PSN - VIH/SIDA 2013 - 2017 Madagascar

PLAN STRATEGIQUE DE LUTTE CONTRE LE VIH ET LE SIDA 2013-2017
SOMMAIRE
LISTE DES TABLEAUX ........................................................................................................ iv LISTE DES FIGURES ............................................................................................................ v LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES.................................................................... vi PREFACE ............................................................................................................................. ix AVANT PROPOS .................................................................................................................. xi RESUME EXECUTIF ........................................................................................................... xii INTRODUCTION ................................................................................................................... 1 PARTIE 1 : PROCESSUS DELABORATION DU PSN 2013-2017........................................ 3 1.1. COORDINATION DU PROCESSUS ........................................................................... 3 1.2. PROCESSUS DANALYSE DE LA SITUATION ET DE LA REPONSE ....................... 4 1.3. PROCESSUS DE FORMULATION ET DE VALIDATION DU PLAN STRATEGIQUE . 6 PARTIE 2 : ANALYSE DE LA SITUATION DE LEPIDEMIE DU SIDA A MADAGASCAR ..... 9 2.1. CARACTERISTIQUES GEOGRAPHIQUES ET HUMAINES ...................................... 9 2.1. CARACTERISTIQUES GEOGRAPHIQUES ET HUMAINES .....................................10 2.2. CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE .........................................................................11 2.3. CONTEXTE SANITAIRE............................................................................................12 2.4. SITUATION DE LEPIDEMIE DU VIH A MADAGASCAR ...........................................15 2.4.1. Prvalence du VIH dans la population gnrale et dans les sous-populations spcifiques ....................................................................................................................15 2.4.2. Estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH ......................................19 2.4.3. Prvalence des autres IST ..................................................................................20 2.4.4. Donnes sur les connaissances, attitudes, comportements et pratiques sexuelles relatives au VIH dans la population gnrale.................................................................21 2.4.5. Distribution des nouvelles infections ....................................................................22 2.4.6. Analyse des facteurs de risque et de vulnrabilit au VIH ...................................24 2.4.7. Populations les plus exposes au risque VIH ......................................................29 2.4.8. Populations passerelles .......................................................................................30 PARTIE 3 : ANALYSE DE LA REPONSE DE MADAGASCAR A LEPIDEMIE DU VIH ET DU SIDA.....................................................................................................................................32 3.1. APPROCHE DANALYSE DE LA REPONSE NATIONALE AU VIH ...........................33 3.2. BILAN DE LA REPONSE NATIONALE AU VIH ET AU SIDA 2007-2012 ...................34 3.2.1. Progrs raliss par composante de la rponse nationale...................................34 ii
3.2.2. Point sur le cadre de rsultats du Plan dAction pour une rponse efficace face au VIH et au Sida ...............................................................................................................56 3.1. VISION ......................................................................................................................59 3.2. MISSION....................................................................................................................59 3.3. FONDEMENTS ET PRINCIPES DIRECTEURS ........................................................59 3.4. PRIORITES ...............................................................................................................61 3.5. CIBLES PRIORITAIRES ............................................................................................62 3.6. RESULTATS ATTENDUS DU PSN 2013-2017 .........................................................64 3.6.1. Impacts et Effets attendus de la mise en uvre du PSN .....................................64 3.6.2. Produits du PSN 2013-2017 ................................................................................65 3.6.3. Cadre des rsultats du PSN 2013-2017 ..............................................................67 3.6.4. Stratgies de mise en uvre...............................................................................77 3.7. SYSTEME DE SUIVI-EVALUATION ..........................................................................90 3.8. CADRE DE MISE EN UVRE ET DE COORDINATION ...........................................92 3.8.1. Cadre institutionnel de la mise en uvre de la rponse nationale au VIH ...........92 3.8.2. Les Organes dorientation et de dcision .............................................................92 3.8.3. Les Organes de coordination et de suivi ..............................................................97 3.8.4. Les Organes dexcution ...................................................................................101 3.8.5. Les cadres de concertation et groupes consultatifs ...........................................101 3.8.7 : Organisation de la rponse nationale ...............................................................105 3.8.8. Interventions prioritaires de coordination ...........................................................105 3.8.8. Interventions prioritaires de coordination ...........................................................106 3.8.9. Processus dlaboration des plans oprationnels ..............................................105 3.9. CADRAGE BUDGETAIRE .......................................................................................106 3.9.1. Budget global du PSN .......................................................................................106 3.9.2. Budget global du PSN .......................................................................................110 3.9.3. Analyse des financements disponibles et des gaps ...........................................121 3.10. MECANISMES DE FINANCEMENT ET DAUDIT ..................................................122 3.11. ANALYSE DES RISQUES LIES A LA MISE EN UVRE DU PSN ........................123
iii
LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: Projection de l'volution de la population de Madagascar de 2011 2017 .................................................................................................................................................. 11 Tableau 2: Profil sanitaire de Madagascar ........................................................................ 13 Tableau 3: Prvalence du VIH dans la population gnrale, chez les femmes enceintes, les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes, les consommateurs de drogues injectables et les professionnelles du sexe ..................... 19 Tableau 4: Evolution du nombre dadultes et enfants vivant avec le VIH et de ceux ayant besoin dARV de 2011 2017 selon les donnes du Spectrum ......................... 20 Tableau 5: % des personnes ayant une srologie syphilitique positive dans les souspopulations des femmes enceintes, des professionnelles du sexe, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des consommateurs de drogues injectables . 21 Tableau 6: Connaissances, attitudes et pratiques relatives au VIH des adultes de 1549 ans ...................................................................................................................................... 22 Tableau 7: Variation du nombre de prservatifs distribus et vendus de 2007 2011 .................................................................................................................................................. 39 Tableau 8: Variation du nombre de clients reus en counseling et dpistage de 2007 2012 ...................................................................................................................................... 43 Tableau 9: Dpenses ralises par source de financement de 2007 2011 compares aux prvisions du PSN en $ US ..................................................................... 55 Tableau 10: Point sur les ralisations du cadre de rsultats du PSN 2007-2012 ....... 56 Tableau 11: Rsultats de la priorisation des populations-cibles du PSN 2013-2017 . 63 Tableau 12: Populations cibles du PSN 2013-2017 et leurs tailles estimes .............. 64 Tableau 13: Cadre de rsultats du PSN 2013-2017 ........................................................ 68 Tableau 14: Budget du PSN 2013-2017 .......................................................................... 107 Tableau 15: Budget global du PSN 2013-2017 (en $ US) ............................................ 110 Tableau 16: Rpartition des ressources disponibles pour le financement du PSN 2013-2017 par source de financement ............................................................................. 122 Tableau 17: Risques lis la mise en uvre du PSN et facteurs pouvant favoriser leur survenue ........................................................................................................................ 123 Tableau 18: Grille de priorisation des risques lis la mise en uvre du PSN ........ 124 Tableau 19: Priorisation des risques lis la mise en uvre du PSN 2013-2017 ... 124 Tableau 20: Plan d'attnuation des risques lis la mise en uvre du PSN ........... 125 iv
LISTE DES FIGURES

Figure 1: Carte de Madagascar ........................................................................................... 10 Figure 2: Variation de la prvalence du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes par tranche d'ge .................................................................... 16 Figure 3: Variation de la % des poches de sang VIH positifs de 2007 2011 ............ 18 Figure 4: Distribution des nouvelles infections attendues par sous-population Madagascar ............................................................................................................................ 23 Figure 5: Rpartition des nouvelles infections par regroupement de sous-populations .................................................................................................................................................. 24 Figure 6: cartographie de 1.597 communes de Madagascar par niveau de vulnrabilit ............................................................................................................................. 31 Figure 7 : Variation du nombre total de femmes enceintes reues dans toutes les formations sanitaires, de celles reues dans les sites PTME et de celles ayant accept le dpistage du VIH de 2007 2011 ................................................................... 43 Figure 8: variation du nombre de femmes enceintes dpistes sropositives et celles ayant reues des ARV de 2007 2011.............................................................................. 44 Figure 9: Rpartition des centres de rfrence PVVIH et des compteurs de CD4 par rgion ....................................................................................................................................... 45 Figure 10: Evolution du nombre de PVVIH suivis et de ceux sous TARV de 2007 2012 ......................................................................................................................................... 46 Figure 11: Schma institutionnel d'ensemble de la rponse au VIH de Madagascar ................................................................................................................................................ 105 Figure 13: Rpartition du budget du PSN 2013-2017 par impact et par anne......... 108 Figure 14: Rpartition du budget total du PSN 2013-2017 par domaine de programme ................................................................................................................................................ 109 Figure 15: Budget du PSN 2013-2017 et ressources disponibles pour son financement .......................................................................................................................... 121
LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES

AES : AFD : Ar : ARV : CCC : CCM : CDI : CDT : CECM : CHD : CHR : CHU : CNLS : CNT : CNTS : CPN : CRLS : CSB : CTM : CTRLS : Accident dExposition au Sang Agence Franaise de Dveloppement Ariary Antirtroviral Communication pour le changement de comportements Country Coordination Mechanism Consommateurs de Drogues injectables Centre de Diagnostic et de Traitement de la Tuberculose Coalition des Entreprises Citoyennes de Madagascar Centre Hospitalier de District Centre Hospitalier Rgional Centre Hospitalier Universitaire Comit National de Lutte contre le Sida Conseil National du Travail Centre National de Transfusion Sanguine Consultation prnatale Comit Rgional de Lutte contre le Sida Centre de Sant de base Comit Technique Multisectoriel Cellule Technique de Coordination Rgionale de la Lutte contre le Sida Direction Rgionale de la Sant Publique Enqute Dmographique et de Sant Enqute Priodique auprs des Mnages
DRSP : EDS : EPM :
vi
ESB : ESC : ESCB ESIS FSRT : GESIS GRSE : HAPSAT : HSH : IAP : IEC : INSAT : IST : JICA : LNR : MSF : NASA : OMS : OEV : ONG : ONUSIDA : OSC : PEP : PLEROC
Enqute de Surveillance Biologique Enqute de Surveillance Comportementale Enqute de Surveillance Comportementale et Biologique Enqute sur les Indicateurs du Sida Formulaire Standard de Rapport Trimestriel Gestion des Informations Sanitaires Groupe Restreint de Suivi-Evaluation HIV/AIDS Program Sustainability Analysis Tool Homme ayant des rapports sexuels avec des hommes Indicateurs dAlerte Prcoce Information Education Communication Institut National de la Statistique Infection Sexuellement Transmissible Japan International Cooperation Agency Laboratoire National de Rfrence Mdecins Sans Frontires National Aids Spending Assessment Organisation Mondiale de la Sant Orphelins et autres Enfants Vulnrables Organisation Non-Gouvernementale Programme Conjoint de Nations Unies contre le Sida Organisation de Socit Civile Prophylaxie Post-Exposition Plateforme des Leaders religieux et organismes confessionnels contre le Sida Projet Multisectoriel de Prvention du Sida Programme National de Lutte contre le Sida
PMPS : PNLS :
vii
PNLT : PNUD : PS : PSN : PTME : PTS : RGPH : RMA : SALAMA : SDSP SE : SHO : SIDA : TARV : UNFPA : UNICEF : USAID : VIH :
Programme National de Lutte contre la Tuberculose Programme des Nations Unies pour le Dveloppement Professionnelle du sexe Plan Stratgique National de Lutte contre le Sida Prvention de la Transmission du VIH de la Mre lEnfant Poste de Transfusion Sanguine Recensement Gnral de la Population et de lHabitat Rapport Mensuel dActivits Centrale dAchats de Mdicaments Essentiels Service des districts de la Sant Publique Secrtariat Excutif Personnes ayant des rapports sexuels occasionnels Syndrome dImmunodficience Acquise Traitement Antirtroviral Fonds des Nations Unies pour la Population Fonds des Nations Unies pour lEnfance Agence Amricaine pour le Dveloppement International Virus de lImmunodficience Humaine
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PREFACE
Plus de 30 ans aprs la dcouverte des premiers cas, lpidmie du VIH reste la crise humanitaire la plus grave et la plus prolonge dans le temps, jamais connue par lhumanit. Cette pandmie na pargn aucune nation et touche plus durement dentre elles. Ayant pris conscience des effets nfastes de cette pidmie sur son dveloppement socioconomique, Madagascar, notre pays par une pidmie faible prvalence dans la population gnrale mais concentre dans certaines populations, a engag le combat contre cette lutte contre le flau ds la dcouverte des premiers cas en 1987. La lutte contre le Sida figure dans les priorits de notre stratgie de dveloppement et mobilise tous les secteurs et toutes nos communauts. Lanalyse de la situation et de la rponse au VIH et au Sida qui vient dtre conduit, dans le cadre du processus de formulation du Plan Stratgique National de Lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017, met en lumire les progrs significatifs raliss entre 2007 et 2012, notamment en termes de disponibilit des services de prvention et daccs aux soins pour nos compatriotes qui vivent au quotidien avec le VIH. Le nouveau Plan Stratgique National de Lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 constitue, nen point douter, un instrument qui permettra de renforcer les acquis de la rponse nationale au VIH et au Sida et de matrialiser la mobilisation de notre nation toute entire contre ce flau. Je reste convaincu que ce nouveau cadre de rfrence nous aidera optimiser notre rponse, allouer rationnellement nos ressources et assurer lefficience de nos interventions relatives la lutte contre le VIH et le Sida. Je lance un appel toutes les forces vives de notre Nation, travailleurs des secteur public et priv, responsables des organisations non gouvernementales et des confessions religieuses, membres des communauts, hommes et femmes de toutes les conditions, se mobiliser autour du Comit National de Lutte contre le Sida en vue datteindre les objectifs du Plan Stratgique National de Lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017. Jinvite le Gouvernement traduire notre engagement tous dans la lutte contre ce flau par des allocations budgtaires suffisantes et adaptes aux besoins, et soutenir le Comit National de Lutte contre le Sida dans la mobilisation des ressources additionnelles auprs de nos partenaires. les plus pauvres
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Ensemble, faisons de Madagascar, un pays o, durant les cinq prochaines annes, il y aura le moins possible de nouvelles infections, le moins possible de dcs dus au Sida et les personnes vivant avec le VIH et les populations cls les plus exposes au risque dinfection VIH ne feront lobjet daucune forme de stigmatisation ou de discrimination.
Andry Nirina RAJOELINA Prsident de Transition Prsident du Comit National de Lutte contre le SIDA
AVANT PROPOS
Le processus dlaboration du Plan Stratgique National de Lutte contre le SIDA 2013-2017 a donn lopportunit tous les acteurs engags dans la lutte contre le Sida Madagascar de travailler ensemble et de dfinir les orientations de la rponse pour les cinq prochaines annes. Permettez- moi dexprimer ma profonde reconnaissance tous les acteurs de lutte contre le Sida tant du secteur public, du secteur priv que de la socit civile pour leur implication, divers degrs, dans le processus dlaboration du prsent plan stratgique. Lapproche largement participative utilise dans ce processus, fait de ce plan stratgique un document consensuel qui prend en compte les contributions de tous. Mes remerciements sadressent galement tous les partenaires au dveloppement qui ont appuy Madagascar dans le processus de formulation de ce plan stratgique, tant techniquement que financirement. Il sagit en particulier de la Banque Mondiale, du Fonds Mondial, des Agences du Systme des Nations Unies (ONUSIDA, OMS, UNICEF, UNFPA, PAM, PNUD), de JICA, de lUSAID, de lAFD, de la Commission de lUnion Europenne, etc. Je compte sur lengagement et limplication de tous pour la mise en uvre du Plan Stratgique National de Lutte contre le Sida 2013-2017. Ensemble, uvrons pour notre vision dun pays sans nouvelles infections, sans dcs d au Sida et sans stigmatisation, deviennent ralit.
Dr Hajarijaona RAZAFINDRAFITO Secrtaire Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida
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RESUME EXECUTIF
Lpidmie du VIH Madagascar est de type concentr avec une prvalence du VIH de 0,4% dans la population gnrale et suprieure 5% dans certaines populations les plus exposes au VIH (14,7% chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes et 7,1% chez les consommateurs des drogues injectables). Selon les rsultats de lanalyse des modes de transmission, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et leurs partenaires masculins, les consommateurs de drogues injectables (CDI), les professionnelles du sexe (PS) et leurs clients, sont responsables de 99,3% des nouvelles infections. Le nombre de personnes vivant avec le VIH tait estim en 2011 42 470 dont 19 300 ont besoin dARV. Aprs la dcouverte des premiers cas de Sida en 1987, Madagascar a mis en place une rponse guide successivement par un plan court terme et deux plans moyen terme (1987-200), un premier plan stratgique national de lutte contre le VIH et le Sida 2001-2006, puis un second intitul Plan dAction de Madagascar pour une rponse efficace face au VIH et au Sida couvrant la priode 2007-2012. La priode couverte par le Plan dAction de Madagascar pour une rponse efficace face au VIH et au Sida arrivant son terme en dcembre 2012, le Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida (SE/CNLS) en collaboration avec les partenaires financiers et oprationnels de la rponse nationale au VIH, a conduite de novembre 2011 dcembre 2012, un processus participatif et inclusif dlaboration dun nouveau plan stratgique qui devrait couvrir la priode 2013-2017. Ce plan stratgique a t structur autour de la vision de Madagascar comme un pays avec zro nouvelle infection, zro dcs dus au Sida et zro discrimination. Le plan stratgique national de lutte contre le VIH et le Sida (PSN) 2013-2017 constitue un outil de coordination, de plaidoyer et de mobilisation des ressources, dorientation de toutes les interventions de projets et programmes relatifs la lutte contre le VIH et le Sida. La mise en uvre de ce plan stratgique sera guide par les trois principes dicts par lONUSIDA, savoir : un seul cadre daction contre le Sida, qui offre une base pour la coordination des activits de tous les partenaires ; une seule instance nationale de coordination de la lutte contre le Sida, reprsentation large, multisectorielle ;
xii
un seul systme de suivi et dvaluation lchelon national.
Au terme de lanalyse de la situation et de la rponse nationale au VIH, les priorits suivantes ont t dfinies pour la priode 2013-2017 : Intensification des efforts visant promouvoir les comportements et pratiques sexuelles moindre risque, notamment chez les populations cls les plus exposes au VIH ; Renforcement de loffre de services de prise en charge syndromique des IST aux populations cls les plus exposes au VIH ; Extension et amlioration de la qualit de loffre de services de conseils et dpistage, avec accroissement de la couverture des populations cls les plus exposes au VIH et leurs partenaires; Extension et amlioration de la qualit de loffre de services de prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant, y compris llimination de la syphilis congnitale ; Renforcement des actions visant assurer la scurit transfusionnelle et prvenir et traiter les accidents dexposition au sang aussi bien en milieu de soins qu la suite des violences sexuelles ; Extension et amlioration de la qualit de loffre de services de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, y compris laccs au traitement antirtroviral ; Renforcement des actions visant la cration dun environnement favorable lpanouissement des orphelins et autres enfants vulnrables ; Renforcement du systme de suivi-valuation et des mcanismes de coordination de la rponse nationale au VIH et au Sida. Les rsultats suivants sont attendus de la mise en uvre du PSN 2013-2017 : Impacts : Impact 1 : Le nombre de nouvelles infections VIH est rduit dau moins 50% dans les populations cls les plus exposes au risque VIH et dans la population gnrale dici fin 2017 Impact 2: La proportion des nourrissons ns de mres vivant avec le VIH est rduite moins de 5% dici fin 2017 Impact 3: La survie des adultes et enfants vivant avec le VIH sous ARV 12 mois
aprs linitiation du TARV est accrue 95% dici fin 2017 Effets : xiii
Effet 1.1. Au moins 80% des populations cls les plus exposes au VIH et 60% des personnes ayant des rapports htrosexuels occasionnels ont des comportements et pratiques sexuels moindre risque dici fin 2017
Effet 1.2: Les risques de transmission sanguine du VIH sont rduits dau moins 50% dici fin 2017.
Effet 2.1: Au moins 60% des femmes en ge de procrer adoptent des pratiques sexuelles qui les protgent contre linfection VIH dici fin 2017
Effet 2.2: Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent des contraceptifs pour prvenir les grossesses non dsires dici fin 2017
Effet 2.3: Au moins 80% des femmes enceintes sropositives bnficient du paquet de services visant rduire la transmission du VIH de la mre lenfant dici fin 2017.
Effet 3.1 : Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient dune prise en charge mdicale, psychologique, sociale et juridique de qualit dici fin 2017.
Effet 3.2 : Au moins 50% des adultes de 15-49 ans ont des attitudes de nonstigmatisation et nondiscrimination lgard des personnes vivant avec le VIH
Effet 3.3 : Au moins 80% des enfants rendus orphelins par le sida et enfants de parents vivant avec le VIH, les plus vulnrables, bnficient du paquet de services sociaux de base.
Le cot total du PSN 2013-2017 est de 188 601 218 $ US.
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INTRODUCTION
A linstar de la plupart des pays dAfrique subsaharienne et de locan indien, Madagascar est touch par lpidmie du VIH. Lpidmie tait dabord considre comme peu active et la ralisation des enqutes de surveillance comportementale couple la srologie VIH, a permis de mettre en vidence une pidmie de type concentr avec des prvalences du VIH suprieur 5% chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les consommateurs de drogues injectables. Aprs la dcouverte des premiers cas dinfection VIH en 1987, le Gouvernement de Madagascar a mis en place au cours de la mme anne, un Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) au sein du Ministre de la Sant. De 1987 2000, le PNLS a mis en uvre trois plans nationaux de lutte contre le Sida (un plan court terme et deux plans moyen terme). Ces plans avaient permis de mettre en place des actions dinformationducation-communication (IEC) au profit de la population et de certaines populations les plus exposes et les plus vulnrables (professionnelles du sexe, militaires, camionneurs, jeunes), de prise en charge syndromique des IST et dinitier le processus dimplication des secteurs autres que la sant et de la socit civile dans les efforts de la riposte aux IST et au VIH. En 2000, le Gouvernement de Madagascar, avec lappui de lONUSIDA et de lOMS, a initi son premier processus de planification stratgique de la rponse nationale au VIH et au Sida. Ce processus, qui visait corriger, renforcer et largir la rponse nationale face au VIH et au Sida, a abouti llaboration du premier Plan Stratgique National de lutte contre le VIH/Sida couvrant la priode 2001-2006 (PSN 2001-2006). Ce plan a propos une rvision du cadre institutionnel de rponse avec la mise en place dun Comit National de Lutte contre le Sida (CNLS) en tant quorgane multisectoriel dorientation et de coordination de la rponse nationale au VIH et au Sida. Le PSN 2001-2006 a permis dinitier le processus dintgration du conseil et dpistage volontaire et de la prise en charge des personnes vivant avec le VIH dans les activits des formations sanitaires dune part et dintensifier les efforts de sensibilisation des populations et de distribution des prservatifs dautre part. Au terme de la priode couverte par le PSN 2001-2006, un nouveau Plan stratgique couvrant la priode 2007-2012, intitul Plan daction de Madagascar pour une rponse efficace face au VIH et au Sida , a t labor. La mise en uvre de ce plan a permis damorcer le passage lchelle des actions de prvention, de soins et de soutien relatives au VIH dans la perspective de laccs universel.
Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar
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La priode couverte par le Plan dAction de Madagascar pour une rponse efficace face au VIH et au Sida arrivant son terme en dcembre 2012, le Secrtariat Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida (SE/CNLS) a initi, en novembre 2011, le processus dlaboration dun nouveau plan stratgique qui devrait couvrir la priode 2013-2017. Le prsent document labor au terme de ce processus, constitue le document dfinissant les stratgies de rponse de Madagascar au VIH et au sida pendant la priode 2013-2017.
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PARTIE 1 : PROCESSUS DELABORATION DU PSN 2013-2017
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1.1. COORDINATION DU PROCESSUS
Le PSN 2013-2017 a t labor suivant un processus largement inclusif et participatif incluant la participation de toutes les parties prenantes du niveau central et dcentralis, y compris les bnficiaires. Pour assurer la coordination de ce processus, il a t mis en place un comit de coordination prsid par le Secrtaire Excutif du CNLS et compos de membres issus du Ministre de la Sant Publique, des autres ministres, de la socit civile, du secteur priv, du Rseau des personnes vivant avec le VIH, des partenaires au dveloppement (ONUSIDA, OMS, UNICEF, UNFPA, JICA). Le comit de coordination tait charg de : (i) coordonner lensemble du processus de planification stratgique (ii) approuver les termes de rfrence et le planning de travail du processus, (iii) valider la mthodologie et les outils de travail de chaque tape du processus, (iv) contribuer la mobilisation des ressources, (v) suivre le travail des consultants (nationaux et internationaux) recruts pour appuyer le processus et (v) approuver les rapports et documents produits aux diffrents tapes du processus. Lexercice a bnfici lappui de deux consultants internationaux (pris en charge par lONUSIDA, lUNDP et lUNFPA) et de cinq consultants nationaux (pris en charge par la Banque Mondiale travers la subvention Don japonais).
1.2. PROCESSUS DANALYSE DE LA SITUATION ET DE LA REPONSE

Lanalyse de la situation et lanalyse de la rponse ont t ralises concomitamment, entre novembre 2011 et septembre 2012, avec lappui de trois consultants nationaux et dun consultant international de lONUSIDA. Le processus danalyse de la situation et de la rponse a suivi les tapes suivantes : Etape 1 : Revue documentaire La revue documentaire avait pour objectif de collecter toutes les informations disponibles dans les travaux de recherche, les rapports et les publications, permettant de dcrire la situation et la rponse de Madagascar lpidmie du VIH pendant la priode 2007-2012. Les principaux documents suivants ont t consults : Plan dAction de Madagascar pour une rponse efficace au VIH et au sida 20072012 ; Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 4
Plan de suivi valuation de la rponse nationale au VIH 2007-2012 ; Le rapport de lenqute dmographique et de sant 2008-2009 ; Les rapports de toutes les enqutes de surveillance comportementale et biologique ralises pendant la priode 2007-2012 ;
Tous les rapports dtudes relatifs au VIH raliss pendant la priode 2007-2012 ; Les rapports soumis lUNGASS ; Les rapports annuels du SE/CNLS, du PNLS, des programmes subventionns par le Fonds Mondial et par la Banque Mondiale ainsi que les rapports dactivits des principaux intervenants de la socit civile et des ministres autres que celui de la sant;
Les rapports dvaluation externe du projet pilote en faveur des CDI et de la phase 1 du programme subventionn par le Fonds Mondial.
Cette revue documentaire a permis de faire une description prliminaire : de la situation de lpidmie du VIH, des causes et facteurs favorisant et entravant laccs aux services VIH Madagascar ; de raliser lanalyse des sources de nouvelles infections en utilisant le modle sur les modes de transmission dvelopp par lONUSIDA ; des progrs raliss et les leons tires dans la mise en uvre de la rponse dans chaque domaine dintervention du programme. Cette description prliminaire a servi de base la conception des outils de travail utiliss lors des ateliers et la dfinition des informations complmentaires collecter. Etape 2 : Ateliers danalyse de la situation et de la rponse Deux sries dateliers de travail, avec la participation de toutes les parties prenantes, sur lanalyse de la situation et de la rponse nationale au VIH ont t organises les 05 et 06 dcembre 2011 et du 23 au 27 janvier 2012. Le premier atelier avait pour objectifs de recueillir des informations gnrales sur les ralisations du PSN 2007-2012, les problmes constats lors de lexercice du PSN 20072012 et de fournir quelques lments dorientations stratgiques pour le nouveau PSN 20132017. Le deuxime atelier a t organis sous forme de sances de travail par groupe thmatique de manire faire une analyse plus approfondie et dbattre plus amplement des problmes, Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 5
analyser les forces, faiblesses, opportunits et menaces de la rponse et complter les informations qui ont t obtenues lors du premier atelier dans chaque domaine du programme. Sur la base des outils dvelopps au terme de la revue documentaire et de latelier du niveau central, un atelier danalyse de la situation et de la rponse a t organis au niveau de chacun des 22 rgions du pays. Ces ateliers avaient pour objet de recueillir des informations des parties prenantes sur la situation spcifique et les progrs raliss par chaque rgion dans la mise en uvre du PSN 2007-2012. Les ateliers rgionaux ont t organiss entre le 10 mai et 28 juillet 2012. Les rsultats de la revue documentaire et des ateliers rgionaux ont fait lobjet dune consolidation par domaine de programmes. Les principaux problmes identifis ont fait lobjet dune analyse causale par sous-groupes du 07 au 09 aot 2012.
Etape 3 : Elaboration et validation du rapport danalyse de la situation et de la rponse Au terme des diffrents ateliers, les consultants nationaux ont labor le projet de rapport danalyse de la situation et de la rponse nationale au VIH et au sida 2017-2012. Ce rapport a t valid par le Comit de coordination du processus en date du XXX.
1.3. PROCESSUS DE FORMULATION ET DE VALIDATION DU PLAN STRATEGIQUE

