tapi dua bentuk yang tetap ada. Pada bentuk pertama, psoriasis plak kronis akan mengalami keparahan dengan keterlibatan seluruh permukaan kulit, dan penderita relatif respon terhadap terapi. Bentuk kedua, eritroderma generalisata dapat timbul tiba-tiba dan tidak disangka-sangka atau dihasilkan dari pengobatan eksternal yang tidak dapat ditoleransi (mis: UVB, anthralin), selanjutnya menimbulkan reaksi koebner. Psoriasis pustular generalisata [lihat psoriasis pustular generalisata (von Zumbusch)] bisa berubah menjadi eritorderma dengan berkurangnya atau tidak adanya bentuk pustul. Kadangkala masalah diagnostik dapat timbul dalam membedakan psoriasis eritroderma dari penyebab yang lain.

PSORIASIS PUSTULAR Beberapa varian klinis dari psoriasis pustular terdiri dari: psoriasis pustular generalisata (tipe von zombusch), psoriasis pustular anular, impetigo herpetiformis, dan dua varian dari psoriasis pustular lokalisata - palmaris et plantaris pustulosis dan acrodermatitis continua. pada anak-anak, psoriasis pustular dapat sebagai komplikasi dari lesi steril dan litik pada tulang dan bisa merupakan manifestasi dari sindrom SAPHO (synovitis, akne, pustulosis, hyperostosis, osteitis).

Psoriasis Pustular Generalisata (von Zombusch) Psoriasis pustular generalisata (von Zombusch) dibedakan dari varian psoriasis akut. Umumnya didahului oleh berbagai bentuk penyakit lain. Serangannya ditandai oleh demam sedikitnya dalam beberapa hari dan erupsi pustul steril generalisata yang tiba-tiba berdiameter 2 3 mm (Gbr. 18-14). Pustul tersebar pada badan dan ekstremitas, termasuk kuku jari, telapak tangan dan telapak kaki. Pustul ini biasanya muncul diatas kulit eritematosa, pada mulanya berupa bercak (Gbr. 18-15) dan kemudian akan menyatu ketika penyakit menjadi lebih parah. Sejalan dengan perjalanan penyakit, maka ujung jari akan menjadi atrofik. Eritema disekeliling pustul menyebar dan menyatu, menyebabkan eritroderma. Secara karakteristik, ini terjadi pada gelombang demam dan pustul. Etiologi dari psoriasis generalisata tipe von Zombush belum diketahui. Berbagai bahan provokasi termasuk infeksi, iritasi akibat pengobatan topikal

(fenomena Koebner), dan penghentian kortikosteroid oral. Bentuk psoriasis ini umumnya berhubungan dengan tanda-tanda sistemik yang menonjol dan juga komplikasi yang mengancam jiwa seperti superinfeksi bakteri, sepsis dan dehidrasi. Psoriasis pustular yang berat sangat sulit untuk dikontrol dan membutuhkan penanganan yang cepat untuk menghindari komplikasi yang mengancam jiwa. Obat-obat yang umum digunakan meliputi etretinate, methotrexate (MTX), siklosporin, atau kortikosteroid oral. Pada kasus acute respirotory distress syndrome berhubungan dengan psoriasis pustular generalisata sebagaimana telah dilaporkan.

Psoriasis Pustular Eksantematik Psoriasis pustular eksantematik cenderung terjadi setelah infeksi virus dan terdiri dari pustul yang luas dengan psoriasis plak generalisata. Meskipun, tidak seperti pola von Zombusch, tidak disertai gejala konstitusional, dan kelainan yang cenderung tidak berulang. Adanya tumpang tindih antara bentuk psoriasis pustular dan pustulosis eksantema generalisata akut, suatu tipe erupsi obat.

Psoriasis Pustular Anular Psoriasis pustular anular adalah suatu varian yang jarang dari psoriasis pustular. Umumnya berbentuk sirsinar atau anular. Lesi ini juga dapat muncul pada psoriasis pustular, dengan kecenderungan menyebar dan membentuk cincin besar, atau dapat berkembang selama perjalanan psoriasis pustular generalisata. Gambaran karakteristik dari pustul ini kadangkala menyerupai erythema annulare centrifugum. Lesi yang identik ditemukan pada penderita impetigo herpetiformis, keseluruhan yang didefinisikan oleh varian psoriasis pustular yang terjadi pada kehamilan. Onset pada kehamilan biasanya pada awal trimester ketiga dan tetap ada sampai melahirkan. Ini cenderung berkembang lebih awal pada saat kehamilan. lmpetigo herpetiformis seringkali dikaitkan dengan hipokalsemia. Juga tidak ada riwayat keluarga dan pribadi dari psoriasis.

Varian Psoriasis Pustular lokalisata Varian psoriasis pustular lokalisata termasuk pustulosis palmaris et plantaris dan acrodermatitis continua (of Hallopeau) yang didiskusikan pada bab 21.

SEBOPSORIASIS Gambaran klinis umum, sebopsoriasis ditandai adanya plak eritematosa dengan skuama berminyak yang berada pada daerah seboroik (kulit kepala, glabella, lipatan nasolabial, perioral dan presternal dan intertriginosa). Dengan tidak adanya temuan yang khas psoriasis ditempat lain, perbedaan dari dermatitis seboroik sangat sulit. Seboprosiasis dapat menunjukkan modifikasi dari dermatitis seboroik oleh adanya latar belakang genetika dari psoriasis dan juga relatif resisten terhadap pengobatan. Meskipun peranan etiologi dari pityrosporum masih belum terbukti, obat antifungal mungkin bermanfaat.

NAPKIN PSORIASIS Napkin psoriasis umumnya dimulai antara usia 3 dan 5 bulan dan pertama kali terlihat pada daerah popok berupa daerah merah berkonfluen yang tampak beberapa hari kemudian berupa papul merah pada badan dan juga bisa mengenai tungkai. Papul memiliki skuama putih yang khas pada psoriasis. Dapat mengenai wajah dengan erupsi merah berskuama. Tidak seperti bentuk psoriasis lain, mudah respon terhadap pengobatan dan cenderung menghilang setelah usia l tahun.

PSORIASIS LINIER Psoriasis linier adalah bentuk yang sangat jarang. Lesi psoriatik muncul sebagai lesi linier yang lebih umum ditemui pada bagian tungkai tetapi juga terbatas pada dermatom badan. Hal ini kemungkinan didasari nevus, kemungkinan suatu inflamatory linear verrucous epidermal nevus (ILVEN), sebagai lesi yang menyerupai psoriasis linier baik secara klinis maupun secara histologis. Keberadaan bentuk liner dari psoriasis ini dibedakan dari ILVEN yang merupakan kontroversial.

