Uroperitoneo no traumtico como causa de ascitis: dos casos clnicos

En este trabajo, describimos los casos clnicos de un Pastor Alemn y un gato Siams, que sufrieron rotura de la vejiga de la orina para desarrollar posteriormente ascitis, con buena evolucin en ambos casos. Describimos las pruebas diagnsticas realizadas, resaltando la importancia del anlisis del uido abdominal para el diagnstico y valoracin de la respuesta al tratamiento.
Palabras clave: uroperitoneo, ascitis, rotura vesical. Clin. Vet. Peq. Anim, 28 (1): 23-29, 2008

M.A. Daza; E. Garca; C. Frago Servicio de Hospitalizacin, Hospital Clnico Veterinario Universidad Complutense de Madrid

Introduccin
El uroabdomen se dene como un acmulo de orina en el espacio peritoneal o retroperitoneal, causado por un escape de la misma desde los riones, vejiga de la orina, urteres o uretra1,2. Las lesiones en dichos rganos pueden estar causadas por un traumatismo abdominal (penetrante o no), fracturas de pelvis, cateterizacin uretral agresiva, obstruccin de vas urinarias, palpacin vesical agresiva y tumores vesicales1, 3, 4. En un estudio realizado en gatos, los traumatismos abdominales fueron la causa ms frecuente de rotura vesical4. En humana se han descrito casos asociados a cistitis crnica y problemas prostticos5. Los signos clnicos no son especcos. La ausencia de traumatismo abdominal, la reduccin en la produccin de orina, as como la azotemia asociada, nos pueden llevar al diagnstico errneo de insuciencia renal, como queda demostrado en los dos casos que se presentan. En la mayora de los casos, podremos llegar al diagnstico mediante la realizacin de analticas, radiografas simples o de contraste y ecografas 4. El pronstico es bueno en aquellos pacientes que no presenten otras lesiones no urinarias asociadas 4.

Historia clnica
Caso n1 Acudi al servicio de medicina interna del Hospital Clnico Veterinario de la UCM un Pastor Alemn no castrado, de 9 aos de edad. Una semana antes, haba sufrido un perodo de anuria de un da de duracin, permaneciendo hospitalizado bajo la sospecha de fallo renal, desarrollando, posteriormente, ascitis. En la exploracin fsica las alteraciones ms signicativas fueron una deshidratacin del 8%, distensin y dolor abdominal; adems, se realizaron una serie de pruebas complementarias que se describen a continuacin: - Presin sistlica doppler 100 mmHg. - Radiografa de trax: marcada disminucin de la silueta cardaca y de la vena cava caudal, compatible con hipovolemia. - Radiografa de abdomen: imagen de leo funcional con gran cantidad de gas en intestino delgado y grueso (Fig.1).

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Daza et al.

A
Figura 1. Caso n1. Radiografa en decbito lateral derecho. Ascitis e ileo digestivo. Figura 2. Caso n1: Imagen del paciente durante la hospitalizacin. Sondaje uretral y conexin a un sistema cerrado de recogida de orina.

B
Figura 3. Caso n1. Cistografia con contraste positivo. Rx en decbito lateral derecho. Extravasacin del medio de contraste hacia el abdomen a travs de la pared dorsal y ventral de la vejiga. Figura 4. Caso n1. Imagen tomada durante la ciruga. Lesin de la pared vesical y adherencias del omento.