La formulation et la validation du PSN ont t ralises pendant la priode du 10 septembre au 15 dcembre 2012, sous la responsabilit du Comit de coordination du processus de planification stratgique, avec lappui dun consultant international pris en charge par lUNDP et lUNFPA et de deux consultants nationaux pris en charge par la Banque Mondiale. Le processus de formulation et de validation du PSN a suivi les tapes suivantes : Etape 1 : Prparation du projet de cadre de rsultats du nouveau PSN Aprs avoir tabli le projet de liste des indicateurs (impacts, effets et produits) sur la base des rsultats de lanalyse de la situation, le logiciel HAPSAT (HIV/AIDS Program Sustainability Analysis Tool) dvelopp par le Projet Health System 20/20 de lUSAID a t utilis pour prparer le cadre de rsultats, en particulier lvolution des cibles de certains effets et de lensemble des produits de 2013 2017. Les donnes sur les populations qui Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 6
seront potentiellement couverts par le nouveau PSN, ont t tires des rapports danalyse de la situation et de la rponse, et saisies dans le logiciel HAPSAT. Les ralisations historiques des annes 2010, 2011 et 2012 ont galement t saisies dans le logiciel. Les cibles des produits et effets ont t estimes en considrant le scnario Accs universel : interpolation linaire de lvolution des cibles annuelles de manire atteindre 80% des besoins en anne 5, soit 2017.
Etape 2 : Atelier de dfinition des priorits et du cadre de rsultats du PSN Cet atelier a t organis du 25 au 28 septembre 2012 et a connu la participation des reprsentants du SE/CNLS, du Ministre de la sant publique, des autres ministres, du secteur priv, des organisations de la socit civile (nationales et internationales), des rseaux dorganisations de la socit civile, des task-forces des 22 rgions et des partenaires techniques et financiers (ONUSIDA, UNICEF, OMS, UNDP, UNFPA, PAM, BM/PMPS/IDA, JICA, Projet BAD) . Cet atelier a permis de: tablir un consensus sur la vision, le cadre de rsultats et les principales interventions du nouveau PSN ; approfondir lanalyse des forces et faiblesses du cadre de mise en uvre et du systme de suivi-valuation ; raliser lanalyse des risques qui pourraient compromettre la mise en uvre du nouveau PSN et dadopter les mesures dattnuation de ces risques.
Etape 3 : Finalisation de la rdaction du PSN Une quipe restreinte compose des consultants et des personnes-ressources du SE/CNLS et autres parties prenantes, a procd la finalisation de la rdaction du nouveau PSN partir des conclusions de latelier de dfinition des priorits et du cadre des rsultats dudit PSN. Etape 4 : Budgtisation du PSN La budgtisation a t ralise par la mme quipe qui a procd la finalisation de la rdaction du PSN. Le logiciel HAPSAT a t utilis pour cette budgtisation, aprs avoir mis jour les donnes sur les populations sur la base des conclusions de latelier de dfinition des priorits et du cadre des rsultats du PSN. Les donnes ayant permis de calculer les cots unitaires des diffrents services ont t Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 7
collectes auprs des parties prenantes sur la base de lhistorique des ralisations. Les donnes sur les cots unitaires des ARV, mdicaments pour la prophylaxie des infections opportunistes et traitement des infections sexuellement transmissibles, des ractifs et consommables pour le dpistage et le suivi biologique des personnes vivant avec le VIH, ont t obtenues partir des commandes ralises par la Centrale dAchat des Mdicaments Essentiels (SALAMA), de la liste des prix de Clinton Foundation1, Global Price Reporting Mechanism2 , et du catalogue des prix de MSF3.
Etape 5 : Validation technique du PSN Le premier projet de PSN 2013-2017, aprs son approbation par le Comit de coordination du processus, a t soumis pour validation technique au Forum des partenaires largi aux reprsentants des 22 rgions, en date du 04 dcembre 2012. Etape 6 : Approbation finale du PSN par le CNLS Le CNLS a approuv le PSN 2013-2017 comme document de rfrence de la rponse au VIH et au sida Madagascar de 2013 2017, au cours de sa runion du xxx, sous le haut patronage du Prsident de transition, Prsident du CNLS.
http://www.givewell.org/files/DWDA%202009/Interventions/WJCF-ARVPrices-2009.pdf
http://apps.who.int/hiv/amds/price/hdd/index.aspx.
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18716en/s18716en.pdf
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PARTIE 2 : ANALYSE DE LA SITUATION DE LEPIDEMIE DU SIDA A MADAGASCAR
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2.1. CARACTERISTIQUES GEOGRAPHIQUES ET HUMAINES
Madagascar est un pays dAfrique australe, situ dans le sud-ouest de locan indien, spar de la partie continentale de lAfrique par le canal du Mozambique. Madagascar est situ entre le 1157 et 2530 de latitude Sud et entre 4314 et 5027 de longitude Est, cheval sur le tropique du Capricorne. La Grande le de Madagascar a une superficie de 587 401 Km2. Elle stend sur une longueur de 1 500 Km et sur prs de 500 Km dans sa plus grande largeur et comprend plus de 5 000 Km des ctes baignes (canal du Mozambique louest, et Ocan indien lest). Madagascar compte galement des petites les dont les plus importantes sont Nosy Be et Sainte-Marie. Sur le plan administratif, Madagascar compte 22 rgions divises en 119 districts, 1.579 communes et 17.485 quartiers (fokontany). Ladministration est en cours de dcentralisation pour donner plus de pouvoir de dcision au niveau des rgions, des communes et des fokontany. Selon lEnqute Priodique auprs de Mnage (EPM) de 2010, la population Figure 1: Carte de Madagascar est estime dans la fourchette des 19,6 millions 20,8 millions dindividus. La population de Madagascar est majoritairement jeune (la proportion de jeunes de moins de 15 ans est de 49%), quilibre entre les hommes et les femmes (les femmes reprsentent 50,2% de la population), et majoritairement rurale (80%). Le tableau 1 prsente la projection de lvolution de la population de Madagascar de 2011 2017 partir des donnes du RGPH 1993 :
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Tableau 1: Projection de l'volution de la population de Madagascar de 2011 2017

Tranches dge 0-14 ans 15-24 ans 25-49 ans 50 ans ou plus Total 2011 8 990 000 4 240 000 5 750 000 2 140 000 21 120 000 2012 9 170 000 4 390 000 5 940 000 2 230 000 21 730 000 2013 10 203 301 3 994 761 5 669 231 1 974 873 21 842 167 2014 10 479 939 4 103 069 5 822 939 2 028 417 22 434 363 2015 10 762 885 4 213 848 5 980 151 2 083 181 23 040 065 2016 11 051 529 4 326 856 6 140 530 2 139 049 23 657 964 2017 11 346 563 4 442 367 6 304 458 2 196 154 24 289 542
Source : INSTAT, Calcul Projection Population (2012) La densit de la population au niveau national est de 21 habitants au Km2. La population malgache se caractrise par une fcondit encore leve, avec un indice synthtique de fcondit de 4,8 enfants par femmes (EDS 2009). Le taux estim de croissance dmographique annuel est de 2,7%.
2.2. CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE

Madagascar figure parmi les plus pauvres des pays les moins avancs avec un indice de dveloppement humain de 0.480, au 151me rang sur 181 et un Produit Intrieur Brut de 459 $ US par habitant en 2011. Lconomie malgache repose essentiellement sur lagriculture et le tourisme. La performance conomique du pays dpend fortement des fluctuations des conditions du commerce mondial, des taux de change et surtout de laide extrieure. Les crises successives qua connues le pays nont fait quaffaiblir une conomie dj en pleine difficult.
Ainsi, la situation conomique du pays sest dgrade depuis 2009 en raison du double impact de la crise financire mondiale et de la crise politique. Alors quen 2008, Madagascar avait connu un taux de croissance suprieur 7%, son conomie est entre en rcession depuis le deuxime trimestre de lanne 2009, entrainant une diminution du PIB de 3 5%, une baisse marque des activits conomiques du secteur touristique et des secteurs axs vers lexportation (textile, levage des crevettes, etc.), et une augmentation du chmage. Au total, 67,8% de la population vivent avec moins dun dollar par jour. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 11
Selon les rsultats de lEPM 2010, 76,5% de la population sont classs comme pauvres. Lincidence de la pauvret se situe entre 74,97% et 78,03%. En milieu urbain, cette incidence est de 54,2%, contre 82,2% en milieu rural. Entre 2005 et 2010, la pauvret a augment de 7,8 points Madagascar. La pauvret extrme, dfinie comme une situation dans laquelle vit un individu qui possde un niveau de consommation agrge en dessous du seuil alimentaire, touche 56,5% de la population. Ce qui reprsente plus de 11 millions de personnes. C'est en milieu rural que lincidence de la pauvret est la plus leve avec un taux de 62,1%, contre 34,6% en milieu urbain. Selon les statistiques sanitaires mondiale 2011 de lOMS, le taux dalphabtisation des adultes Madagascar est de 71% et le taux net de frquentation de lcole primaire de 98% chez les garons et de 99% chez les filles. Toutefois, les taux nets de frquentation scolaire diminuent mesure que le niveau scolaire augmente et deviennent plus levs chez les garons. Ainsi, les filles frquentent lcole autant que les garons, mais elles y restent moins longtemps. Au niveau de lenseignement primaire, le taux de dcrochage scolaire est de 6,3% et celui de redoublement, de 14,9%. Les filles russissent lgrement mieux que les garons en termes de rendement jusquau niveau secondaire premier cycle. Il nen est pas ainsi partir du lyce. Les mnages pauvres accusent en gnral un taux de dcrochage scolaire plus fort par rapport aux mnages aiss, notamment aux niveaux collge et lyce. En rponse la situation conomique du pays, le gouvernement a mis en place un audacieux plan d'action de cinq ans, le Plan daction pour Madagascar (MAP) 2007-2012, qui correspond la stratgie de rduction de la pauvret de seconde gnration. La mise en uvre de ce plan a permis denvisager des rformes acclres et mieux coordonnes, en vue de favoriser la croissance et la rduction de pauvret. La mise en uvre de ce plan a t compromise par la crise politique que le pays a connue partir de 2009.
2.3. CONTEXTE SANITAIRE

Le tableau 2 prsente le profil Madagascar dfini par les principaux indicateurs sanitaires.
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Tableau 2: Profil sanitaire de Madagascar Indicateur Couverture de la vaccination DTCoq3 chez les enfants de moins dun an (%) Ratio de mortalit maternelle Naissances assistes par du personnel de sant qualifi (%) Besoins non satisfaits des femmes en union en matire de planification familiale Prvalence de la contraception (% femmes en union) Couverture par les soins antnatals au moins une visite- (%) Couverture par les soins antnatals au moins quatre visites- (%) Enfants de moins de 5 ans dormant sous moustiquaire imprgn dinsecticide (%) Nourrissons nourris exclusivement au sein pendant les 6 premiers mois de vie d (%) Esprance de vie la naissance Taux de mortalit des adultes de 15-60 ans Taux de mortalit des moins de 5 ans 71,3% 498 pour 100.000 naissances vivantes 43,9% Donne Source ESD 2008-2009
ESD 2008-2009
ESD 2008-2009
18,9%
ESD 2008-2009
29,2%
ESD 2008-2009
86,3%
ESD 2008-2009
49,3%
ESD 2008-2009
71,3% ESD 2008-2009 50,7% ESD 2008-2009 65 ans 236 pour 1000 habitants 72 pour 1000 naissances vivantes 24 pour 1000 naissances vivantes 3.150 (1,6)
ESD 2008-2009 ESD 2008-2009
Taux de mortalit nonatale Nombre de mdecins (densit pour 100.000 habitants) Nombre dinfirmiers et sages-femmes (densit pour 100.000 habitants) Nombre de dentistes (densit pour 100.000 habitants) Nombre de personnel de pharmacie (densit pour 100.000 habitants) Lits dhpitaux
ESD 2008-2009
Statistiques sanitaires mondiales 2011 de lOMS. Statistiques sanitaires mondiales 2011 de lOMS. Statistiques sanitaires mondiales 2011 de lOMS. Statistiques sanitaires mondiales 2011 de lOMS. Statistiques sanitaires
5.661 (3,2)
57 (< 0,05) 175 (0,1) 3 pour 100.000 habitants
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Indicateur
Donne
Source mondiales 2011 de lOMS.
Dpenses totales en sant en % du produit intrieur brut Ressources externes pour la sant en % des dpenses totales en sant
4,4%
Statistiques sanitaires mondiales 2011 de lOMS. Statistiques sanitaires mondiales 2011 de lOMS.
16,1%
Le budget de lEtat allou au secteur de la sant a reprsent 8,7% du budget national en 2011, selon la loi des finances 2011. Il ny a pas de mcanisme national dassurance maladie universelle. Le systme de sant malgache est caractris par une organisation de type pyramidal avec trois niveaux : Le Niveau Central : charg de dfinir la politique nationale de sant et de fournir lappui stratgique aux niveaux infrieurs. Il comprend le cabinet du ministre et les directions techniques ; Le Niveau intermdiaire (Rgional): charg de coordonner la mise en uvre de la politique de sant au niveau rgional et de fournir lappui technique aux districts sanitaires. Il est reprsent par la direction de la rgion sanitaire. Madagascar compte 22 rgions sanitaires, correspondant aux rgions administratives. Chaque rgion sanitaire comporte 2 7 districts sanitaires ; Le Niveau oprationnel (District) : charg de fournir lappui technique aux formations sanitaires (hpitaux de districts et centre de sant de base) pour la mise en uvre de la politique nationale de sant. Il est constitu par les districts sanitaires qui sont les units oprationnelles du systme de sant. Madagascar compte 112 districts sanitaires. Le Niveau communautaire : qui constitue la base du systme de sant.
Le systme de sant malgache est compos dun rseau de 3.260 formations sanitaires de base publiques et prives, 141 hpitaux de districts, et 18 centres hospitaliers de rfrence rgionale et 4 centres hospitaliers universitaires (Source : Annuaire des statistiques du secteur sant, 2011). Outre ces formations sanitaires, le Ministre de la sant publique de Madagascar dispose des structures spcialises suivantes :
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Laboratoire National de rfrence : laboratoire national disposant du plateau technique de plus haut niveau. Il est charg du contrle de la qualit des examens biologiques pratiqus dans le rseau des laboratoires du pays.
Institut Pasteur : tablissement de lInstitut Pasteur reconnu dutilit publique qui (i) ralise des travaux de recherche appliques en lien avec les priorits de sant nationales, (ii) dispose de laboratoires de rfrence OMS pour un certain nombre de maladies (Poliomylite, Rougeole, Grippe, Mycobactries, etc.), (iii) dispose de centres de services spcialiss (centre de biologie clinique, centre international de vaccination, centre de traitement antirabique, laboratoire dhygine des aliments et de lenvironnement).
Centre National de Transfusion sanguine : a pour mission dassurer la disponibilit des produits sanguins scuriss sur lensemble du territoire national.
Centrale dAchats des Mdicaments essentiels et du Matriel mdical (SALAMA) : qui est charg de lapprovisionnement en mdicaments essentiels gnriques et en matriels mdicaux de toutes les formations sanitaires publiques et des organismes privs but non lucratif Madagascar. SALAMA assure lapprovisionnement et la distribution des ARV, mdicaments destins au traitement des infections opportunistes et des infections sexuellement transmissibles, des ractifs et consommables de laboratoire pour le dpistage du VIH et le suivi biologique des personnes vivant avec le VIH.
2.4. SITUATION DE LEPIDEMIE DU VIH A MADAGASCAR

2.4.1. Prvalence du VIH dans la population gnrale et dans les souspopulations spcifiques
Prvalence et taux dincidence du VIH dans la population gnrale Selon lestimation de lONUSIDA4, la prvalence du VIH Madagascar est estime la fin de 2011 0,4% chez les adultes de 15-49 ans et de 0,16% chez les jeunes 15-24 ans. Cette prvalence est reste stable pendant la priode couverte par le dernier plan stratgique de lutte contre le Sida de Madagascar (2007-2012). Il ny a pas de donnes disponibles sur la prvalence du VIH chez les enfants de moins de 15 ans.
4
Lestimation de lONUSIDA est effectue travers lutilisation de logiciel SPECTRUM
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Le taux dincidence annuelle en 2011 chez les adultes gs de 15 ans ou plus, tait estim 0,03%, soit 2 840 nouvelles infections VIH. Prvalence du VIH chez les femmes enceintes Selon les donnes de lenqute de surveillance biologique du VIH chez les femmes enceintes ges de 15 ans ou plus en 2010, la prvalence du VIH dans ce groupe est relativement plus faible que la moyenne nationale, soit 0,09% [0 ; 0,2]. La prvalence du VIH est statistiquement non diffrente de celle observe en 2007 (0,18%) et en 2005 (0,15%). Il na pas t observ de disparits de la prvalence du VIH selon les rgions et les tranches dge. Toutefois la prvalence du VIH la plus leve a t observe chez les femmes enceintes ges de 20-24 ans, soit 0,16% [0,1 ; 0,4] sans quil ny ait de diffrence statistiquement significative avec les autres tranches dges (p=0,11). Prvalence du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Selon les rsultats de lenqute comportementale et biologique chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes (HSH) 2010, la prvalence du VIH dans ce groupe est estime 14,7% [12,5 ; 16,9]. La figure 2 prsente lvolution de la prvalence du VIH chez les HSH suivant les tranches dges.
Figure 2: Variation de la prvalence du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes par tranche d'ge La prvalence du VIH chez les HSH augmente de manire rgulire avec lge et atteint son maximum dans la tranche dge de 35 ans ou plus.
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Prvalence du VIH chez les Consommateurs de Drogues Injectables (CDI) Selon les rsultats de lenqute comportementale et biologique chez les CDI 2012, la prvalence du VIH dans ce groupe est estime 7,1% [5,9 ; 25,9]. La prvalence du VIH chez les CDI de sexe masculin tait de 8,1% [2,4 ; 15,7] versus 4,2% [0,7 ; 15,9] pour le sexe fminin (diffrence non significative). Prvalence du VIH chez les Professionnelles du sexe Selon les donnes de lenqute de surveillance biologique chez les professionnelles du sexe 2010, la prvalence du VIH dans ce groupe est estime 0,29% [0,1 ; 0,6] sans variation ni en fonction du lieu de rsidence ni en fonction de lge. Si la mthodologie utilise confre une validit interne ce rsultat, son extrapolation sur lensemble de la population de professionnelles du sexe de Madagascar est limite par le mode de recrutement des participantes lenqute qui, pourrait avoir induit un biais de slection. En effet, une partie des participantes a t recrute passivement parmi les professionnelles du sexe consultant les centres de sant de base de niveau II et une autre, recrute activement sur leur lieu de travail (sans quaucune cartographie na t pralablement tablie et les sites de recrutement sont tirs au sort). Prvalence du VIH chez les donneurs de sang Les informations disponibles ne permettent pas dvaluer la prvalence du VIH chez les donneurs de sang, le test du VIH tant effectu sur les poches de sang en utilisant un simple test de screening qui permet disoler les poches de sang non utilisables pour la transfusion. Nanmoins, les donnes du Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) fournissent une ide sur limportance du risque de transmission du VIH par la transfusion sanguine, si aucune mesure pralable nest prise pour viter lutilisation de poches de sang contamines. En effet, selon ces donnes, la proportion des poches de sang contamines au VIH (test de screening) a vari entre 0,4% et 1% de 2007 2011(figure 3).
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Figure 3: Variation de la proportion des poches de sang contamines au VIH de 2007 2011
Prvalence du VIH chez les patients porteurs dune IST Selon les rsultats de lenqute de surveillance biologique 2010, la prvalence du VIH chez personnes porteurs dune IST est de 0,32% [0,16 ; 0,52]. Prvalence du VIH chez les patients tuberculeux Selon les donnes du Global Tuberculosis Control 2010 de lOMS, la prvalence du VIH chez les patients tuberculeux Madagascar est de 0,9%. Type dpidmie VIH Le tableau 3 rcapitule les donnes disponibles sur la prvalence du VIH dans la population gnrale et dans les sous-populations spcifiques.
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Tableau 3: Prvalence du VIH dans la population gnrale, chez les femmes enceintes, les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes, les consommateurs de drogues injectables et les professionnelles du sexe
Population Adultes de 15-49 ans (population gnrale) Femmes enceintes Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Consommateurs de Drogues Injectables Prvalence 0,4% 0,09% 14,7% 7,1% IC 95% 0,3%-0,5% 0%-0,2% 12,5%-16,9% 5,9%-25,9% Source Estimation ONUSIDA ESB 2010 ESBC 2010 ESBC 2012 Ce rsultat est limit par un dfaut de validit externe de ltude en raison dun possible biais de slection. Observation
Professionnelles du sexe
0,29%
0,1%-0,6%
ESB 2010
Si la prvalence du VIH reste faible (0,4% [0,3 ; 0,5]), elle est trs leve dans deux souspopulations, notamment les HSH (14,7% [12,5 ; 16,9]) et les CDI (7,1% [5,9 ; 25,9]. Ce qui correspond une pidmie de type concentr.
2.4.2. Estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH
Selon lestimation de lONUSIDA, le nombre dadultes et enfants vivant avec le VIH tait estim fin 2011, 42 000 [31 000 ; 56 000] dont 5 700 [3 900 ; 7900] enfants gs de 0-14 ans et 37 000 [26 000 ; 49 000] adultes gs de 15 ans ou plus. Le nombre de personnes vivant avec le VIH ayant besoin de traitement antirtroviral en fin 2011 tait estim 19 400 dont 3 400 enfants gs de 0-14 ans et 19 400 adultes gs de 15 ans ou plus. Le nombre de jeunes de 15-24 ans vivant avec le VIH tait estim en fin 2011 6 500 dont 2 900 jeunes-hommes et 3 600 jeunes-femmes. Le nombre de femmes ayant besoin du service de PTME tait de 1 800 fin 2011. Le nombre denfants de 0-17 ans rendus orphelins par le Sida tait estim 21 000. Le tableau 4 prsente lvolution du nombre de personnes vivant avec le VIH, de celles ayant besoins dARV, de PTME et denfants rendus orphelins par le Sida de 2011 2017 selon les donnes du Spectrum.
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Tableau 4: Evolution du nombre dadultes et enfants vivant avec le VIH et de ceux ayant besoin dARV de 2011 2017 selon les donnes du Spectrum
2011 Nombre VIH+: Enfants 0-14 ans Nombre VIH+: Adultes 15+ Total VIH+ Besoins ARV Besoins ARV: Enfants 0-14 ans Besoins ARV: Adultes 15 ans + Total Besoins ARV Femmes enceintes VIH+ Femmes enceintes ayant besoins en PTME 3 370 16 020 19 390 2 160 3 340 15 890 19 230 2 050 3 290 15 690 18 980 1 930 3 210 15 410 18 620 1 810 3 120 15 070 18 190 1 690 3 033 14 738 17 770 1 578 2 947 14 412 17 360 1 473 5 720 2012 5 660 2013 5 570 2014 5 450 2015 5 290 2016 5 135 2017 4 984
36 750 42 470
35 760 41 420
34 720 40 290
33 650 39 100
32 590 37 880
31 563 36 698
30 569 35 553
1 840
1 740
1 640
1 540
1 430
1 328
1 233
Le nombre de dcs dus au sida tait estim en 2011 3 500 [2 500 4 800].
2.4.3. Prvalence des autres IST
Le tableau 5 prsente les donnes disponibles sur la proportion des personnes ayant une srologie syphilitique positive parmi les femmes enceintes et les sous-populations les plus exposes au risque dinfection VIH (PS, HSH, CDI).
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Tableau 5: % des personnes ayant une srologie syphilitique positive dans les souspopulations des femmes enceintes, des professionnelles du sexe, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et des consommateurs de drogues injectables Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes** 5,1% [3,7 ; 6,5] Consommateurs de Drogue Injectable***
Femmes Professionnelles enceintes** du sexe** % srologie syphilitique positive*
3,41% [3,1 ; 3,7]
15,6% [14,0 ; 17,2]
5,1% [2,2 ; 8,7]
* TPHA+ et RP+
2012.
** Enqute de surveillance pidmiologique 2010 *** Enqute spcifique chez les CDI
La proportion des personnes ayant une srologie syphilitique positive nest pas statistiquement diffrente chez les femmes enceintes les HSH et les CDI ; par contre la proportion observe dans le groupe des PS est statistiquement plus leve que celles des trois autres sous-populations (femmes enceintes, HSH, CDI). Cette situation peut tre la consquence de la mthode utilise pour la constitution de lchantillon des PS. En effet, une partie des PS ont t recrutes passivement parmi celles qui ont consult les centres de sant de base de niveau II ; ce qui pourrait avoir favoris le recrutement de PS prsentant une IST active. Les donnes sur les IST autres que la syphilis ne sont pas disponibles.
2.4.4. Donnes sur les connaissances, attitudes, comportements et pratiques sexuelles relatives au VIH dans la population gnrale
Le tableau 6 prsente les donnes sur les connaissances, attitudes et pratiques relatives au VIH des adultes de 15-49 ans, selon les rsultats de lenqute dmographique et de sant 2009.
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Tableau 6: Connaissances, attitudes et pratiques relatives au VIH des adultes de 15-49 ans Indicateurs Ont dj entendu parler du Sida Ont une connaissance complte du Sida Connaissent la PTME Expriment les 4 attitudes de tolrance vis--vis des PVVIH* Personnes ayant eu deux partenaires ou plus au cours des 12 derniers mois Dont, ont utilis un condom au cours du dernier rapport sexuel Hommes ayant eu des rapports sexuels payant au cours des 12 derniers mois Dont, ont dclar avoir utilis un condom au cours du dernier rapport sexuel payant Savent o aller effectuer un test du VIH Dont, ont effectu un test et ont retir les rsultats Dont, nont jamais effectu de test du VIH Femmes ayant eu une naissance au cours des 2 dernires annes et qui ont dclar avoir reu des conseils sur le VIH au cours dune visite prnatale Ne connaissent pas les IST Ont dclar avoir eu une IST ou des symptmes associs au cours des 12 derniers mois Femmes 87,3% 21,9% 25,6% 4,5% 2,1% 7,6% n.a n.a 47,4% 12,5% 85,7% 23,5% 37,6% 1,9% Hommes 89,4% 24,9% 24,1% 6,2% 14,6% 7,4% 8,7% 13,3% 43,8% 7,9% 91,1% n.a 29,6% 1,3%
n.a : non applicable * (i) serait prt soccuper la maison dun parent vivant avec le VIH, (ii) achterait des lgumes frais un commerant vivant avec le VIH, (iii) pense qu'une enseignante vivant avec le VIH et qui n'est pas malade devrait tre autorise continuer d'enseigner, (iv) pense qu'il n'est pas ncessaire de garder secret l'tat d'un membre de la famille vivant avec le VIH.
2.4.5. Distribution des nouvelles infections
La recherche oprationnelle mene par la JICA-PNLS a montr que le mode de contamination au VIH dclar par les PVVIH est majoritairement htrosexuel. Cette tude rtrospective a concern la priode 2002 2010 et est base sur les informations fournies par les PVVIH.
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A partir de 2010, la disponibilit dune plus grande quantit dinformations sur les groupes les plus exposs aux risques dinfection et loutil de modlisation des modes de transmission dvelopp par lONUSIDA permet de mieux connatre les sources des nouvelles infections Madagascar. La figure 4 prsente la distribution attendue des nouvelles infections obtenue par groupe dexposition en utilisant loutil de modlisation des modes de transmission de lONUSIDA.
Figure 4: Distribution des nouvelles infections attendues par sous-population Madagascar
Selon les rsultats de lanalyse des modes de transmission du VIH, les HSH sont responsables de la majorit des nouvelles infections le plus lev (65,4%) suivis
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respectivement des CDI (17,7%), des Partenaires des clients des PS (7,4%), des Clients des PS (5,1%), des Professionnelles du sexe (2,3%), des partenaires fminins des HSH (1,1%). Au total 99,3% des nouvelles infections proviennent des populations les plus exposes au risque VIH (HSH, PS, CDI) et leurs partenaires (figure 5).
Figure 5: Rpartition des nouvelles infections par regroupement de sous-populations
Les personnes ayant des rapports htrosexuels occasionnels et leurs partenaires sont responsables de 0,3% des nouvelles infections.
2.4.6. Analyse des facteurs de risque et de vulnrabilit au VIH 2.4.6.1. Facteurs de risque VIH
Les facteurs de risque correspondent aux facteurs comportementaux associs au statut srologique VIH dans le contexte malagasy. Au terme de lanalyse de la situation, les facteurs de risques dinfection VIH suivants ont t identifis : a) Les rapports homosexuels La modlisation des modes de transmission a montr que les rapports homosexuels sont lorigine de 65,4% des nouvelles infections Madagascar. Selon les donnes de lenqute de surveillance pidmiologique chez les HSH en 2010, 68,8% des HSH ont affirm ne pas Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 24
avoir utilis systmatiquement un prservatif au cours des rapports anaux avec des partenaires masculins au cours des 12 derniers mois (nos propres calculs). Cette mme enqute a montr que : (i) 49,6% des HSH ont 2 partenaires masculins ou plus avec qui ils ont des rapports anaux, (ii) la prvalence du VIH tait significativement plus leve chez les HSH jouant un rle passif (Nat) ou alternativement passif et actif (Dogs Nat) que chez ceux qui jouaient un rle exclusivement actif (Dogs) : 15,5% chez les passifs exclusif, 13,6% chez les passifs/actifs versus 5,9% chez les actifs exclusifs (p=0,006). La proportion des HSH qui ont eu au moins une fois des rapports sexuels avec une femme au cours des 12 derniers mois est de 66,3% ; 64,3% des HSH nont pas utilis de prservatif lors du dernier rapport sexuel avec une femme.
b) La consommation de drogues injectables