Temuan fisik yang ditemukan


PERUBAHAN KUKU PADA PSORIASIS Perubahan kuku seringkali ditemukan pada psoriasis, ditemukan hingga 40 persen penderita, dan jarang terjadi tanpa adanya penyakit kulit di tempat lain. Keterlibatan kuku ini meningkat seiring dengan usia, dengan durasi dan perluasan penyakit, dan dengan adanya

psoriasis arthritis. Beberapa perubahan telah dijelaskan dan dapat dikelompokkan menurut bagian kuku yang terkena (Tabel 18-1). Pitting kuku itu adalah salah satu gambaran yang umum pada psoriasis, termasuk jari-jari yang lebih sering terkena dari pada ibu jari (Gambar 18-16). Pit memiliki kisaran ukuran dari 0.5 sampai 2.0 mm dan dapat tunggal ataupun dalam bentuk multipel. Matrik kuku proksimal membentuk bagian dorsal (superfisial) lempeng kuku, dan psoriatik yang mengenai daerah ini menyebabkan pitting oleh karena kelainan keratinisasi . Perubahan lain pada matriks kuku yang dihasilkan menyebabkan kelainan lempeng kuku (onikodistrofi) termasuk leukonikia, kuku rapuh, dan bintik merah pada lunula. Onikodistrofi berhubungan erat dengan psoriasis arthritis dari perubahan kuku lainnya. oil spot dan bercak salmon bersifat tranlusen, diskolorasi kuningmerah yang diamati pada lempeng kuku seringkali meluas ke distal mengarah ke hiponikium, menyebabkan psoriasiform hyperplasia, parakeratosis, perubahan mikrovaskular dan juga neutrofil terdapat pada kuku. Tidak seperti pitting, yang juga terdapat pada alopesia areata dan kelainan lain, oil spot dianggap spesifik untuk psoriasis. Bintik-bintik perdarahan merupakan hasil dari pendarahan kapiler dibawah lempeng suprapapilla yang tipis dari bantalan kuku psoriatik. Hiperkeratosis subungual berkaitan dengan hiperkeratosis pada bantalan kuku dan sering disertai dengan onikolisis (pembatas lempeng kuku dari bantalan kuku), yang selanjutnya mengenai bagian distal kuku. Anonikia adalah hilangnya lempeng kuku total. Meskipun perubahan kuku jarang tampak pada pustular lokalisata varian dari pustulosis palmaris et plantaris, anonikia dapat terlihat pada bentuk lain dari psoriasis pustular.

LIDAH GEOGRAFIS Lidah geografis yang juga dikenal sebagai benign migratory glossitis atau glossitis areata migrans, adalah penyakit peradangan idiopatik yang disebabkan hilangnya filiform papillae lokal. Umumnya keadaan timbul berupa bercak eritema yang asimptomatik dengan pinggir serpiginosa, dan menyerupai sebuah peta. Ciri khas lesi ini dapat berpindah-pindah secara alami. lidah geografis ini telah dinyatakan menjadi varian oral psoriasis, lesi yang memperlihatkan beberapa gambaran histologist psoriasis, termasuk akantosis, clubbing dari rete ridges, parakeratosis fokal dan infiltrat neutrofilik. Prevalensi lidah geografik meningkat pada pasien psoriatik. Namun, lidah geografik merupakan keadaan yang relatif sering dijumpai dan tampak

pada beberapa individu nonpsoriatik, jadi apakah keadaan ini berhubungan dengan psoriasis diperlukan klarifikasi lebih lanjut.

PSORIASIS ARTHRITIS Arthritis ini merupakan manifestasi ekstrakutan yang sering tampak pada psoriasis yang dijumpai pada 40 persen penderita. Juga memiliki komponen genetika yang kuat, dan juga beberapa subtipe yang tumpang tindih. Kondisi ini dibahas dalam Bab 19.

Tes laboratorium
Meskipun Pemeriksaan histopalogis jarang dibutuhkan dalam membuat diagnosis, tapi dapat membantu dalam kasus yang sulit. Temuan histopatologis pada psoriasis guttata dan psoriasis plak kronis telah dijelaskan (lihat Perkembangan Lesi). Dalam lesi awal dari psoriasis pustular, epidermis biasanya hanya sedikit akantotik, sementara psoriasiform hiperplasia yang terlihat pada lesi yang lama dan yang telah ada. Migrasi neutrofil dari pembuluh darah yang dilatasi pada dermis atas kedalam epidermis dimana akan dapat mengagregasi stratum korneum dan juga pada lapisan malfigi bagian atas membentuk pustul spongioform dari kogoj. Kelainan laboratorium lain pada psoriasis biasanya tidak spesifik dan dapat tidak ditemukan pada semua penderita psoriasis. Pada psoriasis vulgaris yang berat, psoriasis pustular generalisata, dan eritroderma, dapat ditemukan keseimbangan nitrogen negatif, dimanifestasikan oleh penurunan albumin serum. Pada penderita psoriasis menifestasi berupa perubahan profil lipid, bahkan onset penyakit kulit mereka. Penderita memiliki kadar high-density lipoprotein 15 persen lebih tinggi, dan rasio cholesterol-triglyceride terhadap partikel very low-density lipoprotein adalah 19 persen lebih tinggi. Lebih lanjut, konsentrasi plasma apolipoprotein-Al 11 persen lebih tinggi pada penderita psoriasis. Apakah perbedaan profil lipid ini dapat menjelaskan atau berperan terhadap peningkatan insiden kejadian kardiovaskular pada psoriasis masih harus dilihat. Asam urat serum meningkat hingga 50 persen pada penderita dan terutama berhubungan dengan perluasan lesi dan juga aktivitas penyakit. Terjadi peningkatan resiko berkembangnya gout artritis. Kadar asam urat serum normal setelah pengobatan. Tanda-tanda peradangan sistemik dapat meningkat, termasuk protein C-reaktif, 2makroglobulin, dan sedimentasi eritrosit. Namun, peningkatan ini jarang pada psoriasis plak

kronis yang tidak terkomplikasi oleh arthritis. peningkatan kadar serum immunoglobulin (lg)A dan lgA imun kompleks, seperti amyloidosis sekunder, juga telah diamati pada psoriasis, dan selanjutnya membawa prognosis yang buruk.

Tes khusus
Teknik immunostaining, fluorescence-activated cell sorting of dissociated cell suspensions, dan penilaian susunan gen reseptor sel-T menjadi sangat penting dalam menjelaskan patogenesis psoriasis dan karakteristik respon terapi antipsoriatik, tetapi secara umum tidak diperlukan untuk diagnosis atau penatalaksanaan psoriasis. DIAGNOSIS BANDING (kotak 18-1) KOMPLIKASI Penderita dengan psoriasis mengalami peningkatan morbiditas dan mortalitas dari kejadian kardiovaskular, terutama dengan penyakit kulit psoriasis yang berat dan durasi yang panjang. Resiko miokardial infark khususnya meningkat pada penderita yang lebih muda dan dengan psoriasis yang berat. Penderita psoriasis ini juga memperlihatkan adanya peningkatan relatif terhadap resiko limfoma, terutama pada penderita dengan penyakit yang lebih berat. Psoriasis ini mengakibatkan kecacatan emosional, serta membawa kesulitan psikososial yang cukup signifikan. Kesulitan emosional muncul dari berbagai hal termasuk dalam kondisi jati diri, penolakan sosial, perasaan bersalah, malu, kekosongan, permasalahan seksual dan juga gangguan profesional dalam kemampuan yang ada. Keberadaan pruritus dan rasa sakit dapat menyatu dalam gejala ini. Aspek psikologi dapat memodifiaksi penyakit; terutama, perasaan yang terstigmatisasi dan dapat menunjukkan apakah pengobatan tidak terpenuhi dan psoriasis bertambah buruk. Demikian juga, stress psikologi yang dapat mengarah pada depresi dan kecemasan. Prevalensi dari ide bunuh diri dan depresi pada penderita psoriasis lebih tinggi dari pada yang dilaporkan pada kondisi medis dan populasi umum. Sehingga, meskipun penyakit ini tidak mengancam jiwa, psoriasis bisa menganggu secara signifikan dari kualitas hidup. Penelitian komparatif melaporkan penurunan fungsi fisik dan mental yang sebanding dengan yang terlihat pada kanker, arthritis, hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan depresi.

