Anafilaxia

M Socorro Prez Bustamante

Servicio de alergologa Hospital Universitario de Torrejn de Ardoz

Abril 2013

Concepto

Reaccin de hipersensibilidad sistmica inmediata

Causada por la liberacin, mediada por IgE, de potentes mediadores de mastocitos tisulares y basfilos circulantes.

Generalizada, de instauracin rpida y con riesgo vital

Urticaria y angioedema con afectacin de otro rgano o sistema con compromiso vital.
Su incidencia vara entre 3,2 y 10 por 100.000 personas/ao con una mortalidad que llega hasta el 6,5%.

Manifestaciones
Prurito Erupcin cutnea Edema facial (palpebral, labial) Edema larngeo: disnea, estridor, disfona

Broncoespasmo: disnea, sibilancias, tos Palpitaciones

Edema digestivo: nuseas, vmitos, diarrea Hipotensin: mareo, sncope

Causas

Reaccin mediada por IgE Alimentos Medicamentos Himenpteros Parsitos Ltex Inmunoterapia

Liberacin inespecfica Estmulos fsicos Ejercicio fsico Fro, calor Agentes farmacolgicos Contrastes radiolgicos Anestsicos y opiceos

Reaccin mediada por complemento Hemoderivados

Anafilaxia idioptica

Causas
Alimentos

Medicamentos

Beta-lactmicos AINES. MCR Otros: Ltex,

Adultos: Frutas, frutos secos, marisco y pescados.

Nios: Huevo, leche, frutos secos, pescados y mariscos.

Criterios clnicos para el diagnstico de anafilaxia

Sampson et al. J Allergy Clin Immunol 2006

La anafilaxia es muy probable cuando se cumple uno de los tres criterios siguientes:
1. Inicio agudo (minutos u horas) de un sndrome que afecta a la piel y/o mucosas (urticaria, eritema, flushing, edema) junto con al menos uno de los siguientes: Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, PEF, hipoxemia). Disminucin de la presin arterial o sntomas asociados de disfuncin orgnica (hipotona, sncope, incontinencia). 2. Aparicin rpida (minutos u horas) de dos o ms de los siguientes sntomas tras la exposicin a un alrgeno potencial para ese paciente: Afectacin de piel y/o mucosas. Compromiso respiratorio. Disminucin de la presin arterial o sntomas asociados de disfuncin orgnica. Sntomas gastrointestinales persistentes. Disminucin de la presin arterial en minutos o algunas horas tras la exposicin a un alrgeno conocido para ese paciente: Lactantes y nios: presin arterial baja o descenso de PAS>30% Adultos: PAS<90mmHg o descenso >30% sobre la basal.

3.

Anafilaxia
Clasificacin de Brown
J Allergy Clin Immunol 2004

Grado Leve* Slo afectacin de piel y tejidos subcutneos Afectacin respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal

Definido por: Eritema generalizado, urticaria, edema periorbitario o angioedema. Disnea, estridor, sibilancias, nuseas, vmitos, mareo (presncope), diaforesis, opresin torcica, ocupacin de garganta o dolor abdominal

Moderada

Grave

Hipoxia, hipotensin o compromiso neurolgico

Cianosis o SatO2 92% en cualquier fase, hipotensin (presin sistlica <90 mmHg en adultos), obnubilacin, colapso, prdida del conocimiento o incontinencia

* Puede subclasificarse segn la presencia o ausencia de angioedema

Brown SGA. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114:371-6. Anlisis de regresin logstica en 1149 casos de anafilaxia por diferentes causas.

Pruebas de laboratorio
Triptasa Es la prueba ms til para el diagnstico de anafilaxia. Se eleva a los 15-180 minutos y se normaliza a las 6-9 horas. Determinaciones seriadas: 1 tras la instauracin del tratamiento; 2 a las 2 horas del comienzo del episodio; 3 a las 24 horas (nivel basal). Extraccin: en tubo de bioqumica general, que puede almacenarse en frigorfico hasta su procesamiento. Puede extraerse para estudio postmortem. Valores: normal hasta13,5 g/L; en la anafilaxia se duplica; en reacciones a alimentos puede ser normal; en la mastocitosis se mantiene elevada (basal >20 g/L). Histamina Tiene una mayor correlacin clnica que la triptasa, pero es ms difcil de detectar por su rpido metabolismo (N-metiltransferasa y diamino oxidasa). Se eleva a los 510 minutos y desciende a los 60 minutos. Puede ser til la determinacin del metabolito de histamina en orina de 24 horas. Leucotrieno E4 en orina (hasta 6 horas posteriores) -triptasa madura Carboxipeptidasa A3 PAF Cinasas
GALAXIA 2009

Anafilaxia

Otros parmetros

Niveles de triptasa e histamina

Nivel mximo (%)

Triptasa

Histamina

Tiempo (min) tras la exposicin Schwartz LB, et al. J Clin Invest 1989; 83: 1551-55.

