SALUD

2013

EL BORDA Y EL MODELO DE SALUD MENTAL EN LA CIUDAD

El pasado viernes centenares de agentes de la Polica Metropolitana irrumpieron en los terrenos del Borda, uno de los cuatro hospitales del subsector de la salud mental que dependen del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. La noticia, de fuerte presencia en los medios, trascendi a raz de la violenta represin desatada por los efectivos de la fuerza policial sobre trabajadores, usuarios, periodistas e incluso diputados y legisladores que se movilizaron hasta el Hospital. Sin embargo, el eje qued colocado en el accionar policial de una manera superficial, limitando los anlisis a un hecho circunstancial y aislado. Desde el Observatorio de Polticas para la Ciudad (OPC), en cambio, creemos que este hecho se articula con otros que permiten ir ms all para dar cuenta de una matriz sostenida en las polticas pblicas del Gobierno de la Ciudad, principalmente en materia de salud pero tambin en vivienda y seguridad. Por Juan Pablo Pulleiro Miembro del Observatorio de Polticas para la Ciudad (OPC) Psiclogo CSM N3 Docente Salud Pblica y Salud Mental (UBA)

Crnica de un suceso anunciado

El violento desalojo de los servicios de talleres protegidos, ms que ser un acontecimiento eventual, forma parte de una trama de sucesos que devela la necesidad de dar discusiones urgentes sobre la salud de la Ciudad. Desde el ao pasado, la Polica Metropolitana comenz a intervenir en el Hospital garantizando el desalojo de diferentes servicios y talleres teraputicos, siempre con el mismo objetivo: permitir el acceso de las topadoras y comenzar el tan esperado proyecto de Centro Cvico en el espacio fsico del neuropsiquitrico. Ahora bien, qu quiere hacer el gobierno de Macri en el Borda? En el ao 2008, el gobierno del PRO anunci la realizacin del Centro Cvico en los terrenos de los hospitales Borda y Moyano. El proyecto original propona, entre otras cosas, la creacin de casas de medio camino y hospitales de da, adems de mantener un servicio de emergencias en donde hasta hoy se encuentra el Hospital1. En ese entonces incluso Macri se anim a criticar el modelo asilar tildndolo de obsoleto. Pero en poco tiempo Macri y Lemus, quien por ese entonces era su Ministro de Salud, cambiaron de opinin y prometieron construir diez centros psiquitricos de menor envergadura2, dando cuenta de que, lejos de un proceso de desmanicomializacin, se pona en marcha otro que podramos llamar de remanicomializacin o de traslado de los pacientes. Fue as cmo se devel la importancia de los terrenos donde hoy siguen estando los hospitales mencionados, y qued al descubierto tambin que la intencin de generar un aumento del valor de las propiedades de la zona sur de la Ciudad3

http://www.lanacion.com.ar/1000471-proponen-cerrar-el-borda-y-el-moyano http://www.pagina12.com.ar/diario/sociedad/3-101697-2008-04-02.html

Ver http://www.reporteinmobiliario.com/nuke/article1201-los-precios-en-la-zona-del-nuevo-centrocivico-de-buenos-aires.html y http://edant.clarin.com/diario/2008/08/21/laciudad/h-01742402.htm

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preponder frente a cualquier tipo de planificacin en el sector salud para garantizar las condiciones sanitarias que un proyecto como este implica. Con los aos, el proyecto fue mutando hasta lo que hoy se conoce, que a juzgar por su magnitud es bastante poco. Lo poco que se ha hecho pblico es que se utilizarn los terrenos del Hospital Borda para construir un nuevo Centro Cvico donde estar emplazada la Jefatura de Gobierno, y que el financiamiento se obtendr con la venta del Edificio Del Plata. Sin embargo, durante el 2012 se realizaron los concursos de seleccin de anteproyectos. En aquella ocasin, el director del jurado declar que El Master Plan que se traz en 2008 fue el instrumento tcnico con el cual se defini la morfologa del sector y este concurso es el instrumento de gestin con el cual se busca materializar esta propuesta4. Por otro lado, ya no sera necesario cerrar ninguno de los dos hospitales; pero, como antes dijimos, ya se ha avanzado con la demolicin de varios servicios y con el vaciamiento de otros. Finalmente, el proyecto de venta del Edificio del Plata para poder financiar la nueva sede del Centro Cvico se llev a la Legislatura y se aprob en diciembre5. Tanto los legisladores oficialistas como la mayora de los legisladores de Frente para la Victoria avalaron la iniciativa.