Selon les rsultats de la modlisation des modes de transmission, la consommation des drogues injectables est responsable de 17,7% des nouvelles infections Madagascar. Selon les rsultats de lenqute de surveillance pidmiologique 2012, (i) 21,5% des CDI ont utilis des aiguilles/seringues dj utilises par dautres, (ii) 81,3% ont eu 2 partenaires sexuels ou plus au cours des 12 derniers mois, parmi lesquels 48,9% ont dclar avoir utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel, (iii) 25,2% des CDI ont des rapports sexuels avec des hommes, (iv) 19,3% des CDI nont pas utilis du matriel d'injection strile lors de leur dernire injection.
c) Les rapports sexuels payants

Selon les rsultats de la modlisation des modes de transmissions, les rapports sexuels payants sont responsables de 7,4% des nouvelles infections en prenant en compte les professionnelles du sexe et leurs clients. Selon les rsultats de lenqute de surveillance pidmiologique 2010, (i) 29,6% des PS nont pas utilis de prservatif au cours du rapport sexuel avec leur dernier client, (ii) 36,4% des PS ont un partenaire sexuel rgulier ("Petit ami") dont 33,6% nont jamais utilis de prservatif avec le partenaire rgulier.
d) Les rapports htrosexuels occasionnels

Les personnes ayant des rapports sexuels occasionnels et leurs partenaires sont responsables de 0,3% des nouvelles infections selon les rsultats de la modlisation des modes de transmission. Selon les rsultats de lEDS 2009, 14,6% des hommes et 2,1% des femmes ont eu deux partenaires sexuels ou plus au cours des 12 derniers mois, dont seulement 7,4% des hommes et 7,6% de femmes ont utilis un prservatif au cours du dernier rapport. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 25
e) La prcocit des rapports sexuels Selon les rsultats de lEDS 2009, 17,6% des jeunes garons et 9,1% des jeunes-filles gs de 15-24 ans avaient eu des rapports sexuels avant lge de 15 ans. Avant lge de 18 ans, cette proportion a t de 64,7% chez les jeunes-filles et de 53,8% chez les jeunes garons.
2.4.6.2. Elments moteurs de lpidmie

Les lments moteurs de lpidmie correspondent aux facteurs structurels et sociaux qui augmentent la vulnrabilit des individus linfection VIH. Ces facteurs agissent en interaction avec les facteurs de risque dinfection du VIH. Au terme de lanalyse de la situation, les lments moteurs de lpidmie suivant ont t identifis :
a) Le faible niveau socio-conomique :

Le lien entre le niveau socio-conomique au VIH est universellement tabli. Selon les rsultats de lEDS 2009, les proportions les plus faibles de personnes qui ont utilis un prservatif au cours de leur dernier rapport sexuel parmi ceux ayant eu 2 partenaires ou plus au cours des 12 derniers mois ont t observes dans les quantiles les plus pauvres : 0,1% chez les hommes et 0,0% chez les femmes dans le quantile des plus pauvres contre 19,8% chez les hommes et 17,7% chez les femmes dans le quantile des plus riches. De mme, les quantiles les plus pauvres ont les proportions de personnes qui ont des connaissances compltes sur le sida les plus faibles : 7,8% chez les hommes et 8,0% chez les femmes contre 46,5% chez les hommes et 43,8% chez les femmes dans le quantile des plus riches. Dans les populations cls les plus exposes au VIH, selon les rsultats des enqutes de surveillance pidmiologique 2010 et 2011, 53,1% des HSH et 54,1% des CDI ont des revenus mensuels infrieurs 100 000 Ar (soit environ 46 $ US). Au total, 99,7% des HSH ont reu de largent dau moins un partenaire pour avoir des rapports anaux au cours des 30 derniers jours.
b) Le faible niveau dinstruction

Selon les rsultats de lEDS 2009, les proportions les plus faibles de personnes qui ont utilis un prservatif au cours de leur dernier rapport sexuel parmi ceux ayant eu 2 partenaires ou plus au cours des 12 derniers mois ont t observes chez les personnes sans instruction : 0,9% chez les hommes et 7,1% chez les femmes contre 15,9% chez les hommes et 14,6% chez les personnes de niveau secondaire ou plus. De mme les personnes sans instruction ont eu les proportions de personnes ayant des connaissances compltes sur le Sida les plus faibles : 5,1% chez les hommes et les femmes contre 45,7% chez les hommes et 43,7% chez les femmes chez les personnes ayant un niveau secondaire Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 26
ou plus. Dans les populations cls les plus exposes au VIH, 61,0% des PS, 14,3% des CDI et12, 0% des HSH nont jamais t scolariss ou ont un niveau primaire .
c) Les violences sexuelles lgard des femmes et des enfants :

Quoi que faiblement document, les violences sexuelles lies au genre constituent un phnomne relativement important Madagascar. Selon les donnes disponibles au sein des ministres, il y a eu 5 387 victimes de violences et traumatismes caractres sexuels en 20095. Au cours du premier trimestre 2012, 228 cas de viols ont t reus au niveau du centre hospitalier dAntananarivo. Les enfants concerns sont galement victimes dexploitation sexuelle. LOIT a ralis en 2002 une tude qualitative ayant permis dinterviewer 93 filles et 19 garons victimes dexploitation sexuelle. Cette tude a montr que les enfants sont recruts dans les rues et les boites de nuit et que la plupart des enfants victimes sont issues de mnages pauvres.
d) Facteurs socio-culturels
Certaines normes socioculturelles accentuent la vulnrabilit des populations au VIH dans certaines rgions. Cest le cas des pratiques : de licence sexuelle lors des Fitampoha de Mahajanga, Donia de Nosy Be, Fanompoambe dans la rgion de Menabe (pour des raisons parfois stratgiques pour avoir des descendances), pression des parents des ampelatovo dans le commerce de sexe dans les rgions du sud du pays et phnomne de jiromena notamment dans les communes rurales. La pratique de fati-dra (change de sang) peut galement favoriser la transmission du VIH ; du multipartenariat de lhomme qui est culturellement tolr ; du mariage prcoce (avant 15 ans chez les jeunes filles) avec des hommes gs de plus de 10 ans quelles, sans dmarche pralable du dpistage du VIH, de la polygamie : dans lensemble du pays, lunion polygame concerne globalement environ 3 % des femmes de 15-49 ans et 1 % des hommes du mme groupe dges. Cette pratique est plus frquente dans certaines rgions comme Melaky, dAtsimo Andrefana (8 % dans les deux cas), dAnosy (10 %), et surtout dAndroy (18 %).
2.4.6.3. Facteurs associs la vulnrabilit au Sida

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http://madahoax.com/un-guide-pour-prendre-en-charge-les-victimes-de-violencessexuelles/
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Les facteurs suivants ont t identifis comme associs lvolution de linfection VIH vers le stade de Sida : La stigmatisation et la discrimination envers les personnes vivant avec le VIH qui constituent un frein pour leur prise en charge correcte au niveau des structures sanitaires. Selon les rsultats de lEDS 2008-2009, seulement 4,5% de femmes et 6,2% des hommes ont les 4 attitudes de tolrance vis--vis des PVVIH ((i) serait prt soccuper la maison dun parent vivant avec le VIH, (ii) achterait des lgumes frais un commerant vivant avec le VIH, (iii) pense qu'une enseignante vivant avec le VIH et qui n'est pas malade devrait tre autorise continuer d'enseigner, (iv) pense qu'il n'est pas ncessaire de garder secret l'tat d'un membre de la famille vivant avec le VIH). La faible promotion du counseling et dpistage auprs des populations cls les plus exposes au VIH : selon les rsultats des enqutes de surveillance pidmiologique 2010 et 2011, la proportion des sous-populations qui ont effectu un test de dpistage au cours des 12 derniers mois et retir les rsultats est encore faible (49,9% des HSH et 22,3% des CDI) alors que ces deux groupes sont responsables de 83% des nouvelles infections. La proportion leve des personnes dpistes sropositives qui ne sont pas enrles dans la prise en charge : selon les donnes du PNLS en 2011, 190 nouvelles PVVIH ont t enrles dans la prise en charge alors que 409 personnes ont t dpistes sropositives. La faiblesse de loffre et la qualit de services PTME : selon les donnes du PNLS (2011), seulement 52% des femmes enceintes reues de CPN ont effectu un test de dpistage du VIH. Cette situation est imputable dune part une offre de services de counseling et dpistage encore limite prs de la moiti (47,5%) des centres offrant les services de CPN en 2011, et insuffisance de la qualit du counseling expliquant une proportion de refus du dpistage par les femmes enceintes de 48% (Rapport PNLS, 2011).
La faible intgration du conseil et dpistage volontaire dans les activits des

centres antituberculeux : selon les rsultats de ltude PNLS/JICA 2011, seulement 95 des 205 de centres de diagnostic et traitement de la tuberculose avaient intgr les services de conseil et dpistage volontaire du VIH, soit 46,3%. Ce qui a pour consquence de retarder le diagnostic des cas de co-infection Tuberculose-VIH.
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2.4.7. Populations les plus exposes au risque VIH a) Les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
Sont classs dans ce groupe, les personnes de sexe masculin ayant des rapports sexuels avec dautres hommes indpendamment du fait quil soit homosexuel ou bisexuel. Les HSH sont plus visibles dans les grandes villes/villes touristiques suivantes : Antananarivo, Toamasina, Toliara, Mahajanga, Antsiranana, Taolagnaro, Fianarantsoa, Morondava, Antsirabe, Nosy Be, Antsohihy, Sainte Marie. Le nombre de HSH Madagascar est estim 44.509 selon le profil pidmiologique SE/CNLS-GAMET 2007. La loi malagasy ninterdit pas explicitement les rapports sexuels entre personnes de mme sexe. Cependant, les HSH font lobjet dun rejet dans la socit. Ce qui expliquent quils soient lobjet de violences verbales, de stigmatisation.
b) Les consommateurs de drogues injectables

Il sagit des adultes de sexe masculin ou fminin qui ont eu recours des drogues injectables au courant des 12 derniers mois en dehors de toute prescription mdicale. Les CDI sont retrouvs dans les mmes localits que les HSH. La proportion des CDI hommes qui ont des rapports sexuels avec dautres hommes est de 25,2%. Le nombre total de CDI dans le pays est estim 14 445 selon une estimation de lESCB 2012.
c) Les professionnelles du sexe

Sont classs dans ce groupe, les adolescents et adultes de sexe fminin qui reoivent des biens ou de largent en change de services sexuels, soit rgulirement soit occasionnellement, et qui peuvent ou non dfinir consciemment ces activits comme gnratrices de revenus. Les hommes qui reoivent des biens ou de largent contre des rapports anaux, sont classs dans le groupe des HSH. Les Professionnelles du sexe exercent leur activit dans les rues, les boites de nuits, les karaoks et les restaurants. Certaines travaillent en lien avec le personnel des htels qui les contacte au tlphone en cas de besoin exprim par un client. Dautres contactent les clients en utilisant linternet (rseaux sociaux notamment Facebook ou Tchat). Les marchs du Zbu constituent galement des opportunits doffre de services sexuels pour les PS occasionnelles. Les PS sont retrouves dans les capitales des 22 rgions du pays. Le nombre total de PS dans le pays est estim 62.942 profil pidmiologique SE/CNLS-GAMET 2007.
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2.4.8. Populations passerelles
Il sagit des populations qui ont des contacts avec les populations les plus exposes et qui peuvent servir de canal de transmission du VIH vers la population gnrale, et des souspopulations ayant des rapports htrosexuels occasionnels multiples. Il sagit notamment des populations suivantes : a) Les Clients des professionnelles du sexe ; b) Les partenaires fminins des HSH ; c) Les personnes ayant des rapports sexuels occasionnels Jeunes 15-24 ans scolariss ; Jeunes 15-24 ans non scolariss ; Populations mobiles : ouvriers agricoles, exploitants miniers, camionneurs, etc ; Personnes dtenus ; Les travailleurs des secteurs publics et privs.
2.5. Cartographie des communes vulnrables
En 2012, une cartographie de vulnrabilit des communes a t tablie travers une mise jour des informations sur les facteurs ayant une influence sur la capacit dun individu matriser sa propre sant. Ces facteurs incluent la disponibilit et laccs aux services de prvention, de soins ou de traitement relatifs au VIH, les facteurs pouvant influencer les comportements des individus (biologiques, culturels et conomiques) et ceux qui permettent de localiser les groupes de population risque lev (groupes les plus vulnrables groupes vulnrables groupes passerelles). Sur lensemble des 1579 communes que compte le pays, 180 communes ont t classifies comme fortement vulnrables (soit 11,4%), 761 (48,2% de lensemble des communes) ont t catgorises dans le groupe moyennement vulnrables et le reste faiblement vulnrables. Ces rsultats permettent didentifier les communes considres comme tant prioritaires pour le renforcement de la rponse.
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Figure 6: cartographie de 1.579 communes de Madagascar par niveau de vulnrabilit
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PARTIE 3 : ANALYSE DE LA REPONSE DE MADAGASCAR A LEPIDEMIE DU VIH ET DU SIDA
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3.1. APPROCHE DANALYSE DE LA REPONSE NATIONALE AU VIH
Madagascar sest dot en 2006 dun Plan dAction pour une rponse efficace face au VIH et au Sida 2007-2012. Ce plan, qui correspond au plan stratgique 2007-2012, avait pour vision de faire de Madagascar, un pays o (i) tous les Malagasy sont conscients des risques personnels et simpliquent activement avec lengagement des leaders dans la lutte contre les IST et le VIH/Sida, (ii) les individus, familles et communauts apporteront soins et soutien aux personnes infectes et affectes par le VIH. Ce plan stait fix pour objectifs gnraux de : Promouvoir ladoption des comportements susceptibles de rduire la transmission des IST et du VIH par les populations cls les plus vulnrables ; Accroitre lutilisation des services cliniques prventifs et thrapeutiques par les populations ; Maintenir les droits des PVVIH dans la socit, particulirement en matire daccs aux soins et de participation la vie sociale et conomique ; Favoriser la constitution dune immunit de la socit malgache face au VIH, dmontre par les actions prises par les lments cls du corps social pour la dvelopper. Ce plan tait structur en quatre axes stratgiques, notamment : Axe stratgique 1: Mise en place dun cadre juridique, politique et oprationnel pour une rponse aux IST et VIH/Sida multisectorielle, intgre, efficace et protgeant les droits des personnes. Axe stratgique 2: Amlioration de laccs linformation et des services de prvention des IST et du VIH/Sida. Axe stratgique 3 : Rduction de limpact du VIH et du Sida sur les personnes infectes et affectes par le VIH. Axe 4 : Renforcement de la gestion de la rponse nationale.
Des plans dactions annuels (national et rgional) ont t labors en suivant les interventions prvues dans le plan stratgique. Mais la mise en uvre des activits ont t partielles suivant les ressources techniques et financires disponibles. Ce qui a rendu difficile lanalyse de la rponse nationale partir de la mise en uvre du plan stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2007-2012.
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En consquence, lanalyse a t faite sur les composantes classiques dune rponse nationale au VIH ( prvention de la transmission sexuelle du VIH, prvention de la transmission sanguine du VIH, conseil et dpistage volontaire, prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant, la prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, la prise en charge des orphelins et autres enfants vulnrables, le suivi-valuation, la coordination et la gestion de la rponse nationale au VIH). Pour chaque composante, la situation en fin 2006, les progrs raliss de 2007 2012, les forces et faiblesses de la mise en uvre des interventions en lien avec la composante, les recommandations permettant damliorer la qualit et lefficacit de la mise en uvre, ont t formuls. Un point sur le cadre de rsultats du Plan stratgique national de lutte contre le VIH et le Sida 2007-2012 a galement t ralis.
3.2. BILAN DE LA REPONSE NATIONALE AU VIH ET AU SIDA 2007-2012

3.2.1. Progrs raliss par composante de la rponse nationale 3.2.1.1. Prvention de la transmission sexuelle 3.2.1.1.1. Prvention sexuelle du VIH dans la population gnrale et des souspopulations spcifiques
Pendant la priode 2007-2012, Madagascar a dvelopp une stratgie de prvention de la transmission sexuelle du VIH associant la communication pour le changement de comportements aussi bien auprs des groupes les plus exposes (PS, HSH, CDI, Patients tuberculeux) que dans les groupes passerelles ( clients des PS, Jeunes, populations mobiles, Militaires, travailleurs des secteurs public et priv) et dans la population gnrale. a) Communication pour le changement de comportements auprs des souspopulations les exposes au VIH Progrs raliss Lducation par les pairs a t lapproche de CCC utilise auprs des PS, HSH et CDI, avec pour finalit une incitation au dpistage et une orientation aux formations sanitaires en cas dinfection sexuellement transmissibles.
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Lducation avec les pairs a t lapproche de CCC utilise avec les PS, HSH et CDI, combinant des descentes de mobilisation dans les lieux de regroupement ou de travail (rues, bars, restaurant, botes de nuit, karaok, etc.), des discussions par petits groupes, des visites domicile, la promotion et la distribution des prservatifs, une incitation au dpistage et une orientation vers les centres de sant en cas dIST. Les interventions en faveur des PS ont touch 11 rgions du pays, la mise en uvre a t effectue essentiellement dans des localits situes dans les villes suivantes : Antananarivo, Toliara, Taolagnaro, Toamasina, Mahajanga, Antsiranana, Fianarantsoa, Antsirabe, Antalaha, Sambava, Moramanga. En fin 2011, 45 037 PS ont t touchs sur un nombre estim de 62942 de PS sur lensemble du territoire, soit un taux de couverture de 71,5% (une personne tant considre comme touche lorsquelle a t expose un contact dducation par les pairs). Les PS de luxe qui utilisent le tlphone ou linternet pour entrer en contact avec les clients potentiels, nont pas pu tre touchs par lapproche mise en place. Les interventions en faveur des HSH ont t mises en uvre dans les grandes villes/villes touristiques suivantes : Antananarivo, Toamasina, Toliara, Mahajanga, Antsiranana, Taolagnaro, Fianarantsoa, Morondava, Antsirabe, Nosy Be, Sainte Marie. En fin 2011, 19 405 HSH ont t touchs sur un nombre estim de HSH sur lensemble du territoire de 44 509, soit un taux de couverture de 43,6%. Les HSH ayant un niveau socio-conomique lev parmi lesquels figurent les expatris, sont faiblement couverts par les interventions de CCC. Les interventions auprs des HSH incluent la distribution des lubrifiants. Un site web a t mise en place pour faciliter laccs des HSH aux informations sur la prvention du VIH et dIST, et promouvoir ladoption des comportements responsables lgard de la lutte contre le VIH et le SIDA. Le site web est accessible au http://www.dognat.mg/. Ce site web vise atteindre les HSH qui demeurent en majeure partie cachs et non identifis. Concernant les CDI, un projet pilote a t mis en uvre Toamasina. Un total de 300 CDI ont t touchs sur un nombre estim de CDI sur lensemble du territoire national de 14 445, soit un taux de couverture de 2,1%. Outre lducation par les pairs, la promotion et distribution des prservatifs, lincitation au dpistage et la prise en charge des IST, le projet pilote auprs des CDI a galement inclus un volet change des kits dinjection striles. Les organisations suivantes ont assur la mise en uvre des interventions en faveur des PS, HSH, et CDI de 2007 2012: PSI, FIMIZORE, SISAL, AINGA AIDES, FIFAHO Ihorombe, IVIA, AFSA, ASOS, SAF/FJKM, SALFA, ACDEM, AJPP, SANTENET 2, etc. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 35
Les interventions en faveur des PS, HSH et CDI ont t finances de 2007 2012 par le Fonds Mondial, lONUSIDA, lUNFPA, la GIZ, la BAD/AIRIS, la Banque Mondiale, lUSAID et la JICA. Recommandations : Accroitre la couverture de ces sous-populations les plus exposes, de faon atteindre au moins 80% de celles-ci sur lensemble du territoire national ; Dfinir un paquet de service de CCC permettant de senqurir des connaissances et des comptences de gestion du risque VIH et amliorer la traabilit de la couverture de ces sous-populations par le paquet ainsi dfini ; Mettre en place un mcanisme de coordination des institutions travaillant avec les sous-populations les plus exposes de manire assurer la complmentarit, la synergie des interventions et labsence de duplication.
b) Communication pour le changement de comportements auprs des populations

passerelles et de la population gnrale Progrs raliss La stratgie CCC auprs des populations passerelles et de la population gnrale a combin lIEC et lducation par les pairs auprs de certains, les actions de mobilisation sociale, la communication par les mass-mdias et linformation et conseil distance travers la ligne verte info-Sida/Sant de la Reproduction/Drogue. Les sous-populations passerelles suivantes ont t touches par les interventions dIEC et dducation par les pairs : les clients des PS, les personnes dtenues, les jeunes non scolariss, les jeunes scolariss, les populations mobiles (ouvriers agricoles, exploitants miniers, camionneurs, etc), les militaires, les paysans, les travailleurs des secteurs public et priv. Concernant les travailleurs du secteur priv, lapproche dintervention a consist appuyer les entreprises mettre en place des politiques et programmes de lutte contre le Sida sur le lieu du travail incluant lducation par les pairs, la promotion du dpistage volontaire, laccs tous les soins disponibles pour les travailleurs vivant avec le VIH. En fin 2011, un total de 77 entreprises prives avaient mis en place des politiques et programmes de lutte contre le sida avec des niveaux de mise en uvre variables. Les entreprises engages dans la lutte contre le sida sont regroupes dans une coalition dnomme CECM (Coalition des Entreprises Citoyennes de Madagascar). La principale faiblesse de lengagement du secteur
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priv dans la lutte contre le Sida a t le niveau encore insuffisant de leur contribution dans le financement de la rponse globale au VIH et au Sida. De plus, le partenariat entre le SE/CNLS et le secteur htelier na pas fonctionn de faon satisfaisante afin de rendre disponible de manire permanente les prservatifs dans les chambres dhtels. Concernant les travailleurs du secteur du public, 7 ministres ont organis des activits dIEC sur le lieu du travail (Agriculture, Population, Education/Jeunesse et loisirs, Travail/Fonction publique, Scurit intrieure, Tourisme et Travaux publics). Concernant spcifiquement le milieu scolaire, le programme de life skills dans les tablissements scolaires a t dvelopp. Un guide sur les comptences la vie a t labor et a servi de base la formation des enseignants et des lves pairs-ducateurs. Les jeunes non scolariss ont t couverts par le biais des centres Amis des jeunes et des kiosques dinformation. Les jeunes non scolariss ont galement t touchs par le biais des discussions autour dun film ducatif en utilisant des units de vido-mobiles.
Concernant les actions visant la population gnrale : Le fonctionnement de la ligne verte dinformation sur le VIH et le sida, SR et drogues, mis en place en 2005, a t amlior avec un renforcement des actions de promotion. Ce qui a entrain une amlioration du niveau dutilisation de la ligne par les populations. La figure suivante prsente lvolution du nombre dappels traits concernant le VIH est de pass de 1 080 en 2009 10 244 en 2010 et 23 856 en 2011. Laugmentation du nombre dappels en 2011 est la consquence du renforcement de la promotion des services de la ligne verte. Toutefois, le niveau dutilisation de la ligne reste insuffisant si on tient compte du nombre dadultes de 1549 ans qui disposent dun tlphone Madagascar et qui pourraient encore avoir besoin dinformations ou de conseils relatifs au VIH. Les trois rseaux (Telma, Airtel et Orange) de tlphonie mobile participent au projet ligne verte . Elles assurent la gratuit des appels. Le SE/CNLS a mis la disposition de lONG dexcution du projet le local dimplantation de la ligne verte et lUNICEF finance les frais de fonctionnement. Cependant, un comit de pilotage rassemblant lensemble des partenaires et servant de cadre de discussions sur les moyens damliorer la performance et lefficacit de la ligne na pas t mis en place.
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La production et la diffusion de programmes dinformation et dducation sur le VIH et le Sida sur les chanes de radios et de tlvision du pays ont t ralises par les diffrents intervenants en lien avec le rseau des journalistes forms en la matire. Toutefois, il ny a pas eu de plan coordonn de communication par les mdias garantissant la permanence des programmes et le lien avec les besoins de la rponse nationale. En particulier, le niveau dutilisation des mdias pour la promotion des services VIH disponibles (counselling et dpistage, marketing social du prservatif, prise en charge des IST et des PVVIH) a t relativement insuffisant.
Lorganisation des oprations de mobilisation sociale loccasion de la journe mondiale de lutte contre le sida et dautres journes nationales et internationales.
Recommandations: Mettre en place un programme structur de communication par les mdias assurant la permanence des productions et diffusions dmissions ; Mettre en place un comit de pilotage de la ligne verte avec la participation de lensemble des partenaires ; Renforcer les actions de promotion de la ligne verte en vue doptimiser son utilisation par les populations ; Accompagner les entreprises engages dans la mise en uvre de leurs programmes de lutte contre le Sida sur le lieu du travail ; Poursuivre lexprience de discussions avec les jeunes non scolariss dans les zones risque travers les units de vido mobile.
3.2.1.1.2. Distribution des prservatifs