- Ecografa de abdomen: prstata aumentada de tamao (7.15 x 6.27 x 6.43 cm) de forma asimtrica, parnquima heterogneo con lesiones qusticas de 1 y 1.5 cm de dimetro. La pared de la vejiga presentaba un espesor de 7 mm. - Serologa de Leishmania y Erhlichia: negativa y 1/40 respectivamente. Los parmetros sanguneos, urianlisis iniciales y su evolucin se muestra en las Tablas 1 y 2. En la primera consulta, mediante abdominocentesis, se drenaron 7 litros de lquido serosanguinolento compatible con un trasudado modicado (Tabla 3). En espera del resto de los resultados analticos, y ante el mal estado del paciente, se decidi su hospitalizacin (Fig. 2). Se procedi a su rehidratacin con cristaloides isotnicos y, posteriormente, el mantenimiento se llev a cabo con cristaloides de mantenimiento. Adems, recibi tratamiento con Enrooxacino (Baytrila) 5 mg/kg BID SC por sospecha de infeccin urinaria, Benaceprilo (Fortekorb) 0.3 mg/kg SID por sospecha de insuciencia renal, Propionato de Imidocarb (Imizolc) 5 mg/kg SC ante la sospecha de Erhlichiosis, Cimeti(a) Bayer (b) Novartis (c) Schering-Plough (d) Glaxosmithkline (e) Merck (f) Sanoti-Sinthelabo

dina (Tagametd) 5 mg/kg BID IV, Sucralfato (Urbale) 40 mg/kg BID PO y Metoclopramida (Primperanf) 1mg/kg SID en infusin a ritmo constante, con el n de paliar la sintomatologa digestiva asociada a la azotemia. Ante la sospecha de fallo renal oligrico/anrico, se mantuvo sondado al paciente, conectando la sonda a un sistema de coleccin cerrado, con el n de medir la produccin de orina. La evolucin clnica y analtica fue positiva con normalizacin de la azotemia. Al cabo de tres das, se retir la sonda urinaria ante la buena evolucin de los parmetros renales. Veinticuatro horas ms tarde, se produjo una elevacin de la urea y la creatinina asociada a distensin abdominal. Mediante puncin ecoguiada, obtuvimos una muestra de lquido asctico, siendo el valor de creatinina en el lquido abdominal de 1.6 mg/dl y en plasma de 1.4 mg/dl (Tabla 3). La realizacin de una urografa retrgrada, mediante la inyeccin de 75 ml de Iohexol, puso de maniesto la extravasacin del contrate de forma difusa a travs de la pared dorsal y ventral de la vejiga urinaria (Fig. 3). Ante la sospecha de rotura vesical, se realiz una laparotoma exploratoria, en la que observamos una contusin en

IV: Intravenoso PO: Posologa oral. SID: Una vez al da. BID: Dos veces al da. TID: Tres veces al da.

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la pared ventral de la vejiga y un oricio que el omento haba sellado parcialmente (Fig. 4). Se procedi a la reseccin de la pared daada, que se proces para histopatologa, y a la sutura en doble capa de la misma mediante material reabsorbible. El paciente permaneci hospitalizado dos das ms, retirndose la sonda 48 horas posciruga. La evolucin fue muy positiva, mostrando una creatinina en plasma de 0.9 mg/dl. al cabo de 7 das posciruga. El diagnstico histopatolgico de la muestra vesical puso de maniesto la existencia de un proceso inamatorio localizado en la lmina propia, hemorragia extramural a nivel de la capa muscular, inamacin de la serosa y reas de calcicacin de la misma. Todo ello nos llev al diagnstico de Da Htc % Hb (g/dl) GR x 106/l VCM () MCH (pg) CCMH (g/dl) GB x103/l Neutros (seg)/l Neutros (cayados)/l Linfocitos/ l Monocitos/ l Eosinlos/ l Glucosa (mg/dl) Urea (mg/dl) Creatinina (mg/dl) Protenas totales (g/dl) ALT (GPT)(U/L) Albmina (g/dl) Antitrombina III Na+ (mEq/l) K+(mEq/l) Cl- (mEq/l) 144 5.3 114 3.5 4.4 <3 2.30 83% 104 360 8.8 201 4.5 8.6 159 5.6 6.6 245 6.9 6.2 1521 585 0 51 17.5 7.31 69.7 23.9 34.3 11700 9594 1 2 40 3

cistitis crnica con uroabdomen asociado. Caso n2 Acudi a la consulta de medicina interna del Hospital Clnico Veterinario de Madrid un gato macho Siams, no castrado, de 4 aos de edad. Una semana antes, los propietarios acudieron a una clnica veterinaria porque el gato presentaba anuria. El paciente permaneci hospitalizado sondado durante 12 horas. Una vez retirada la sonda, y tras recibir el alta, se produjo un nuevo episodio de anuria a las 24 horas. En la exploracin fsica, las alteraciones ms signicativas fueron una deshidratacin del 8% y distensin abdominal; adems, se realizaron una serie de pruebas complementarias que se describen a continuacin: 4 6 7 8 37 11.8 5.31 69.6 22.2 31.8 11500 9 10

