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LA TERAPIA INDIVIDUAL SISTMICA CON LA IMPLICACIN DE LOS FAMILIARES SIGNIFICATIVOS

Un protocolo integrado para pacientes solicitantes y competentes Alfredo Canevaro


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, Matteo Selvini 3 , Francesca Lifranchi y Laura Peveri4

Resumen En este artculo los autores presentan un modelo de psicoterapia individual donde en la primera fase del tratamiento la negociacin con el paciente sobre qu familiares invitar a la sesin ayuda muchsimo a la focalizacin del aqu y ahora de la relacin con los familiares y con el terapeuta. Con posterioridad, el trabajo en las sesiones con los familiares puede permitir en poco tiempo importantes movimientos de acercamiento emotivo y aceptacin recproca que hacen de catalizadores para el crecimiento del paciente y su bsqueda de un proyecto existencial autnomo. Palabras clave: Familia de origen como recurso teraputico. Encuentro emocional. Perdn y reconciliacin. Summary In this article the author presents an individual psychotherapy model where, in the first phase of treatment, the negotiation with the patient about which family member must be invited to the psychotherapy session is very helpful in focalizing on the here-et-now of the relationship with the family members and with the therapist. Subsequently, the work in the family session may rapidly allow important movements of emotional approach and reciprocal acceptance that improve the emotional growth and the search of an existencial and autonomous proyect. Key Word: Family of origin as therapeutic resource. Emotional encounter. Forgiveness and reconciliation.

Premisa El objetivo de este artculo es argumentar e ilustrar la importancia de la implicacin de la familia de origen en la psicoterapia individual de un paciente competente y solicitante, histricamente clasificado en el rea neurtica o del malestar existencial: muy a menudo se tratar de jvenes adultos, pero el modelo es particularmente adecuado, tambin, para personas de edad ms avanzada. En el mbito de la terapia familiar italiana, despus de la fase de purismo de los aos setenta, ya entrados los ochenta se ha comenzado a hablar de redescubrimiento del individuo (los nmeros especiales de la revista Terapia Familiar de 1985 y 1989) y de terapia individual sistmica. [Vanse Loriedo, Angiolari y De Francisci (1989) y Boscolo y Bertrando (1996)]. ltimamente, el debate en la revista Terapia Familiar ha sido retomado por Viaro (2004 y 2005) y otros autores: lo que impresiona en estas propuestas, ya con veinte aos de antigedad, es que ningn autor sistmico hable nunca de la convocatoria habitual y sistmica de los familiares significativos (denominados por nosotros ampliaciones). Esta prctica, si bien ya experimentada y teorizada, menos sistemticamente, por un padre fundador como Framo (1992) fue reanimada por los responsables y docentes de la Escuela de Psicoterapia de la Familia Mara Selvini Palazzoli a principios de los aos 2000, por la influencia de la colaboracin con Alfredo Canevaro (Sorrentino, 2004), convertido en terapeuta individual de muchos alumnos de la escuela. Por otra parte, las propuestas de ampliacin durante las psicoterapias individuales se estn haciendo frecuentes para distintas escuelas de psicoterapia; vase, por ejemplo, De Bernart (2005, p. 111), Loriedo (2005, p. 106) o Yalom (1989). Una investigacin preliminar Para poder razonar tambin sobre datos cuantitativos, hemos solicitado la colaboracin de los propios pacientes. La investigacin se realiz sobre una muestra de 82 personas, que efectuaron una terapia individual con A. Canevaro en el perodo 2001-2006. Estudiar las terapias de un solo terapeuta permita estudiar una poblacin homognea; la participacin del segundo autor como juez (sin que hubiera estado implicado en las terapias) garantizaba una mayor objetividad en la evaluacin. Al final de la terapia se les envi un cuestionario compuesto por una pregunta abierta sobre la valoracin global de la terapia y por algunas preguntas tambin abiertas que apuntaban, principalmente, a indagar las

eventuales dificultades del paciente para aceptar las ampliaciones, la valoracin que haca de estas ltimas y si la terapia haba tenido repercusiones sobre su profesin. De estos 82 sujetos, 66, o sea nada menos que el 80,5% de la muestra, respondi al cuestionario. Descripcin de la muestra La edad media de la muestra es de unos 32 aos, aunque en la mayora de los casos el malestar comenz antes de dicha edad. Se trata, por tanto, de pacientes adultos, pertenecientes a familias constituidas normalmente (80,3%), de estatus medio (90,9%), que, en el 51,5% de los casos, desarrollan una profesin de ayuda (psiclogos y psicoterapeutas) y que han solicitado una consulta por problemticas relacionales de tipo neurtico (80,3%); son menos los casos borderline (15,2%) y estn presentes slo 3 casos con sntomas psicticos (4,5%). El 68,2% de la muestra tiene un buen funcionamiento socio-afectivo y el 31,8% ya haba intentado una terapia anterior.

Descripcin de la terapia La duracin de las terapias fue breve, en el 51% de los casos, con un nmero de sesiones que oscilaba, en el 61% de los casos, entre las 11 y las 30 (mnimo 3 sesiones, mximo 93). En la mayora de los casos (60,6%), los pacientes no hacan uso de psicofrmacos, y entre paciente y terapeuta (segn la valoracin del terapeuta) se cre una relacin de colaboracin (slo en 8 casos la relacin se caracteriz por oscilaciones y ambivalencias). En general, la primera sesin con la ampliacin se produjo en el cuarto (22,7%) o quinto encuentro (18,2%), precisamente porque, como diremos ms adelante, es importante evaluar las capacidades de cambio del paciente y crear una buena alianza teraputica con l. El nmero de sesiones ampliadas, en la mayora de los casos, ha sido de cuatro (o menos) y slo en un caso particular la ampliacin se ha producido en catorce sesiones. En 23 casos, la ampliacin ha implicado a los padres y a la pareja; otras ampliaciones han implicado slo a los padres (13 casos), y a los padres y los hermanos (10 casos), o a los padres, los hermanos y la pareja (7 casos); los 13 casos restantes, en cambio, han extendido la participacin en la sesin tambin a otras personas significativas para el paciente, como por ejemplo la abuela. Valoracin general de la terapia y de las ampliaciones por parte del paciente La valoracin general dada por los sujetos a la utilidad de la terapia ha sido, en su mayora (89,4%), positiva o muy positiva, y slo 7 se han declarado descontentos. Es interesante notar que quienes dan una valoracin ms negativa de la terapia son los pacientes que han hecho una terapia larga (6 de 31 han juzgado la terapia negativa) respecto de aquellos que han hecho una terapia breve (1 de 33 ha evaluado la terapia de manera negativa). La mayora de los participantes declara no haber tenido problemas par a aceptar la ampliacin, aunque hay 25 pacientes que han manifestado dificultades en implicar a los propios familiares. Es interesante notar que han sido los pacientes que desarrollan una profesin de ayuda (psiclogos y psicoterapeutas) los que han manifestado mayores dificultades para aceptar las ampliaciones (16 de 33 han afirmado que han tenido dificultades para aceptar la ampliacin), respecto de los pacientes que desarrollan otras profesiones (7 de 31). En el 83,3% de los casos han dado una valoracin positiva a la ampliacin considerndola una experiencia emocionalmente fuerte (45%) que les ha permitido tanto experimentar un sentimiento de cercana y de pertenencia en relacin a los familiares a los que hasta aquel momento sentan distantes, como probar un sentimiento personal positivo; o sea, mayor confianza en s mismos, mayor bienestar, etc. El 45,5% de la parte de la muestra que desarrolla una profesin de ayuda (psiclogos y psicoterapeutas) ha declarado, adems, que ha tenido repercusiones pos itivas sobre la propia profesin. En efecto, se ha sentido ms determinado al solicitar a sus propios pacientes que procedieran a ampliaciones, y ms capaces de comprender las ventajas y las dificultades de esta experiencia. Los diez sujetos que han valorado negativamente la ampliacin han declarado, en cambio, que la han encontrado intil (5 casos) o que la han vivido como una imposicin querida por el terapeuta (2 casos). Es importante destacar que slo en 3 casos la valoracin negativa se ha debido a una reaccin negativa por parte de los familiares. Ms adelante analizaremos detalladamente estos datos: aqu hemos querido anticipar sintticamente algunos, para dar una medida del fuerte sentimiento de factibilidad y de xito que estamos experimentando con este modelo teraputico. La filosofa de fondo de nuestro modelo teraputico