Desmanicomializar o no: esa es la cuestin

La visualizacin del conflicto del Hospital Borda es una oportunidad para discutir las polticas pblicas en el mbito de la salud mental. Es decir, que tenemos como tarea analizar cules son las polticas existentes y cules son las necesarias para fortalecer el sistema de salud y satisfacer las demandas de la poblacin. Desde que apareci el proyecto en 2008 se intent enmarcarlo en las leyes que regulan la salud mental en el mbito de la Ciudad: la 153 y, especialmente, la 448. La principal excusa legal fue el cierre del manicomio en supuesta consonancia con lo
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http://www.clarin.com/arq/arquitectura/finalistas-reubicacion-Ejecutivo-porteno_0_645535603.html

http://www.minutouno.com/notas/272137-la-legislatura-portena-declaro-innecesario-al-edificio-delplata

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planteado con la Ley 448, que expresa que el sector debe organizarse superando el sistema hospitalocntrico vigente y priorizando una Red de Servicios de Atencin de carcter ambulatorio y comunitario que pueda realizar acciones de promocin, prevencin, asistencia, rehabilitacin y reinsercin social. En este punto es necesario remarcar que, si bien es real que diferentes experiencias (pioneras) de desmanicomializacin en el mundo muestran como culminacin del proceso el cierre definitivo del manicomio, su xito se sustenta en la puesta en funcionamiento de dispositivos que contengan y garanticen las necesidades de salud mental de la comunidad. Podemos hacer un breve recorrido por la reforma italiana, que es la que mejor da cuenta de la necesidad de dichos dispositivos. Se trata de la experiencia ms clebre en el campo de la salud mental aun cuando presenta limitaciones y un desarrollo parcial, pero que ha llegado en algunas ciudades a la transformacin radical de sistema de salud mental de una manera exitosa. En la provincia de Trieste se ha implementado un plan de salud mental que ya lleva ms de treinta aos de constancia. Entre los datos ms significativos del progreso que implic esta reforma en trminos del derecho a la salud de la poblacin es destacable que la demanda del sistema pblico estatal creci y comenz a ser utilizado por personas de distintos sectores sociales, mientras que antes el 97% de los que demandaban los servicios del neuropsiquitrico provena de la poblacin ms pobre. Por otro lado, se redujo simultneamente el nmero de

internaciones, recadas y su duracin,6 al mismo tiempo que se impidi la mercantilizacin del subsector. Este proceso consisti bsicamente en la concrecin de las acciones planteadas en la Ley 180 del ao 19787: - el cierre progresivo (realizado en varios aos) de los hospitales psiquitricos, prohibindose la construccin de otros nuevos.

http://www.triestesalutementale.it dem.

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- la apertura de pequeos departamentos de hospitalizacin en los hospitales generales o en los centros de salud mental diseminados por el territorio, considerados la base de la nueva red de asistencia. - la creacin de pequeas estructuras protegidas para personas incapaces de vivir en familia o solas, que en todos los casos no exceden las ocho plazas. - la creacin de los llamados emprendimientos sociales, que pueden traducirse en cooperativas de trabajo (en general ligadas al sector de servicios pblicos) que posibilitaron el autosustentamiento de las personas con padecimiento mental. Quizs en este punto se haga necesario remarcar un elemento catalizador de dicha experiencia: la centralidad del sistema pblico estatal para garantizar estas acciones. Al mismo tiempo, en un artculo titulado Trieste veinte aos despus, el Director del Departamento de Salud Mental de Trieste resaltaba como tarea principal la creacin de la nueva red, expresando que constituael momento ms delicado del proceso de transformacin, dado que dos formas de organizacin deben funcionar simultneamente y la inversin de recursos humanos y materiales es ms intensa. El personal mdico y paramdico debe, por un lado, mantener la organizacin institucional y administrativa del Hospital Psiquitrico y, por otro, trabajar para cambiarla y construir la red de Servicios Territoriales. En ese sentido queda planteada la necesidad de consolidar en una primera etapa la Red de Servicios de Atencin precediendo la etapa de sustitucin del sistema centralizado en el neuropsiquitrico. La experiencia de Trieste culmin transformando el hospital neuropsiquitrico de 1200 camas en un pequeo hospital de 90 camas distribuidas en diferentes tipos de servicios (incluyendo uno geritrico). En nuestro pas no se ha logrado superar la dependencia del sistema de salud mental respecto de las instituciones asilares. En la actualidad esto responde, entre otros, a tres factores: la hegemona de la psiquiatra, la presuncin de peligrosidad de las personas que padecen mentalmente y la tendencia a la medicalizacin. El primero de los factores puede observarse en la resistencia de las corporaciones medicopsiquitricas a jerarquizar el trabajo con profesionales de otras disciplinas, as como con trabajadores no profesionales. Al mismo tiempo, existe una incapacidad para pensar el rol profesional ms all de la institucin asilar, lo que se ve facilitado por las