Berdasarkan penelitian akhir-akhir ini, 79 persen penderita dengan psoriasis berat dilaporkan adanya pengaruh negatif pada kehidupannya. PROGNOSIS DAN PERJALANAN KLINIS

Riwayat penyakit
Psoriasis guttata sering merupakan penyakit yang sembuh sendiri, bertahan 12-16 minggu tanpa pengobatan. Juga telah diperkirakan bahwa sepertiga hingga dua pertiga dari penderita mengalami psoriasis tipe plak kronis. Sebaliknya, psoriasis plak kronis pada kebanyakan kasus merupakan penyakit yang lama, dengan gambaran pada berbagai interval. Remisi spontan, berlangsung pada periode waktu bervariasi, dapat terjadi pada hingga 50 persen penderita. Lama rentang remisi dari 1 tahun hingga beberapa dekade. Dalam dua penelitian terpisah, remisi berkisar dari 17 persen hingga 55 persen. Pada penelitian lainnya penderita berusia 21 tahun, 71persen mengalami lesi persisten, 13 persen bebas dari penyakit dan 16 persen mengalami lesi intermiten. Penyebab remisi spontan tidak diketahui, tetapi bisa mencerminkan keberhasilan dari toleransi diri berdasarkan model dari immunologic self-reactivity yang telah dibahas sebelumnya (lihat psoriasis sebagai penyakit autoimun). Eritroderma dan juga psoriasis pustular generalisata memiliki prognosis yang buruk, dengan penyakit yang cenderung menjadi lebih parah dan persisten.

Faktor modifikasi
OBESITAS Telah diperlihatkan bahwa individu obesitas lebih sering mengalami psoriasis yang berat (mengenai >20% dari luas permukan tubuh). Namun, obesitas ini tampaknya tidak beperan dalam menetapkan onset psoriasis.

MEROKOK Merokok (lebih dari 20 batang perhari) dihubungkan dengan peningkatan resiko psoriasis yang berat hingga dua kali lipat. Tidak seperti obesitas, tampaknya merokok berperan pada onset psoriasis. Akhir-akhir ini, peran gene-environment interaction telah teridentifikasi diantara aktivitas rendah gen cytochrome P450 CYP1A1 dan merokok pada psoriasis.

INFEKSI Hubungan antara infeksi streptokokus pada tenggorokan dan psoriasis guttata telah dikonfirmasi berulang-ulang. lnfeksi streptokokus pada tenggorokan juga telah menunjukkan eksaserbasi psoriasis plak kronis yang telah ada sebelumnya. Eksaserbasi psoriasis yang berat dapat Keparahan psoriasis dapat tampak pada infeksi HIV. Seperti psoriasis secara umum, psoriasis yang berhubungan dengan HIV telah memiliki keterkaitan yang kuat dengan HLA-Cw6. Hal yang menarik, prevalensi psoriasis pada infeksi HIV tidak lebih tinggi dari pada populasi umum (1 persen hingga 2 persen penderita), menunjukkan infeksi ini tidak memicu psoriasis melainkan agen modifikasi. Psoriasis menjadi lebih parah dengan berkembangnya immunodefisiensi tetapi tentu dapat telihat dalam fase terminal. Eksaserbasi psoriasis yang bertentangan ini dapat disebabkan oleh kehilangan sel T reguler dan peningkatan aktivitas dari subset sel T CD8. Eksaserbasi psoriasis pada penyakit HIV secara efektif dapat diterapi dengan antiretrovirus.

OBAT-OBATAN Obat-obat yang dapat menyebabkan eksaserbasi psoriasis meliputi antimalaria, -blocker, lithium, obat anti inflamasi non steroid, imiquimod, angiotensin-converting enzyme inhibitor dan gemfibrozil. lmiquimod bekerja pada pDCs dan juga merangsang poduksi IFN-, yang kemudian memperkuat respon imun baik bawaan dan Th1. Lithium dikemukakan dapat menyebabkan eksaserbasi dengan cara mempengaruhi pelepasan kalsium di dalam keratinosit, sementara blocker dianggap mempengaruhi kadar cyclic adenosine monophosphate intraselular. Mekanisme dimana obat-obatan menyebabkan eksaserbasi psoriasis sebagian besar belum diketahui. Penderita dengan psoriasis yang tidak stabil dan aktif sebaiknya mendapat saran ketika akan melakukan perjalanan ke negara dimana antimalaria dibutuhkan sebagai profilaksis. PENGOBATAN

Pertimbangan umum
Pengobatan anti psoriatik spektrum luas, baik topikal dan sistemik, tersedia untuk penatalaksanaan psoriasis. Seperti dirinci dalam Tabel 18-2 sampai 18-6, perlu dicatat bahwa tidak semua pengobatan ini bersifat immunomodulator. Ketika memilih regimen pengobatan (Gambar 18-16) maka sangat penting untuk mengetahui luas dan tingkat keparahan penyakit

dengan persepsi penyakit yang ada. Dalam konteks ini, perlu dicatat bahwa penelitian akhir-akhir ini menemukan 40 persen dari penderita mengalami frustrasi dengan tidak efektifnya pengobatan yang ada sekarang ini, dan 32 persen melaporkan bahwa pengobatan tidak cukup baik. Psoriasis merupakan keadaan yang kronis, perlu untuk mengetahui keamanan pengobatan dalam penggunaan jangka panjang. Pada beberapa pengobatan, lama waktu pengobatan sangat terbatas karena potensi toksisitas kumulatif dari pengobatan perorangan dan dalam beberapa hal kemanjurannya akan berkurang bersama waktu (takifilaksis). Beberapa pengobatan, seperti calcipotriol, MTX, dan acitretin, dapat dikatakan sesuai untuk penggunaan terus menerus. Pengobatan ini mempertahankan efikasi dan memiliki potensi toksik kumulatif yang rendah. Sebaliknya, kortikosteroid topikal, dithranol, tar, foto(kemo)terapi, dan cyclosporine tidak ditujukan untuk penggunaan kronik yang terus menerus, dan dianjurkan pengobatan kombinasi atau rotasi. Namun, penderita dengan psoriasis plak kronis yang memberikan respon baik therhadap pengobatan local mungkin tidak membutuhkan perubahan terapi. Pada kasus psoriasis pruritus/gatal, pengobatan yang berpotensi iritan, seperti dithranol, analog vitamin D3, dan foto(kemo)terapi, sebaiknya digunakan terus menerus, sedangkan pengobatan dengan efek anti radang yang poten seperti kortikosteroid topikal penggunaanya lebih tepat. Penderita dengan eritroderma dan psoriasis pustular, pengobatan yang berpotensi iritan haruslah dihindari, dan acitretin, MTX atau siklosporin yang singkat merupakan pilihan pertama untuk pengobatan. Lihat kotak 18-2 dan 18-3 untuk pertimbangan khusus pada penanganan wanita yang melahirkan, wanita hamil dan anak-anak.