Progrs raliss Madagascar a mis en place une stratgie de distribution des prservatifs masculins et fminins combinant le marketing social (vente des cots subventionns et distribution promotionnelle) et distribution gratuite dans les formations sanitaires et auprs des populations vulnrables de faible niveau socio-conomique. Le programme de marketing social est excut par lONG internationale PSI. Les prservatifs sont vendus sous le label Protector Plus plus pour les condoms masculins et Feeling pour les fmidoms. PSI a ainsi dvelopp un rseau de distribution sur lensemble du territoire national avec des grossistes et des points de vente au niveau des piceries et boutiques, stations dessence, grandes surfaces, pharmacies et an niveau des ONG/Associations. Le prservatif masculin Protector Plus est vendu chez le Page 38
consommateur 200 Ar le paquet de 3 et 400 Ar le paquet de 8, tandis que le Feeling est vendu 100 Ar le paquet de 3. PSI assure galement une distribution gratuite de prservatifs sans label ( No logo ) titre promotionnel. Le SE/CNLS et le PNLS ont dvelopp une autre marque de prservatif dnomme Fimailo qui est distribu dans les formations sanitaires et dans les zones risque par le biais de distributeurs manuels grs par des ONG/Associations. Le tableau 7 prsente la variation du nombre de prservatifs distribus et vendus de 2007 2011. Tableau 7: Variation du nombre de prservatifs distribus et vendus de 2007 2011 Type de prservatif Protector Plus Gnrique Fimailo Sous-Total Prservatifs masculins Feeling Total 2007 11 280 628 5 371 070 9 607 373 26 259 071 21 557 26 280 628 2008 13 341 120 3 828 671 4 754 400 21 924 191 41 258 21 965 449 2009 9 147 326 2 633 973 10 204 526 21 985 825 47 940 22 033 765 2010 11 951 090 4 729 011 ND 16 680 101 38 109 16 718 210 2011 9 624 425 2 121 393 10 562 304 22 308 122 22 330 22 330 452
Sources : Rapport SE/CNLS PSI Condom Programming
Hormis les produits visibles auprs des officines et des magasins, lapprovisionnement en prservatifs est assur par deux circuits : le circuit public sous le leadership du Ministre de la Sant Publique, et le marketing social, avec PSI Madagascar exclusivement. Le premier circuit alimente toutes formations sanitaires publiques et les OSC pour la distribution gratuite, et le second approvisionne les ONG et le priv non lucratif dans la distribution promotionnelle (vente des prix subventionns) et les points de vente commerciaux. La part du circuit de marketing social pour les prservatifs masculins se situe autour de 42-43% (en 2007, 2009 et 2011), elle dpasse parfois le seuil de 60% (en 2008 et 2010). Concernant le service public, la distribution de prservatifs a t dcrte gratuite. Le nombre de prservatifs masculins distribus et/ou vendus est relativement important compar au taux dutilisation enregistr au niveau national. La gestion des prservatifs se heurte des difficults qui se rpercutent sur la disponibilit et lutilisation des produits. Auparavant, la faille dans lintgration des services rendait difficile la Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 39
gestion et la distribution des prservatifs au niveau dcentralis : il y avait les prservatifs pour le PF, uniquement vise contraceptive, et ceux pour les IST et le VIH pour la prvention. Plus tard, le PNLS est devenu la seule source dapprovisionnement pour les SDSP. Par ailleurs, le nombre de fmidoms est rest trs insuffisant en comparaison au nombre de PS dans le pays. Cette situation constitue une interpellation au renforcement de la promotion du fmidom, en particulier auprs des PS. Il convient nanmoins de mentionner que les prservatifs fminins sont utiliss uniquement en complmentarit des prservatifs masculins, et le taux dutilisation de prservatifs fminins se situe autour de 23% (Etude TRAC 2009, PSI). La stratgie de distribution du prservatif a galement inclus la distribution gratuite des lubrifiants chez les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes. Les partenaires contribuant au financement de la distribution des prservatifs sont : USAID, Fonds Mondial, UNFPA, Banque Mondiale. Recommandations : Identifier des stratgies damlioration de lutilisation des prservatifs Renforcer lintgration des services PF et IST/VIH/Sida Renforcer la promotion du fmidom auprs des PS ; Intensifier la distribution des lubrifiants chez les HSH.
3.2.1.2. Prvention de la transmission sanguine 3.2.1.2.1. Scurit transfusionnelle Progrs raliss :
Le Ministre de la sant dispose dun Centre National de Transfusion Sanguine (CNTS) qui a pour mission dassurer la disponibilit de produits sanguins scuriss aux 4 principales maladies transmissibles par voie sanguine (VIH, Syphilis, Hpatites virales B et C). Le CNTS a mis en place 6 Centres Rgionaux de Transfusion Sanguine (CRTS) et 38 Postes de Transfusion Sanguines (PTS) dans les hpitaux assurant les actes mdicochirurgicaux et sur un total des 52 hpitaux (30 Centres Hospitaliers de Rfrence de Districts Ex CHD II, 18 Centres Hospitaliers de Rfrence Rgionaux et 04 Centres Hospitaliers Universitaires), soit 86,53%. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 40
De 2007 2011, le CNTS a distribu une moyenne de 22 068 poches de sang par an, soit 61 par jour sur un total de besoins nationaux estims 24 000 poches par an (soit 70 par jour). La totalit des poches de sang distribues ont t testes aux 4 marqueurs (VIH, Syphilis, HVB, HVC). Le nombre de donneurs de sang bnvoles rguliers est encore insuffisant pour couvrir les besoins nationaux en poches de sang. En effet, actuellement Madagascar, les dons familiaux de remplacement ont reprsent 85% des dons de sang contre 15% seulement pour les donneurs de sang bnvoles. Or, ce sont les donneurs bnvoles qui ne sont soumis aucune pression qui sont des donneurs moindre risque ; et constituent la base de scurit transfusionnelle. A partir de 2013, le CNTS estime que le besoin slve 26 000 poches scurises par an avec louverture prochaine des 09 hpitaux hauts de gamme. Lacquisition en poches et ractifs de dpistage dpend largement du budget de lEtat. Or depuis 2009, le budget de lEtat allou ces consommables ne cesse de rduire. Cependant, lexistence de 3P (Partenariat Public Priv) a permis de disposer un stock minimum.
Recommandations : Etendre la couverture nationale en banques de sang de manire ce que chacun des 52 hpitaux avec unit chirurgicale (CHRD II, CHRR, CHU) du pays puisse en disposer. Promouvoir le don de sang bnvole de manire rduire la part des dons familiaux dans la couverture des besoins nationaux en poches de sang scurises. Assurer la disponibilit permanente en stock suffisant en poches et ractifs de dpistage srologique.
3.2.1.2.2. Prvention et la prise en charge des accidents dexposition au sang

Progrs raliss : Le PNLS a mis en place, depuis 2010, un programme de prvention et de prise en charge des accidents dexposition au sang en milieu de soins. Un module sur la prvention des accidents dexposition au sang a t intgr dans les programmes de formation des agents
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de sant sur le counseling et dpistage, la PTME et la prise en charge des PVVIH. Une procdure de dclaration et de prise en charge des accidents dexposition au sang en milieu de soins a t dfinie. Les 47 hpitaux assurant la prise en charge des PVVIH ont t dots en kits de prise en charge des AES et ont t organiss en rseaux de manire couvrir lensemble des agents de sant du pays. De 2010 2012, un total de 28 AES ont t notifis et pris en charge conformment au protocole national, soit une moyenne de 9 cas par an. Il existe plusieurs initiatives de prise en charge psychologique et sociale des femmes et enfants victimes de violences sexuelles dans le pays. Le protocole nationale de prise en charge des accidents dexposition au VIH prend en compte des personnes victimes de violences sexuelles, mais le lien entre les formations sanitaires et les organisations assurant le soutien psychologique et social, na pas t formellement t tabli pour favoriser laccs ce service. Recommandations : Produire des affiches rappelant aux agents de sant les rgles de prvention des AES au cours des soins. Renforcer la sensibilisation des agents de sant sur la procdure de notification et de prise en charge des AES en milieu de soins. Mettre en uvre le protocole national la prise en charge mdicale des femmes et enfants victimes de violences sexuelles incluant la prophylaxie VIH post-exposition, en lien avec les organisations assurant la prise en charge psychologique et sociale.
3.2.1.3. Conseil et dpistage Progrs raliss

Le nombre de formations sanitaires intgrant le service de counseling et dpistage est pass de 365 2006 1613 partir de 2012, soit 46,9% du total des 3 439 formations sanitaires du pays (CSB, CHD, CHRR, CHU). Les services de dpistage de VIH ont t ainsi nouvellement intgrs dans 1248 centres pendant la priode mise en uvre du PSN 20072012. Le tableau 8 prsente la variation de nombre de clients reus en conseil pr-test, de ceux ayant accept le dpistage et retir les rsultats de 2007 2012. Le nombre de personnes reues en conseil pr-test a t plus faible en 2009 et 2010 que les autres annes en raison dune part des ruptures frquentes des ractifs et consommables de laboratoire, dautre part
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la crise politique que le pays a connue. Le taux dacceptation du test par les personnes reues a vari entre 80% et 91%. Par contre celui de personnes ayant retir les rsultats parmi ceux ayant effectu le test de 91% 97,4%. Tableau 8: Variation du nombre de clients reus dans les centres offrant les services de counseling et dpistage de 2007 2012
2007 n 403 331 349 005 328 190 630 640 2,7 86,5% 94,0% % N 502 306 427 809 389 306 757 664 2,8 85,2% 91,0% 2008 % n 245 702 209 939 198 578 817 301 1,3 85,4% 94,6% 2009 % n 303 097 234 163 223 606 1549 196 0,8 77,3% 95,5% 2010 % n 597 602 543 703 529 676 1613 370 1,5 91,0% 97,4% 2011 %
Items Personnes reues en conseil pr-test Personnes ayant accept le dpistage du VIH Personnes ayant retir les rsultats Nombre de sites Moyenne de personnes reues/site/an Moyenne/site/jour
Les donnes sur le nombre de personnes appartenant aux populations cls les plus exposes au VIH ayant fait la dmarche de dpistage volontaire sont disponibles mais ne refltent pas la ralit d une dfaillance de lenregistrement des donnes relatives ce groupe de sous population au niveau des formations sanitaires. En 2011, sur un total de 409 clients dpists VIH positifs, seulement 190 ont t reus au niveau des centres de rfrence, soit une proportion de 53,5% de personnes dpistes VIH positifs et qui nauront pas t reus dans les centres de rfrence de prise en charge de linfection VIH. Recommandations : Renforcer la promotion du counseling et dpistage auprs des populations cls les plus exposes au VIH et amliorer le systme de suivi de ce groupe ; Amliorer le counseling post-test et le suivi de la rfrence des clients dpists VIH positifs vers les centres de rfrence.
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3.2.1.4. Prise en charge des infections sexuellement transmissibles Progrs raliss

Le nombre de formations sanitaires intgrant le service de prise en charge des IST est pass de 3018 2006 la 3243 (formations sanitaires publiques et prives) en 2011. Le nombre de moyen cas dIST traits par an de 2007 2012 a t de 209 147. Deux principaux syndromes sont pris en charge dans le cadre de lapproche syndromique, notamment lcoulement gnital et lulcration gnitale. Lalgorithme de la pris en charge selon lapproche syndromique a t rvise suite une tude sur la rsistance des IST certains antibiotiques effectue. Les donnes sur les cas dIST concernant les populations cls les plus exposes au VIH ne sont pas disponibles. Les syndromes spcifiques rgion anale pour les HSH nont pas t intgrs dans les directives nationales de prise en charge des IST. Recommandations : Rviser les directives nationales de prise en charge des IST de manire intgrer les syndromes spcifiques aux HSH ; Renforcer les interventions de prise en charge des IST auprs des populations cls les plus exposes au VIH, en utilisant galement des quipes mobiles.
3.2.1.5. Prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant

Progrs raliss : La prvention primaire de linfection VIH chez les femmes en ge de procrer na pas t intgre, de faon effective, comme un volet de la PTME. Celle-ci sest faite dans le cadre gnral des activits de CCC organises par les organisations de la socit civile et les mdias. La prvention des grossesses non dsires chez les femmes vivant avec le VIH na pas t systmatiquement intgr dans les activits de sites de prise en charge ou dans le paquet dactivits de soutien psychosociale mis en uvre par les associations de PVVIH. Le nombre de sites fournissant les services de counseling et dpistage chez les femmes reues en CPN est de pass de 313 en 2006 1 613 en 2012, soit 49,7% du total des formations sanitaires assurant les CPN.
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La figure 7 prsente la variation du nombre total de femmes enceintes reues dans toutes les formations sanitaires, de celles reues dans les sites PTME et de celles ayant accept le dpistage du VIH de 2007 2011.
Figure 7 : Variation du nombre total de femmes enceintes reues dans toutes les formations sanitaires, de celles reues dans les sites PTME et de celles ayant accept le dpistage du VIH de 2007 2011 En moyenne, seulement 60,2% de femmes enceintes ont t reues au niveau des sites PTME. Seulement 59,8% des femmes reues dans les sites PTME ont accept le dpistage, en moyenne. Ce qui peut tre la consquence dune faible qualit du counseling et/ou dune faible implication des hommes dans la dmarche. Le taux moyen de retrait des rsultats par les femmes qui ont accept le dpistage tait de 90,0%. La proportion des femmes sropositives parmi celles ayant fait le dpistage de 2007 2011 a t en moyenne de 0,03%. En moyenne, 64,7% des femmes enceintes dpistes sropositives au VIH ont reu des ARV pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant de 2007 2011. La figure 8 prsente la variation du nombre de femmes enceintes dpistes sropositives et celles ayant reues des ARV pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant de 2007 2011.
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Figure 8: variation du nombre de femmes enceintes dpistes sropositives et celles ayant reues des ARV de 2007 2011 La proportion des femmes enceintes ayant reu le TARV pour rduire la TME sur le total des femmes enceintes VIH positives estimes par le modle SPECTRUM (2 160 en 2011) est de 4,9%. La proportion des nouveau-ns VIH positifs parmi ceux de ns de mres sropositives bnficiaires du programme a t de 18% en 2010 et e 47% en 2011. Ce taux sont trop levs et appellent amliorer la qualit du service PTME. Par ailleurs, le dpistage et la prise en charge de la syphilis chez la femme enceinte ont t intgr dans le paquet de services PTME, en vue de llimination de la syphilis congnitale. Ainsi en 2011, 73% des 18 676 femmes enceintes dtectes sropositives la syphilis ont reu au moins 1 dose de traitement de la syphilis.
Recommandations :
Intgrer les services de counseling et dpistage dans 100% des formations sanitaires assurant les CPN ; Renforcer les comptences des sages-femmes en counseling de faon amliorer le taux dacceptation de la CPN par les femmes enceintes ; Impliquer les poux dans la dmarche de proposition de dpistage aux femmes enceintes ; Intgrer le dpistage en cours du travail dans le paquet de services PTME ; Renforcer lintgration du service de planification familiale dans les activits des sites de prise en charge des PVVIH ;
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Renforcer le suivi mdical, psychologique et social des femmes enceintes dpistes VIH positives de faon minimiser les perdues de vue.
3.2.1.6. Prise en charge globale des PVVIH

Progrs raliss Le nombre de sites de prise en charge des PVVIH (centres de rfrence PVVIH) est pass de 8 en 2006 47 partir de 2009 dont 32 disposent dun compteur de CD4. La figure 9 prsente la rpartition des centres de rfrence PVVIH et des compteurs CD4 par rgion.
Figure 9: Rpartition des centres de rfrence PVVIH et des compteurs de CD4 par rgion
Le nombre de mdecins rfrents fin 2011 taient de 60, soit une moyenne de 1,3 par site. Le nombre de PVVIH suivis est pass de 60 2006 848 en 2012 dont 418 sous TARV. La figure 10 prsente lvolution du nombre de PVVIH suivis et de ceux sous TARV de 2007 2012.
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Figure 10: Evolution du nombre de PVVIH suivis et de ceux sous TARV de 2007 2012
Lcart entre le nombre de patients suivis et ceux sous ARV sest agrandi danne en anne alors que, en application des recommandations de lOMS, les patients sont inclus partir de 350 CD4/mm3 au lieu de 300 CD4/mm3. Cet cart sexplique par les prvisions en termes de nombre de traitements prvus au niveau de diffrentes sources de financement, nettement infrieures aux besoins. Le nombre des PVVIH sous TARV en 2012 reprsente 2,2% de lestimation du nombre des PVVIH ayant besoins de TARV en 2012 selon le modle du SPECTRUM. Ce rsultat invite accentuer les efforts de promotion du dpistage du VIH dans les sous-populations o se produisent la plupart des nouvelles infections dune part, de prparer les centres de rfrence accueillir un nombre beaucoup plus importants de PVVIH. En 2012, le nombre moyen de patients sous TARV suivis par mdecins tait de 7,0. La survie des PVVIH sous TARV 12 mois aprs linitiation du traitement tait en 98% en 2011. Toutefois, le systme de documentation de la prise en charge des PVVIH (avec absence dun registre de suivi des patients sous TARV ou dun mcanisme de suivi des patients partir de la dispensation) ne facilite pas lanalyse de cohorte, et par consquent la fiabilit des donnes rapportes par les sites sur cet indicateur. Les directives nationales prvoient la prescription dune prophylaxie des infections opportunistes par la prise quotidienne du cotrimoxazole chez tout patient ayant moins de 200 CD4/mm3. Le nombre moyen de PVVIH sous prophylaxie au cotrimoxazole de 2007 2011
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a t en moyenne de 57 (extrmes : 32 ; 71). La proportion de patients sous cotrimoxazole sur le total de PVVIH suivis a t de 10,2% en moyenne. Concernant la confection Tuberculose-VIH, sur un total de 205 de centres de diagnostic et traitement de la tuberculose (CDT), seulement 95 ont intgr les services de conseil et dpistage volontaire du VIH, soit 46,3%. Le nombre de confections Tuberculose-VIH traites a t en moyenne de 31 patients par an (extrmes : 4 ; 103), reprsentant 4,4% du total des PVVIH suivis. Selon les rsultats dune tude ralise par le PNLS avec lappui de la JICA, sur un total de 37 596 patients traits pour tuberculose au niveau des CDT, le dpistage du VIH a t effectu seulement 7.524 (soit 20,0%) dont 35 se sont rvl VIH positifs (soit 0,47%). Si le dpistage a t ralis tous les patients, le nombre de confections Tuberculose-VIH pendant la priode aurait t de 175 (soit, environ 140 cas de coinfection non mis en vidence). Le soutien psychosocial fourni par les centres de rfrence se limite lducation thrapeutique. Les 47 centres de rfrence travaillent en collaboration avec les associations de PVVIH pour la composante psychosociale de la prise en charge. Mais cette collaboration nest pas encore suffisamment efficace pour la recherche des patients sous TARV perdus de vue. Recommandations : Doter chaque centre de rfrence de PVVIH dun compteur de CD4 ; Reformer le systme de documentation de la prise en charge de manire assurer la qualit des donnes rapportes ; Intgrer le service de counseling et dpistage dans les activits de 100% des CDT ; Renforcer la collaboration de travail entre le PNLS et le PNLT ; Intgrer systmatiquement le service de prise en charge psychologique des PVVIH dans les activits de chaque centre de rfrence PVVIH ; Amliorer la collaboration entre les centres de rfrence et les associations de PVVIH dans la recherche des patients sous TARV perdus de vue.
3.2.1.7. Promotion, protection des droits des PVVIH et des populations cls les plus exposes au VIH
Madagascar dispose, depuis 2005, dune loi qui organise la lutte contre le Sida et protge les droits des PVVIH (loi n 2005-040). Si cette loi protge les PVVIH contre toute forme de stigmatisation et de discrimination, elle a par contre linconvnient de criminaliser la transmission du VIH par maladresse, imprudence, inattention, ngligence ou inobservation Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 47
des rglements (Article 67). Ce qui, si ces dispositions sont strictement appliques, peut avoir pour consquence de dcourager le recours au dpistage volontaire pour les personnes en bonne sant apparente. Le Code pnal malagasy ne criminalise pas clairement les rapports sexuels entre personnes de mme sexe. Ce qui cre les conditions favorables aux interventions relatives la lutte contre le Sida dans cette sous-population qui, constitue la premire source des nouvelles infections. Par contre, la consommation des drogues est pnalise par le code pnal malagasy. Les interventions en faveur des CDI sont ralises dans le but dassurer le droit la sant qui est garanti pour tous par la constitution malagasy. Toutefois, llaboration dun plan de rduction des risques sur le plan lgal lis la participation des CDI aux activits de lutte contre le Sida a pu tre ralise.
Recommandations :
Rviser la loi portant lutte contre le sida et protection des droits des PVVIH de manire encadrer les conditions de criminalisation de la transmission intentionnelle du VIH ; Elaborer un plan de rduction des risques sur le plan lgal lis la participation des CDI aux activits de lutte contre le VIH compte tenu du contexte lgal qui interdit la consommation des drogues ; Mettre en place des interventions visant promouvoir et protger les droits des PVVIH et des populations cls les plus exposes au VIH.
3.2.1.8. Prise en charge des orphelins et autres enfants vulnrables

Il tait prvu dans le PSN 2007-2012 dassurer laccs aux services sociaux de base 500 enfants rendus orphelins par le sida et enfants de parents vivant avec le VIH. Les activits permettant datteindre ce rsultat nont pas t mises en uvre par manque de financement.
3.2.1.9. Suivi-Evaluation
Un plan de suivi-valuation du PSN 2013-2017 a t labor en juin 2007. Ce plan a dfini les circuits de collecte des donnes de routine sanitaires et non sanitaires, et planifi les enqutes de surveillance pidmiologique. Un plan daction budgtis de mise en uvre du plan de suivi-valuation avait t labor. Mais ce plan a t insuffisamment excut pour des raisons lies des contraintes budgtaires. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 48
3.2.1.9.1. Systme de collecte des donnes de routine