117 3.0 7.6

277 3.9 6.8 1.4

66 1.2 6.0 <1.0 5.6 0.9 4.8

3.2

5.4

4.4

4.2

Tabla 1. Evolucin de los parmetros sanguneos caso no1.

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Daza et al.

Da Nitritos pH Protenas (mg/dl) Glucosa (mg/dl) C.cetnicos Urobilingeno Bilirrubina Sangre Densidad Sedimento

0 Neg 5.0 30 Neg 5

1 Neg 5.0

Neg Neg Neg +++ 1014 Piuria

Hemates 8-13/400x. Moderada cantidad de clulas transicionales caudadas.Moderada cantidad de clulas tubulares.

Neg Norm Neg +++ 1015

Leucocitos 0-3/400x Hemates 12-18/400x

Neg Norm Neg +++ 1007

Tabla 2. Evolucin del urianlisis caso no1

- Ecografa de abdomen: vejiga moderadamente distendida, visualizndose, en la zona dorsocaudal de la pared, una formacin qustica de forma redondeada compatible con hematoma, quiste o absceso. - Urografa retrgada mediante inyeccin de Iohexol, sin evidenciarse solucin de continuidad (Fig. 5). - Abdominocentesis: drenaje de 576 ml de lquido asctico, cuyas caractersticas se describen en la Tabla 5 y que contena 13.18 mg/dl de creatinina y 5.35 mEq/L de K +. Durante el perodo de hospitalizacin, se rehidrat con cristaloides isotnicos y se le administro Cimetidina (Tagametd) 5 mg/kg BID IV, Amoxicilina-Ac. Clavulnico (Augmen-

Figura 5. Caso n 2. Cistografia con contraste positivo. Radigrafia en decbito lateral derecho. Ascitis y defecto de llenado en la pared ventral de la vejiga.

Da Aspecto Recuento de clulas nucleadas Protenas totales Citologa

0 Claro 4450 (cel/l) 0.2 (g/dl) Neutrlos hipersegmentados 74 %. Clulas mesoteliales en diferente grado de activacin 26 %. Leuco y eritrofagocitosis

4 Claro 2900(cel/l)

Mononucleares 82% Polimorfonucleares 18%. Eritro y Leucofagocitosis.

Ratio creatinina lquido/plasma

Tabla 3. Evolucin de las caractersticas del lquido abdominal caso no1.

1.1:1

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Da Htc % Hb (g/dl) GR x 106/l VCM () MCH (pg) CCMH (g/dl) GB x10 /l Neutros (seg)/l Linfocitos/l Monocitos/l Eosinlos/l Glucosa (mg/dl) Urea (mg/dl) Protenas totales (g/dl) ALT (GPT)(U/L) Na+ (mEq/l) K+(mEq/l) Cl- (mEq/l)
3

0 36 12.1 9.81 36.6 12.3 33.6 18600 17112 930 372 158 244

Caractersticas del lquido Aspecto Recuento de clulas nucleadas Protenas totales Citologa Claro

Da 0

3800 (cel/l) 0.5 (g/dl) Neutrlos hipersegmentados 88 %.Clulas mesoteliales en diferente grado de ac tivacin 12 %. Eritrofagocitosis. 1.9:1