Perfil Triptasa-Anafilaxia

Diagnstico diferencial
(Gua Espaola de Manejo de la Anafilaxia 2009)

Urticaria/angioedema Urticaria idioptica Dficit de C1 inhibidor (hereditario o adquirido) Angioedema por IECA Enfermedades que simulan edema de la va respiratoria alta Reacciones distnicas por metoclopramida, proclorperazina o antihistamnicos Reflujo esofgico agudo

Otras causas de shock Sptico Cardiognico Hemorrgico Distrs respiratorio agudo Asma Embolismo pulmonar agudo Crisis de pnico Globo histrico Laringospasmo Disfuncin de cuerdas vocales Miscelnea Reacciones vasovagales Escombroidosis Sndrome del restaurante chino Sulfitos Enfermedad del suero Feocromocitoma Sndrome de hiperpemeabilidad capilar generalizado

Sndromes que cursan con eritema o flushing Carcinoide Postmenopusico Inducido por alcohol Carcinoma medular de tiroides VIPomas Sndrome del hombre rojo Sndromes neurolgicos Epilepsia Accidente cerebrovascular

Tratamiento

Tratamiento
Requisitos mnimos en la atencin al paciente Reconocimiento del estado de gravedad. Solicitud temprana de ayuda. Tratamiento inicial basado en la aproximacin ABCDE. Adrenalina cuando est indicada. Sntomas/signos de alarma de PCR
Rpida progresin de los sntomas. Distrs respiratorio. Vmitos persistentes. Hipotensin. Arritmias. Sncope. Dolor torcico. Confusin, somnolencia y coma.

Medidas generales Posicin cmoda, en decbito y con las piernas elevadas (salvo si hay vmitos o disnea). Decbito lateral en caso de inconsciencia y respiracin espontnea; lateral izquierdo en embarazadas. No provocar el vmito en reacciones a alimentos. Asegurar la permeabilidad de la va area. Administracin precoz de oxigenoterapia Acceso venoso (14-16G) y fluidoterapia. Monitorizacin continua (FC, TA, ECG, SatO2).

Sueroterapia
Reposicin de lquidos en todos los casos. Enrgica si persiste hipotensin tras adrenalina. Adultos: SSF 125 ml/h. Nios: SSF en bolo de 20ml/kg cada 5-10. Coloides si respuesta insuficiente. Precaucin en cardipatas y nefrpatas.

Oxigenoterapia
GALAXIA 2009 Gua de Actuacin en anafiLAXIA
Mascarilla tipo Venturi a alto flujo. FIO2 50-100%; 10-15l/min. Mantener SatO2>95%.

Adrenalina
Es el frmaco ms eficaz, de primera eleccin y administracin precoz. Previene o revierte el broncoespasmo y el colapso cardiovascular. Inicio de accin rpido y vida media corta con un estrecho margen teraputico-txico.

Efectos secundarios
Frecuentes y transitorios: ansiedad, miedo, inquietud, mareos, cefalea, palpitaciones, palidez, temblor. Raros: arritmias ventriculares, isquemia miocrdica, edema pulmonar, crisis hipertensiva, hemorragia intracraneal.

Va intramuscular (cara anterolateral del muslo) 1/1.000 Concentraciones plasmticas ms rpidas y elevadas. Mayor margen de seguridad. Adultos: 0.3-0.5mg en dosis nica (cada 5-15 min). Nios: 0.01mg/kg, mximo 0.3mg (cada 5-15 min).

Riesgo mayor de efectos adversos:

Ancianos. Enfermedades asociadas: Cardiopata isqumica. Arteriopata perifrica. HTA. Hipertiroidismo. Aneurisma artico. Ciruga intracraneal reciente. Frmacos: IMAO (bloqueo metablico). Antidepresivos tricclicos (bloqueo t). Betabloqueantes (respuesta parcial). Aminofilina. Salbutamol. Intoxicacin por cocana o anfetaminas.

Va intravenosa 1/100.000 (en 100ml de ssf) Aplicada por personal mdico experimentado, en hospital y con monitorizacin cardiaca. En caso de ausencia de respuesta a la dosis intramuscular repetida y reposicin de volumen, hipotensin refractaria y/o shock. Adultos: inicio 0.5-1ml/kg/h; mximo 6 mg/kg/h. Nios: 0.1-1mg/kg/min. Cese tan pronto como sea posible, disminuyendo a la mitad al resolverse la reaccin y suspendiendo a los 60.