Progrs raliss Le systme de collecte des donnes sanitaires a t intgr au systme national dinformation sanitaire depuis 2010. Les besoins en information de la rponse sant au VIH ont t intgrs dans le rapport mensuel dactivits des formations sanitaires (RMA). Le PNLS a mis en place dans les formations sanitaires intgrant les services VIH, des outils primaires de collecte des donnes adapts et form le personnel leur utilisation. La seule faiblesse observe concerne le dispositif de documentation de la prise en charge dont le fonctionnement ne facilite pas les contrles postriori (utilisation des fiches individuelles qui sont rangs dans des casiers diffrents selon que le patient a t vu ou pas au cours de chaque mois). De plus labsence de registres pr-TARV ne garantit pas la fiabilit des informations sur la survie des patients sous TARV. Par contre, le systme de collecte des donnes non sanitaires na pas t bien fonctionnel. Un outil de collecte des donnes a t labor ainsi quune base de traitement au niveau du SE/CNLS, mais le systme de collecte de routine na pas bien fonctionn. Cette situation est imputable au fait que lobligation de soumettre priodiquement les formulaires de rapports en suivant le circuit de collecte des donnes, nest pas spcifiquement inscrite dans les contrats signs par les organisations de la socit civile et les ministres autres que la sant avec les partenaires techniques et financiers. Labsence dun mcanisme de coordination de lappui aux initiatives communautaires et des secteurs autres que la sant na pas facilit loprationnalisation de la collecte des donnes non sanitaires. Toutefois, le SE/CNLS a ralis une collecte active des donnes auprs des partenaires cls et a publi un rapport annuel de suivi-valuation de la rponse national au VIH. Labsence dun guide formation des agents de collecte et de compilation des donnes en suivi-valuation, lirrgularit des supervisions et labsence dune procdure de collecte de contrle de la qualit, ont figur parmi les faiblesses de la collecte des donnes sanitaires et non sanitaires. Recommandations : Rviser le circuit de collecte des donnes non sanitaires en limitant le nombre de niveaux trois: Agence dexcution, Task-Force Rgional, SE/CNLS. Dvelopper une procdure normalise de contrle de la qualit des donnes sanitaires et non sanitaires ;
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Elaborer annuellement un plan de supervision prenant en compte les exigences de la procdure de contrle de la qualit des donnes ;
Elaborer un guide formation des agents de collecte de donnes non sanitaires et de compilation des donnes.
3.2.1.10.2. Surveillance pidmiologique et valuation de la rponse nationale
Progrs raliss Le SE/CNLS a organis, en collaboration avec le PNLS et lINSPC/INSTAT/Focus Development, la surveillance pidmiologique chez les femmes enceintes et dans certaines populations cls les plus exposes au VIH. Ainsi les enqutes suivantes ont t ralises pendant la priode couverte par le PSN 2007-2012 : Enqute de surveillance comportementale chez les PS, militaires, camionneurs, jeunes en 2008 ; Enqute de srosurveillance du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes en 2009 ; Enqute de srosurveillance du VIH et de la syphilis chez les femmes enceintes, les patients IST et les PS en 2010 ; Enqute comportementale et biologique auprs des HSH en 2010 ; Enqute comportementale et biologique chez les CDI en 2012.
Une premire tude dvaluation de la rponse thrapeutique et de la rsistance aux ARV a t ralise de 2008 2010, par LNR, en collaboration avec SOLTHIS. Cette tude a montr (i) un taux de succs thrapeutique chez les patients sous ARV depuis plus de 3 mois (Charge virale <400 cp/ml) de 60%, (ii) un taux de rsistance primaire de 23% et de rsistance chez les sujets traits depuis moins de 6 mois de 31%. Par ailleurs, le SE/CNLS a ralis, avec lappui de lONUSIDA, deux tudes destimation des ressources et dpenses relatives au Sida (en 2008 et 2012) en utilisant loutil NASA. Il na pas t ralis dvaluation externe du PSN 2007-2012. Toutefois, une revue participative a t ralise dans le cadre du processus dlaboration du nouveau plan stratgique. La plupart des donnes sur les indicateurs dimpact et deffets du PSN 20072013 ont t obtenus partir des rsultats des enqutes de surveillance pidmiologique et de lanalyse des donnes programmatique concernant la prise en charge des PVVIH et la PTME. Dautres donnes devraient provenir de lEDS. Malheureusement la prochaine EDS est prvue pour lanne 2013. Par ailleurs, compte tenu du niveau trs faible de la Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 50
prvalence du VIH dans la population gnrale, lvaluation de la prvalence dans la population gnrale nest pas intgre aux enqutes dmographiques et de sant. Par consquent, les donnes du modle SPECTRUM ont t utilises pour estimer la prvalence du VIH dans la population gnrale, le nombre de PVVIH et de ceux ayant besoin du TARV. Recommandations Raliser des surveillances sentinelles chez les femmes enceintes sur une base annuelle; Raliser les enqutes comportementales et biologique chez les PS, HSH et CDI tous les deux ans en sassurant de la reprsentativit des chantillons et utilisant des questionnaires standards pour le volet comportemental ; Mettre en place un systme de surveillance des rsistances aux ARV ; Poursuivre les efforts de ralisation des tudes destimation des ressources et dpenses relatives au Sida.
3.2.1.10.3. Coordination du systme de suivi-valuation de la rponse nationale au VIH Progrs raliss
La Coordination du systme de suivi-valuation de la rponse nationale a t assure par lUnit de Suivi-Evaluation du SE/CNLS en collaboration avec lunit de suivi-valuation du PNLS. Cette unit est compose dun responsable de lunit, dun gestionnaire des bases de donnes et dun charg de la planification. Le plan de suivi-valuation du PSN 2007-2012 avait prvu la mise en place dun groupe restreint de suivi-valuation (GRSE) en tant quorgane consultatif dappui la coordination du systme de suivi-valuation de la rponse nationale au VIH. Ce groupe a t mis en place sur la base de termes de rfrences labors par le SE/CNLS ; mais il ny a pas eu de note officielle instituant le GRSE. Ce dernier est compos des reprsentants de toutes les parties prenantes y compris les partenaires techniques et financiers (30 membres). Les runions du GRSE portant essentiellement sur loprationnalisation du systme de suivi valuation nont pas t rgulires et les activits ont t insuffisantes, elles ont port principalement sur lexamen des protocoles et la validation technique des rsultats des tudes et enqutes. Il na pas t mis en place de plan de formation du personnel des units
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de suivi-valuation du SE/CNLS et du PNLS en vue de renforcer les capacits animer efficacement le systme de suivi-valuation de la rponse nationale. Recommandations : Rviser les termes de rfrence du GRSE de faon ce que sa composition soit limite aux personnes ressources de luniversit, des partenaires oprationnels, des partenaires techniques et financiers ayant une expertise en suivi-valuation, et que sa mission soient centre sur un complment de la capacit technique des units de suivi-valuation du SE/CNLS et du PNLS ; Mettre en place le GRSE par une note officielle ; Dvelopper un plan de formation du personnel des units de suivi-valuation du SE/CNLS et du PNLS.
3.2.1.11. Gestion des approvisionnements dintrants mdicaux Progrs raliss

Les approvisionnements en intrants mdicaux relatifs la lutte contre le Sida ont t assurs par la Centrale dAchats des mdicaments essentiels SALAMA. Ce dernier, en collaboration avec SE/CNLS, UGP et PNLS, est responsable de lachat, du stockage et de la distribution des intrants mdicaux jusquaux pharmacies de gros des districts (PhaGDis) et des pharmacies des centres hospitaliers (rgionaux ou universitaires). Au niveau des districts, la distribution des intrants aux CSB a t assure par les districts sanitaires. SALAMA dispose dune aire de stockage de denviron 2,000 m et de vhicules adapts pour assurer la distribution des intrants vers le niveau priphrique. La quantification des besoins et la validation des commandes des centres est sous la responsabilit du PNLS en lien avec les districts sanitaires et les formations sanitaires. De 2007 2012, Madagascar a connu des ruptures dintrants mdicaux dus dune part des retards dans la mobilisation des fonds auprs des partenaires, dautre part des faiblesses dans la gestion des stocks au niveau des formations sanitaires. Pour limiter les situations de ruptures de stocks dues la gestion des stocks par les formations sanitaires, le PNLS a mis en place un systme SMS de suivi des stocks spcifiquement dARV. Ce systme oblige les mdecins rfrents transmettre au PNLS par SMS la situation des stocks sur une base hebdomadaire. Toutefois les inventaires de stocks sur site nont pas t rguliers. Par ailleurs, il na pas t dvelopp doutils permettant de vrifier la cohrence entre les rsultats programmatiques et les consommations dintrants comme base de validation des commandes des sites de prestation. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 52
Les contrles de qualit des intrants mdicaux, en particulier des ARV, nont pas t systmatiquement raliss.
Recommandations :
Organiser priodiquement et de manire systmatique les inventaires des stocks des intrants au niveau des points de prestation ; Mettre en place une procdure permettant de vrifier la cohrence entre les rsultats programmatiques et les consommations dintrants ; Contractualiser avec un laboratoire spcialis pour les contrles de qualit des ARV et autres intrants mdicaux du programme VIH.
3.2.1.12. Coordination et gestion de la rponse nationale au VIH

Progrs raliss La Coordination de la Rponse Nationale au VIH et au Sida pendant la priode couverte par le PSN 2007-2012 a t assure par le Comit National de Lutte contre le VIH/Sida (CNLS). Le CNLS a t cr par Dcret du 2002-1156 du 02 octobre 2002. Le CNLS est lorgane dorientation politique et stratgique de la rponse au VIH et au Sida Madagascar. Il est plac sous lautorit du Prsident de la Rpublique. Le Secrtariat Excutif (SE) est lorgane permanent du CNLS, charg de la coordination au quotidien des politiques et stratgies, de la gestion des informations stratgiques et des ressources mobilises pour la rponse nationale au VIH et Sida. Si le SE/CNLS a t fonctionnel, le CNLS na pas pu se runir de 2007-2012 pour des raisons, en partie lies linstabilit du pays sur le plan politique. Comme alternative au CNLS, le SE/CNLS a mis en place le Forum de Partenaires qui sest runi au moins deux fois chaque anne avec pour mission dassurer la complmentarit et la synergie des appuis des partenaires au dveloppement la rponse nationale au VIH et au sida. Par ailleurs, le SE/CNLS a collabor avec le CCM Madagascar pour la mobilisation des ressources auprs du Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme. Ainsi, Madagascar a obtenu une subvention du round 8 du Fonds Mondial de 32 millions $ US ayant dmarr le 1er octobre 2009. Le SE/CNLS a travaill troitement avec le PNLS, les points focaux sectoriels et les rseaux dorganisation de la socit civile et du secteur priv pour la coordination de la rponse Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 53
nationale au VIH. Toutefois, lefficacit des rseaux dorganisation de la socit civile dans la coordination interne des membres a t insuffisante, mettant ainsi en lumire des besoins en renforcement des capacits. Le dcret instituant le CNLS avait institu des Comits Provinciaux de Lutte contre le Sida (CPLS) en tant quorgane de coordination de la rponse au VIH au niveau de chaque province. Malheureusement, les Dlgations spciales de Provinces ntant pas fonctionnelles, les CPLS nont pas t mises en place. Pour assurer la dcentralisation de la rponse nationale au VIH, le SE/CNLS avait mis en place des Units de Coordination Rgionale (UCR) dont le fonctionnement tait appuy par le projet multisectoriel pour la prvention du Sida (PMPS) subventionn par la Banque Mondiale. Ces UCR ont t remplaces dans certaines rgions par des Task-Forces-Rgionales (TFR), aprs la suspension de la composante y relative du PMPS. Les TFR sont composs des principaux acteurs de la rponse rgionale au VIH reprsentant le secteur sant, les autres secteurs ministriels et la socit civile. Le fonctionnement des TFR na pas t optimal pour raisons de contrainte budgtaire, consquence de labsence dun texte officiel mettant en place ces mcanismes de coordination rgionale. Recommandations Rviser le dcret crant le CNLS afin de remplacer les comits provinciaux par des comits rgionaux et dintgrer le forum des partenaires ; Elaborer un manuel de procdures relatives au fonctionnement des mcanismes de coordination rgionale ; Mettre en place un programme de renforcement des capacits des rseaux dorganisations de la socit civile.
3.2.1.13. Mobilisation et gestion des ressources

Progrs raliss Le SE/CNLS et les partenaires oprationnels ont mobilis les ressources pour le
financement du PSN 2007-2012 auprs du Gouvernement, partenaires bi et multilatraux et des ONG/Fondations. Le tableau 9 prsente les dpenses ralises par source de financement de 2007 2011 compares aux prvisions du PSN
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Tableau 9: Dpenses ralises par source de financement de 2007 2011 compares aux prvisions du PSN en $ US
Sources 2007 2008 2009 2010 2011 Total 20072011
Gouvernement Organismes bilatraux Organismes multilatraux Priv/Organisations/ Fondations internationales Total dpenses Budget PSN % dpenses/budget PSN
1 020 935 3 341 952 6 849 700
4 760 934 1 944 544 3 720 210 5 121
2 932 898 2 206 605 1 955 291 44 284 7 139 078 26 349 600 27%
4 340 423 1 968 850 3 013 462 85 864 9 408 599 26 873 515 35%
5 975 168 2 186 742 5 604 203 36 779 13 802 892 25 842 890 53%
19 030 358 11 648 693 21 142 866 172 048 51 993 965 132 775 758 39%
11 212 587 25 014 100 45%
10 430 809 28 695 653 36%
Seulement 39% du budget prvisionnel du PSN a t mobilis et dpens. La contribution du Gouvernement aux dpenses relatives au VIH ont t de 37% du total de dpenses. Recommandations : Conduire des actions de plaidoyer en vue daccroitre la contribution de lEtat au financement de la lutte contre le Sida ; Mettre en place un plan de mobilisation des ressources pour le financement du prochain PSN.
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3.2.2. Point sur le cadre de rsultats du Plan dAction pour une rponse efficace face au VIH et au Sida
Le point sur les ralisations du cadre de rsultats du PSN 2007-2012 est prsent dans le tableau 10. Tableau 10: Point sur les ralisations du cadre de rsultats du PSN 2007-2012
Indicateur Impacts Prvalence du VIH chez les femmes enceintes (FE), les PS et les patients IST Donnes de base FE= 0,94% PS= 1,36% Patient IST= 0,69% Prvalence de la Syphilis chez les FE, TS et les militaires FE= 4,2% PS=16,6% Militaires=16,6% % des nourrissons infects par le VIH ns de mres ellesmmes infectes par le VIH 24,25% Cible fin 2012 FE= <0,8% PS= <1,5% Patient IST= <1% FE= <2,1% PS= <8,3% Militaires= <6% 20% Ralisation FE= 0,09% PS= 0,36% Patient IST= 0,32% FE=3,4% PS=15,6% ND 18% en 2010 47% en 2011. Les cibles semblent avoir t fixes en considrant lensemble des femmes enceintes sropositives, et pas uniquement celles qui ont bnfici du programme. Ce qui ne permet pas de comparer. Toutefois, les % denfants VIH positives appellent renforcer lefficacit du service de PTME. Le dnominateur utilis dans la prvision tait de 5 000 alors que celui utilis pour apprcier la ralisation est de 19 230. Cette diffrence sexplique par la publication de nouvelles recommandations de lOMS concernant linitiation 3 du TARV ( partir de 350 CD4/mm et non 300 3 CD4/mm dune part, et par une meilleure Les donnes sur cette ralisation proviennent de lenqute de surveillance biologique 2010 Les donnes sur cette ralisation proviennent de lenqute de surveillance pidmiologique 2010 Commentaire
Effets % des personnes dont linfection est parvenue un stade avanc qui reoivent un traitement ARV
2%
50%
2,2%
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Indicateur
Donnes de base
Cible fin 2012
Ralisation
% des femmes enceintes qui reoivent un traitement ARV complet pour rduire la TME % des PS disant avoir utilis un prservatif au cours du dernier rapport sexuel avec un client % des jeunes de 15-24 ans qui ont dclar avoir utilis un prservatif lors du dernier rapport sexuel avec un partenaire occasionnel au cours des 12 derniers mois % des jeunes de 15-24 ans possdant la fois des connaissances exactes sur les manires de prvenir le risque de transmission et qui rejettent les principales ides fausses sur la transmission du VIH % des jeunes ayant des rapports sexuels avant lge de 15 ans
<1% 76%
25%
4,9%
95%
70,4%
Commentaire connaissance de lpidmie avec la ralisation des enqute de surveillance biologique et comportementale chez les HSH et CDI (pidmie concentre et non peu active). Le dnominateur utilis comme nomme de FE VIH+ tait de 6800 alors que lestimation SPECRTUM est de 2 160. Les donnes sur cette ralisation proviennent de lenqute de surveillance biologique 2010. Les seules donnes disponibles sont celles de ralisation proviennent de lenqute dmographique et sanitaire EDS 2008-2009 : H=9,7% F=5,2%. Les seules donnes disponibles sont celles provenant de lESC jeunes 2008 au niveau des sites sentinelles (H=57,3% et F=49,2%) et de lenqute dmographique et sanitaire EDS 20082009 : H=26,0% F=22,5%. Les seules donnes disponibles sont celles provenant de lESC jeunes 2008 au niveau des sites sentinelles (H=29% et F=37,5%) et de lenqute dmographique et sanitaire EDS 20082009 : H=9,1% F=17,6% Les seules donnes disponibles sont celles provenant de lESC jeunes 2008 au niveau des sites sentinelles (H=25,5% et F=24%) et de lenqute dmographique et sanitaire EDS 20082009 : H=6,3% F=5,5%
H= 12,2% F= 5,4% Source : EDS 2003-2004 H= 19,1% F= 16,1% Source : ESC 2004
H= 20% F= 45%
ND
H= 60% F= 60%
ND
H= 30% F= 38% Source : ESC 2004
H= 22% F= 30%
ND
% des jeunes qui nexpriment pas une attitude discriminatoire envers les PVVIH.
H=8% F=8% Source : ESC 2004
H=60% F=60%
ND
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PARTIE 4 : PLAN STRATEGIQUE DE LUTTE CONTRE LE VIH ET LE SIDA 2013-2017
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3.1. VISION
Le Plan Stratgique National de Lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar a t formul autour de la vision de la vision suivante : Madagascar est un pays avec zro nouvelle infection VIH, zro dcs li au Sida et zro discrimination.
3.2. MISSION
Doter Madagascar dun outil de coordination, de plaidoyer et de mobilisation des ressources, dorientation de toutes les interventions de projets et programmes, y compris celles des organisations de la socit civile et communautaires, dans le cadre des trois principes dicts par lONUSIDA, savoir : un seul cadre daction contre le SIDA, qui offre une base pour la coordination des activits de tous les partenaires ; une seule instance nationale de coordination de la lutte contre le Sida, reprsentation large, multisectorielle ; un seul systme de suivi et dvaluation lchelon national.
3.3. FONDEMENTS ET PRINCIPES DIRECTEURS

3.3. 1. Fondements de la stratgie nationale de lutte contre le VIH et le Sida
Les nouvelles orientations stratgiques de la rponse nationale au VIH au Sida sappuient sur les fondements suivants : La Dclaration dAbuja de Mai 2006 pour une intensification des efforts vers un accs universel aux services de prvention et contrle du VIH/Sida de la tuberculose et du paludisme. La Dclaration dengagement de lAssemble Extraordinaire des Nations Unies sur le VIH/SIDA en juin 2001 New-York, ainsi que la dclaration de politique sur le VIH/Sida de 2006.
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Dclaration de politique sur le VIH/Sida : intensifier nos efforts pour liminer le VIH/Sida, de la 65me session de lAssemble Gnrale des Nations Unies de juin 2011 ;
Les Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement, notamment lobjectif 6 qui vise enray la propagation du VIH et commenc inverser la tendance actuelle dici 2015 ;
La loi N 2005-040 portant lutte contre le Sida et protge les droits des PVVIH ; La Politique Nationale de Sant qui a, entre autre pour objectifs de maintenir la prvalence du VIH moins de 1% et assurer le bien-tre des PVVIH ;
Les orientations du document Le document Investir pour des rsultats au bnfice des individus : un outil dinvestissement centr sur les individus destin mettre fin au
sida , de lONUSIDA.
3.3.2. Principes directeurs de la stratgie nationale de lutte contre le VIH et le Sida

Les nouvelles orientations stratgiques de la rponse nationale au VIH et au Sida sont guides par les principes suivants: Multisectorialit: les effets nfastes du VIH et du Sida ne se limitent pas quau seul secteur sant, mais influent gravement sur lensemble des secteurs de dveloppement de la vie nationale. Par consquent, tous les acteurs nationaux doivent unir leurs efforts, sous la coordination du CNLS, pour lutter contre ce flau. Dcentralisation : la mise en uvre du PSN 2013-2017 sera faite sur une base dcentralise. Les units de coordination multisectorielle de la rponse au VIH au niveau rgional seront renforces. Llaboration et la mise en uvre des plans rgionaux dans une approche qui favorise la participation effective de tous les acteurs, sera la pierre angulaire de la dcentralisation. Les conditions permettant le transfert des comptences, des ressources et laccompagnement des diffrentes parties prenantes au niveau de chaque rgion, seront cres. Intgration des services: afin de garantir la complmentarit des services et offrir des prestations efficientes et efficaces, le choix des services intgrs, diffrent degr, devra guider toutes les interventions. Adaptation de la rponse au type dpidmie: Madagascar tant touch par une pidmie de type concentr, les interventions du PSN 2013-2017 seront focalises
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sur les populations cls les plus exposes au VIH et sur lobjectif dlimination virtuelle de la transmission verticale de linfection VIH. Implication active des PVVIH et des populations cls les plus exposes au VIH : la participation des PVVIH ainsi que celle des populations les plus exposes dans la planification et la mise en uvre des interventions de lutte contre le Sida, constituera un principe respecter dans llaboration des stratgies oprationnelles. Conformit aux normes de qualit : un accent particulier sera mis sur la qualit de tous les services qui seront fournis afin den garantir lefficacit. Des normes de qualit seront ainsi dfinies et suivies, et un programme de dveloppement des comptences des ressources humaines mis en place. Prise en compte des aspects lis au Genre, Droits Humains et quit : dans le cadre du PSN 2013-2017, un accent particulier sera mis sur la rduction des ingalits lies au genre, la promotion des Droits Humains et de lquit dans laccs aux services. Respect de principe des three ones : il sagit de renforcer les mcanismes nationaux de coordination et de dvelopper la concertation avec les partenaires en vue de renforcer lappropriation, lalignement, lharmonisation, la gestion axe sur les rsultats, la responsabilit mutuelle. Bonne gouvernance : la bonne gouvernance reposera sur le leadership et lengagement soutenus des acteurs tous les niveaux en vue dune gestion rationnelle et transparente des ressources alloues la lutte contre le VIH et le Sida.
3.4. PRIORITES
La dfinition des priorits du PSN 2007-2012 a t guide par les principes du cadre dinvestissements de lONUSIDA, notamment : optimisation de la rponse au VIH ; allocation rationnelle des ressources en cohrence avec la nature de lpidmie ; adoption de stratgies les plus efficaces ; accroissement de lefficience des interventions de prvention, de traitement, soins et appui relatifs au VIH. Sur la base de ces principes, les priorits suivantes ont t adoptes pour la priode 20132017 : Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 61
Intensification des efforts visant promouvoir les comportements et pratiques sexuelles moindre risque chez les populations cls les plus exposes au VIH ;
Renforcement de loffre de services de prise en charge syndromique des IST aux populations cls les plus exposes au VIH ;
Extension et amlioration de la qualit de loffre de services de counselling et dpistage, avec accroissement de la couverture des populations cls les plus exposes au VIH et leurs partenaires;
Extension et amlioration de la qualit de loffre de services de prvention de la transmission du VIH de la mre lenfant, y compris llimination de la syphilis congnitale ;
Renforcement des actions visant assurer la scurit transfusionnelle et prvenir et traiter les accidents dexposition au sang aussi bien en milieu de soins qu la suite des violences sexuelles ;
Extension et amlioration de la qualit de loffre de services de prise en charge globale des personnes vivant avec le VIH, y compris laccs au traitement antirtroviral ;
Renforcement des actions visant la cration dun environnement favorable lpanouissement des Orphelins et autres enfants vulnrables ;
Renforcement du systme de suivi-valuation et des mcanismes de coordination de la rponse nationale au VIH et au Sida.
3.5. CIBLES PRIORITAIRES
Le tableau 11 prsente les rsultats de la priorisation des populations couvrir dans le cadre du PSN 2013-2017 :
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Tableau 11: Rsultats de la priorisation des populations-cibles du PSN 2013-2017 Possibilits dintervention Satisfaisantes Priorit dintervention 1 : Considrable
Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes ; Consommateurs de drogues injectables ; Professionnelles du sexe ; Femmes enceintes vivant avec le VIH ; Adultes et enfants vivant avec le VIH Patients tuberculeux Clients des professionnelles du sexe ; Dtenus ; Jeunes scolariss ; Jeunes non-scolariss et dscolariss ; Femmes et enfants victimes de violences sexuelles ; Orphelins et autres enfants vulnrables
Peu Satisfaisantes Priorit de recherche 3 :

Partenaires fminins des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ;
Ampleur du problme Peu considrable
Priorit dintervention 2 :

Priorit de recherche 4 : Nant
Le tableau 12 prsente les estimations des tailles des populations-cibles prioritaires pour les interventions du PSN 2013-2017, obtenues partir des donnes de base saisies dans le logiciel HAPSAT.
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Tableau 12: Populations cibles du PSN 2013-2017 et leurs tailles estimes Niveau de priorit Populations cibles Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Consommateurs de drogues injectables Professionnelles du sexe et leurs clients Femmes enceintes vivant avec le VIH Adultes et enfants vivant avec le VIH Patients tuberculeux Dtenus Jeunes scolariss des communes vulnrables Jeunes non-scolariss et dscolariss des communes vulnrables Priorit 2 Femmes en ge de procrer Femmes et enfants victimes de violences sexuelles Orphelins et autres enfants vulnrables Source : HAPSAT Madagascar 2012 18 572 294 963 20 653 328 013 Taille de la population En 2013 En 2017 48 624 15 781 66 794 1 930 40 290 54 072 17 549 76 466 1 473 35 553
Priorit 1
397 878
442 460
4 851 324 1 951 11 471
5 394 906 2 170 12 756
3.6. RESULTATS ATTENDUS DU PSN 2013-2017

3.6.1. Impacts et Effets attendus de la mise en uvre du PSN
Impact 1 : Le nombre de nouvelles infections VIH est rduit dau moins 50% dans les populations cls les plus exposes au risque VIH et dans la population gnrale dici fin 2017 Effet 1.1. Au moins 80% des populations cls les plus exposes au VIH et 60% des personnes ayant des rapports htrosexuels occasionnels ont des comportements et pratiques sexuels moindre risque dici fin 2017. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 64
Effet 1.2: Les risques de transmission sanguine du VIH sont rduits dau moins 50% dici fin 2017.
Impact 2: La proportion des nourrissons ns de mres vivant avec le VIH est rduite moins de 5% dici fin 2017 Effet 2.1: Au moins 60% des femmes en ge de procrer adoptent des pratiques sexuelles qui les protgent contre linfection VIH dici fin 2017 Effet 2.2: Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent des contraceptifs pour prvenir les grossesses non dsires dici fin 2017 Effet 2.3: Au moins 80% des femmes enceintes sropositives bnficient du paquet de services visant rduire la transmission du VIH de la mre lenfant dici fin 2017. Impact 3: La survie des adultes et enfants vivant avec le VIH sous ARV 12 mois aprs linitiation du TARV est accrue 95% dici fin 2017 Effet 3.1 : Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient dune prise en charge mdicale, psychologique, sociale et juridique de qualit dici fin 2017. Effet 3.2 : Au moins 50% des adultes de 15-49 ans ont des attitudes de nonstigmatisation et nondiscrimination lgard des personnes vivant avec le VIH. Effet 3.3 : Au moins 80% des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH, les plus vulnrables, bnficient du paquet de services sociaux de base.
3.6.2. Produits du PSN 2013-2017