Terapi topikal (lihat tabel 18-2)


Beberapa kasus psoriasis ditangani secara khusus. Sebagai penanganan topikal seringkali tidak diterima secara kosmetik dan membutuhkan waktu untuk penggunaannya dan ketidakpatuhan hingga 40 persen. Dalam beberapa kasus, sediaan salep lebih efektif dibandingkan dengan krim tetapi kurang dapat diterima secara kosmetik. Untuk beberapa penderita, dibutuhkan peresepan yang tepat untuk sediaan krim dan salep, krim untuk digunakan pada pagi hari dan salep untuk malam hari.

KORTIKOSTEROID

Glukokortikoid banyak digunakan dengan efek yang terhitung dengan menstabilkan dan menyebabkan translokasi nuklear dari reseptor glukokortikoid, yang merupakan anggota superfamily dari reseptor hormon nuklear. Glukokortikoid topikal adalah terapi pertama pada psoriasis yang ringan hingga sedang dan lokasi seperti fleksura dan genitalia, dimana pengobatan topikal lain dapat menyebabkan iritasi. Perbaikan itu dapat dicapai dalam 2 - 4 minggu, dengan terapi pemeliharaan terdiri dari aplikasi yang intermiten (selalu terbatas pada akhir minggu). Takifilaksis terhadap pengobatan dengan kortikosteroid topikal telah ditetapkan dengan baik dalam fenomena psoriasis. Kortikosteroid topikal jangka panjang dapat menyebabkan striae dan juga supresi adrenal. Kelas dari obat ini dibahas lebih rinci dalam bab 25.

ANOLOG VITAMIN D3 Vitamin D memperlihatkan aksinya dengan mengikat reseptor vitamin D, anggota lain dari superfamily reseptor hormon nuklear. Vitamin D3 ini bekerja untuk mengatur pertumbuhan sel, diferensiasi dan fungsi kekebalan, serta metabolisme kalsium dan fosfor. Vitamin D telah memperlihatkan hambatan proliferasi keratinosit pada kultur dan mengatur diferensiasi epidermis. Selanjutnya, vitamin D menghambat produksi dari beberapa sitokin pro inflamasi oleh klon sel T psoriatik, termasuk IL-2 dan IFN-. Analog vitamin D telah digunakan untuk pengobatan penyakit kulit seperti calcipotriene, (calcipotriol), tacalcitol dan maxacalcitol. Dalam penelitian singkat, kortikosteroid topikal poten ditemukan lebih unggul dari calcipotriene. Ketika dibandingkan dengan kontak singkat dari anthralin atau 15 persen dari tar batubara, calciprotriene adalah merupakan obat yang lebih efektif. Kemanjuran calciprotriene tidak berkurang dengan pengobatan jangka panjang. Penggunaan calcipotriene dua kali sehari lebih efektif dari penggunaan satu kali sehari. Hiperkalsemia satu-satunya perhatian utama dengan menggunakan preparat vitamin D topikal. ketika jumlah yang digunakan tidak melebihi dosis yang direkomendasikan 100 g/minggu, calciprotriene dapat digunakan dengan margin of safety yang besar. Analog vitamin D selalu digunakan secara kombinasi dengan atau rotasi dengan kortikosteroid topikal dalam usaha untuk memaksimalkan efektivitas terapi sementara tetap meminimalkan atrofi kulit yang berhubungan dengan steroid.

ANTHRALIN (DITHRANOL)

Dithranol (l,8-dihydroxy-9-anthrone) adalah zat alami yang ditemukan pada kulit pohon araroba di Amerika Selatan. Juga dapat disintesis dari anthrone. Dithranol dibuat dalam krim, salep, atau pasta. Dithranol ini telah disetujui untuk pengobatan psoriasis plak kronis. Secara umum, digunakan dalam pengobatan psoriasis, terutama plak yang resisten terhadap terapi lain. Juga dapat dikombinasikan dengan fototerapi UVB dengan hasil yang baik. Efek samping yang sering adalah dermatitis kontak iritan dan memberikan noda pada pakaian, kulit, rambut dan kuku. Anthratin memiliki aktivitas antiproliferatif pada keratinosit manusia dengan efek anti peradangan yang poten. Terapi anthralin klasik dimulai dengan konsentrasi rendah (0,05 sampai 0,1 persen) yang dikombinasi dengan petrolatum atau pasta seng dan diberikan sekali sehari. Untuk mencegah auto oksidasi, asam salisilat (1 persen sampai 2 persen) sebaiknya ditambahkan. Konsentrasi ini mengalami peningkatan setiap minggu pada orang tertentu dengan peningkatan hingga 4 persen sampai lesi menyembuh. Psoriasis kulit kepala sebaiknya diobati dengan sangat hati-hati seperti anthralin yang dapat mewarnai rambut menjadi unggu sampai hijau.

TAR BATUBARA Penggunaan tar untuk mengobati penyakit kulit telah dimulai sejak 2000 tahun yang lalu. Di tahun 1925, Goeckerman memperkenalkan penggunaan tar batu bara mentah dan sinar UV untuk penanganan psoriasis. Tar merupakan produk distilasi kering dari bahan organik yang dipanaskan tanpa okigen. Mode aksi ini tidak dipahami oleh karena adanya kompleksitas zat kimia, tar ini tidak distandarisasi secara farmakologi, dan juga aktivitas terapi spesifik dari komponennya yang belum diketahui. Tar ini terlihat pada aksinya melalui supresi sintesis DNA dan juga akibat pengurangan aktivitas mitotik pada lapisan basal dari epidermis, dan beberapa komponen dalam tar yang terlihat memiliki aktivitas anti peradangan. Tar batu bara dalam kosentrasi hingga 20 persen (5 persen hingga 20 persen) dapat dipadukan dalam bentuk krim, salep, dan pasta. Seringkali dikombinasikan dengan asam salisilat (2 persen hingga 5 persen), yang merupakan aksi keratolitik yang menyebabkan penyerapan tar batu bara yang lebih baik. kadangkala, penderita menjadi lebih peka terhadap tar batu bara dan mengalami reaksi alergi. Folliculitis juga dapat terjadis etelah penggunaan tar batu bara. Selanjutnya, akan memiliki bau yang tidak menyenangkan dan penampilan yang kurang baik serta menodai pakaian dan bagian lain. Tar batubara ini bersifat karsinogenik.