Adrenalina autoinyectable
Jeringa precargada con autoinyector 0.3 mg (adultos) 0.15 mg (nios) Recomendada en pacientes con riesgo de reaccin anafilctica. En alrgicos a alimentos se recomienda llevar dos autoinyectores (en el 15-19% es necesaria ms de una dosis). Deben conocerlo los profesionales sanitarios. Es aconsejable un entrenamiento regular de pacientes y familiares (padres y cuidadores).

En adultos la dosis de un autoinyector puede ser insuficiente. A partir de 25 kg de peso se recomienda 0.3 mg.

Administracin en cara anterolateral del muslo en ngulo recto (90), con una presin enrgica y manteniendo 10 segundos. Masajear la zona de inyeccin durante 10 segundos. Antes de todo quitar la tapa de seguridad. Caducidad de 18 meses??

GALAXIA 2009 Gua de Actuacin en anafiLAXIA

Frmacos en el tratamiento de la anafilaxia

Broncodilatadores
Indicados en broncoespasmo (tiles si refractario a adrenalina). Salbutamol Inhalado en aerosol 100 g: 4 inh/10. Nebulizado en solucin 5mg/ml: 0.5-1ml/30-60. Subcutneo si no es posible por va respiratoria. Bromuro de ipratropio Nebulizacin de 0.5mg asociada a salbutamol.

Antihistamnicos
Constituyen la segunda lnea de tratamiento. Dexclorfeniramina (Polaramine) SC, IM o IV lenta. 5mg (1 vial) en adultos y nios >12 aos. 0.15-0.3 mg/kg en nios <12 aos. Repetir cada 6-8 h (mximo 18mg/d en adultos).

Corticoesteroides
tiles para prevenir o acortar reacciones prolongadas; beneficiosos en asma; pueden prevenir la reacciones bifsicas. Hidrocortisona (Actocortina) IM o IV lenta 200mg en adultos y nios >12 aos. 10-15mg/kg en nios <12 aos. 6-metilprednisolona (Urbason) IV cada 6-8h. 60-100 mg en adultos. 1-2mg/kg en nios.

Atropina
Indicada en bradicardia prolongada. Adultos: 0.5-1mg en bolo IV. Nios: 0.02mg/kg IV. Se puede repetir hasta 3mg.

Glucagn
Indicado en pacientes que toman -bloqueantes con hipotensin refractaria a adrenalina y bradicardia prolongada. Adultos: 1-2mg en bolo IV. Nios: 20-30 g/kg IV. Se puede repetir a los 5 o mantener 5-15 g/min.

Vasopresores
Adyuvantes en hipotensin refractaria a adrenalina y reposicin de volumen. Dopamina Adultos: 200mg en 100ml de SG 5% a 5ml/h. Nios: 1ml/h en 50ml de suero; 5-20 g/kg/min.

Alta de Urgencias y seguimiento

El curso de la anafilaxia puede ser: Unifsico. Prolongado. Bifsico (hasta en el 20%). Informe de alta: 1. Hora de comienzo de la reaccin. 2. Lugar donde ocurre. 3. Causas potenciales detalladas (alimentos, medicamentos, insectos). 4. Posibles factores coadyuvantes (ejercicio, alcohol, AINES). 5. Signos y sntomas con secuencia temporal. 6. Constantes. 7. Exploracin fsica detallada. 8. Tratamiento y respuesta. 9. Triptasa. 10. Duracin. 11. Gravedad. 12. Situacin al alta.

Todos los pacientes deben permanecer en observacin al menos 6 horas tras la resolucin de la reaccin. Mantener ms tiempo a los pacientes con sntomas refractarios, reacciones graves o afectacin de la va area, especialmente en algunas situaciones: 1.Antecedentes de reacciones bifsicas. 2.Anafilaxia idioptica con reaccin grave de comienzo lento. 3.Asmticos con broncoespasmo grave. 4.Acceso a urgencias dificultoso. 5.Horas avanzadas del da sin garanta de control adecuado. 6.Posible contacto con el alrgeno.

Recomendaciones al alta: Acudir a urgencias si se reinician los sntomas. Tratamiento con antiH1 y corticoides VO durante 3 das (control de sntomas cutneos y prevencin de reaccin tarda). Indicar adrenalina autoinyectable si procede. Evitar factores sospechosos. Pan de continuidad asistencial: Atencin Primaria y Alergologa (preferente).

GALAXIA 2009 Gua de Actuacin en anafiLAXIA

Conclusiones

Reaccin generalizada, de instauracin rpida y con riesgo vital

Lo mas importante es la Identificacin.

Tratamiento de eleccin: ADRENALINA. Anfilaxia bifasica: Paciente debe permanecer en observacin. Tratamiento al alta. Necesidad de estudio en el servicio de alergologa.

Muchas gracias!