Justamente en todos los modelos de la psicoterapia individual, el terapeuta intenta valorizar las capacidades del paciente para creer en s mismo y para buscar la propia identidad de manera libre y espontnea. Nuestro modelo es, en parte, distinto porque trata de hacer que sean tambin los padres (o los dems familiares) quienes den un fundamental mensaje de aceptacin y confirmacin: Te acepto por ser como eres. Este proceso no puede ocurrir en el plano cognitivo, sino slo a travs de un intenso encuentro emocional. De ello es un ejemplo paradigmtico la experiencia de la mochila (vase ms adelante). Muy a menudo las parejas hijo-padre individual quedan capturadas en un juego sin fin en donde cada uno vive para hacer cambiar al otro, tratando precisamente de darle ejemplo de cmo debera vivir: un caso tpico es el de la espiral o estancamiento complementario entre una madre beata, y con un excesivo sentido del deber, y una hija trasgresora y hedonista. La experiencia de un fuerte encuentro emocional, de una verdadera aceptacin recproca, hace a ambas ms libres para entender cmo quieren ser y vivir de verdad, abandonando la compulsin hacia la beatera o la trasgresin. La filosofa de fondo de este modelo de terapia individual radica en cambiar la relacin valorizando un sentimiento de pertenencia a la familia: un cambio que se produce dentro de la familia, a travs del acercamiento emocional y no a travs del distanciamiento fsico y psicolgico. El ulterior crecimiento y diferenciacin del paciente se producir espontneamente gracias a la necesidad que cada ser humano tiene de explorar el mundo y trazar el propio proyecto existencial. El esfuerzo del terapeuta ser ayudarlos a eliminar los obstculos que enviscan la relacin e impiden que sta sea de persona a persona (y no de rol a rol). La centralidad del paciente como protagonista del cambio El primer objetivo de las primeras sesiones con el paciente solo es verificar los recursos del paciente, para estar razonablemente seguros de que puede ser protagonista de un cambio de s mismo. Por qu pensamos que, con la tipologa de pacientes de los que aqu nos ocupamos, no est indicado o es eficaz convocar de inmediato a familiares significativos? No por los viejos mitos del tipo de que en la fase de desvinculacin de la familia de origen debemos ayudarlo a distanciarse fsica o emocionalmente de ellos, o porque no acepta la presencia de los familiares (Boscolo-Bertrando, 1996). La motivacin fundamental es que la bsqueda de una psicoterapia para s mismos es habitualmente (en los casos ms favorables de la llamada autntica motivacin) el resultado de un largo recorrido de sufrimiento, y de reflexin sobre ese sufrimiento. Habr habido intentos de salir de l a travs de cambios de vida, uso de frmacos, separaciones, viajes, nuevas pasiones, cambios de trabajo, y as sucesivamente. En un momento dado, la persona siente que no lo consigue sola: necesita ayuda e intuye su propia e importante responsabilidad en la contribucin a la permanencia del malestar. Al mismo tiempo, es capaz de reaccionar ante el pesimismo y el derrotismo: ha nacido en l una esperanza. Son tres pasos fundamentales: llegar a pedir ayuda, aceptar que se es responsable de la propia vida y hacer crecer dentro de s una esperanza , que a menudo han exigido un largusimo recorrido para vencer la negacin del problema, la omnipotencia de querer conseguirlo solo, el victimismo de atribuir a otro yo la responsabilidad del malestar, para salir del sentido de impotencia (los cuatro estadios que preceden al acceso a una psicoterapia, Selvini, 2007). En todos los casos en que una solicitud de psicoterapia individual es fruto de este recorrido fundamental (que a veces es, en s mismo, un importante factor de mejora, antes incluso de que haya comenzado la terapia), sera de verdad equivocado humillar semejantes progresos con una inmediata convocatoria ampliada que implcitamente comunica una desvalorizacin de ese recorrido, corriendo el riesgo de dar poderosos, implcitos y equivocados mensajes del tipo de no basta con la ayuda del terapeuta, si tus familiares no cambian nunca saldrs de tus apuros . El paciente puede haber dado un paso importante contra su omnipotencia y su derrotismo (un movimiento integrador respecto de esta clsica polarizacin) y la convocatoria ampliada inmediata corre el riesgo de empujarlo de nuevo hacia una dramtica polarizacin patgena: sea hacia el victimismo (todo es culpa de ellos), sea hacia la impotencia (no cambiarn nunca, nunca lo conseguir). Las primeras cuatro o cinco sesiones con un paciente solicitante sirven, precisamente, para verificar y consolidar el recorrido que ha llevado al paciente a la terapia individual: es capaz de verdad de aceptar, pensar y elaborar sus responsabilidades (Yalom, 1989) en el malestar? Su esperanza de cambio puede ser sostenida y valorizada? El paciente puede disfrutar del hecho de compartir, se siente mejor al no estar ya solo en la bsqueda de respuestas y soluciones? Si las respuestas a estas preguntas son positivas, he aqu que es posible una buena alianza teraputica y esto nos dar una buena prognosis de fondo para el xito de la terapia individual. Sin embargo, las ya largusimas e histricas experiencias de psicoterapias individuales sistmicas, psicoanalticas, cognitivas, etc., basadas en estos excelentes puntos de partida, nos demuestran que el riesgo de fracaso sigue siendo, de todos modos, elevado, y los tiempos de las terapias, por desgracia, demasiado largos para las posibilidades reales de muchos pacientes. Brevedad y eficacia son dimensiones fuertemente conectadas entre s: un proyecto demasiado largo es, a