Effets Produits
Impact 1 : Le nombre de nouvelles infections VIH est rduit dau moins 50% dans les populations cls les plus exposes au risque VIH et dans la population gnrale dici fin 2017.
Effet 1.1 : Au moins 80% des populations cls les plus exposes au VIH et 60% des personnes ayant des rapports htrosexuels occasionnels ont des comportements et pratiques sexuels moindre risque dici fin 2017.
Produit 1.1.1 : 43 258 HSH, 14 039 CDI et 61 173 PS couverts par le paquet de services de CCC Produit 1.1.2 : 67 556 Dtenus couverts par le paquet de CCC Produit 1.1.3 : 1 085 903 jeunes non-scolariss/ dscolariss et 811 531 jeunes scolariss couverts par les services dinformation et ducation sur le VIH . Produit 1.1.4 : 5 907 femmes et enfants victimes de violences sexuelles bnficient de services de prophylaxie
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Effets post-exposition au VIH
Produits
Produit 1.1.5 : 117 entreprises et 11 ministres publics autres que celui de la sant mettent en uvre au moins 50% des activits inscrites dans leur plan daction annuel.
Produit 1.1.6 : 122 957 621 prservatifs masculins et 1 642 404 prservatifs fminins distribus ou vendus Produit 1.1.7 : 1 346 115 cas dIST chez les populations cls les plus exposes au VIH traits selon lapproche syndromique Produit 1.1.8 : 2 846 734 personnes ayant fait le test de dpistage et retir les rsultats (femmes enceintes exclues).
Produit 1.2.1 : 142 646 poches de sangs scuriss aux quatre marqueurs de maladies transmissibles distribus. Effet 1.2: Les risques de transmission sanguine du VIH sont rduits dau moins 50% dici fin 2017.
Produit 1.2.2 : 14 039 CDI reoivent du matriel strile dinjections en quantits adaptes leurs besoins.
Produit 1.2.3 : 594 cas dexposition au VIH en milieu de soins bnficient dune prophylaxie post-exposition VIH.
Impact 2: La proportion des nourrissons ns de mres sropositives infects par le VIH est rduite moins de 5% dici fin 2017
Effet 2.1: Au moins 60% des femmes en ge de procrer adoptent des pratiques sexuelles qui les protgent contre linfection VIH dici fin 2017 Effet 2.2: Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent des contraceptifs pour prvenir les grossesses non dsires dici fin 2017
Produit 2.1.1 : 2 739 555 femmes en ge de procrer couvertes par les activits dinformation sur le VIH et la PTME. Produit 2.2.1 : 6 126 femmes enceintes vivant avec le VIH reoivent des conseils sur le planning familial et des contraceptifs en vue de prvenir les grossesses non dsires.
Produit 2.3.1 : 2 368 920 femmes enceintes effectuent le dpistage au cours de la CPN et retirent leurs rsultats Effet 2.3: Au moins 80% des femmes enceintes vivant avec le VIH bnficient du paquet de services visant rduire la transmission du VIH de la mre lenfant dici fin 2017 Produit 2.3.2 : 3 700 femmes enceintes sropositives reoivent des ARV pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant Produit 2.3.3 : 3 700 enfants ns de mres vivant avec le VIH bnficient dun diagnostic prcoce de linfection VIH et dune prophylaxie au cotrimoxazole. Impact 3: La survie des adultes et enfants vivant avec le VIH sous ARV 12 mois aprs linitiation du TARV est accrue 95% dici fin 2017
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Effets
Produits
Produit 3.1.1 : 11 530 adultes et 2 358 enfants vivant avec le VIH reoivent des ARV Produit : 3.1.2 : 7 759 adultes et 1 132 enfants vivant avec le VIH reoivent du cotrimoxazole comme prophylaxie des infections opportunistes Effet 3.1 : Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient dune prise en charge mdicale, psychologique, sociale et juridique de qualit dici fin 2017. Produit 3.1.3 : 858 patients coinfects VIH-Tuberculose reoivent aussi bien les ARV que le traitement antituberculeux Produit 3.1.4 : 13 888 adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient du paquet de service de soutien psychologique, social et juridique
Effet 3.2 : Au moins 50% des adultes de 15-49 ans ont des attitudes de nonstigmatisation et nondiscrimination lgard des personnes vivant avec le VIH dici fin 2017
Produit 3.2.1 : 8 440 personnes vivant dans un mnage de PVVIH sensibilises sur les effets ngatifs de la stigmatisation et de la discrimination lgard de PVVIH
Effet 3.3 : Au moins 80% des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables bnficient du paquet de services sociaux de base dici fin 2017
Produit 3.3.1 : 10 205 enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables vivent dans un mnage qui aura reu un soutien extrieur gratuit en vue dassurer leur accs aux services sociaux de base
3.6.3. Cadre des rsultats du PSN 2013-2017

Outre les impacts et effets, le cadre de rsultats prsente les produits, les indicateurs de chaque produit ainsi que lvolution des cibles de 2013 2017. Cette volution des cibles a t obtenue en utilisant le logiciel HAPSAT (HIV/AIDS Program Sustainability Analysis Tool) en considrant le scnario daccs universel (80% des besoins couverts en anne 5). Le tableau 13 prsente le cadre de rsultats complet du PSN 2013-2017.
Page 67
Tableau 13: Cadre de rsultats du PSN 2013-2017

Impact/Effet/Produit Impacts: Prvalence du VIH chez les Hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Prvalence du VIH chez les consommateurs de drogues injectables Prvalence VIH chez les professionnelles du sexe 14,7% ESB 2010 14,0% <10,0% Indicateur Donne de base Source et Anne 2013 2014 2015 2016 2017
Impact 1 : Le nombre de nouvelles infections VIH est rduit dau moins 50% dans les sous-populations les plus exposes au risque VIH et dans la population gnrale dici fin 2017.
7,1%
ESB 2011
7,0%
<5,0%
0,29%
ESB 2010
0,29%
<0,29%
Prvalence du VIH chez les femmes enceintes
0,09%
ESB 2010
0,09%
0,09%
Prvalence VIH chez les adultes de 15-49 ans Impact 2 : La proportion des nourrissons ns de mres vivant le VIH est rduite moins de 5% dici fin 2017. Impact 3 : La survie des adultes et enfants vivant avec le VIH sous ARV 12 mois aprs linitiation du TARV est accrue 95% dici fin 2017. Effets :
0,4%
Estimation Spectrum
0,4%
% de nourrissons ns de mres sropositives qui sont infects par le VIH
ND
10%
<5%
% d'adultes et enfants dont on sait qu'ils sont toujours sous ARV 12 mois aprs l'initiation du TARV
60%
Rapport PNLS 2011
85%
90%
93%
95%
95%
Page 68
Impact/Effet/Produit
Indicateur % des populations cls les plus exposes au VIH ayant utilis un prservatif au cours de leur rapport sexuel/anal. % des populations cls les plus exposes au VIH ayant prsent au moins une fois des symptmes dIST au cours des 12 derniers mois % des populations cls les plus exposes au VIH ayant effectu au moins une fois un test de dpistage du VIH au cours des 12 derniers mois et ayant retir leurs rsultats % dtenus ayant utilis un prservatif lors de leur dernier rapport sexuel % de jeunes hommes de 1524 ans ayant eu plus dun partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois et qui dclarent avoir utilis un prservatif lors de leur dernier rapport sexuel % de jeunes gs de 15- 24 ans possdant tout la fois les connaissances exactes sur les moyens de prvenir la transmission sexuelle du VIH et qui rejettent les principales ides fausses concernant la transmission du VIH % des femmes et enfants victimes de violences sexuelles bnficiant dun traitement prophylactique de la
Donne de base HSH=31,2% CDI=41,3% PS=70,4% HSH= 25,4% CDI= 19,6% PS=63,9% HSH=49,4% CDI=22,3% PS= 59,6%. ND
Source et Anne ESB 2010 et 2011
2013
2014 HSH=60% CDI=60% PS=80% HSH=20%
2015
2016
2017 HSH=80% CDI=80% PS=90% HSH=5% CDI=5% PS=20%
ESB 2010 et 2011
CDI=15% PS=40%
Effet 1.1: Au moins 80% des populations cls les plus exposes au VIH et 60% des personnes ayant des rapports htrosexuels occasionnels adoptent des comportements et pratiques sexuelles et moindre risque dici fin 2017
ESB 2010 et 2011 ESC 2008
HSH=60% CDI=60% PS=65% 60%
HSH=80% CDI=80% PS=80% 80%
H=7,6%
EDS 2009
H=30%
H=60%
H=26,0% F=22,5%
EDS 2009
H=30% F=30%
H=60% F=60%
ND
100%
100%
100%
100%
100%
Page 69
Indicateur transmission du VIH parmi ceux rpertoris % dons de sang soumis un dpistage de qualit du VIH % de consommateurs de drogues injectables ayant dclar avoir utilis du matriel d'injection strile la dernire fois quils se sont injects de la drogue. % des cas daccidents dexposition au sang en milieu de soins bnficiant dun traitement prophylactique parmi ceux rpertoris % des femmes de 15-24 ans ayant eu plus dun partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois et qui dclarent avoir utilis un prservatif lors de leur dernier rapport sexuel
Donne de base
Source et Anne
2013
2014
2015
2016
2017
100%
Rapport CNTS 2011
100%
100%
100%
100%
100%
Effet 1.2. Les risques de transmission sanguine du VIH sont rduits dau moins 50% dici fin 2017
80,7%
ESB 2011
85%
95%
100%
Rapport PNLS 2011
100%
100%
100%
100%
100%
Effet 2.1. Au moins 60% des femmes en ge de procrer adoptent des pratiques sexuelles qui les protgent contre linfection VIH dici fin 2017 Effet 2.2 : Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent des contraceptifs pour prvenir les grossesses non dsires dici fin 2017
6,6%
EDS 2009
30%
60%
Taux de couverture en contraceptif chez les femmes vivant avec le VIH
ND
36,5%
80%
Effet 2.3 : Au moins 80% des femmes enceintes sropositives le paquet de services pour
% des femmes enceintes parmi celles admises en CPN qui ont t testes au VIH et qui ont retir leurs rsultats % de femmes enceintes sropositives qui reoivent un TARV pour rduire la transmission mre-enfant % de nourrissons ns de
50,4%
Rapport PNLS 2011
60%
70%
75%
80%
80%
4,9% ND
Rapport PNLS 2011 Rapport
15,6% 100%
28,8% 100%
43,8% 100%
60,8% 100%
80,0% 100%
Page 70
Impact/Effet/Produit rduire la transmission du VIH de la mre lenfant dici fin 2017
Indicateur mres vivant avec le VIH qui ont t mis sous prophylaxie au cotrimoxazole dans les deux mois ayant suivi la naissance % dadultes et enfants prsentant une infection VIH parvenue un stade avanc qui reoivent des ARV. % de patients atteints de tuberculose dont la mention a effectu le test dpistage du VIH est inscrit dans le registre des cas de tuberculose. % des personnes vivant avec le VIH (adultes et enfants) qui ont bnfici des services de soutien psychologique, social et juridique parmi celles qui sont suivies. % des adultes de 15-49 ans qui expriment les 4 attitudes de tolrance vis--vis des personnes vivant avec le VIH
Donne de base
Source et Anne PNLS 2011
2013
2014
2015
2016
2017
2,0%
Rapport PNLS 2011
17%
32%
48%
65%
80%
Effet 3.1 : Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient dune prise en charge mdicale, psychologique, sociale et juridique de qualit dici fin 2017
20,0%
Etude PNLS/JICA 2011
50%
60%
70%
75%
80%
52,0%
Rapport SE/CNLS 2011
60%
70%
75%
80%
80%
Effet 3.2 : Au moins 50% des adultes de 1549 ans ont des attitudes de nonstigmatisation et nondiscrimination lgard des personnes vivant avec le VIH dici fin 2017 Effet 3.3 : Au moins 80% des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables, bnficient du paquet de services sociaux de base dici fin 2017 Produits :
H= 6,2% EDS 2009 F= 4,5%
H=25,0% F= 25,0%
H=50,0% F= 50,0%
% denfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables dont le mnage recevant un soutien extrieur gratuit pour leur prise en charge
ND
30,0%
43,6%
56,4%
68,5%
80,0%
Page 71
Indicateur Nombre de HSH couvertes par le paquet de services CCC Nombre de CDI par le paquet de services CCC Nombre de PS par le paquet de services CCC Nombre de dtenus couverts par le paquet de services de CCC Nombre de jeunes nonscolariss et dscolariss couverts par le paquet de services de CCC Nombre de jeunes scolariss couverts par le paquet de services de CCC Nombre dappels relatifs des questions sur le VIH traits par la ligne verte 511
Donne de base 1 299
Produit 1.1.1 : 43 258 HSH, 14 039 CDI et 61 173 PS couverts par le paquet de services de CCC Produit 1.1.2 : 67 556 Dtenus couverts par le paquet de CCC Produit 1.1.3 : 1 085 903 jeunes nonscolariss/ dscolariss et 811 531 jeunes scolariss couverts par les services dinformation et ducation sur le VIH Produit 1.1.4 : 5 907 femmes et enfants victimes de violences sexuelles bnficient de services de prophylaxie postexposition au VIH Produit 1.1.5 : 117 entreprises et 11 ministres publics autres que celui de la sant mettent en uvre au moins 50% des activits inscrites dans leur plan daction
300 15 714
Source et Anne Rapport SE/CNLS 2011 Rapport SE/CNLS 2011 Rapport SE/CNLS 2011
2013 10 219
2014 18 479
2015 26 738
2016 34 998
2017 43 258*
3 048 24 806
5 796 33 397
8 543 42 989
11 291
14 039* 61 713*
52 081
ND
10 504
12 009
13 513
15 018
16 522**
ND
80 394
148 787
217 181
285 574
363 968**
ND
62 202 Rapport SE/CNLS 2011
112 254
162 306
212 358
262 410**
23 856
70 083
110 167
150 250
190 333
230 417**
Nombre de femmes et enfants victimes de violences sexuelles ayant bnfici des services de prophylaxie postexposition au VIH Nombre dentreprises ayant mis en uvre au moins 50% des activits inscrites dans leur plan daction annuel Nombre de ministres publics autres que celui de la sant, ayant mis en uvre au moins 50% des activits inscrites dans leur plan daction annuel
ND
627
904
1 181
1 459
1 736**
50
Rapport SE/CNLS
77
87
100
117
117*
11
Rapport SE/CNLS
11
11
11
11
11*
Page 72
Indicateur
Donne de base
Source et Anne
2013
2014
2015
2016
2017
annuel. Produit 1.1.6 : 122 957 621 prservatifs masculins et 1 642 404 prservatifs fminins distribus ou vendus Produit 1.1.7 : 1 346 115 cas dIST traits selon lapproche syndromique. Produit 1.1.8 : 2 846 734 personnes ayant fait le test de dpistage et retir les rsultats (femmes enceintes exclues). Produit 1.2.1 : 142 646 poches de sangs scuriss aux quatre marqueurs de maladies transmissibles distribus. Produit 1.2.2 : 14 039 CDI reoivent du matriel strile dinjections en quantits adaptes leurs besoins. Produit 1.2.3 : 594 cas dexposition au VIH en milieu de soins bnficient dune
Nombre de prservatifs masculins distribus/vendus (en milliers) Nombre de prservatifs fminins distribus/vendus (en milliers) Nombre total de cas dIST chez les sous-populations les plus exposes au VIH traits selon lapproche syndromique Nombre total de personnes ayant fait le test de dpistage et retir les rsultats (femmes enceintes exclues) 22 308 Rapport SE/CNLS 2011 Rapport SE/CNLS 2011 Rapport PNLS 2011 23 069 23 830 24 591 25 352 26 113
22
136
232
328
425
521
218 578
238 397
253 810
269 223
284 636
300 049**
303 097
Rapport PNLS 2010
394 142
481 745
569 347
656 949
744 551
Nombre de poches de sangs scuriss aux quatre marqueurs de maladies transmissibles distribus
22 491
Rapport CNTS 2011
24 777
26 653
28 529
30 405
32 281**
Nombre de CDI qui reoivent du matriel strile dinjection
300
Rapport SE/CNLS 2011
3 048
5 796
8 543
11 291
14 039*
Nombre de cas dexposition au VIH en milieu de soins ayant bnfici dune prophylaxie post-exposition
Rapport PNLS 2011
48
83
119
154
189
Page 73
Indicateur
Donne de base
Source et Anne
2013
2014
2015
2016
2017
prophylaxie postexposition VIH. Produit 2.1.1 : 2 739 555 femmes en ge de procrer couvertes par les activits dinformation sur le VIH et la PTME. Produit 2.2.1 : 6 126 femmes enceintes vivant avec le VIH reoivent des conseils sur le planning familial et des contraceptifs en vue de prvenir les grossesses non dsires. Produit 2.3.1 : 2 368 920 femmes enceintes effectuent le dpistage volontaire au cours de la CPN et retirent leurs rsultats Produit 2.3.2 : 3 700 femmes enceintes vivant avec reoivent des ARV pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant Produit 2.3.3 : 3 700 enfants ns de mres
VIH.
Nombre de femmes en ge de procrer couvertes par les activits dinformation sur le VIH et la PTME (en milliers)
ND
232 637
622 911
1 170 822
1 876 370
2 739 555*
Nombre de femmes vivant avec le VIH ayant reu des contraceptifs ou des prservatifs pour prvenir les grossesses non dsires
ND
1 564
2 705
3 845
4 906
6 126*
Nombre de femmes enceintes faisant la dmarche de dpistage volontaire au cours de la CPN et retirant leurs rsultats Nombre de femmes enceintes vivant avec le VIH ayant reu des ARV pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant Nombre de nouveau-ns de mres sropositives ayant reu des ARV pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant Nombre denfants ns de mres vivant avec le VIH
171 614
Rapport CNLS 2010
283 767
378 775
473 784
568 793
663 801**
106
Rapport PNLS 2011
301
521
740
959
1 179**
106
Rapport PNLS 2011 Rapport PNLS 2011
301
521
740
959
1 179**
25
301
521
740
959
1 179**
Page 74
Indicateur ayant bnfici dun diagnostic prcoce de linfection VIH dans les 12 mois suivant leur naissance.
Donne de base
Source et Anne
2013
2014
2015
2016
2017
vivant avec le VIH bnficient dun diagnostic prcoce de linfection VIH et dune prophylaxie au cotrimoxazole. Produit 3.1.1 : 11 530 adultes et 2 358 enfants vivant avec le VIH reoivent des ARV Produit : 3.1.2 : 7 759 adultes et 1 132 enfants vivant avec le VIH reoivent du cotrimoxazole comme prophylaxie des infections opportunistes
File active dadultes vivant avec le VIH sous ARV
376
Rapport PNLS 2012 Rapport CNLS 2011
2 676
4 975
7 275
9 574
11 530*
File active denfants vivant avec le VIH sous ARV Nombre dadultes vivant avec le VIH recevant du
42
513
984
1 454
1 925
2 358*
cotrimoxazole comme prophylaxie des infections opportunistes

Nombre denfants vivant avec le VIH recevant du
ND
1 869
3 352
4 834
6 317
7 759*
cotrimoxazole comme prophylaxie des infections opportunistes

Nombre de patients atteints de tuberculose dont la mention a effectu le test de dpistage du VIH est inscrite dans le registre des cas de tuberculose.
ND
261
479
697
914
1 132*
Produit 3.1.3 : 858 patients coinfects VIH-Tuberculose reoivent aussi bien les ARV que le traitement antituberculeux
7 525
Rapport Etude PNLS/JICA 2011
11 982
15 687
19 392
23 097
26 802**
Nombre de patients coinfects VIH-Tuberculose reoivent aussi bien les ARV que le traitement antituberculeux
Nombre de PVVIH (adultes et
101
Rapport PNLS 2011
125
148
172
195
219**
Produit 3.1.4 : 13 888
ND
3 258
5 915
8 573
11 230
13 888*
Page 75
Indicateur enfants) ayant bnfici dau moins un service de soutien psychologique, social et juridique
Donne de base
Source et Anne
2013
2014
2015
2016
2017
adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient du paquet de service de soutien psychologique, social et juridique Produit 3.2.1: 8 440 personnes vivant dans un mnage de PVVIH sensibilises sur les effets ngatifs de la stigmatisation et de la discrimination lgard de PVVIH Produit 3.3.1 : 10 205 enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH, les plus vulnrables, vivent dans un mnage qui aura reu un soutien extrieur gratuit en vue dassurer leur accs aux services sociaux de base
Nombre de personnes vivant dans un mnage de PVVIH sensibilises sur les effets ngatifs de la stigmatisation et de la discrimination lgard de PVVIH.
ND
3 288
4 576
5 864
7 152
8 440*
Nombre denfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH, les plus vulnrables, qui vivent dans un mnage ayant reu un soutien extrieur gratuit en vue dassurer leur accs aux services sociaux de base
ND
3 441
5 132
6 823
8 514
10 205*
* Donnes cumulatives ; ** Donnes non cumulatives.
Page 76
3.6.4. Stratgies de mise en uvre