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escasas acciones de capacitacin que el Ministerio de Salud impulsa para revertir esta situacin. La peligrosidad sigue predominando en la significacin social de la locura y es justificada por sistemas cientficos de orden mdico y jurdico an vigentes. Por ltimo, la medicalizacin, que en el mbito de la salud mental se traduce en altos niveles de circulacin de frmacos, encuentra en el manicomio un espacio para la experimentacin y para el negocio farmacutico (el estado invierte millones en frmacos8). Este panorama da cuenta de una problemtica estructural en la Ciudad de Buenos Aires que no ha logrado abordar ningn gobierno, pero que se ha profundizado en los ltimos aos. Desde la sancin de la Ley 448 de Salud Mental (2000), la ciudad cuenta con una herramienta legal que propone un proceso de desmanicomializacin y desinstitucionalizacin que implicara un cambio profundo en las instituciones del sistema de salud mental. Lo propuesto por esta ley apunta a sustituir lgicas que han primado desde el siglo XIX en lo que respecta a la atencin de los llamados pacientes mentales. Estas lgicas tienen como estrategia principal el encierro y desde hace dcadas son cuestionados por el carcter iatrognico de dichas prcticas. Es decir que lejos de mejorar la salud de los pacientes, la empeoran. Por otra parte, es importante recalcar la dificultad de graficar esto con cifras pues se carece de un relevamiento epidemiolgico por parte del Ministerio de Salud, lo que al mismo tiempo seala la falta de planificacin de las medidas sanitarias que implica el Proyecto de Centro Cvico. Un dato esclarecedor es el tiempo de duracin de las internaciones, que en el Hospital Borda rondan los 10 aos en promedio. Entre 15 y 20 por ciento de los pacientes internados podran ser dados de alta, y sin embargo continan viviendo en la institucin por razones sociales9. En lo relativo a esto, la Ley 448 plantea la apertura de instituciones intermedias orientadas a la integracin social y laboral de los pacientes, adems de proponer intervenciones intersectoriales, es decir, junto a otros ministerios y reas como Desarrollo Social, Trabajo, Vivienda y Educacin. Pero estas instituciones no se abrieron (incluso los talleres protegidos demolidos tenan esta funcin), y los pocos emprendimientos sociales existentes
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Ms de 20 millones de pesos se gastan en los cuatro hospitales de salud mental y los dos centros de salud mental segn el ltimo presupuesto. 9 Esta informacin fue obtenda por el CELS y publicada en el informe Vidas arrazadas, disponible en www.cels.org.ar