TAZAROTENE Tazarotene adalah generasi ketiga dari retinoid untuk penggunaan topikal yang mampu mengurangi skuama dan ketebalan plak dengan efektivitas yang terbatas pada erithema. Juga dapat bekerja melalui pengikatan pada reseptor asam retinoid, tapi target molekularnya tidak diketahui. Tersedia dalam 0.05 persen dan 0.1 persen gel, dan juga formualsi krim yang telah dikembangkan. Ketika obat ini digunakan sebagai monoterapi, maka bagian signifikan dari penderita mengalami iritasi lokal. Dermatitis retinoid memburuk dengan formulasi 0.1 persen. Efikasi atau kemanjuran obat ini dapat ditingkatkan dengan melakukan kombinasi glukokortikoid potensi sedang sampai tinggi atau fototerapi UVB. Ketika digunakan dalam bentuk kombinasi dengan fototerapi, maka ini akan mengurangi dosis erithema minimal (MED) untuk UVB dan UVA. Telah direkomendasikan bahwa dosis UV dapat dikurangi hingga sepertiga jika tazarotene ditambahkan pada pertengahan fototerapi.

KALSINEURIN INHIBITOR TOPIKAL Takrolimus (FK-506) adalah antibodi makrolide, yang diturunkan dari bakteri Streptomyces tsukubaensis, berikatan dengan immunofilin (FK506 mengikat protein), menggambarkan menciptakan kompeks yang dapat berinteraksi dan juga menghambat calcineurin, sehingga menghambat transduksi sinyal limfosit T dan transkripsi IL-2. Pimekrolimus adalah menghambat kalsineurin dan bekerja mirip dengan takrolimus dan CsA. Dalam penelitian terhadap 70 penderit psoriasis plak kronis ditangani dengan takrolimus topikal, tidak ada perbaikan yang terlihat pada plasebo. Namun, untuk pengobatan psoriasis inversa dan wajah, agen ini memberikan pengobatan yang efektif. Efek samping utama dari pengobatan ini adalah adanya sensasi terbakar pada lokasi yang diaplikasi. Laporan anekdot dari kelenjer getah bening atau keganasan pada kulit selanjutnya membutuhkan evaluasi penelitian terkontrol, dan obat ini telah mendapatkan peringatan dari FDA (Food and Drug Administration).

BLAND EMOLIEN Diantara masa pengobatan, perawatan kulit dengan emolien haruslah dilakukan untuk menghidari kekeringan. Emolien mengurangi pembentukan skuama, yang dapat membatasi fisura yang menyakitkan dan dapat membantu pengendalikan pruritus. Ini lebih baik dipakai

segera setelah mandi. Penambahan urea (hingga 10 persen) juga sangat membantu dalam memperbaiki hidrasi kulit dan membuang skuama dari lesi sebelumnya. Penggunaan bland emolien diatas kulit secara tipis pada pengobatan topikal memperbaiki hidrasi serta dapat meminimalkan biaya pengobatan.

Fototerapi (lihat tabel 18-3)


Mekanisme aksi dari fototerapi melibatkan pengurangan selektif sel T, terutama yang berada di epidermis. Mekanisme pengurangan ini melibatkan apoptosis dan juga disertai oleh adanya pergeseran dari respon kekebalan Th1 hingga pada respon Th2 pada kulit yang mengalami lesi.

SINAR ULTRAVIOLET B (290 sampai 320 nm) Terapi awal dari dosis UVB ini terletak pada 50 persen hingga 75 persen dari MED. Penanganan ini diberikan dua hingga lima kali per minggu. Ketika puncak eritema UVB terlihat dalam 24 jam paparan, maka peningkatan ini dapat menunjukan penanganan yang berturut-turut. Tujuannya adalah mempertahankan eritema tampak jelas sebagai indikator klinis dari dosis optimal. Penanganan ini diberikan hingga remisi total telah tercapai atau hingga tidak ada perbaikan lebih lanjut yang dapat dieproleh dengan pengobatan yang terus menerus. Efek samping utama dari fototerapi UVB diringkaskan dalam bab 238. Narrowband UVB (312 nm) (NB-UVB) lebih baik dari UVB broadband konvensional (290 sampai 320 nm) dengan mengacu kepada penyembuhan dan waktu remisi. Meskipun penelitian awal ditemukan NB-UVB menjadi seefektif psoralen dan sinar UVA (PUVA), uji terkontrol akhir-akhir ini menemukan PUVA yang lebih efektif, meskipun kurang nyaman. Pada penyembuhan, terapi ini tidak berlanjutkan atau penderita dapat diarahkan pada terapi pemeliharaan selama 1 - 2 bulan. Selama periode ini, frekuensi terapi UVB diturunkan sementara mempertahankan dosis terakhir yang diberikan pada waktu penyembuhan. Obat-obat sistemik, seperti retinoid, meningkatkan efikasi sinar UVB, terutama pada penderita dengan psoriasis tipe plak hiperkeratosis dan kronis. Karena semuanya telah diketahui dapat menghambat karsinogenesis pada binatang percobaan, retinoid yang juga dapat mengurangi potensi karsinogenik pada fototerapi UVB.

PSORALEN DAN SINAR ULTRVIOLET PUVA adalah penggunaan kombinasi psoralens (P) dan radiasi ultraviolet gelombang panjang (UVA). Kombinasi obat dan radiasi menghasilkan efek terapi, yang kemudian tidak dapat dicapai oleh satu komponen saja. Remisi akan diinduksi oleh pengulangan reaksi fototoksik terkontrol (lihat tabel 18-3). Terapi PUVA dan efek samping jangka pendek dan jangka paniang dapat dilihat pada bab 239.

LASER EXCIMER Fluensi supraerithemogenik dari UVB dan PUVA diketahui menghasilkan pembersihan psoriasis yang cepat, dengan faktor pembatas untuk penggunaan seperti fluensi yang tinggi dengan intoleransi dari kulit sekitarnya yang tidak terlibat pada lesi psoriatik sering dapat menahan paparan UV yang lebih tinggi. Laser excimer monokromatik 308 nm dapat diberikan dengan dosis supra erithemogenik (hingga 6 MED, biasanya pada rentang 2 sampai 6 MEDs) pada lesi kulit (lihat tabel 18-3). Pada penelitian terhadap 124 penderita, 72 persen dari subjek penelitian telah dicapai 75 persen dalam pembersihannya dengan rata-rata 6.2 yang diberikan dua kali seminggu. Peranan terapi ini ditujukan untuk penderita dengan plak yang rekalsitran khususnya di daerah siku dan lutut.

TERAPI FOTODINAMIK Terapi fotodinamik telah diuji coba untuk beberapa dermatosis peradangan yang berat, termasuk psoriasis. Dalam studi acak terhadap efek aminolevulinik topikal dari terapi fotodinamik berbasis asam, 29 penderita memperlihatkan respon klinis yang tidak memuaskan dan seringkali terjadi nyeri selama dan sesudah pengobatan, terutama bagi penulis untuk menyatakan bahwa terapi ini tidak adekuat untuk psoriasis.