Effet 1 .1 : Au moins 80% des populations cls les plus exposs et 60% des personnes ayant occasionnels, adoptent des comportements et pratiques sexuels moindre risque dici fin 2017
Produits Stratgies/interventions Renforcement de la CCC auprs des HSH Zones dintervention Antanarivo, Toamasina, Toliara, Mahajanga, Antsiranana, Fort Dauphin, Fianarantsoa, Morondava, Antsirabe, Nosy Be, Antsohihy, Sainte Marie. Produit 1.1.1 : 43 258 HSH, 14 039 CDI et 61 173 PS couverts par le paquet de services de CCC Renforcement et extension de la CCC auprs des CDI Toamasina, Antananarivo, Toliary, Nosy Be, Mahajanga, Antsiranana, Fort Dauphin. Renforcement de la CCC auprs des PS et leurs clients Capitales des 22 rgions
des rapports htrosexuels
Principales activits Mettre jour la stratgie de communication Rviser les guides de formation et de prestation de CCC auprs des populations cls les plus exposes au VIH ; Produire les supports de communication spcifiques aux interventions en faveur des HSH ; Organiser des descentes de mobilisation dans les sites frquents par les HSH ; Organiser les sessions dducation par les pairs et rencontre dchange dexprience entre HSH et pairs-ducateurs, Assurer la promotion des services de counseling et dpistage et de prise en charge syndromique des IST. Elaborer un plan de rduction des risques lies la participation des CDI aux activits de lutte contre le Sida ; Produire les supports de communication spcifiques aux interventions en faveur des CDI ; Organiser des descentes de mobilisation dans les sites frquents par les CDI ; Organiser les sessions dducation par les pairs et rencontre dchange dexprience entre CDI et pairs-ducateurs, Assurer la promotion des services de counseling et dpistage et de prise en charge syndromique des IST. Elaborer une stratgie de CCC en faveur des clients des PS ; Produire les supports de communication spcifiques aux interventions en faveur des PS et leurs clients ; Organiser des descentes de mobilisation dans les sites frquents par les PS ; Organiser les sessions dducation par les pairs et rencontre dchange dexprience entre PS et pairs-ducateurs,
Page 77
Produits
Stratgies/interventions
Zones dintervention
Principales activits Organiser des descentes de sensibilisation des clients dans les sites de prostitution ; Assurer la promotion des prservatifs fminins ; Assurer la promotion des services de counseling et dpistage et de prise en charge syndromique des IST. Produire des supports de communication spcifiques aux dtenus ; Organiser des discussions de groupe sur le VIH dans les prisons ; Distribuer les kits dhygine, les prservatifs et gels lubrifiants ; Assurer la promotion des services de counseling et dpistage et de prise en charge des IST. Produire une srie de court mtrage autour de situations gnratrices des risques des jeunes non-scolariss et dscolariss ; Organiser des discussions autour de films ducatifs sur le VIH ; Assurer la promotion des services de counseling et dpistage ainsi que les services de prise en charge des IST. Etendre la couverture des kiosques dinformation pour les jeunes (de 25 existants 35 nouveaux) ; Former les jeunes pairs-ducateurs et encadreurs des 35 nouveaux kiosques dinformation sur lducation la vie. Doter les nouveaux kiosques en kits danimation (bote image, sac dos, cahier, stylo, fiche de rfrence, sac banane, tee-shirt, polo, bob, foulard). Produire et diffuser les curricula dvelopps lintention des enseignants des collges et lyces des 180 communes fortement vulnrables ; Former les enseignants et les encadreurs ; Doter en kits (bote image, sac dos, cahier, stylo, fiche de rfrence, sac banane, tee-shirt, polo, bob, foulard) les ducateurs pairs et enseignants au niveau de chaque tablissement scolaire ;
Produit 1.1.2 : 67 556 Dtenus couverts par le paquet de CCC
Renforcement de la CCC dans les prisons
89 prisons de Madagascar
Renforcement de la CCC auprs des jeunes nonscolariss et dscolariss
Communes urbaines fortement et moyennement vulnrables
Produit 1.1.3 : 1 085 903 jeunes non-scolariss/ dscolariss et 811 531 jeunes scolariss couverts par les services dinformation et ducation sur le VIH Extension du programme dducation la vie et de lducation sexuelle dans le programme scolaire Communes urbaines fortement et moyennement vulnrables
Page 78
Produits
Zones dintervention
Principales activits Etendre les coins jeunes dans les collges et lyces ; Mettre en place dun programme dducation parentale pour les parents dlves. Rendre disponible les services de la ligne verte 24H/24H ; Produire un spot (Radio et TV) de promotion de la ligne verte et en assurer la diffusion dans les principales chaines pendant les 365 jours de chaque anne ; Produire et diffuser des supports de promotion de la ligne verte ; Mettre en place un comit de pilotage de la ligne verte avec la participation de lensemble des partenaires. Crer une page dinformation et conseil sur le VIH lattention des jeunes dans les rseaux sociaux (Facebook) ; Mettre en uvre un plan de connexion active des jeunes malgaches la page cre ; Diffuser des informations et organiser des discussions sur le VIH au niveau de la page. Produire un programme radio et un programme TV bimensuel et en assurer la diffusion dans toutes les chaines du pays ; Mettre en place un programme hebdomadaire interactif sur le VIH au niveau de chaque chaine de radio et TV ; Former les animateurs des programmes VIH interactifs de lensemble des chaines ; Organiser des runions trimestrielles de planification des thmatiques aborder dans les programmes interactifs. Organiser une campagne nationale de lutte contre le Sida loccasion des journes mondiales de lutte contre le Sida, de la femme et de la journe de clbration de lindpendance nationale Dvelopper un partenariat avec les cliniques juridiques en vue dorienter les victimes de violences sexuelles vers les centres de rfrence en vue de la prophylaxie pos-exposition ; Doter les centres de rfrence de kits de prophylaxie post-
Renforcement des services dinformation et conseils sur le VIH de la ligne verte
22 rgions
Dveloppement dune page dinformation et conseil sur VIH dans les rseaux sociaux 22 rgions Dveloppement dun programme de communication mdiatique dinformation et ducation sur le VIH 22 rgions
Campagnes nationales de Lutte contre le Sida
22 rgions
Produit 1.1.4 : 5 907 femmes et enfants victimes de violences sexuelles bnficient de services de
Mise en place dun programme de prophylaxie post-exposition la suite des violences sexuelles
Capitales des 22 rgions
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Produits prophylaxie post-exposition au VIH
Zones dintervention
Principales activits exposition ; Organiser la prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles au niveau des centres de rfrence ; Produire un spot radio et TV de promotion du service de prophylaxie post-exposition la suite des violences sexuelles et en assurer la diffusion dans les principales chaines. Appuyer 40 nouvelles entreprises dvelopper des politiques et programmes de lutte contre le Sida sur le lieu du travail ; Former et recycler les travailleurs pairs-ducateurs des entreprises engages dans la lutte contre le VIH ; Accompagner les entreprises du secteur priv dans la mise en uvre de leur plans daction ; Faciliter laccs des entreprises aux prservatifs en vue de leur distribution aux travailleurs ; Etablir un partenariat avec les htels en vue de rendre disponibles les prservatifs dans les chambres ; Produire des supports ducatifs destins aux travailleurs du secteur priv et aux clients des htels. Appuyer chaque ministre dans llaboration dun plan daction annuel de lutte contre le Sida ; Produire des supports dinformations destins au personnel et bnficiaires des ministres ; Organiser des runions dinformation et ducation sur le VIH au bnfice des travailleurs et bnficiaires des ministres. Assurer la distribution du prservatif travers le programme de marketing social ; Elaborer une stratgie de promotion de lutilisation du prservatif ; Organiser la distribution promotionnelle des prservatifs dans les formations sanitaires aux clients reus pour counseling et dpistage, prise en charge des IST et aux PVVIH ; Intensifier la promotion et la distribution du prservatif fminin dans le groupe des PS ; Produire et diffuser un spot radio et tlvis de promotion du
Renforcement et extension des programmes de lutte contre le Sida dans les entreprises du secteur priv Tout le pays
Produit 1.1.5 : 117 entreprises et 11 ministres publics autres que celui de la sant mettent en uvre au moins 50% des activits inscrites dans leur plan daction annuel. Consolidation de lengagement de 11 ministres autres que la sant dans la lutte contre le Sida. Produit 1.1.6 : 122 957 621 prservatifs masculins et 1 642 404 prservatifs fminins distribus ou vendus Antananarivo
Renforcement du programme de distribution/vente des prservatifs masculins et fminins
Tout le pays
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Produits
Zones dintervention
Principales activits prservatif masculin et fminin ; Produire et diffuser dans les principales chaines de radio et de tlvision une mission consacre la promotion du prservatif masculin et fminin ; Acqurir, installer (dans les stations dessences et les boites de nuit) et grer des distributeurs automatiques des prservatifs (avec des prservatifs cds au mme prix que celui du marketing social). Rviser lalgorithme de prise en charge syndromique des IST en vue dinclure les syndromes de la rgion anale ; Assurer lacquisition et la distribution des mdicaments IST dans les formations sanitaires ; Assurer la remise niveau des agents de sant des 3 260 formations sanitaires sur la prise en charge syndromique des IST; Assurer loffre de service de prise en charge syndromique des IST au niveau des formations sanitaires. Acqurir 5 units mobiles de counseling et dpistage et de prise en charge des IST en faveur des populations cls les plus exposes au VIH ; Organiser des oprations mobiles de prise en charge des IST dans les sites frquents par les HSH, PS et CDI. Organiser la prise en charge des cas rsistants lapproche syndromique. Assurer le contrle de la qualit des prestations de prise en charge syndromique des IST. Recycler le personnel des 1 613 sites de dpistage sur le counseling ; Assurer lacquisition et la distribution des ractifs et consommables de laboratoire pour le counseling et dpistage dans les formations sanitaires ; Assurer loffre de service de counseling et dpistage au niveau des formations sanitaires ; Organiser des oprations mobiles de counseling et dpistage dans les sites frquents par les HSH, PS et CDI ;
Produit 1.1.7 : 1 346 115 cas dIST traits selon lapproche syndromique.
Amlioration de loffre et de lutilisation des services de prise en charge des IST
22 rgions
Produit 1.1.8 : 2 846 734 personnes ayant fait le test de dpistage et retir les rsultats. Amlioration de loffre et de lutilisation des services de conseil et dpistage volontaire 22 rgions
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Produits
Zones dintervention
Principales activits Assurer le contrle de qualit des tests de dpistage et des prestations de counseling.
Effet 1.2. Les risques de transmission sanguine du VIH sont rduits dau moins 50% dici fin 2017
Produits Stratgies/interventions Zones dintervention Produit 1.2.1 : 142 646 poches de sangs scuriss aux quatre marqueurs de maladies transmissibles distribus Amlioration de la disponibilit des produits sanguins scuriss 22 rgions Principales activits Amnager et quiper 40 nouveaux postes de transfusion sanguine au niveau des centres hospitaliers ; Former le personnel des nouveaux postes de transfusion sanguine ; Assurer lacquisition et la distribution des ractifs et consommables pour le dpistage des 4 maladies transmissibles (HIV, Syphilis, HVB, HVC) ; Mettre en place un programme mdiatique de promotion du don de sang bnvole ; Organiser des campagnes mobiles de collecte de sang.
Produit 1.2.2 : 14 039 CDI reoivent du matriel strile dinjections en quantits adaptes leurs besoins.
Promotion et distribution du matriel strile dinjection aux CDI
Toamasina, Antananarivo, Toliary, Nosy Be, Majunga, Antsiranana, Fort Dauphin.
Renforcement de la prvention et de la prise en charge des accidents dexposition au VIH en milieu de soins
22 rgions
Acqurir les kits dinjection aux CDI; Assurer la promotion de lusage de matriel dinjection strile ; Mettre lchelle le programme dchanges de kits dinjection striles ; Mener des actions de plaidoyer pour la mise en place de texte lgislatif favorisant un environnement favorable la mise en place de programme de substitution. Produire les supports dinformation sur les prcautions universelles et la procdure de notification des cas dAES, et en assurer la diffusion aux formations sanitaires et aux agents de sant ; Doter les 47 centres de rfrence de kits de prise en charge des AES en milieu de soins ;
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Produits
Zones dintervention
Principales activits Organiser la prise en charge des cas dAES en milieu de soins.
Effet 2.1. Au moins 60% des femmes en ge de procrer adoptent des pratiques sexuelles qui les protgent contre linfection VIH dici fin 2017
Produits Stratgies/interventions Zones dintervention Principales activits Produire les supports dducatifs relatifs la prvention des grossesses non-dsires et du VIH lattention des femmes en ge de procrer ; Organiser des discussions de groupe sur la prvention des grossesses non-dsires et du VIH dans les coles ; Produire une srie de film ducatifs sur la prvention des grossesses non dsires et du VIH lattention des femmes en ge de procrer ; Organiser des discussions autour des films ducatifs produits dans les quartiers ; Produire un programme mensuel radio et TV sur la prvention des grossesses non dsires et du VIH, et en assurer la diffusion dans toutes les chaines ; Orienter les femmes en ge de procrer vers les centres de planification familiale.
Produit 2.1.1 : 2 739 555 femmes en ge de procrer couvertes par les activits dinformation sur le VIH et la PTME. Intensification de la prvention des grossesses non dsires et du VIH chez les femmes en ge de procrer 22 rgions
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Effet 2.2 : Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent des contraceptifs pour prvenir les grossesses non dsires dici fin 2017
Produits Stratgies/interventions Zones dintervention Principales activits Produire des boites images servant de supports dducation sur la prvention des grossesses non-dsires chez les femmes vivant avec le VIH ; Former les infirmiers, mdiateurs communautaires et ducateurs thrapeutiques des 47 centres de rfrence PVVIH ; Organiser des groupes de paroles sur la vie avec le VIH et la prvention des grossesses non dsires au niveau des 47 centres de rfrence PVVIH ; Assurer la distribution des contraceptifs aux 47 centres de rfrence PVVIH ; Assurer la distribution des prservatifs masculins et fminins aux PVVIH dans les centres de rfrence et par le biais des associations de PVVIH.
Produit 2.2.1 : 6 126 femmes enceintes vivant avec le VIH reoivent des conseils sur le planning familial et des contraceptifs en vue de prvenir les grossesses non dsires. Intgration du service de planification familiale dans les activits des centres de rfrence PVVIH
22 rgions
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Effet 2.3 : Au moins 80% des femmes enceintes sropositives le paquet de services pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant dici fin 2017
Produits Stratgies/interventions Zones dintervention Principales activits Assurer lintgration le counseling et dpistage et du dpistage de la Syphilis dans les activits de 1 630 formations sanitaires assurant les CPN ; Assurer la formation des agents des nouveaux sites et le recyclage des agents des anciens sites sur le counseling ; Organiser de campagnes de promotion de la CPN dans toutes les aires de sant en collaboration avec les agents de sant communautaires ; Organiser lapprovisionnement des ractifs et consommables pour le dpistage du VIH et de la Syphilis, et en assurer la distribution aux formations sanitaires ; Former les sages-femmes de toutes les formations sanitaires assurant la CPN sur la prophylaxie TME ; Organiser des units fonctionnelles de suivi des femmes enceintes sropositives autour des 47 centres de rfrences PVVIH ; Organiser lapprovisionnement en ARV par les sages-femmes formes au niveau des centres de rfrence loccasion du dpistage des femmes enceintes VIH positives ; Former des anciennes femmes bnficiaires de la PTME sur le soutien psychosocial des femmes enceintes VIH positives ; Organiser le suivi psychosocial et la recherche des perdues de vue par les anciennes femmes bnficiaires de la PTME forms ; Assurer la supervision du rseau des sites PTME par les mdecins des centres de rfrence. Assurer lapprovisionnement du LNR en ractifs et consommables pour la ralisation des PCR au bnfice des enfants ns de mres VIH positives ;
Produit 2.3.1 : 2 368 920 femmes enceintes effectuent le dpistage au cours de la CPN et retirent leurs rsultats
Extension et renforcement de lintgration du counseling et dpistage et de la Syphilis au cours de la CPN 22 rgions
Produit 2.3.2 : 3 700 femmes enceintes vivant avec le VIH reoivent des ARV pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant
Amlioration du suivi et de la prise en charge des femmes enceintes vivant avec le VIH 22 rgions
Produit 2.3.3 : 3 700 enfants ns de mres vivant avec le VIH bnficient dun Amlioration de laccs des nouveaux ns de mres sropositives au diagnostic 22 rgions
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Produits diagnostic prcoce linfection VIH prophylaxie cotrimoxazole. . de et au
Stratgies/interventions prcoce
Zones dintervention
Principales activits Organiser le transfert des chantillons vers le LNR pour la ralisation des PCR. Intgrer le module sur la prophylaxie au cotrimoxazole dans le contenu de la formation des sages-femmes sur la PTME ; Approvisionner les sites PTME en cotrimoxazole sur la base des prvisions de naissances denfants de mres VIH positives.
Effet 3.1 : Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient dune prise en charge mdicale, psychologique, sociale et juridique de qualit dici 2017
Produits Stratgies/interventions Zones dintervention Principales activits Assurer la remise niveau annuelle de chaque catgorie dagents impliqus dans la prise en charge des PVVIH (infirmiers, mdecins, techniciens de laboratoire, agents de dispensation) ; Former 74 mdecins rfrents supplmentaires ; Doter chaque centre de rfrence dquipements pour la prise en charge mdicale et le suivi biologique des PVVIH en fonction des besoins ; Acqurir les ARV, ractifs et consommables de laboratoire et en assurer la distribution aux centres de rfrence ; Assurer lducation thrapeutique et le suivi de lobservance au niveau des 47 centres de rfrence; Rformer le systme de documentation de la prise en charge des PVVIH ; Organiser des rencontres semestrielles dchange dexprience entre personnels impliqus dans la prise en charge des PVVIH ; Appuyer la participation des formations/confrences
Produit 3.1.1 : 11 530 adultes et 2 358 enfants vivant avec le VIH reoivent des ARV Renforcement et largissement laccs des adultes et enfants vivant avec le VIH aux TARV
22 rgions
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Produits
Zones dintervention
Principales activits lextrieur aux mdecins les plus performants en matire dorganisation de la prise en charge des PVVIH. Acqurir les mdicaments ncessaires la prophylaxie et la prise en charge des infections opportunistes (Tuberculose exclue) et en assurer la distribution aux centres de rfrence ; Assurer la prophylaxie et la prise en charge des infections opportunistes dans les 47 centres de rfrences, conformment aux directives nationales.
Produit : 3.1.2 : 7 759 adultes et 1 132 enfants vivant avec le VIH reoivent du cotrimoxazole comme prophylaxie des infections opportunistes
Amlioration de la prophylaxie et de la prise en charge des infections opportunistes
22 rgions
Renforcement et extension de lintgration du counseling et dpistage dans les activits des CDT
Amlioration de la prise en charge des coinfections Tuberculose-VIH
22 rgions
Intgrer le counseling et dpistage dans les activits de 125 CDT supplmentaires ; Former le personnel des 125 CDT intgrant nouvellement de counseling et dpistage et assurer la mise niveau du personnel des 95 anciens CDT/Centre de dpistage sur le counseling ; Approvisionner les 220 CDT en ractifs et consommables pour le dpistage du VIH ; Organiser loffre de services de counseling et dpistage dans les 220 CDT; Rfrer les patients dpists VIH positifs aux centres de rfrence pour la prise en charge de linfection VIH. Recycler les mdecins des 47 centres de rfrence sur le diagnostic des Tuberculose pulmonaire bacilloscopie ngative ; Organiser la prise en charge de la tuberculose chez les patients VIH positifs au niveau des 47 centres de rfrence.
Produit 3.1.4 : 13 888 adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient du paquet de service de soutien
Renforcement du partenariat entre les centres de rfrence et la socit civile dans loffre de services de
22 rgions
Elaborer les directives nationales en matire de prise en charge psychosociale des PVVIH ainsi quun guide de formation et de prestation ;
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Produits psychologique, social et juridique
Stratgies/interventions soutien psychologique des PVVIH
Zones dintervention
Principales activits Former les prestataires des associations des PVVIH sur la base des nouveaux guides ; Appuyer lorganisation par les associations de PVVIH dactivits de soutien psychologique (groupes de parole, visites domicile et lhpital) ; Mettre en place un dispositif de soutien aux activits gnratrices de revenus. Elaborer un guide sur lducation nutritionnelle avec un recueil de mets faits base de vivres locaux accessibles, en assurer la duplication et la distribution aux PVVIH; Former les prestataires des associations de PVVIH lducation nutritionnelle ; e sur
Renforcement de lducation et de la prise en charge nutritionnelle des adultes et enfants vivant avec le VIH.
22 rgions
Organiser des cycles de session dducation nutritionnelle au bnfice des PVVIH et de leur famille ; Acqurir les vivres et en assurer la distribution aux patients hospitaliss. Assurer la rvision de la loi portant protection les droits des PVVIH en vue dencadrer les conditions de criminalisation de la transmission intentionnelle du VIH ; Produire un livret reprenant les dispositions de la loi rvis aprs son adoption et en assurer la diffusion auprs des personnes vivant avec le VIH et de leurs familles ; Organiser les activits de sensibilisation des populations en gnrale sur la loi rvis et les mcanismes de soutien mis en place ; Appuyer les cliniques juridiques en vue de fournir des services dassistance judiciaires aux PVVIH souhaitant faire prvaloir leurs droits en justice
Mise en place dun mcanisme dappui la protection des droits des personnes vivant avec le VIH 22 rgions
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Effet 3.2 : Au moins 50% des adultes de 15-49 ans ont des attitudes de nonstigmatisation et nondiscrimination lgard des personnes vivant avec le VIH dici fin 2017
Produits Produit 3.2.1 : 8 440 personnes vivant dans un mnage de PVVIH sensibiliss sur les effets ngatifs de la stigmatisation et de la discrimination lgard de PVVIH Stratgies/interventions Zones dintervention Intensification de la lutte contre la stigmatisation et la discrimination lgard des PVVIH 22 rgions Principales activits Produire et diffuser un livret dinformation sur les mfaits de la stigmatisation et de la discrimination lgard des PVVIH ; Organiser des runions de discussions avec les familles de PVVIH sur les mfaits de la stigmatisation et de la discrimination ; Produire, sur une base mensuelle, une mission radio et TV ddie la lutte contre la stigmatisation et la discrimination dans les principales chaines publiques.
Effet 3.3 : Au moins 80% des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables bnficient du paquet de services sociaux de base dici fin 2017
Produits Produit 3.3.1 : 10 205 enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH, les plus vulnrables, vivent dans un mnage qui aura reu un soutien extrieur gratuit en vue dassurer leur accs aux services sociaux de base Stratgies/interventions Zones dintervention Renforcement de la prise en charge sociale des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables. 22 rgions Principales activits Elaborer les directives nationales en matire de prise en charge des orphelins et autres enfants vulnrables ; Former/recycler les prestataires des agences dexcution des interventions de prise en charge des OEV ; Assurer laccs aux services sociaux de base (soins de sant, ducation, formation professionnelle, nutrition) aux enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables.
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3.7. SYSTEME DE SUIVI-EVALUATION

Le PSN 2013-2017 est accompagn dun plan national de suivi-valuation qui : fournit les dfinitions des indicateurs du cadre de rsultats du PSN ainsi que sources des donnes ; dcrit les circuits de collecte des donnes sanitaires et non-sanitaires ; dfinit les modalits de traitement, analyse, sauvegarde et utilisation des donnes de routine ; dfinit les mcanismes de supervision et de lassurance-qualit des donnes ; planifie les tudes permettant dobtenir les donnes sur les indicateurs dimpacts et deffets du PSN, incluant la surveillance pidmiologique ; dcrit les mcanismes de coordination du systme national de suivi-valuation ; dfinit le plan de renforcement des capacits logistiques et en ressources humaines en suivi-valuation ; dcrit le plan de travail budgtis pour les 5 annes couvertes par le PSN.
Le plan de suivi-valuation fait partie intgrante du prsent plan de stratgique national de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017. Sur la base des forces et faiblesses du systme de suivi-valuation, identifies au terme de lanalyse de la rponse, les interventions prioritaires en matire de suivi-valuation sont les suivantes :
Stratgies/Interventions prioritaires Principales activits Elaborer et mettre en uvre le plan de formation du personnel des units de suivi-valuation du SE/CNLS, PNLS et structures de coordination rgionale ; Rviser les outils de collecte des donnes nonsanitaires ; Elaborer le guide formation des intervenants en suivi-valuation ; Former les intervenants en suivi-valuation aux diffrents niveaux ; Assurer la dotation des points de prestation et des structures de coordination rgionale en outils de collecte et compilation des donnes ; Assurer la dotation des structures de coordination rgionale, du PNLS et du SE/CNLS en moyens logistiques. Former les prestataires chargs de la collecte,
Renforcement des capacits en suivivaluation
Renforcement du systme de collecte, traitement, analyse, diffusion et utilisation des
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Stratgies/Interventions prioritaires donnes de routine
Renforcement de la surveillance pidmiologique, comportementale et des rsistances
Principales activits traitement et analyse des donnes aux diffrents niveaux ; Organiser la collecte et le traitement des donnes conformment aux circuits dfinis ; Produire et diffuser le rapport trimestriel de suivivaluation de la rponse nationale au VIH ; Elaborer et mettre en uvre un plan de supervision, de contrle de qualit et de validation des donnes de routine, Raliser annuellement ltude destimation des dpenses relatives au VIH et au sida. Rviser les protocoles de surveillance pidmiologique chez populations cls les plus exposs (HSH, PS, CDI et dtenus) ; Raliser chaque anne une surveillance sentinnelle chez les femmes enceintes ; Organiser tous les deux ans lenqute de surveillance comportementale et biologique du VIH chez les populations cls les plus exposes au VIH ; Raliser, annuellement, lanalyse de la survie des PVVIH sous ARV ; Mettre en place un systme de surveillance de la pharmaco-rsistance aux ARV. Mettre jour le SPECTRUM en anne 2 et anne 5 ; Raliser une enqute sur les indicateurs du Sida en annes 2 et 5; Elaborer et mettre en uvre un plan de recherche sur le VIH en lien avec les besoins en informations stratgique de la rponse nationale ; Organiser lvaluation externe du PSN miparcours et en 2017. Rviser et formaliser le groupe technique de suivi-valuation ; Rendre fonctionnel le groupe technique de suivivaluation ; Appuyer le fonctionnement des units suivivaluation des structures de coordination rgionales ; Appuyer le fonctionnement des units de suivivaluation du PNLS et du SE/CNLS ; Organiser une revue annuelle de la rponse nationale au VIH
Evaluation et Promotion de la recherche oprationnelle
Renforcement de la coordination du systme de suivi-valuation
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3.8. CADRE DE MISE EN UVRE ET DE COORDINATION

3.8.1. Cadre institutionnel de la mise en uvre de la rponse nationale au VIH
La mise en uvre du PSN 2013-2017 se fera dans un cadre organisationnel et institutionnel comportant des organes et structures (i) dorientation et de dcisions, (ii) de coordination et de suivi, (iii) dexcution, (iv) de concertation et dappui technique.
3.8.2. Les Organes dorientation et de dcision

Les organes dorientation et de dcisions sont reprsents : le Comit National de Lutte contre le Sida (au niveau national), le Comit Rgionale de Lutte contre le Sida (au niveau rgional) le Comit Local de Lutte contre le Sida (au niveau communal) le Mcanisme de Coordination Nationale (CCM) (spcifiquement pour les programmes subventionns par le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme)
3.8.2.1. Le Comit National de Lutte contre le Sida

Le Comit National de Lutte contre le Sida (CNLS) est lorgane multisectoriel et pluridisciplinaire dorientation politique et stratgique de la lutte contre le VIH et le Sida Madagascar. Le CNLS a t mis en place par mis en place par Dcret N 2002-1156 du 02 octobre 2002. Ce dcret a t rvis afin de prendre en compte les volutions du cadre institutionnel de rponse au VIH et au Sida. Plac sous lautorit du Prsident de la Transition, Chef de lEtat, le CNLS est compos des reprsentants du Gouvernement, de la socit civile et des partenaires au dveloppement. Principales missions du CNLS : Dans le domaine de lorientation politique : donner les orientations politiques et valider le Plan Stratgique National pour une rponse efficace aux Infections Sexuellement Transmissibles, au VIH et au Sida ; mener les actions de plaidoyer pour la mobilisation des ressources et le dveloppement de partenariat ; valider le plan national de rponse multisectorielle annuel ; valider le rapport annuel de la rponse nationale face au VIH et au Sida ; Page 92
garantir lintgration du volet VIH dans les programmes sectoriels, les politiques et programmes gnraux de lEtat, les programmes et projets de dveloppement ;
prendre en compte les conclusions des valuations dans lorientation globale de la rponse nationale ;
valider le plan de travail annuel et le budget du Secrtariat Excutif du CNLS.
Dans le domaine de la mobilisation des ressources : proposer au Prsident de la Transition une politique de mobilisation de ressources aux niveaux national et international ; Dans le domaine de lenvironnement institutionnel : garantir la mise en place dun environnement favorable une rponse multisectorielle face au VIH promouvoir la protection des droits humains et recommander au pouvoir lgislatif lintgration du VIH/Sida dans les instruments juridiques existants (code de travail, code de sant, )
promouvoir la recherche.
Composition : Bureau : Prsident : le Prsident de la Transition Premier Vice-prsident : le Premier Ministre, Chef du Gouvernement Deuxime Vice-prsident : Le Ministre en charge de la sant ; Troisime Vice-prsident : Le Reprsentant de la socit civile Secrtaire permanent : le Secrtaire Excutif.
Membres : Le Prsident du Conseil Suprieur de la Transition; Le Prsident du Congrs de la Transition ; Onze (11) Ministres en charge respectivement, des finances, de lducation, du tourisme, des mines, de la scurit, de la justice, du transport, du dveloppement rural, du travail, de la jeunesse et des affaires sociales ; Vingt-deux (22) Prsidents des Comit Rgionaux de Lutte contre le Sida ; Trois (3) reprsentants des leaders religieux et des organisations confessionnelles Page 93
Deux (2) reprsentants des associations des paysans (Tranobenny Tantsaha) ; Quatre (4) reprsentants du Conseil National de Travail dont 2 reprsentants des syndicats des travailleurs et 2 reprsentants de patronat ;
Deux (2) reprsentants des associations des femmes ; Un (1) reprsentant des plateformes des mdia et journalistes ; Deux (2) reprsentants des personnes vivant avec le VIH ; Deux (2) reprsentants des rseaux de populations cls les plus exposes aux risques du VIH ;
Un (1) reprsentant des organisations des droits de lhomme ; Deux (2) reprsentants du Conseil National de la Jeunesse ; Un (1) reprsentant de la commission multisectorielle de lutte contre la drogue.
Fonctionnement : Le CNLS se runit en session ordinaire une fois par an et en session extraordinaire en cas de besoin, sur convocation de son Prsident. Le Secrtaire Excutif assure lorganisation de la runion, le secrtariat technique et la mise en uvre des activits du CNLS durant les intersessions de ce dernier.
3.8.2.3. Le Comit Rgional de Lutte contre le Sida (CRLS)

Le CRLS est lorgane dorientation stratgique et de la gestion de la rponse multisectorielle face au VIH et au Sida au niveau de la Rgion. Principales missions du CRLS : Faire une supervision gnrale de l'ensemble du programme men au niveau rgional ; Assurer le respect, au niveau rgional, de l'orientation politique globale dfinie par le CNLS ; Dvelopper le partenariat au niveau rgional ; Rapporter au CNLS, travers son Secrtariat Excutif, les rapports annuels de la rponse rgionale face au VIH ; Dfinir les priorits rgionales en matire de riposte : analyse de la situation et identification des porteurs denjeu et populations les plus exposes aux risques et des groupes vulnrables, des stratgies et actions prioritaires adaptes et contribuant latteinte des objectifs nationaux ; Elaborer le Plan Rgional Intgr de rponse aux IST et au VIH et proposer son intgration au Plan de Dveloppement Rgional ; Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 94
Soumettre pour validation au conseil rgional le Plan Rgional Intgr de rponse au VIH et au Sida ;
Valider le rapport de ralisation technique et financire labor et consolid partir des rapports des acteurs de mise en uvre au niveau communal
Mobiliser les ressources au niveau rgional pour la mise en uvre des actions communes
Proposer les mesures administratives et rglementaires en vue damliorer lenvironnement de la riposte au niveau rgional
Effectuer le suivi intgr de la riposte en utilisant les outils mis la disposition de la Rgion (indicateurs cls, tableau de bord).
Composition du CRLS : Prsident : Le Chef de Rgion Membres : Un (1) reprsentant de chaque Service Technique Dconcentr manant des secteurs cls au niveau de la Rgion en matire de rponse face au VIH (sant, ducation, tourisme, jeunesse, travail, mine, transport, travaux publics, scurit, affaires sociales,..) ; Deux (2) reprsentants des personnes vivant avec le VIH ; Deux (2) reprsentants des groupes plus exposs aux risques du VIH ; Deux (2) reprsentants du Conseil Rgional de la Jeunesse, gs de 15 24 ans ; Quatre (4) reprsentants des organisations non gouvernementales ou associations uvrant pour la rponse face au VIH dans la Rgion ; Deux (2) reprsentants des professionnels du mdia.
Fonctionnement du CRLS : Le CRLS se runit en session ordinaire une fois par semestre, et en session extraordinaire autant que de besoin sur convocation de son Prsident.
3.8.2.3. Le Comit Local de Lutte contre le Sida (CLLS)
Le CLLS est lorgane dorientation stratgique et de la gestion de la rponse multisectorielle face au VIH et au Sida au niveau de la Commune. Il est mis en place dans les communes
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figurant sur la liste des communes prioritaires dfinie par le CNLS suivant leur niveau de vulnrabilit. Principales missions du CLLS : Faire une supervision gnrale de la mise en uvre de lensemble du programme de rponse au VIH et au Sida au niveau local ; Dvelopper le partenariat local ; Mobiliser et mettre en commun les ressources pour les actions de porte communale ; Identifier les priorits de la Commune en matire de riposte au VIH selon les groupes cibles et sa traduction en plan local ; Identifier les partenaires/prestataires pour la mise en uvre des actions prioritaires ; Effectuer le suivi de la mise en uvre du plan local de riposte au niveau communal ; Assurer la transmission des donnes (non sanitaires) au niveau rgional ; Assurer la mobilisation communautaire et le plaidoyer au niveau local.
Composition du CLLS : Prsident : Le Maire de la Commune ou son Adjoint Membres : Le Prsident du Conseil Communal/Municipal ; Le Chef de Centre de Sant de Base (CSB), charg du Secrtariat technique ; Le Chef de Zone dAdministration Pdagogique (ZAP) ; U reprsentant des personnes vivant avec le VIH issues dassociations uvrant au niveau communal pour le soutien des PVVIH ; Deux (2) reprsentants des groupes plus exposes aux risques du VIH, Deux (2) reprsentants des jeunes (gs de 15 24 ans) ; Deux (2) reprsentants des organisations base communautaire uvrant pour la rponse face au VIH ou la sant ou le dveloppement social dans la commune ; Deux (2) reprsentants des leaders communautaires ; Un (1) reprsentant des organisations confessionnelles ; Un (1) reprsentant du secteur scurit.
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Fonctionnement du CLLS : Le CLLS se runit en session ordinaire une fois par trimestre, et en session extraordinaire en tant que de besoin sur convocation de son Prsident.
3.8.2.4. Le Mcanisme de Coordination Nationale (CCM) des programmes

subventionns par le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme. Le CCM est le mcanisme spcifique de coordination des programmes subventionns par le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme financs. Le CCM a pour mission de coordonner llaboration des propositions soumettre au Fonds Mondial et den suivre la mise en uvre selon les politiques nationales en la matire, en vue de contribuer la rduction de limpact du Sida, de la Tuberculose et du Paludisme sur la population dans le cadre des Objectifs du Millnaire pour le Dveloppement. Ainsi le CCM contribuera la mobilisation des ressources pour le financement du PSN 2013-2017 auprs du Fonds Mondial.
3.8.3. Les Organes de coordination et de suivi