menudo, impracticable; por tanto, se pierde la eficacia potencial. Histricamente, el psicoanlisis ha apuntado todos los factores teraputicos a la relacin entre analista y paciente, sosteniendo que el analista no debera tener ningn contacto con los familiares del paciente, porque esto habra contaminado o distorsionado la relacin transferencial. Esta tcnica se ha demostrado habitualmente impracticable con los pacientes ms graves, y ha obligado a alargar enormemente el tiempo de la terapia y el nmero de las sesiones semanales. Nuestra experiencia demuestra que, por contra, la implicacin de los familiares de un paciente solicitante, si se hace de la manera y en el momento justo, puede abreviar la longitud de la terapia y mejorar su eficacia. Las razones fundamentales de las ampliaciones A travs de las ampliaciones, la eficacia de las terapias mejora por dos motivos fundamentales. En la terapia individual sin ampliaciones, el terapeuta puede necesitar tiempos muy largos para que el paciente viva en la relacin con l los distintos aspectos de su personalidad; simultneamente, el terapeuta no puede dejar de creer en la descripcin de los familiares que el paciente le aporta (Kohut, 1979). El terapeuta ser as inevitablemente contagiado por las distorsiones de la realidad del paciente (Selvini, 1993) y necesitar, tambin aqu, un intenso trabajo sobre el propio contratransfert para poder hacer entender al paciente sus responsabilidades al inducir a los otros actitudes negativas en relacin a l. La convocatoria de los familiares significativos, hecha sobre la base de una buena alianza teraputica, combate con gran eficacia este factor de ampliacin o distorsin de las psicoterapias individuales basadas en una especie de autismo de dos. La paciente que en las sesiones individuales slo muestra sus rasgos de depresin, fragilidad, incapacidad y dependencia de los familiares, vista con ellos saca fuera un rostro muy distinto de su personalidad, acaso agredindolos por motivos ftiles, volvindose prepotente y tratando de dominarlos con absurdas pretensiones. Semejante sesin abre al terapeuta individual un nuevo y fundamental mbito de trabajo. La otra potencialidad esencial de la ampliacin descansa en confrontar la descripcin de los familiares dada por el paciente con la observacin directa del terapeuta (y, eventualmente, de su equipo). Por ejemplo, a aquel padre que nos haba sido descrito como un psictico crnico, agresivo y maltratador, lo vemos como un anciano enfermo, confuso, impotente y deprimido. Qu puede explicar, entonces, que nuestra paciente tenga an dentro de s semejante rabia explosiva en su contra? Este sentimiento suyo no encuentra ningn fundamento en el comportamiento presente de aquel pobrecillo atiborrado de frmacos. Qu impide que su rabia se aplaque? Qu paraliza un fisiolgico movimiento emptico hacia un padre tan maltrecho? Semejante confrontacin abre nuevos territorios a la terapia individual, territorios que habran sido inaccesibles si, durante aos, hubiramos continuado pensando con ella y como ella, en la actual necesidad de defenderse de un loco peligroso, sin suponer que la rabia esconde el anhelo de un encuentro emocional positivo. Pero por qu la clsica tcnica psicoanaltica, es decir, la fobia a las sesiones conjuntas, habr tenido tanto xito y sigue tenindolo? Porque las convocatorias ampliadas exigen una orientada direccionalidad de la conduccin para la que la mayor parte de los psicoterapeutas individuales no estn en absoluto adiestrados. La sesin ampliada no puede basarse en la escucha, al menos en la gran mayora de los casos. Por definicin el terapeuta familiar sabe que no puede permitir que la familia interacte en la sesin tal como funciona actual y habitualmente. Este problema se plantea menos y de manera distinta en el setting individual. Los settings individuales, en sus distintos modelos, estn precisamente estructurados para ser en s mismos una experiencia emocional y cognitiva nueva. Pero en el setting ampliado las cosas cambian; no pueden funcionar las mismas tcnicas: debemos tutelar a nuestro paciente del riesgo de ser agredido, descalificado y humillado, ignorado, pero, a la vez, debemos tutelar tambin a los familiares a los que hemos invitado respecto de los mismos riesgos. Por definicin, la sesin no puede ser una desagradable e intil experiencia, la repeticin de viejas y dolorosas dinmicas. Debe ser una experiencia nueva, y esto obliga al terapeuta a una conduccin directiva que le permita controlar y programar la experiencia de aquella sesin. En la terapia familiar la posicin del terapeuta debe ser la de la parcialidad multilateral (Boszormeny-Nagy), es decir, debe ser aliado de todos y cmplice de ninguno , en cambio, con este modelo, la centralidad del paciente y la alianza con l debe ser slida y fuera de discusin. Los familiares vienen a ayudarlo y, si en el futuro uno de ellos solicitara una nueva sesin para s mismo, el terapeuta slo podr concederla con la presencia de su paciente como co-terapeuta, es decir, deber ayudarlo a ayudar a su allegado sufriente, dando afecto y comprensin, de hijo adulto a padre o madre, y no ya como paciente. De este modo, se impide una eventual manipulacin del familiar, que podra solicitar una sesin solo para hablar de cosas oscuras o desconocidas de nuestro paciente. En el caso de que fuera necesaria una psicoterapia para un familiar, el terapeuta deber dirigirlo a otro colega y nunca hacerla personalmente, porque esto podra ser