TERAPI IKLIM Telah diketahui bahwa berpergian ke iklim cerah maka perbaikan psoriasis dapat terjadi, meskipun sebagian penderita mengalami perburukan secara aktual. Penderita juga harus diingatkan untuk tidak memaparkan diri secara berlebihan pada beberapa hari pertama, karena sunburn dapat menyebabkan berkembangnya psoriasis (fenomena koebner). Efek penelitian terbaik berasal dari daerah Laut Mati, dan efek terapi dapat dihubungkan, setidaknya secara

partial untuk karakteristik iklim yang unik pada lokasi. Karena terletak 400 m di bawah permukaan laut, penguapan laut dalam bentuk aerosol yang tetap bertahan pada atmosfir di atas laut dan disekitar pantai. Aerosol ini sebagian besar keluar pada cahaya UVB tetapi bukan pada UVA. Pancampuran cahaya UV ini cukup untuk menghapus psoriasis tanpa sunburn. Dengan demikian, penderita tetap tinggal di tepi laut mati untuk jangka waktu yang lama dengan penurunan resiko sunburn. Terapi ini dilakukan selama 3 sampai 4 minggu, dan perbaikannya sebanding dengan terapi menggunakan NB-UVB atau PUVA. Kelemahan utama terapi ini adalah waktu dan biaya.

Agen sistemik oral (lihat tabel 18-4)


METHOTREXATE MTX sangat efektif untuk psoriasis plak kronik dan ditujukan untuk penanganan jangka panjang untuk psoriasis yang berat, termasuk psoriatik eritroderma dan psoriasis pustular (lihat tabel 18-4). Untuk mekanisme kerjanya, lihat bab 228. Ketika pertama kali digunakan untuk pengobatan psoriasis, MTX berperan langsung menghambat hiperproliferasi epidermis melalui penghambatan pada dehydrofolate reductase (DHFR). Namun, ditemukan efektif pada dosis yang lebih rendah (0,1 sampai 0,3 mg/kg perminggu) pada penanganan psoriasis, psoriasis arthritis, dan keadaan inflamasi yang lain seperti rheumatoid arthritis. Pada konsentrasi tersebut, MTX menghambat proliferasi limfosit, tetapi tidak menghambat proliferasi keratinosit. Pemikiran sekarang bahwa hambatan pada DHFR bukan merupakan mekanisme utama dari peran anti inflamasi dari MTX, melainkan penghambatan enzim yang terlibat pada metabolisme purin [AICAR (5-aminoimidazole-4-carboxamide ribonucleotide) transformylase]. Ini

menunjukan adanya akumulasi adenosine ekstraseluler, yang merupakan aktivitas anti inflamasi yang poten, khususnya untuk neutrofil. Sejalan dengan peran mekanisme DHFR independen, penangan yang bersama dengan asam folat (1 sampai 5 mg/hari) dapat mengurangi efek samping tertentu, seperti mual dan anemia megaloblastik, tanpa mengurangi efektifitas pengobatan anti psoriatik. Sasaran seluler dari peran MTX pada psoriasis masih dalam penyelidikan, tapi mekanisme kerjanya mungkin melibatkan modulasi dari molekul adhesi, seperti molekul adhesi interseluler 1, dari pada menginduksi apoptosis limfosit. Waktu paruh yang sangat panjang dari MTX dapat menjelaskan kemanjurannya setelah pemberian seminggu dan juga dapat membantu menjelaskan mengapa onset kerjanya agak

lambat (efek terapi biasanya membutuhkan 4 sampai 8 minggu untuk menjadi jelas). MTX diekskresikan di ginjal dan oleh karena itu tidak diberikan pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal, yang efek samping MTX secara umum berhubungan dengan dosis. Masalah toksisitas jangka pendek dan jangka panjang didiskusikan pada bab 228. Dalam petunjuk yang paling baru, penderita dengan tes fungsi hati normal tanpa adanya riwayat penyakit hati atau alkoholisme tidak diminta untuk melakukan biopsi hati sampai mereka diobati dengan dosis MTX kumulatif 1.0 sampai 1.5 g. Biopsi ulangan dilakukan kira-kira 1.0 sampai 1.5 g selanjutnya jika tes fungsi hati dan biopsi normal. Berapa kelompok telah menyarankan penggunaan amino terminal type III procollagen peptide (PIIINP) assay untuk skrining fibrosis hati. Petunjuk yang spesifik telah dikembangkan untuk evaluasi tingkat PIIINP pada penderita psoriasis, tetapi FDA belum menyetujui penggunaan tes ini untuk penggunaan diagnostik di Amerika Serikat. Efek samping MTX yang lainnya adalah myelosupresi, khususnya pansitopenia, yang biasanya terjadi dalam pengaturan defisiensi folat. Lecovorin kalsium (asam folinik) merupakan satu-satunya antidotum untuk toksisitas hematologi MTX. Ketika dicurigai adanya kelebihan dosis, maka dosis leucovorin 20 mg dapat diberikan secara parental atau oral, dan dosis selanjutnya diberikan setiap 6 jam. Pneumonitis dapat berkembang, dan ulserasi mukosa dan kulit pernah juga dilaporkan pada penderita yang diterapi dengan MTX. Penghentian pengobatan MTX dibutuhkan pada kasus hepatotoksisitas, supresi hematopoitik, infeksi aktif, mual, dan pneumonitis. MTX juga teratogenik oleh karena itu sebaiknya tidak diberikan untuk wanita hamil. Beberapa kelompok obat, termasuk obat anti inflamasi non steroid dan sulfonamide, dapat berinteraksi dengan MTX untuk meningkatnya toksisitas.

ACITRETIN Acitretin merupakan generasi kedua, retinoid sistemik telah ditesetujui untuk pengobatan psoriasis sejak 1997 dan dibahas pada bab 229. Bentuk klinis yang paling responsif terhadap etretinat atau acitretin sebagai monoterapi adalah psoriasis pustular generalisata dan psoriasis eritroderma. Acitretin menginduksi pembersihan psoriasis in a dose-dependent fashion. Secara keseluruhan, dimulai dengan dosis

yang tinggi untuk menimbulkan pembersihan psoriasis yang sangat cepat. Mekanisme kerja retinoid untuk psoriasis tidak sepenuhnya dipahami. Dosis awal acitretin yang optimal untuk psoriasis yang telah dilaporkan yaitu 25 mg/hari, dengan dosis pemeliharaan 20-50 mg/hari (lihat tabel 18-4). Efek samping seperti rambut rontok dan paronikia, lebih sering terjadi dengan dosis awal yang lebih tinggi (yaitu 50 mg/hari). Kebanyakan penderita mengalami kekambuhan dalam 2 bulan setelah penghentian etretinat atau acitretin. Acitretin sebaiknya dihentikan jika ada disfungsi hati, hiperlipidemia, atau hiperostosis idiopatik difus.