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surgieron por fuera de la iniciativa estatal, y aunque hoy algunos se encuentran subsidiados y forman parte de una red de emprendimientos, resulta claramente insuficiente. Lo que intentamos mostrar es que un proceso que persiga los principios presentes en la Ley apuntar a sustituir los llamados manicomios (Borda, Moyano y Tobar Garca) por una red de instituciones que permitan intervenir en la comunidad y realizar abordajes interdisciplinarios e intersectoriales que posibiliten minimizar la cantidad de pacientes que requieran del recurso de la internacin. Por otro lado, sta debe realizarse en cortos plazos y en instituciones que contengan un pequeo nmero de camas, o bien en hospitales generales. Esta red es inexistente. El Estado de la Ciudad de Buenos Aires no ha construido ninguno de estos efectores e incluso, en los ltimos aos, instituciones existentes (como los Centros de Salud Mental 1 y 3) se ven continuamente reducidas en recursos y en cantidad de profesionales y, por ende, en su capacidad de atencin.10 Por otro lado, este signo en las polticas actuales tambin se refleja en la distribucin del presupuesto. Mientras se desfinancian los dispositivos de atencin domiciliaria en crisis (ADOP y ADOPI), se cerr el Programa de Accin Comunitaria (PAC) y aumenta la precarizacin al tiempo que disminuye el nmero de profesionales de planta, estando el 50% de los trabajadores de la salud mental trabajando adhonorem. As, el 88% del presupuesto de Salud Mental es destinado a las instituciones con internacin. Esto tambin significa que en el 2013 tampoco se construirn los efectores necesarios para una reforma en Salud Mental. La pregunta obligada es qu suceder con los usuarios (presentes y futuros) si se contina con el vaciamiento (existente) de los efectores de salud mental. La realidad es que lo que suceder ya est ocurriendo. Antes que nada debemos decir que la Ley 448 plantea que en un plazo de un ao se deba realizar un relevamiento epidemiolgico de todos los pacientes internados. Este relevamiento nunca fue realizado, aun cuando el Gobierno actual plantea el cierre de las instituciones asilares. Por otro lado, en los ltimos aos se ha consolidado un negocio extremadamente rentable en torno a la
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Para mayor informacin se puede leer el informe 2012 de la comisin de seguimiento y evaluacin de la Ley 448, disponible en https://ia601700.us.archive.org/23/items/InformeDeLaComisionEspecialDeSaludMental2012/InformeDic iembre2012ComSaludMental.pdf

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salud mental que ha crecido en el subsector privado, pero promovido desde el gobierno. Basta con recordar la Resolucin N 52/12, por la cual se llama a licitacin pblica para la contratacin del "servicio de internacin prolongada de pacientes psiquitricos y pacientes gerontopsiquitricos, con atencin mdica integral en salud mental, con el objeto de lograr su rehabilitacin y su reinsercin social". Ms all de que esta resolucin se encuentre hoy frenada por un recurso de amparo, este acto del gobierno permite reconocer la metodologa utilizada para privatizar un servicio que se ofreca en los efectores pblicos. En este caso, deja de existir en el mbito pblico estatal y slo se lo ofrece en los otros subsectores. Se trata de la expansin de instituciones como hogares, geritricos y clnicas psiquitricas cuyo negocio est basado en la permanencia de las personas que padecen mentalmente. All se cobra por el tiempo de permanencia. All la internacin es dinero. All van a parar los usuarios cuando tienen algn tipo de cobertura mdica (medicina prepaga, obra social, seguridad social), y cuando no, quin sabe a dnde. Eso es para Macri desmanicomializar.

Algunas conclusiones
La Ciudad no cuenta con un Plan de Salud Mental desde 2006 (el ltimo fue el llamado Plan Soriano). Como venimos planteando, ms all de configurar un plan de polticas pblicas en salud mental es necesario repensar la relacin del Estado con los diferentes subsectores, superando el modelo que supone que ste se ocupa de los efectores estatales e interviniendo activamente en la regulacin de los otros. En la Ciudad, la mayor parte de la demanda es absorbida por los efectores de las obras sociales y de la medicina privada11. Como sostuvimos ms arriba, en el terreno de la salud mental la privatizacin de los servicios es explcitamente destructiva en relacin a los efectores estatales y tiende a reproducir las lgicas de modelo asilar de atencin que es necesario superar. De modo que un plan en este sentido debe llevar a la integracin del sistema, orientando la Red de Servicios de Atencin (que como vimos
Para mayor informacin sobre el tema se puede leer el informe Una salud que enferma, disponible en http://issuu.com/opciudad/docs/salud_-_la_salud_que_enferma/1
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debe ser creada) en pos de lograr un sistema accesible, equitativo y de calidad. Por otro lado, es fundamental poner en funcionamiento los rganos consultivos que promueve la Ley de Comunas para lograr integrar a la sociedad en las decisiones y adecuar los servicios a las necesidades particulares de cada comunidad. Para ello, tambin resulta fundamental implementar una poltica epidemiolgica con continuidad en el tiempo, ya que se trata de una fase necesaria para poder planificar en funcin de las prioridades sanitarias.

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