vivido por el paciente como una traicin. Combatir el riesgo de una separacin forzada y destructiva de la familia de origen Un mito, muy difundido entre terapeutas individuales de cualquier orientacin, sostiene la necesidad de alejarse fsica y emocionalmente de una familia disfuncional para poder diferenciarse. Es el llamado "corte emocional" o cut-off descrito por Bowen (1978) en sus histricos escritos. Muchos terapeutas individuales, incapaces de controlar la complejidad del recorrido teraputico, subestimando gravemente la importancia del sentimiento de positiva pertenencia a la propia familia, hiper-identificndose acrticamente con la parte anti-familia de su paciente, ponen en prctica una estrategia teraputica que quisiera encaminarse a sostener sus capacidades asertivas, pero que, en realidad, acaba en una adocenada instigacin contra familiares y pareja. Sobre todo con pacientes de rea border, caracterizados por la discontinuidad o desorganizacin entre aspectos idealizadores y demonizadores hacia los familiares, semejante estrategia es iatrognica, porque no favorece en absoluto procesos integradores reequilibrados; al contrario, desequilibra y polariza hacia la negatividad demonizadora. En estos casos, ver directamente a los familiares es la mejor de las supervisiones! (Selvini, 2004, p. 236). Los terapeutas que escuchan las quejas de sus pacientes sin tomar en consideracin su ambivalencia son como aquellos (amigos o parientes) que escuchan a los miembros de una pareja en crisis por separado, sin verlos interactuar. Todos al final dirn: "Si tu pareja es tan poco fiable, desatenta, te maltrata y no te quiere, seprate! Ser lo mejor para ti!". Vindolos interactuar entendern que lo que cuenta es la relacin, circularmente, en la explicacin de sus sufrimientos (y placeres) y que nunca una lectura individual podr explicar la complejidad de su vnculo. El ser humano adulto se debate permanentemente en un eje que oscila entre dos grandes necesidades, la necesidad de pertenencia a un sistema familiar que nos ha dado la vida y el nombre, con el que hemos acumulado miles y miles de interacciones, y la necesidad de diferenciacin, impulso espontneo que nos lleva a explorar el mundo y a disear un proyecto existencial autnomo para integrarnos creativamente en la cultura circundante y, eventualmente, reciclarnos con nuestra descendencia en un mecanismo transgeneracional de supervivencia de los valores positivos heredados. Llevar dentro de s el odio hacia un padre con el que no hemos podido aclarar nuestra relacin, har que odiemos para siempre una parte de nosotros mismos o, peor an, veremos enemigos por doquier, o en nuestras parejas o hijos, en un ilusorio intento de aliviar este sufrimiento: nos liga ms el rencor que el amor! Mientras los padres viven, y no importa a qu edad, un encuentro teraputico que pueda abordar los nudos no resueltos y pueda eventualmente desatarlos, puede cambiar una vida. Hemos visto situaciones arrastradas durante aos sin resolucin, que mediante una adecuada aclaracin y, cuando es posible, escuchando la solicitud sincera de perdn de un padre anciano, que reconoce sus errores, pueden cambiar completamente las vivencias de un paciente. El problema de las indicaciones para este tipo de intervencin Los tres criterios de los que hemos hablado: responsabilidad, solicitud y esperanza estn, por tanto, en la base de la valoracin de las indicaciones de este tipo de tratamiento que suele ser breve: de las veinte a las cuarenta sesiones en el arco de unos dos aos. Como subraya Sorrentino (2004), la indicacin de fondo concierne, por tanto, a pacientes capaces de contarse (buena competencia autobiogrfica), adultos con una autonoma existencial y adolescentes solicitantes con padres enviantes y consintientes. En los dems casos (nios, adolescentes reacios o ambivalentes, adultos con patologas importantes), la indicacin sigue siendo la de la terapia familiar. En un trabajo anterior, Canevaro (2005) nos ha proporcionado un identikit de los pacientes con los que ha experimentado con xito este modelo de intervencin. 1.Adultos autnomos, de costumbre entre 30 y 40 aos, sin graves patologas psquicas y en condiciones de cuidar de s mismos, pero que se quejan de reiterados fracasos sentimentales, vistos como incapacidad personal para sacar adelante un compromiso afectivo importante. 2.Jvenes adultos en fase de desvinculacin, sin sintomatologa llamativa, pero con una actitud fbica hacia la implicacin de la familia porque piensan que pueden conseguirlo solos. 3.Jvenes adultos con un normal funcionamiento autnomo, que trabajan y viven solos con sntomas como bulimia, ataques de pnico, anorexia, depresiones o sintomatologa obsesiva, que no quieren implicar a su familia de origen por miedo a quedar enviscados por ella. 4.Situaciones en que la existencia de secretos considerados imposibles de aclarar (abuso sexual o fsico en que estn implicados familiares, infidelidad matrimonial, opciones sexuales alternativas) son un obstculo a la implicacin de la familia y exigen, cuando es posible, una larga preparacin del paciente para mantener eventualmente un dilogo con los componentes del sistema afectivo relacional para l/ella significativo y llegar a una mejor elaboracin.

Una buena toma a cargo individual puede ser til y fundamental tambin con pacientes mucho ms graves, por ejemplo, carentes de recursos familiares y vctimas de comportamientos delictivos (abusos sexuales, maltratos) o con graves trastornos de la personalidad y sntomas psicticos. Sin embargo, en estos casos la filosofa teraputica ser totalmente distinta, porque la psicoterapia centrada en el paciente no ser, como en el modelo aqu presentado, la nica intervencin, cuando, en cambio, parte de una red integrada multidisciplinar de intervenciones sobre la persona, la familia y el ambiente vital.

Conduccin de las primeras sesiones En las primeras sesiones, el terapeuta construye la alianza teraputica con una serie de tcnicas sobre las cuales no podemos detenernos aqu: descripcin del problema, historia de la vida personal del paciente, primeras explicaciones sobre el funcionamiento personal y defensivo, acuerdo de una consulta que implicar a familiares significativos, recogida gradual de la historia trigeneracional de la familia (genograma), formulacin de una hiptesis sobre el significado relacional del sntoma, eventuales prescripciones psicopedaggicas de contencin del sntoma y de experimentacin de modalidades comportamentales alternativas, hasta la negociacin de la convocatoria de los familiares. La reflexin con el paciente sobre a quin convocamos Debemos discutir con el paciente los objetivos globales de la ampliacin que hemos reseado en las pginas precedentes. 1.Tener ms elementos para entender quin es y cmo funciona en sus relaciones ms importantes. 2.Tener ms datos para entender quines son sus familiares y cmo funcionan en la relacin con l. 3.Tratar de entender dnde est la distorsin de algn aspecto de la percepcin de s mismo. 4.Tratar de entender dnde est la distorsin de su per cepcin de algn aspecto de sus familiares. A todo esto se pueden aadir algunos objetivos ms especficos, que habitualmente tienen que ver con un problema de distancia emocional y falta de sentido de pertenencia: la sesin conjunta es particularmente til para aquellas personas importantes a las que sentimos alejadas, respecto de las cuales hay poqusima comunicacin. A menudo pueden ser unos hermanos o incluso uno de los dos padres, de costumbre el padre. Otro problema especfico puede ser que los familiares no conozcan aspectos importantes de la vida del paciente: por ejemplo, no conocen la gravedad de sus sntomas y de su sufrimiento. En este caso, puede ser til una sesin ampliada que implique a todos en el compartimiento de la nueva y dolorosa informacin. Forma parte de la evaluacin del rol activo del paciente negociar con l a quines y cundo convocar: por ejemplo, al padre solo si la madre histricamente siempre ha hecho que al hijo le resultara difcil acercarse a l y si el padre mismo, a menudo, se ha sustrado. En el caso en que el paciente est paralizado por la duda, es fundamental que el terapeuta sea capaz de asumir el riesgo de la decisin. Un hijo puede haber sido colocado demasiado rgidamente en un rol protector hacia uno o ambos padres: as ha debido aparselas solo y no ha tenido fuerzas ni siquiera para protestar por esos comportamientos suyos que lo han hecho sufrir. Por ejemplo, una sesin ampliada podra ser usada para que una mujer adulta pueda finalmente comunicarle a su padre su sufrimiento por el drstico e irrespetuoso rechazo de su primer novio. Un comportamiento que hace dao an hoy, porque sigue siendo verdad que el padre contina dando por descontado que su hija se comportar segn los esquemas que l le ha atribuido. En muchos casos, el tema de la excesiva distancia emocional entre el paciente y sus familiares significativos se conecta con una inversin de los roles, activa o pasiva. El paciente nunca ha compartido sus sentimientos ms turbadores para no agobiar o preocupar a sus familiares. En estos casos, la convocatoria en s misma es muy difcil de aceptar por el paciente porque viene a romper las antiguas reglas: el hijo por primera vez pide para s mismo en vez de dar ayuda, por primera vez plantea cuestiones escabrosas o ingratas. La sesin debe estar entonces bien preparada, para evitar que tambin en ese momento el paciente enmudezca y el encuentro se reduzca a una ceremonia intil y formal. En realidad, este riesgo no es muy frecuente porque el hecho mismo de la convocatoria para una terapia est acompaado por un eficaz e innovador mensaje emocional. Sin duda, la convocatoria ampliada en formatos distintos parece indicada para esos tipos de personalidad donde las distintas formas de inversin de los roles y el distanciamiento estn particularmente presentes y arraigadas: simbitico/dependientes (inversin pasiva de los roles), evitadores (falta de sentido de pertenencia), parentificacin (inversin activa de los roles) y obsesivos (proteccin de los padres a travs de la obediencia y el xito). La discusin de las resistencias de los pacientes hacia las ampliaciones