CYCLOSPORIN A CsA adalah neutral cyclic undecapeptide turunan dari jamur tolypocladium inflatum gams. Mekanisme kerja dan efek sampingnya dibahas pada bab 234. Formulasi yang hanya disetujui untuk pengobatan psoriasis tersedia dalam larutan oral atau kapsul. Sangat efektif untuk psoriasis kutaneus dan juga efektif untuk psoriasis kuku (lihat Gbr. 18-17). CsA terutama bermanfaat untuk penderita dengan penyebaran yang luas, inflamasi yang hebat, atau psoriasis eritroderma. Dosisnya berkisar dari 2-5 mg/kg/hari (lihat tabel 18-4). Karena efek nefrotoksik dari CsA sebagian besar irreversible, pengobatan CsA sebaiknya dihentikan jika ada disfungsi ginjal dan/atau terjadinya hipertensi. Hipertensi yang diinduksi CsA dapat diobati dengan antagonis kalsium seperti nifedipine. Efek samping yang paling umum yang harus diingatkan pada penderita yang menggunakan CsA untuk jangka waktu yang singkat berupa neurologi, termasuk tremor, sakit kepala, parestesia, dan/atau hiperestesia. Pengobatan psoriasis jangka panjang dengan CsA dosis rendah dapat meningkatkan resiko kanker kulit non melanoma. Namun, tidak seperti pada penderita transplantasi organ yang diterapi dengan CsA, hanya sedikit atau tidak ada peningkatan resiko limfoma.

FUMARIC ACID ESTERS Asam fumaric pertama kali dilaporkan pada tahun 1959 yang bermanfaat pada pengobatan sistemik psoriasis dan berlisensi di Jerman untuk pengobatan psoriasis. Karena asam fumaric itu sendiri kurang diserap setelah asupan oral, maka ester digunakan untuk pengobatan. Ester diserap secara sempurna di usus kecil, dan dimethylfuramate dihidrolisasi secara cepat oleh esterase menjadi mono-methylfuramate, yang dianggap sebagai metabolisme aktif. Peran

fumaric acid esters (FAEs) pada pengobatan psoriasis tidak sepenuhnya dipahami, tapi data penelitian point toward a skewing of respon sel T yang didominasi Th1 pada psoriasis pola seperti Th2 dan hambatan proliferasi keratinosit. Penderita dengan penyakit penyerta yang berat, seperti penyakit kronik saluran gastrointestinal, penyakit ginjal kronis, atau dengan penyakit sum-sum tulang yang menunjukan leukositopenia atau disfungsi leukosit sebaiknya tidak diobati. Juga pada wanita hamil dan menyusui dan pada penderita penyakit keganasan (termasuk riwayat positif keganasan) sebaiknya dikeluarkan dari pengobatan. Pengobatan yang lama (hingga 2 tahun) dapat mencegah kekambuhan penderita psoriasis dengan aktivitas penyakit yang tinggi. Pilihan terapi lain adalah terapi jangka pendek yang intermiten. FAEs diberikan sampai terjadi perbaikan yang besar dan kemudian dihentikan (lihat tabel 18-4). Jika penderita tetap bebas dari lesi selama pengobatan, maka dosis FAE dapat diturunkan bertahap untuk mencapai ambang batas individu tersebut. Pengobatan dengan FAE dapat dihentikan tiba-tiba. Rebound phenomena belum pernah terjadi.

SULFASALAZINE Sulfasalazine merupakan obat sistemik yang jarang digunakan pada penanganan psoriasis. Dalam penilitian prospektif double-blind pada efektivitas sulfasalazine pada psoriasis, efek yang terlihat berupa 41 persen penderita menunjukkan perbaikan, 41 persen efek yang sedang, dan 18 persen dengan sedikit perbaikan setelah 8 minggu pengobatan.

STEROID SISTEMIK Pada umumnya, steroid sistemik sebaiknya tidak digunakan untuk pengobatan psoriasis rutin. Ketika menggunakan steroid sistemik, terjadi pembersihan psoriasis yang cepat, tetapi penyakit ini biasanya.., membutuhkan dosis yang lebih tinggi secara progresif untuk mengontrol gejalanya. Jika withdrawal dilakukan, penyakit cenderung segera kambuh dan bisa terjadi rebound dalam bentuk psoriasis eritroderma dan psoriasis pustular. Namun, steroid sistemik mempunyai peranan dalam penanganan yang terus menerus. Sebaliknya, jika tidak terkendali, maka psoriasis eritroderma dan psoriasis pustular generalisata fulminant (von Zumbusch type) jika obat-obat lainnya tidak efektif.

MIKOFENOL MOFETIL

Mikofenol mofetil adalah prodrug dari asam mikofenol, penghambat inosine-5monophosphate dehydrogenase. Asam mikofenolik mengurangi nukleotida guanosin cenderung pada limfosit T dan B dan menghambat proliferasinya, dengan demikian menekan respon imun yang diperantarai oleh sel dan pembentukan antibodi. Obat ini biasanya ditoleransi baik dengan sedikit efek samping. Sedikit penelitian yang telah dilakukan dalam pengobatan psoriasis, tapi dalam prospective open-label trial pada 23 pasien dengan dosis antara 2-3 gram perhari, dimana 24 persen terjadi pengurangan daerah psoriasis dan severity index (PASI) yang ditemukan setelah 6 minggu, dengan 47 persen mengalami perbaikan dalam 12 minggu.

6-THIOGUANIN 6-Thioguanin merupakan analog purin yang yang sangat efektif untuk psoriasis. Selain mensupresi sum-sum tulang, keluhan gastrointestinal seperti mual dan diare dapat terjadi, dan peningkatan tes fungsi hati sering terjadi. Isolasi kasus penyakit oklusif vena hepatik telah pernah dilaporkan.

HYDROKSIUREA Hydroksiurea merupakan anti metabolit yang telah terbukti efektif sebagai monoterapi, hampir 50 persen penderita mengalami perbaikan yang ditandai dengan berkembangnya toksisitas sum-sum tulang dengan leukopeni atau trombositopenia. Anemia megaloblastik juga sering terjadi tapi jarang membutuhkan pengobatan. Reaksi kulit dapat mengenai sebagian penderita yang diobati dengan hydroksiurea, termasuk ulserasi pada kaki yang sangat menganggu.

Terapi kombinasi (lihat tabel 18-5)


Pengobatan kombinasi ini dapat meningkatkan efikasi dan mengurangi efek samping dan juga dapat menghasilkan perbaikan yang cukup besar atau sebaliknya, yang dapat memungkinkan pengurangan dosis untuk mencapai perbaikan yang sama jika dibandingkan dengan monoterapi. Data tentang kombinasi biologi dengan zat topikal atau sistemik lainnya belum tersedia secara luas, tetapi ada beberapa kombinasi yang sering digunakan dalam pengobatan peradangan arthritis, seperti kombinasi MTX dan juga anti TNF, yang mungkin diperlukan untuk pengobatan penyakit sporiatik rekalsitran.