Neutros (cayados)/l 186

Ratio creatinina lquido/plasma

Tabla 5. Lquido asctico caso n2

98 135 3.6 4 29 1.1 5.8 2.6 5.8 1.5 5.8

Creatinina(mg/dl) 6.7 7 17 3.3

Discusin
El uroabdomen es una causa conocida de abdomen agudo2. El efecto irritante de la orina sobre las serosas da lugar a peritonitis qumica y, como resultado, leo funcional y dolor abdominal1,2.La anuria y disuria son los sntomas ms frecuentes, junto a la depresin mental consecutiva a la azotemia. Tambin se puede asociar a derrame abdominal, hematuria y vejiga no palpable. La ausencia de estos signos, as como una produccin de orina normal medida mediante sondaje, no excluye una rotura del tracto urinario4, como se pone de maniesto. Esto se explica porque, una vez vaca la vejiga, la orina no se escapa hacia el abdomen, resultando el volumen de produccin de orina normal. La causa ms frecuente de uroabdomen en veterinaria son los traumatismos, siendo, adems, las roturas vesicales ms frecuentes en machos que en hembras 6. Sin embargo, nuestros casos no presentaban antecedentes de traumatismo abdominal. El uroabdomen puede dar lugar a deshidratacin, hemoconcentracin por prdida de uidos a un tercer espacio, hiperpotasemia y azotemia prerrenal. La orina es un uido hiperosmolar, de forma que el acmulo de la misma en el abdomen crea un gradiente de concentracin a travs del peritoneo, desde los vasos sanguneos y el intersticio hacia la cavidad abdominal. Molculas tan grandes como la creatinina tambin difunden al espacio peritoneal, contribuyendo al gradiente osmtico, as como la urea, sodio y cloro1, 7. La combinacin del movimiento de uidos, prdidas por vmitos y descenso de la ingesta de lquidos contribuyen a la deshidratacin y posible hipovolemia. Secundariamente, se produce una cada de la tasa de ltracin glomerular, reducindose la excrecin de urea y creatinina, contribuyendo, adems, la retencin de orina a la elevacin de los niveles plasmticos de las mismas1,4. El shock hipovolmico da lugar a una reduccin en la perfusin tisular, aumento de la produccin de cido lctico y acidosis metablica1.

3.2

4.5

4.3

4.1

Tabla 4. Evolucin de los parmetros sanguneos caso n2

tine g) 20 mg/kg TID IV, Benaceprilo (Fortekorb) 0.3 mg/kg SID PO. El paciente permaneci 5 das hospitalizado y 2 das sondado. El da 5, y tras comprobar que no se volva a acumular lquido en el abdomen, decidimos dar de alta al paciente. La evolucin de los parmetros analticos se muestra en la Tabla 4.

Figura 6. Caso n2. Cistografia con contraste positivo. Radiografia en decbito lateral derecho. Resolucin de las lesiones observadas en la radiografa anterior.

(g) Glaxosmithkline

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En los dos casos clnicos presentados, la rpida correccin de la azotemia tras la rehidratacin y la rpida elevacin de la misma al retirar la sonda llev a la sospecha de una alteracin no asociada a fallo renal primario. En un estudio llevado a cabo en gatos con lesiones del tracto urinario, la correccin de la azotemia se produjo a las 36 h posciruga o postratamiento mdico, aunque los pacientes que padecan otras lesiones no urinarias necesitaron ms tiempo4. En el anlisis de sangre de los pacientes con uroperitoneo puede aparecer leucocitosis neutroflica con desviacin a la izquierda, debido a la inamacin asociada a la peritonitis o al trauma. Slo uno de nuestros pacientes mostr leucocitosis y neutrolia sin desviacin a la izquierda, posiblemente por inamacin crnica. En la bioqumica podemos encontrar hiperproteinemia, azotemia e hiperpotasemia. La realizacin de una radiografa abdominal simple conrmar el acumulo de lquido4 , pero, en caso de sospecha de rotura del tracto urinario inferior, est indicado realizar una urografa retrgrada mediante inyeccin de contraste positivo a travs de la uretra. Si existe rotura vesical, el medio de contraste saldr hacia el abdomen medio2,4,8. En el caso n2, y a pesar de los hallazgos ecogrcos y analticos, nunca se lleg a conrmar la rotura vesical (Fig. 6, uretrografa retrgrada realizada el da del alta clnica). En este caso, sospechamos que el omento sell el defecto vesical impidiendo nuevos escapes de orina. Es preferible no someter a pacientes con rotura del tracto urinario a una intervencin quirrgica inmediata, ya que las alteraciones hemodinmicas que presentan podran hacer que no soportaran una anestesia prolongada. Por ello, el tratamiento inicial ir encaminado a estabilizar al paciente mediante la administracin de uidos, correccin de los desequilibrios electrolticos, administracin de analgsicos, etc.2. Para reducir el riesgo de peritonitis es importante drenar la orina del abdomen mediante puncin abdominal, colocacin de un drenaje o dilisis peritoneal2,4,7,8. Tambin es importante mantener la vejiga vaca mediante sondaje, con el n de evitar nuevos escapes por sobredistensin de la misma. Al realizar el sondaje, debemos evitar que el extremo de la sonda atraviese la herida vesical8. En ambos casos, podemos observar cmo los valores de urea y creatinina se normalizan tras la colocacin de la sonda4. En nuestros pa-