La convocatoria est siempre llena de dudas y de ansiedades. " Se hundirn mis familiares si expongo verdaderamente lo que pienso ?" "A pap, que ha tenido un infarto, le dar un ataque en la sesin? " Se podra responder: "Si ha tenido un infarto es porque nunca ha podido liberar su corazn de las angustias. Djenlo hablar con libertad. En 30 aos que hago estos encuentros (Canevaro) nunca ha ocurrido (por ahora) algo semejante. De costumbre los pacientes me dicen: Mi padre est muy desenvuelto y comunicativo. El encuentro le ha hecho bien!". "Y si despus del encuentro la familia se fragmenta? " "Cmo harn con todas las ansiedades y angustias que se despertarn? " Respuesta: "Los sistemas familiares son organizaciones muy fuertes que se recomponen fcilmente despus de una sacudida. Nosotros, los individuos, pacientes o terapeutas, somos mucho ms frgiles, pero de esta debilidad puede nacer la fuerza de sacudir para estimular y favorecer un cambio". En el prrafo anterior ya hemos tocado algunos de los temas ms frecuentes: dar un vuelco a una historia de inversin de los roles con una explcita solicitud de ayuda, dar voz a sentimientos desde siempre reprimidos, combatir la distancia y el formalismo con un verdadero compartimiento, intimidad y cercana. Estos objetivos pueden luego ser especficamente apuntados hacia distintas personas . Por ejemplo, un hermano o hermana hiper-responsabilizado/a es a menudo seguido por otro polarizado en la direccin opuesta, hacia una posicin existencial ms egocntrica, hedonista y transgresiva. La sesin ampliada puede, entonces, ser orientada a la reflexin sobre las ventajas y las desventajas de dicha polarizacin, para poder contrastarla, acaso a travs de una ms equitativa subdivisin del apoyo a los padres que estn envejeciendo. Como hemos visto, en otros casos un hijo puede haber sido " propiedad privada" de la madre, por lo cual volver a poner en juego al padre es entonces el objetivo de la ampliacin. La ampliacin slo se har cuando el paciente est al menos parcialmente convencido de su utilidad. Algunos pacientes pueden encontrar la ampliacin imposible e inaceptable. Puede ser el caso de pacientes con importantes rasgos esquizoides o paranoides, los cuales, ya en extremas dificultades respecto de las posibilidades de estabilizar una confianza bsica en el terapeuta, vivirn la ampliacin como destinada a volverse en su contra: estn aterrorizados de que el terapeuta se pase del lado de sus familiares. La ampliacin deber ser muy meditada y preparada tambin con pacientes con importantes discontinuidades de la personalidad (rea borderline) donde es mayor el riesgo de movimientos impulsivos y agresivos, sea de los familiares hacia el paciente, sea del paciente hacia los familiares. En estos casos, la ampliacin comenzar por aquellos familiares vividos como ms aliados, no desde luego con los histricamente considerados enemigos (vase todo el debate sobre las contraindicaciones a las sesiones familiares, Selvini, 2004, pp. 228-229; y Cuccuru, 2006). Una frecuente perplejidad, siempre en el rea ya citada de la parentificacin/inversin de los roles, se encuentra con hijos licenciados/culturizados de padres con cultura elemental. El hijo puede temer la humillacin del padre, por lo que el terapeuta debe explicar que conducir la sesin para ayudar al padre a valorizar al mximo su contribucin afectiva y emocional, dejando de lado cualquier sofisticacin intelectual. La decisin de la primera convocatoria y de las siguientes Ya hemos anticipado varias respuestas a esta cuestin. En sntesis, se puede decir que , sobre todo en las situaciones de intensa triangulacin y conflictividad (padres separados y/o en conflicto, duras rivalidades con los hermanos), se proceder con una invitacin a la vez, empezando por el familiar menos conflictivo. O bien comenzaremos por los hermanos, para desarrollar una red de alianza destinada a ayudar a los padres en dificultades. Como ya hemos dicho, en otros casos se privilegiar al familiar con el que se estima ms til la reduccin de la distancia emocional. La convocatoria ampliada a toda la familia puede ser utilizada para afirmar su existencia en todas aquellas situaciones en que esta identidad colectiva (cohesin y sentido de pertenencia) sea bastante lbil. Otro criterio puede ser invitar a familiares que podran estar en posesin de interesantes informaciones no compartidas. Con pacientes caracterizados por notables rasgos de protectividad y condescendencia (rea dependientesimbitica, vase Selvini, 2007), est presente el riesgo de que, en una fase avanzada de la terapia, se mantengan ocultos al terapeuta la perduracin de importantes dificultades, porque no quieren procurarle una desilusin. En este caso, una ampliacin a familiares o parejas representa una verificacin muy importante de la efectiva eficacia de la intervencin, y puede permitir una inflexin en un tratamiento estancado despus de una inicial fase de excelentes progresos. Tcnicas de conduccin de la sesin ampliada El criterio fundamental ser confrontar las distintas percepciones, sea de las caractersticas del paciente, sea de los elementos clave de la historia familiar. Siempre se preguntar a los familiares cmo han acogido la invitacin a participar y cmo se les ha