Terapi Biologi (lihat tabel 18-6)


Berdasarkan perkembangan yang terus-menerus pada penelitian psoriasis dan kemajuan biologi molekular, maka kelas zat yang baru yang sasarannya pengobatan biologi telah muncul. Zat ini dirancang untuk menghambat tahap molekular spesifik yang penting dalam patogenesis psoriasis atau juga dapat dipindahkan ke area psoriasis setelah dikembangkan untuk penyakit peradangan lainnya. Sekarang ini, ada tiga tipe biologi yang telah disetujui dan berkembang untuk psoriasis: (1) rekombinan sitokine manusia, (2) protein fusi dan (3) antibodi monokonal yang kemudian bersifat chimetrik atau manusiawi. Karena adanya resiko pengembangan antibodi pada sequence tikus, secara manusiawi atau antibody manusia sepenuhnya lebih disukai untuk penggunaan klinis. Penggunaan yang diakui secara internasional yang lebih aman dan manjur dengan semua kegunaan dan manfat biologi telah diperlihatkan berdasarkan atas persentase penderita yang mencapai setidaknya 50 persen perbaikan dalam PASI (PASI-50), 75 persen perbaikan dalam PASI (PASI-75), dan juga dampak pengobatan terhadap kualitas hidup dan keamanan serta toleransi. Secara umum, zat ini memiliki aktivitas antipsoriatik yang kira-kira sebanding dengan MTX dan kurangnya resiko hepatotoksisitas. Namun, jauh lebih mahal dan membawa resiko imunosupresif, reaksi suntikan dan pembentukan antibodi, dan keamanan jangka panjangnya harus tetap dievaluasi. Menurut penulis, penggunaan zat biologi harus disediakan untuk pengobatan psoriasis berat yang tidak responsif terhadap MTX atau penderita dimana penggunaan MTX merupakan kontraindikasi.

ALEFACEPT Alefocept adalah antigen yang berkaitan dengan fungsi limfosit manusia dengan protein fusi (LFA)-3-IgG1 yang dirancang untuk mencegah interaksi antara LFA-3 dan CD2. Sinyal LFA-3-CD2 ini tentu memainkan peranan penting dalam aktivasi sel T. Bagian LFA-3 dari alefacept berikatan dengan reseptor CD2 pada sel T, menghambat interaksi antara LFA-3 dan CD2, sehingga interfering dengan aktivasi sel T, sehungga merangsang apoptosis dan juga memodifikasi proses peradangan. CD2 diregulasi pada efektor memori sel T, yang menjelaskan pengurangan sel ini oleh alefacept. Sepertiga hingga setengah dari penderita psoriatik tidak respon terhadap alefacept dengan alasan masih belum jelas. Namun, bukti menunjukan

pemberian berulang alefacept menunjukkan respon perbaikan, dan respon ini biasanya bertahan lama.

EFALIZUMAB Efalizumab (anti-CD11a) adalah antibodi monoklonal humanisasi yang dikembangkan untuk pengobatan psoriasis plak. Yang diarahkan melawan CD1la, subunit dari LFA-1, dan dengan demikian menghambat interaksi LFA-1 dengan interselular ligan molekul adesi 1. Blokade ini akan menghambat aktivasi sel T, trafficking sel T kulit, dan adhesi sel T pada keratinosit. Sebagian penderita memperlihatkan bukti dari pemburukkan penyakit pada akhir periode pemberian dosis. Penelitian saat ini menilai keamanan dan toleransi efalizumab pada pengobatan jangka panjang. ANTAGONIS TUMOR NECROSIS FACTOR- Penggunaan klinis TNF antagonis dalam penyakit peradangan telah berkembang dalam bidang klinis yang mengingatkan kita pada aktivitas kortikosteroid. TNF- adalah protein

homotrimeric yang ada di kedua transmembran dalam bentuk larut, yang dihasilkan dari pembelahan dan pelepasan proteolitik. Masih belum jelas bentuk yang lebih penting dalam mempengaruhi aktivitas pro-inflamasi atau kepentingan yang relative pada kedua p55 dan p75kd reseptor pengikat TNF-. Saat ini, ada tiga biologi anti TNF yang tersedia di amerika serikat. Infliximab adalah antibodi monoklonol chimeric yang memiliki spesifisitas, afinitas dan aviditas yang tinggi untuk TNF-. Contoh dari hasil pengobatan yang sangat baik dengan infliximab ditunjukan pada Gbr. 18-17. Etanercept adalah rekombinan manusia, yang larut, reseptor TNF- protein fusi FcIgG yang berikatan dengan TNF- dan mampu menetralisir aktivitasnya. Adalimumab rekombinan manusia pertama antibodi monoclonal IgG1 dan khususnya target TNF. Saat ini, infliximab dan adalimumab yang disetujui FDA untuk psoriasis arthritis, namun, uji coba klinis telah menunjukkan setiap zat ini ditoleransi baik dan cocok untuk penggunaan jangka panjang pada pengobatan psoriasis plak kronik. Namun, seperti semua target terapi biologi, mereka membawa resiko imunosupresi (lihat tabel 18-6), dan keamanan jangka panjangnya membutuhkan penelitian lanjutan.

Penelitian klinis telah menemukan infliximab dan adalimumab lebih efektif daripada etanercept pada pengobatan psoriasis (lihat tabel 18-6). Efek samping zat ini dihubungkan dengan selektivitas dalam kemampuan mereka untuk mengganggu interaksi reseptor ligannya. Diketahui bahwa infliximab, adalimumab, dan etanercept berikatan dengan TNF yang berbeda; infliximab dan adalimumab berikatan dengan TNF baik yang terlarut dan terikat membran, sedangkan etanercept mengikat terutama TNF yang terlarut. Ikatan TNF yang terikat membran dapat menginduksi peningkatan dosis pada apoptosis sel T, tapi hubungan mekanisme ini pada psoriasis belum dievaluasi.

ANTI-INTERLEUKIN 12/ INTERLEUKIN 23 P40 Perkembangan zat khir-akhir ini telah dikembangkan dan diuji untuk pengobatan psoriasis plak kronis memperlihatkan kemanjuran dalam percobaan fase I. Zat ini merupakan antibodi monoklonal lgGl manusia yang berikatan dengan subunit p40 dari IL-12 dan IL-23 manusiadan mencegah interaksi dengan reseptornya. Disamping menghambat IL-12, yang penting untuk diferensiasi Th1 pada sel T, juga penghambatan IL-23 juga lebih penting dalam penanganan psoriasis plak kronis, seperti sitokin yang mendukung peradangan kronik dengan pengaturan subset sel T- CD4+ yang ditandai oleh adanya produksi IL-17. Percobaan fase I terhadap pengujian berbagai dosis pengobatan menujukkan hubungan yang jelas antara dosis anti IL-12 p40 dan proporsi subjek mencapai sedikitnya 75% perbaikan pada skor PASI. Banyak obat-obat baru sedang dalam uji coba klinis untuk pengobatan psoriasis seperti diuraikan dalam tinjauan yang komprehensif. PENCEGAHAN Tidak ada pencegahan yang diketahui untuk psoriasis.

Anda mungkin juga menyukai