cientes la realizacin de estos procedimientos contribuy, sin duda, a su evolucin. El anlisis del lquido es esencial en el manejo de pacientes que presentan derrame abdominal, en especial, para llegar al diagnstico de uroabdomen. La comparacin de los niveles de urea, creatinina y potasio del lquido abdominal con sus respectivos valores en suero conrmar, en su caso, el diagnstico de uroabdomen. Un ratio de creatinina lquido abdominal/suero de 2:1 (rango 1.1:1 a 5.1:1) o de potasio lquido/suero 1.9:1-1.4:1(rango 1.2:1 a 5.1:1) se considera diagnstico de uroabdomen. En el primer caso, y en relacin a la creatinina, el ratio fue 1.1:1, mientras que en el segundo fue 2:1. A diferencia de la creatinina, la urea es una molcula muy pequea que difunde rpidamente al peritoneo y se equilibra entre los diferentes compartimentos, por lo que su valor diagnstico se considera mucho menor1,2,4,7. Slo se producir peritonitis sptica si hay una infeccin del tracto urinario o una herida penetrante1,2. Dado que el caso n1 padeca piuria, y aunque no se encontraron signos analticos ni macroscpicos de peritonitis, se le administr un tratamiento antibitico de amplio espectro preventivo. En el caso n1, los resultados histopatolgicos apuntan a que un proceso inamatorio crnico pudiera haber debilitado la pared vesical hasta precipitar su rotura. En el caso n2, la causa ms probable pudo ser un sondaje vesical inadecuado durante un episodio de FLUTD. En conclusin, estos casos ponen de maniesto que el uroperitoneo puede presentarse sin ir asociado a traumatismos, con signos clnicos inespeccos e, incluso, con resultados negativos en las radiografas de contraste. En consecuencia, no debemos olvidar incluirlo en nuestra lista de diagnsticos diferenciales en pacientes con ascitis, especialmente, si va asociado a azotemia.

Agradecimientos
Queremos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al servicio de Biopatologa Clnica y Diagnstico por la imagen del HCV-UCM por la premura en la realizacin de las pruebas y atenciones especiales mostradas hacia nuestros pacientes hospitalizados.

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Tittle Non-traumatic uroperitoneum as a cause of ascities: two clinical cases Summary

In this work we describe two clinical cases of non-traumatic uroperitoneum: one German Shepherd and one Siamese cat. They came to our hospital because of anuria associated with abdominal distension. The main laboratory disturbance was azotemia that resolved when urinary bladder was emptied and presented again when the urinary catheter was withdrawn. The analysis of the abdominal effusion was determinant to conrm the diagnosis of uroperitoneum, based on its creatinine concentration compared to plasma. The normalization of the renal parameters following uid therapy enabled us to discard primary renal failure as the cause of azotemia. In the rst case, the bladder rupture was conrmed by means of retrograde urethrography and resolved with surgery. In the second case the positive contrast radiography couldnt conrm urine leakage into the abdomen. After conrmation of uroperitoneum diagnosis and specic therapy, both cases showed good evolution.

Key words: uroperitoneum, ascities, bladder rupture.

Bibiografa
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