transmitido (si se les ha dicho a cada uno por separado, si se les ha mandado decir a travs de alguien, habitualmente la madre, etc.). Son informaciones importantes, que permiten entender cmo fluye la informacin dentro del sistema familiar. Una vez, al inicio de un encuentro con la madre y dos hermanas de un paciente, la madre comenz a hablar con vehemencia. Canevaro la interrumpi despus de algunos minutos para preguntarle si era viuda, ya que en su relato no mencionaba nunca a su marido. Respondi: "No, en absoluto. Slo que no le he dicho nada de este encuentro porque l est siempre fuera de nuestras cosas no se interesa nunca". Despus de haber aclarado la reaccin a la invitacin y cmo se ha comunicado, el terapeuta explica el porqu de la invitacin: "Fulano o Mengano se ha dirigido a m en busca de ayuda para sus problemas y, dado que considero a la familia muy importante en la vida de un individuo, quisiera solicitar su colaboracin e informacin para ayudarlo/a mejor. Por lo que les pido que hablen con el corazn en la mano respecto de los problemas que hay, del porqu de estos problemas y de las soluciones que proponen. Aydenme a ayudarlo/a". Esta sincera demanda de ayuda por parte del terapeuta es muy importante para poner a la familia a favor del proceso teraputico y no en contra . El arte del terapeuta es encauzar estas fuerzas a favor de una intervencin que, muchas veces por prejuicio, es etiquetada como intil. Muchas personas, a menudo los padres, anteponen que ellos no creen en estas terapias, pero que, por amor a su hijo , estn dispuestos a ayudar. La mayora de las veces, y sin necesidad de ninguna aclaracin, interactan, y es frecuente que estas mismas personas, al principio reacias, agradezcan al final el encuentro y encomienden a su allegado. La necesidad de Veronica de despedirse de su familia con ocasin de su inminente matrimonio, permiti que todos los hermanos y los padres dijeran la suya y le desearan una buena experiencia. La madre, que habitualmente mantena una relacin exclusiva con Veronica (excluyendo al padre), debi dejar espacio para un largo razonamiento del padre, habitualmente silencioso, respecto del afecto que siempre haba sentido hacia su hija y de cmo le habra gustado permanecer en contacto con el nuevo matrimonio. El abrazo tierno que Veronica dio a su padre, y luego a cada uno de los otros, cre una atmsfera muy conmovedora que represent para ella un verdadero ritual de despedida y de paso a una nueva etapa de su vida. Cuando hay un divorcio emocional de los padres, conviene hacer encuentros por separado orientados a consolidar una relacin personal positiva con cada uno de los padres y definir, al mismo tiempo, como "misin imposible", los intentos teraputicos de nuestro cliente de tratar de volver a unirlos. Cuando los jvenes pacientes intentan desesperadamente ayudar a sus padres en sus disputas, les hacemos ver cmo, al interponerse para evitar el enfrentamiento, cosa altruista y positiva, inconscientemente, evitan a la vez un encuentro entre los padres que podra ser esclarecedor y resolutivo. El familiar no es nunca invitado como paciente, sino siempre como testigo privilegiado llamado a ayudar al terapeuta expresando su punto de vista tanto sobre los lmites como sobre los recursos del paciente, indicando cul podra ser un camino que lo ayude a vivir mejor. A veces, la simple confrontacin de puntos de vista permite un liberador esclarecimiento de antiguos malentendidos y equvocos. Como antes decamos, la observacin del terapeuta habitualmente no podr basarse en una posicin de simple escucha. Con su paciente, el terapeuta habr preparado con antelacin algunas preguntas clave, que uno u otro dirigirn a los familiares implicados. Con pacientes de rea border neurtica, caracterizados por intensas vivencias victimistas en relacin a los familiares, un recorrido que los ayude a entender los dramas trigeneracionales de sus padres puede resolver la mitologa negativa construida sobre ellos, puede permitir que los padres mismos pidan excusas por los sufrimientos involuntariamente provocados y puede abrir el camino a un autntico proceso de perdn y reconciliacin. El terapeuta debe ser muy activo al promover la comunicacin, el intercambio relacional y la creacin del clima teraputico que permita el encuentro. Debe ser altamente directivo en la organizacin del setting teraputico y en las maniobras estructurales y experienciales, y absolutamente neutral en los cambios que se producen y que dependen de los vectores psicolgicos y emocionales en juego modificados por esa intervencin contextual. Consideramos muy til, en un momento de la sesin (nunca al comienzo), al calor de la psicoterapia , cuando se abordan temas muy comprometidos, o situaciones altamente conflictivas, favorecer un encuentro fsico que permita la resolucin de las resistencias. Tal como los chinos dicen que vale ms una imagen que mil palabras, podramos parafrasearlos diciendo lo mismo de un abrazo. Cuando esto ocurre en el momento justo puede modificar un resultado teraputico. En el momento justo significa nunca antes de haber alejado la rabia y el rencor que impiden ese encuentro emocional casi siempre anhelado, incluso despus de reproches exasperados, que representan muchas veces una solicitud (Canevaro, 2003).

El lenguaje, mxima adquisicin de los seres vivos, puede ser utilizado desgraciadamente tambin para mentir, falsear o mistificar aspectos de la vida personal, familiar o psicoteraputica. En cambio, los sentimientos no mienten jams. Entender la comunicacin no verbal (el 75% de la comunicacin humana) es un arte insustituible en la terapia. Leer los tonos de voz, los movimientos faciales y la proxmica (estudio de la distribucin espacial de los componentes de un grupo) puede ser fundamental para hacer coherente una relacin interpersonal. Decir a una persona que se dice serena, mientras agita incontroladamente una pierna: "Qu pensar su pierna de lo que est diciendo ?", significa integrar aspectos contradictorios que anulan un doble mensaje o hacen ms comprensible un comportamiento. En la comunicacin disfuncional, los familiares son maestros en el arte de la evitacin de las emociones que puedan perturbar la racionalidad del encuentro. Ejemplos frecuentes son: esconderse detrs del rol de padre en vez de hablar como persona, cambiar de tema cuando se acerca un argumento controvertido, mirar hacia otra parte y no a los ojos del interlocutor, alejar el cuerpo del interlocutor, impidiendo un encuentro fsico, banalizar o descalificar la solicitud, sobre todo si el terapeuta pide un acercamiento fsico, hablar al terapeuta del hijo/a y no hablarle directamente (evitacin ms triangulacin del terapeuta). Ejemplo: "l sabe que lo quiero" no es lo mismo que decrselo directamente, mirndolo a los ojos, Dar un abrazo formal y no "pleno". Dar una palmada en la espalda y no estrechar a la persona en un abrazo. El terapeuta debe ser muy activo en las maniobras de contraevitacin, esperando el momento justo para pedir desplazamientos y acercamientos que puedan espantar a las personas. Esperar el momento justo significa elevar la intensidad emocional, abordando temas universales que despiertan emociones profundas: el amor, la muerte, la locura, la transmisin a las generaciones sucesivas, etc. pedir hablar a las personas mirndolas a los ojos, pedir que no respondan evasiva ni ambiguamente, hacer sentar a las personas una frente a otra, cogindose de la mano y mirndose a los ojos. Es imposible no comunicarse en esta posicin, a menos que se mire al terapeuta o se dirijan a l. Basta decir a esta persona que mire a su interlocutor para neutralizar la maniobra de evitacin. Exigir que se hable al interlocutor y no del interlocutor es muy importante y, a veces, es preciso hacerlo repetidamente frente a la renuencia de los pacientes a cambiar de actitud. En nuestra cultura se considera un mrito controlar las emociones, sobre todo para educar mejor a los hijos. Varias veces he odo decir en las sesiones: " A los hijos hay que besarlos mientras duermen". Como si besarlos fuera percibido como una vulnerabilidad emocional y fuera algo deseducativo. Cuando se consigue favorecer un encuentro emocional, es muy frecuente que las personas lloren o que caigan defensas improductivas, favoreciendo una comunicacin ms sincera de aquello que verdaderamente se siente y a veces no se consigue expresar. Una psicoterapia que se base en esta aproximacin no es una terapia buenista o boba, ya que se produce aquello que realmente est en la relacin y no se consigue expresar. Aclarar la verdadera coloratura emocional de una relacin puede ayudar a definirla, sea en el sentido de expresar la necesidad de apego y ternura, sea el odio o el rencor acumulado. El terapeuta slo puede favorecer la expresin de aquello que hay en la relacin y no puede crear sentimientos que no existen. Slo una vez manifestados estos sentimientos, los componentes de la relacin pueden metacomunicarse sobre la misma o aclarar aspectos del propio comportamiento o de la propia historia. As se llega muchas veces a la comprensin de una vida de malentendidos que a veces han nacido en una generacin anterior. Esquema 1 Tpico recorrido de una terapia con este modelo Sesiones 1-5 paciente solo Sesin 6 paciente-padre Sesiones 7-8 paciente solo Sesin 9 paciente-madre

Sesiones 10-11 paciente solo Sesin 12 paciente-hermana Sesiones 13-18 paciente solo Sesin 19 paciente-pareja Sesiones 20-30 paciente solo Esto puede ser considerado el esquema de una terapia larga con sesiones quincenales, y con intervalos ms largos en la fase final, con dos controles trimestrales con una duracin de unos dos aos. Sesiones posteriores a las primeras Cuando el terapeuta siente que ha establecido un buen clima, reflexivo y cooperativo, tambin con los familiares, puede introducir ejercicios especficos orientados a atacar con fuerza las tcnicas de evitacin del acercamiento emocional que a menudo inconscientemente pacientes y familiares siguen poniendo en prctica. Un ejercicio muy eficaz fue inventado por Alfredo Canevaro y denominado la mochila (Canevaro, 1999). Un ritual teraputico para favorecer la redefinicin positiva de la relacin padres-hijo: la mochila Pasadas las primeras fases de la definicin del problema y de la convocatoria de los familiares a la sesin, estamos en la plenitud de la tercera fase, la central del encuentro teraputico orientado a la aclaracin de los malentendidos. Cuando se ha creado un buen clima de colaboracin se invita a los padres y al paciente a experimentar este ejercicio. Veamos el ejemplo de Antonio, veintids aos, quien, despus de haber hecho un par de aos de Diseo Industrial, abandona los estudios y atraviesa un periodo de depresin, confusin y retraimiento. En el encuentro, al que han sido invitados tambin los padres, muy ansiosos, la madre, psicloga, plantea al terapeuta un genograma de varias generaciones donde se ve un recorrido de diagnosis de psicosis. El padre, Cristiano, arquitecto, interviene poco y cuenta ms bien que su familia nuclear siempre ha estado mucho bajo el ala de la familia de origen de su mujer, donde la figura destacada es el suegro, persona muy estimada por toda la familia y a la que su mujer est muy ligada. Cristiano, gran trabajador bastante ausente de la familia, no ha tenido mucha relacin con Antonio, dejndoselo a su mujer. Antonio escucha a sus padres, interviene poco y habla de su viaje al exterior donde ha sufrido un ataque de pnico que le impeda visitar lo que habra querido. En la primera fase de la terapia se trabaja con eficacia tambin a travs de las prescripciones para acercar a Antonio a su padre. Las cosas van un poco mejor y se llega a una sesin familiar donde se comienza a hablar del futuro de Antonio: es el momento justo para iniciar la experiencia. La frmula es ms o menos sta: " En este momento sera muy til hacer una experiencia juntos. Ustedes (a los padres) pnganse enfrente de su hijo/a y uno a la vez empiece esta experiencia, mientras el otro se sienta al lado y espera su turno mirando lo que sucede, en silencio. Comenzamos por usted, Laura. Sintese enfrente de su hijo, con las rodillas juntas y sin cruzar las piernas. Cjanse de la mano y mrense a los ojos. En este momento Antonio est a punto de iniciar un largo viaje en la vida y lleva consigo una mochila. Usted trate de encontrar dos o tres cosas importantes de s misma, que usted haya logrado cultivar, de las que est orgullosa, para darle a Antonio, l las pondr en la mochila y cuando las necesite, en el largo camino de la vida, las coger y las har propias. Veamos, por ejemplo, un aspecto de su carcter que le haya servido en su vida y del que est satisfecha". Laura, entonces, cogiendo las manos de Antonio con mucha determinacin y mirndolo intensamente a los ojos, le dice: "Te doy mi entusiasmo, porque en la vida me ha permitido superar las dificultades y emprender nuevos caminos". (El terapeuta coge una hoja, la divide por el medio y apunta con cuidado cuanto dice Laura, de un lado el concepto, del otro la explicacin del mismo.) "Te doy mi confianza en la mujer, porque siempre me ha parecido justo el equilibrio y la colaboracin entre los sexos. Te doy mi amor por los hijos, porque siempre ha guiado mi comportamiento". El terapeuta dice: "Muy bien, Laura, recapitulemos de nuevo estas tres cosas ". Repite los conceptos y los hace repetir a Laura, tratando de definirlos con una sola palabra, o en pocas palabras, para explicar el porqu de estas palabras. Una vez repetidos los conceptos, el terapeuta pide a Antonio, que est emocionado y mira a su madre con ojos vidriosos, que deje algo de s a su madre antes de partir para el largo viaje, algo que l repute que a su madre pueda agradar tener consigo.

Entonces Antonio habla a su madre con voz conmovida, dicindole: "Te dejo mi proteccin, que estar siempre. Te dejo una sensibilidad distinta, aunque ambos tenemos una creatividad similar. Y, por ltimo, mi capacidad de observar e intuir a quien est delante de m, una puerta hacia el mundo". El terapeuta relee cuanto ha dicho Antonio y se lo hace repetir. Despus de lo cual pide a ambos que se abracen sin palabras, reposando la cabeza en el hombro del otro. As lo hacen en un largo abrazo que concluye con un beso. Cristiano mira conmovido y en silencio cuanto ha sucedido entre ellos y se dispone a sentarse enfrente de Antonio. El terapeuta le dice: " Ahora, Cristiano, le toca a usted. Sintese enfrente de Antonio y, al igual que Laura, elija dos o tres cosas de las que est satisfecho para darle a l, para su largo camino en la vida". Las palabras elegidas y las metforas utilizadas para este ejercicio despiertan profundas emociones en todos los participantes que contribuyen a crear una atmsfera muy clida y comprometida. El padre escoge con cuidado sus palabras, ayudado por el terapeuta a definir claramente los conceptos. "Te doy mi sentido de libertad intelectual, que me ha permitido no dejarme condicionar por nada y nadie. Te doy mi duda, porque en la vida me ha permitido analizar mejor las cosas. Y te doy mi valor para prodigarme en la vida, para ir hasta el fondo de las cosas". Antonio, muy conmovido, coge las manos de su padre y, temblando, se las lleva a la cara, mantenindolas en su rostro, en un silencio muy significativo. Luego dice: "Te dejo un nuevo espacio en que bajar la guardia y divertirte despreocupadamente! Te dejo mi manera de vivir el tiempo, dejndolo fluir con suavidad". Una vez terminado, el terapeuta le hace repetir los conceptos, despus de lo cual les pide a ambos que se abracen, sin palabras, apoyando su cabeza en el hombro del otro. As lo hacen en un largo y emocionado abrazo. Laura asiste en silencio, con los ojos vidriosos. Luego acaba el terapeuta: " Estos momentos que han vivido con intensa conmocin, djenlos fluir dentro de ustedes, sin pedirse explicaciones y disfrutando de estas sensaciones". Cerca de un mes y medio despus de la experiencia de la mochila, Antonio viene a la sesin, despus de las vacaciones. Est mucho ms relajado y sonriente, y dice que lo ha pasado muy bien en el campo con su familia y su abuelo. Despus de lo cual se ha ido al mar con sus amigos y se ha divertido mucho. " Estaba retrado. He superado aspectos muy complejos de auto-observacin que me llevaban a la crueldad y a la fragmentacin. En este ltimo perodo hubo una recuperacin". El terapeuta: "Y los tuyos cmo estn?". "Me parece que bien. Las cosas han mejorado sensiblemente. La relacin con ellos se ha distendido, hay ms aceptacin. Despus de la sesin de la mochila necesit dos das para reponerme. Necesitaba elaborar esas cosas que nunca se haban dicho antes. Fue como una coma, que me hizo cambiar de tema. Fue muy violento. Am y odi ese momento. Me di cuenta de que soy una persona delicada, no fuerte, pero muy emocional. Lo que ms me ha impresionado es un reflejo de amor en los ojos de mi padre. Lo vi de una manera que nunca lo haba visto". La experiencia de la mochila, hecha en aquel momento del recorrido teraputico tiene un efecto sinrgico que abrevia el paso a veces muy sufrido de aquella fase del ciclo vital de la familia, ya que implica a todos los participantes en la relacin y permite experimentar en la vertiente positiva las intensas emociones ligadas a aquellas vivencias de diferenciacin. Los padres sienten que pueden cumplir con su deber y tienen permiso de mostrar sus sentimientos, sin recato. Es, sin duda, un espaldarazo muy importante para el hijo/a que necesita una confirmacin de la aprobacin de sus padres para su crecimiento. Tambin ayuda a los padres a replantear su vida menos en funcin del hijo y afrontar la fase del nido vaco, momento muy difcil de la pareja, ya que, en nuestra cultura mediterrnea, la pareja vive casi exclusivamente de la paternidad y mucho menos en funcin de una intimidad que debe ser construida y enseada. La mochila es una experiencia teraputica que facilita la diferenciacin y, al mismo tiempo, un test que nos demuestra la evolucin de la relacin paterna y la capacidad de funcionamiento mental del hijo y de los padres. De su capacidad de simbolizacin (una sola vez, en decenas de intentos hechos, me ha ocurrido que los padres pusieran en la mochila del hijo un poco de salami y embutidos diversos!) y de aceptacin de esta despedida recproca puede depender la evolucin futura de su relacin y del proyecto existencial del

hijo/a. La utilidad del fracaso de la ampliacin Es de verdad muy raro que los familiares se nieguen a participar, mientras que puede ser ms frecuente que la sesin ampliada acabe por ser una experiencia decepcionante, en especial cuando el terapeuta no consigue gestionar adecuadamente situaciones familiares emocionalmente muy fras o intensamente conflictivas. Por ejemplo, los familiares continan centrados en sus propias necesidades, son incapaces de situarse en el punto de vista de su hijo o hermano, de hecho siguen clavndolo a ese rol, a menudo de tipo sacrificial, que desde siempre le han atribuido. Una sesin tan dolorosa es muy importante tambin para que el terapeuta entienda la extremada limitacin de los recursos de aquella familia y las necesidades de acompaar al paciente en la elaboracin de este luto, en ayudarlo a defenderse mejor y a conformarse con alguna "pizca" sin esperar nada ms. Sin embargo, tambin en este mbito vale cuanto ha sostenido Cirillo (2005) para las familias maltratadoras: no apostemos en seguida por la irrecuperabilidad, ganar sera tan fcil como peligroso! Trabajo en equipo, frecuencia de las sesiones Este modelo teraputico exige una excelente credibilidad y seguridad. Uno de nosotros, Alfredo Canevaro, inventor y experimentador de estas tcnicas, ha sido capaz de aplicarlas trabajando siempre solo. Otro autor, Matteo Selvini, ha experimentado ms a menudo este modelo trabajando en equipo con el espejo unidireccional (y, a veces, con la conduccin de un colega en las sesiones familiares). En lneas generales, aconsejamos el trabajo en equipo, especialmente en el caso de terapeutas an en el inicio de su carrera o con escasa experiencia en sesiones familiares. En este contexto, la co-terapia: ambos terapeutas en la misma habitacin, aunque acaso con distinto rol (ms activo/menos activo) nos parece ms adecuada que el espejo unidireccional. El tema de la frecuencia de las sesiones est an por profundizar. Canevaro ha trabajado muy bien con sesiones quincenales o incluso cada tres semanas. Sin embargo, con pacientes que sufren mucho, empezar con sesiones semanales es habitualmente til y necesario. Con personas ms estables incluso frecuencias ms dilatadas van bien. Conclusiones Con este artculo quisiramos combatir el mito de que la terapia individual se debe hacer slo con el individuo. La experiencia de la terapia familiar proporciona enseanzas importantes para enriquecer el setting individual con la creacin de una tcnica ad hoc que privilegia la familia de origen como recurso teraputico. A travs de la promocin del encuentro emocional puede favorecer la reconciliacin con las figuras significativas, facilitando la bsqueda de un proyecto existencial autnomo y original en cada paciente. De este modo, iremos hacia un escenario integrador donde la "seleccin natural " de las grandes ideas de la historia de la psicoterapia individual podr valerse de estas nuevas tcnicas para inventar y mejorar psicoterapias cada vez ms eficaces. Notas 1 Propuesto para la publicacin a la revista Psicobiettivo. Julio de 2007 (4 versin) 2 Psiquiatra, psicoterapeuta, docente de la Escuela de psicoterapia de la familia "Mara Selvini Palazzoli". 3 Co-responsable de la Escuela de psicoterapia de la familia "Mara Selvini Palazzoli". 4 Psiclogas en prcticas y asociadas a la investigacin en el "Nuevo Centro para el estudio de la familia". Bibliografa Balsamo, R. (2006), "Note sulla terapia sistemica". Reflexiones a partir del texto Terapia Sistemica Individuale de L. Boscolo y P. Bertrando (1996), Raffaello Cortina Editore, Miln, material didctico descargable del sitio www.scuolamaraselvini.it Boscolo, L., Bertrando, P. (1996), Terapia sistemica individuale, Raffaello Cortina, Miln. Boszormeny-Nagy, I. Spark, G. (1973), Lealt invisibili. Tr. it., Astrolabio, Roma, 1988. Bowen, J. (1978), Dalla famiglia all'individuo. Tr. it., Astrolabio, Roma, 1979. Canevaro, A. (1999), "Tecniche esperienziali per favorire la psicoterapia." Seminario realizado en el Centro de terapia familiar y relacional de Turn (Coop. Emmeci).

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