Les organes de coordination et de suivi sont reprsents par : Le Secrtariat Excutif (SE) du CNLS ; Le PNLS et autres points focaux ministriels; Les Comits Techniques Rgionaux de Lutte contre le Sida ; Le Conseil National du Travail ; Les Rseaux dorganisations de la socit civile; .
3.8.3.1. Le Secrtariat Excutif du CNLS

La SE/CNLS est lorgane unique de coordination stratgique et de gestion multisectorielle de la riposte lchelon national. Le SE/CNLS est spcifiquement charg de : assurer le secrtariat du CNLS dont il organise les runions ; fournir lappui technique et administratif au CNLS dans laccomplissement de ses fonctions ;
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laborer et diffuser les documents politiques et stratgiques nationaux de rfrence, conformment aux orientations politiques du CNLS, en particulier le Plan Stratgique National et ses documents annexes (Plan national de suivi et valuation, .) ;
laborer le Plan National annuel de Rponse ; organiser et faciliter les revues priodiques et lvaluation de la rponse nationale ; intgrer Madagascar dans les dynamiques, les initiatives et les opportunits internationales ;
assurer lappropriation nationale des outils et des standards internationaux en matire dapproche multisectorielle ;
produire les rapports techniques et financiers pour le CNLS la fin de chaque anne fiscale, en vue dobtention de quitus ;
proposer les pistes de rflexion lendroit des ministres sectoriels sur une rvision ventuelle des textes lgislatifs pour lamlioration de lenvironnement institutionnel et juridique de la riposte ;
dvelopper les outils techniques pour la coordination, la planification et le suivivaluation de la rponse multisectorielle ;
diffuser les textes juridiques et les outils techniques relatifs lapproche multisectorielle au niveau national ;
appuyer les organes de coordination et de suivi au niveau dcentralis en terme de normes de gestion loco-rgionale de la rponse ;
prsider, dynamiser et animer le Forum des partenaires et le groupe restreint de suivi valuation
grer les informations stratgiques et le systme dinformation national relatif au VIH ; effectuer le suivi de la gestion des ressources mises disposition de la rponse nationale (ressources nationales et externes) ;
produire les rapports nationaux pour le systme national de suivi valuation et pour le rapportage lchelon international ;
coordonner les recherches relatives au VIH et au Sida convenu de commun accord avec les ministres sectoriels concerns ;
assurer lharmonisation et lalignement des aides et assistances techniques apportes par les partenaires techniques et financiers dans la rponse nationale.
Le SE/CNLS est dirig par un Secrtaire Excutif nomm par le Prsident de la Rpublique, Prsident du CNLS. Sous la supervision du bureau du CNLS, le Secrtaire Excutif rend compte au Prsident du CNLS. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 98
Il dispose dune quipe multidisciplinaire qui comprendra notamment des experts en gestion, en communication, en planification, en conomie de la sant, en suivi-valuation et en administration et finance. Cette quipe sera renforce autant que de besoin par des experts nationaux et/ou internationaux.
3.8.3.2 : Le Programme National de Lutte contre le Sida (PNLS) du Ministre de la Sant et les Points Focaux des Ministres autres que celui de la sant
Le PNLS est la direction centrale du Ministre de la sant publique, charg de la coordination de la rponse du secteur de la sant au VIH et au Sida. Chaque ministre engag dans la lutte contre le Sida dsigne une quipe servant de point focal VIH/Sida. Le PNLS et les points focaux des ministres ont pour missions de : assurer le plaidoyer en ce qui concerne lengagement du ministre et la mobilisation des ressources internes en faveur de la lutte contre le Sida ; faciliter llaboration et la mise en uvre du plan sectoriel de lutte contre le Sida ; coordonner les interventions de lutte contre le Sida au niveau du ministre ; organiser la collecte, le traitement et lanalyse des donnes relatives la mise en uvre des interventions de lutte contre le Sida au niveau du ministre ; laborer les rapports priodiques transmettre la SE/CNLS ; apporter un appui technique aux intervenants dans la lutte contre le Sida au niveau du secteur sous la responsabilit du ministre ; veiller au respect des normes de qualit dans la mise en uvre des interventions en rapport avec la lutte contre le Sida.
3.8.3.3. La Cellule Technique Rgional de Lutte contre le Sida (CTRLS) La CTRLS est lorgane charg dassurer le Secrtariat Technique du CRLS, disposant des expertises en planification, en gestion et en suivi-valuation. Elle sera cet effet appel fournir les appuis techniques ncessaires aux structures dexcution au niveau rgional. Les membres de la CTRLS sont dsigns par le CRLS parmi les techniciens issus de ladministration rgionale, notamment de la Rgion et des Services Techniques Dconcentrs et comprendront : une personne charge dassurer lappui dans la coordination et la planification au niveau rgional ;
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le Responsable IST/VIH/Sida de la Direction Rgionale de la Sant Publique ; une personne charge du suivi-valuation.
Chaque membre de la CRTLS travaille au quotidien au niveau de son institution. Les membres de la CTRLS organisera une runion au moins une fois par mois pour faire le point de la mise en uvre du plan daction de lutte contre le Sida de la rgion. 3.8.3.4. Les rseaux dorganisations de la socit civile La socit civile implique dans la lutte contre le Sida est structure en 3 rseaux : MADAIDS (Rseau des Associations de personnes vivant avec le VIH); FIMIZORE (Rseau des Associations oeuvrant dans la lute contre le Sida chez les HSH); PLEROC (Plateforme des Leaders religieux et organismes confessionnels contre le Sida) Chaque rseau a pour mission de : Promouvoir limplication des organisations membres dans la lutte contre le Sida ; Veuillez la prise en compte des organisations membres dans les programmes nationaux de lutte contre le Sida ; Contribuer la mobilisation des ressources pour le financement des volets du programme de lutte contre le Sida mis en uvre par les organisations membres ; Servir dorgane de coordination des interventions relatives la lutte contre le Sida de ses organisations membres ; Assurer la collecte des donnes sur les activits des organisations membres ; Reprsenter les organisations membres au niveau du CNLS, du CCM et autres mcanismes de coordination nationale. 3.8.3.5 : Le Conseil National du Travail (CNT) La CNT est un organe tripartite de consultation, de dialogue, de concertation, de ngociation entre les partenaires sociaux et dinformation en matire demploi et de formation professionnelle, de protection sociale, de travail et de salaire, mis en place par dcret N 2005-329 du 31 mai 2005. Le CNT assure la coordination de la rponse du secteur priv au VIH en collaboration, pour les grandes entreprises du secteur formel, avec La Coalition des Entreprises Citoyennes de Madagascar (CECM). Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 100
Dans le cadre de la lutte contre le VIH et le Sida, le CNT a pour mission de : faire le plaidoyer pour la mise en place des politiques internes de lutte contre le Sida sur le lieu du travail dans les entreprises prives et parapubliques, conformes au directives internationales en la matire ; assister les entreprises prives et parapubliques dans la conduite des processus dlaboration des politiques et programmes de lutte contre le Sida sur le lieu du travail ; assurer le suivi de la mise en uvre des politiques et programmes de lutte contre le Sida sur le lieu du travail ; favoriser le partenariat entre le public et le priv en vue de laccs des travailleurs du secteur priv et parapublique aux facilits mis en place par le Gouvernement dans le cadre de la lutte contre le Sida ; encourager les entreprises participer aux efforts nationaux de lutte contre le Sida.
3.8.4. Les Organes dexcution
Les organes dexcution sont les directions/services des ministres, formations sanitaires, les tablissements scolaires, les organisations de la socit civile, les entreprises. Ces organes sont chargs de la mise en uvre sur le terrain des projets et programmes de lutte contre le Sida.
3.8.5. Les cadres de concertation et groupes consultatifs
Les cadres de concertation et groupes consultatifs suivants seront mis en place ou renforcs : Le Forum des partenaires ; Le Comit Technique Multisectoriel Le Groupe Technique consultatifs.
3.8.5.1. Le Forum des partenaires

Le Forum des partenaires constitue le cadre formel de concertation et de plateforme de coordination et de communication entre les institutions/organisations nationales Malagasy et leurs partenaires internationaux. Le Forum des partenaires aura pour mission de contribuer :
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la dtermination des stratgies nationales de riposte dcoulant des orientations politiques dfinies par le CNLS ;
llaboration et la revue du Plan Stratgique National pour une rponse efficace face au VIH et au Sida,
lharmonisation, la synergie et lalignement des aides et des assistances techniques internationales suivant les besoins exprims par la partie nationale ;
la facilitation et lappui aux efforts de mobilisation des ressources du Gouvernement auprs de divers partenaires financiers ;
la revue priodique de la mise en uvre du programme national ; la promotion dun environnement d'ouverture et de transparence grce aux changes d'informations stratgiques ;
lorganisation du soutien des partenaires au dveloppement la rponse dcentralise par le biais de partenariats provinciaux, rgionaux et locaux ;
lintgration de Madagascar dans les dynamiques, les initiatives et les opportunits internationales,
la mise disposition des outils et des standards internationaux ; le renforcement des comptences nationales.
Le Forum des partenaires est compos ainsi quil suit : Prsident : le Secrtaire Excutif du CNLS Vice-Prsident : le Coordonnateur inter-pays ONUSIDA Membres: Un reprsentant de la socit civile, lu par le collge de socit civile au sein du Forum des partenaires, 2me Vice-prsident ; Les Administrateurs de programme ayant trait au VIH et au Sida des agences du systme des Nations Unies ; Les Administrateurs de programmes des agences de coopration bilatrale et multilatrale, Les reprsentants des agences de coopration rgionale ; Les dirigeants des ONG internationaux et les organisations de la socit civile nationale et confessionnelles ; Les hauts responsables du secteur priv ; .Les hauts responsables ayant un pouvoir dcisionnel et matrisant la mission et politique des ministres sectoriels cls (ayant au moins le rang dun Directeur de Ministre)
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Le reprsentant de lInstance de Coordination pays du Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la Tuberculose et le Paludisme.
Le Secrtariat du Forum des Partenaires est assur par lunit en charge de la coordination multisectorielle au sein du Secrtariat Excutif du CNLS. Le Forum des partenaires se runit au moins deux fois par an suivant linvitation de son Prsident.
3.8.5.2. Le Comit Technique Multisectoriel (CTM)

Le CTM est un organe technique dappui au SE/CNLS dans la coordination oprationnelle de la rponse. Il sagit dun organe fatire regroupant les techniciens des secteurs cls impliqus dans la rponse. Le CTM a pour mission de : examiner et dcider de la traduction oprationnelle des orientations politiques et des stratgies; garantir la pertinence et loprationnalisation des plans sectoriels et intersectoriels ; veiller lutilisation rationnelle et efficace des ressources mobilises ; assurer la mise en uvre synergique et coordonne de la rponse au VIH et au Sida ; proposer aux instances de dcision, en cas de besoin, des dispositions techniques visant lamlioration de lenvironnement institutionnel, juridique et thique de la rponse face au VIH et au Sida ;
veiller au respect du mcanisme unique de suivi valuation relatif au programme VIH et Sida.
Le CTM est compos ainsi quil suit : Prsident : le Secrtaire Excutif du CNLS ; 1er Vice Prsident : le reprsentant du Ministre en charge de la Sant ; 2me Vice Prsident : un reprsentant de la socit civile ou du secteur priv. Membres : Les points focaux VIH/Sida dsigns par les ministres sectoriels chargs respectivement de la sant, lducation, des finances, du tourisme, des mines, de la scurit, de la Justice, du transport, du dveloppement rural, du travail, de la jeunesse et de la population ; Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 103
Les chargs de programme VIH/Sida des organismes non gouvernementaux internationaux et des organisations de la socit civile nationale et confessionnelles ;
Les reprsentants des groupements professionnels du secteur priv.
Le Secrtariat du CTM est assur par lunit en charge de la coordination multisectorielle au sein du Secrtariat Excutif du CNLS. Le CTM se runit au moins deux (2) fois par an sur convocation de son Prsident. Des runions conjointes du Comit Technique Multisectoriel et du Forum des partenaires peuvent tre organises, en tant que de besoin, par le Comit Technique Multisectoriel.
3.8.6. Les Groupes Techniques consultatifs
Le SE/CNLS peut mettre en place des groupes techniques consultatifs. Ces groupes ont pour mission de lappuyer dans la coordination, la dfinition des normes, le contrle de qualit dans un volet donn de la rponse. Le Groupe technique en suivi-valuation a dj t mis en place. Les autres groupes techniques suivants seront mis en place : Groupe technique sur les interventions en faveur des populations cls les plus
exposes au VIH ; Groupe technique PTME.
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3.8.7 : Organisation de la rponse nationale
Comit National de Lutte contre le Sida (CNLS) CCM Madagascar Forum des Partenaires
Comit Rgional de Lutte contre le Sida (CRLS)
Comit Local de Lutte contre le Sida (CLLS)
Comit Technique Multisectoriel (CTM)
Secrtariat Excutif du CNLS
Cellule Technique Rgionale de Lutte contre le Sida (CTRLS)
Rseaux dOSC
PNLS, Points Focaux, CNT
Organes dexcution
Organes dexcution
Figure 11: Organisation de la rponse au VIH de Madagascar
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3.8.8. Interventions prioritaires de coordination

Stratgies/Interventions prioritaires Renforcement de la coordination de la rponse nationale au VIH et au Sida Principales activits Rviser le dcret portant cration du CNLS afin de prendre en compte lvolution du cadre institutionnel ; Assurer le fonctionnement rgulier du CNLS; Equiper les CTRLS au niveau des 22 rgions; Assurer le fonctionnement rgulier de la SE/CNLS, du PNLS et des CTRLS ; Conduire le processus participatifs dlaboration des plans oprationnels multisectoriels des deux premires annes et des trois dernires annes de mise en uvre du PSN. Renforcement du plaidoyer et du partenariat en faveur de la rponse la rponse nationale au VIH et au Sida Mobilisation et gestion Assurer le fonctionnement rgulier du Forum des partenaires et des groupes techniques consultatifs ; Appuyer le fonctionnement des rseaux dorganisations de la socit civile et du CNT ; Organisation des runions trimestrielles de coordination entre le SE/CNLS et les CTRLS. Conduire les processus dlaboration dune demande de subvention au Fonds Mondial suivant le nouveau mcanisme de financement ; Elaborer un dossier de plaidoyer pour la mobilisation des ressources pour le financement du PSN 2013-2017 ; Organiser au cours du premier trimestre 2013 une table-ronde de mobilisation des ressources pour le financement du PSN 2013-2017 ; Mettre en place un dispositif de suivi financier (incluant laudit interne) et de renforcement des capacits en gestion financire de tous les acteurs intervenant dans la lutte contre le VIH et le Sida ; Raliser annuellement un audit externe des comptes de toutes les institutions intervenant dans la mise en uvre du PSN, et partager les rapports avec les partenaires techniques et financiers.
rationnelle et transparente des ressources alloues la lutte contre le VIH et le Sida
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3.8.9. Processus dlaboration des plans oprationnels

Pour faciliter la mise en uvre de ce PSN, un processus participatif dlaboration des plans oprationnels multisectoriels (pour les deux premires annes, puis pour les trois dernires annes) sera conduit aprs ladoption du PSN par le CNLS. Llaboration des plans oprationnels des trois dernires annes prendra en compte les rsultats de lvaluation mi-parcours qui sera organise au cours de la troisime anne. Les plans oprationnels permettront de dtailler des activits devant contribuer atteindre les rsultats, dindiquer les parties prenantes responsables de la mise en uvre, les cots de chaque activit et le chronogramme de leur excution. Les deux processus de planification oprationnelle seront conduits en respectant les principes suivants : alignement au PSN 2013-2017, participation de tous les acteurs et des communauts, planification sur une base dcentralise ; consolidation au niveau national des Plans oprationnels rgionaux.
Chaque plan oprationnel annuel sera dcentralis et multisectoriel. Le processus suivra les trois grandes tapes suivantes Etape 1 : Planification oprationnel au niveau de chaque Rgion Cette planification oprationnelle sera ralise au cours dun atelier rassemblant lensemble des parties prenantes de la rponse au VIH au niveau de chaque rgion, sous la coordination du CRTLS et avec lappui technique de lquipe nationale de coordination du processus de planification stratgique et oprationnelle Dans le cadre de ce processus, les parties prenantes dfiniront : les rsultats atteindre par la Rgion pour chaque anne concerne par les plans oprationnels, ainsi que les donnes de rfrence et les cibles par priode ; les activits ncessaires et suffisantes pour obtenir ces rsultats ; les institutions ou organisations qui seront responsables de la mise en uvre de chaque activit ; les modalits et le calendrier de mise en uvre de ces activits ; les ressources humaines, matrielles et financires ncessaires y compris le renforcement des capacits pour la mise en uvre de ces activits. Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar Page 105
Un atelier de validation du plan oprationnel multisectoriel sera organis au niveau de chaque Rgion. Etape 2 : Consolidation des plans multisectoriels rgionaux au niveau national Les plans oprationnels rgionaux seront consolids au niveau national, en y incluant les activits de coordination du niveau central. Cette consolidation sera assure par lquipe de coordination du processus de planification oprationnel en lien avec les responsables de chaque secteur. Le plan oprationnel de chaque anne sera prsent par effets et produits du PSN en distinguant les activits spcifiques chaque rgion. Etape 3 : Validation du plan national multisectoriel Le plan oprationnel multisectoriel consolid sera valid au cours dun atelier auquel participeront les dlgus de tous les secteurs du niveau national ainsi que les responsables des UCRLS.
3.9. CADRAGE BUDGETAIRE

3.9.1. Budget global du PSN Le tableau 14 prsente le budget du PSN 2013-2017.
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Tableau 14: Budget du PSN 2013-2017

Impacts du PSN 2013-2017 Impact 1 : Le nombre de nouvelles infections VIH est rduit dau moins 50% dans les sous-populations les plus exposs au risque VIH dans la population gnrale dici fin 2017 Impact 2 : La proportion des nourrissons ns de mres sropositives infects par le VIH est rduite moins de 3% dici fin 2017 Impact 3 : La survie des adultes et enfants vivant avec le VIH sous ARV 12 mois aprs linitiation du TARV est accrue au moins 95% dici fin 2017 Systme de suivi-valuation Cadre de mise en uvre et Coordination Total Budget en $ US 104 761 417 % 55,5%
32 768 391
17,4%
32 352 201
17,2%
12 558 249 6 160 960 188 601 218
6,7% 3,3% 100,0%
La figure 13 prsente la rpartition du budget par impact et par anne.
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Figure 12: Rpartition du budget du PSN 2013-2017 par impact et par anne
La figure 14 prsente la rpartition du budget total du PSN par domaine de programme.
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Figure 13: Rpartition du budget total du PSN 2013-2017 par domaine de programme
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3.9.2. Budget global du PSN

Le tableau 15 prsente le budget global du PSN.
Tableau 15: Budget global du PSN 2013-2017 (en $ US)
Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Impact 1 : Le nombre de nouvelles infections VIH est rduit dau moins 50% dans les sous-populations les plus exposs au risque VIH dans la population gnrale dici fin 2017 Effet 1 .1 : Au moins 80% des populations cls les plus exposs et 60% des personnes ayant des rapports htrosexuels occasionnels, adoptent des comportements et pratiques sexuels moindre risque dici fin 2017 Produit 1.1.1 : 43 258 HSH, 14 039 CDI et 61 173 PS couverts par le paquet de services de CCC Renforcement de la CCC auprs des HSH Renforcement et extension de la CCC auprs des CDI Renforcement de la CCC auprs des PS et leurs clients Sous-total Produit 1.1.1. Renforcement de la CCC dans les prisons Sous-total Produit 1.1.2. 714 905 1 292 759 1 870 613 2 448 467 3 026 321 9 353 066
147 391
280 274
413 158
546 041
678 924
2 065 788
1 199 606 2 061 903
1 639 283 3 212 317
2 078 960 4 362 730
2 518 636 5 513 144
2 958 313 6 663 558
10 394 798 21 813 652
Produit 1.1.2 : 67 556 Dtenus couverts par le paquet de CCC 59 245 59 245 67 730 67 730 76 215 76 215 84 700 84 700 93 185 93 185 381 075 381 075
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Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Produit 1.1.3 : 1 085 903 jeunes non-scolariss/ dscolariss et 811 531 couverts par les services dinformation et ducation sur le VIH Renforcement de la CCC auprs des jeunes non-scolariss et dscolariss
279 770
517 779
755 789
993 798
1 231 808
3 778 944
Extension du programme dducation la vie et de lducation sexuelle dans le programme scolaire Renforcement des services dinformation et conseils sur le VIH de la ligne verte Dveloppement dune page dinformation et conseil sur VIH dans les rseaux sociaux
311 166
561 552
811 937
1 062 323
1 312 708
4 059 685
67 280
105 760
144 240
182 720
221 200
721 200
16 739
16 739
16 739
16 739
16 739
83 694
Dveloppement dun programme de communication mdiatique dinformation et ducation sur le VIH Campagnes nationales de Lutte contre le Sida Sous-total Produit 1.1.3
175 974
175 974
175 974
175 974
175 974
879 870
240 000 1 090 928
240 000 1 617 803
240 000 2 144 679
240 000 2 671 554
240 000 3 198 429
1 200 000 10 723 393
Produit 1.1.4 : 5 907 femmes et enfants victimes de violences sexuelles bnficient de services de prophylaxie post-exposition au VIH
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Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Mise en place dun programme de prophylaxie post-exposition la suite des violences sexuelles Sous-total Produit 1.1.4
200 151 200 151
214 652 214 652
229 152 229 152
243 653 243 653
258 154 258 154
1 145 762 1 145 762
Produit 1.1.5 : 117 entreprises et 11 ministres publics autres que celui de la sant mettent en uvre au moins 50% des activits inscrites dans leur plan daction annuel.
Renforcement et extension des programmes de lutte contre le Sida dans les entreprises du secteur priv
223 301
223 301
223 301
223 301
223 301
1 116 504
Consolidation de lengagement de 11 ministres autres que la sant dans la lutte contre le Sida Sous-total Produit 1.1.5
632 500
632 500
632 500
632 500
632 500
3 162 500
855 801
855 801
855 801
855 801
855 801
4 279 004
Produit 1.1.6 : 122 957 621 prservatifs masculins et 4 666 144 prservatifs fminins distribus ou vendus
Renforcement du programme de distribution/vente des prservatifs masculins et fminins Sous-total Produit 1.1.6
7 251 502
7 527 068
7 802 634
8 078 200
8 353 766
39 013 170
7 251 502
7 527 068
7 802 634
8 078 200
8 353 766
39 013 170
Produit 1.1.7 : 1 346 115 cas dIST chez les populations cls les plus exposes au VIH traits selon lapproche syndromique.
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Interventions Amlioration de loffre et de lutilisation des services de prise en charge des IST Sous-Total Produit 1.1.7
2013 799 909
2014 830 247
2015 860 584
2016 890 921
2017 921 259
Total 4 302 920
799 909
830 247
860 584
890 921
921 259
4 302 920
Produit 1.1.8 : 2 846 734 personnes ayant fait le test de dpistage et retir les rsultats (femmes enceintes exclues). Amlioration de loffre et de lutilisation des services de conseil et dpistage volontaire Sous-total Produit 1.1.8 2 547 700 3 050 879 3 554 058 4 057 238 4 560 417 17 770 292
2 547 700
3 050 879
3 554 058
4 057 238
4 560 417 24 904 569
17 770 292 99 429 268
Total Effet 1.1. 14 867 139 17 376 497 19 885 853 22 395 211 Effet 1.2. Les risques de transmission sanguine du VIH sont rduits dau moins 50% dici fin 2017 Produit 1.2.1 : 142 646 poches de sangs scuriss aux quatre marqueurs de maladies transmissibles distribus. 760 035 800 828 841 621 882 414
Amlioration de la disponibilit des produits sanguins scuriss Sous-total Produit 1.2.1
923 207
4 208 105
760 035
800 828
841 621
882 414
923 207
4 208 105
Produit 1.2.2 : 14 039 CDI reoivent du matriel strile dinjections en quantits adaptes leurs besoins 73 446 139 663 205 880 272 097 338 314 1 029 402
Promotion et distribution du matriel strile dinjection aux CDI Sous-total Produit 1.2.2
73 446
139 663
205 880
272 097
338 314
1 029 402
Page 113
Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Renforcement de la prvention et de la prise en charge des accidents dexposition au VIH en milieu de soins Sous-total Produit 1.2.3 Total Effet 1.2. Total Impact 1
14 207
16 568
18 928
21 289
23 650
94 642
14 207 847 688 15 714 827
16 568 957 059 18 333 556
18 928 1 066 429 20 952 282
21 289 1 175 800 23 571 011
23 650 1 285 171 26 189 740
94 642 5 332 149 104 761 417
Impact 2 : La proportion des nourrissons ns de mres sropositives infects par le VIH est rduite de 18% moins de 3% dici fin 2017 Effet 2.1. Au moins 60% des femmes en ge de procrer adoptent des pratiques sexuelles qui les protgent contre linfection VIH dici fin 2017 Produit 2.1.1 : 2 739 555 femmes en ge de procrer couvertes par les activits dinformation sur le VIH et la PTME
Intensification de la prvention des grossesses non dsires et du VIH chez les femmes en ge de procrer Sous-total Produit 2.1.1 Total Effet 2.1.
616 953
1 035 007
1 453 060
1 871 113
2 289 166
7 265 299
616 953 616 953
1 035 007 1 035 007
1 453 060 1 453 060
1 871 113 1 871 113
2 289 166 2 289 166
7 265 299 7 265 299
Effet 2.2 : Au moins 80% des femmes vivant avec le VIH utilisent des contraceptifs pour prvenir les grossesses non dsires dici fin 2017
Produit 2.2.1 : 6 126 femmes enceintes vivant avec le VIH reoivent des conseils sur le planning familial et des contraceptifs en vue de prvenir les grossesses non dsires.
Page 114
Interventions Intgration du service de planification familiale dans les activits des centres de rfrence PVVIH Sous-total Produit 2.2.1 Total Effet 2.2.
2013
2014
2015
2016
2017
Total
7 134
12 334
17 535
22 735
27 936
87 674
7 134 7 134
12 334 12 334
17 535 17 535
22 735 22 735
27 936 27 936
87 674 87 674
Effet 2.3 : Au moins 80% des femmes enceintes sropositives le paquet de services pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant dici fin 2017 Produit 2.3.1 : 2 368 920 femmes enceintes effectuent le dpistage volontaire au cours de la CPN et retirent leurs rsultats
Extension et renforcement de lintgration du CDV et de la Syphilis au cours de la CPN Sous-total Produit 2.3.1
9 898 920
2 406 685
3 001 069
3 595 452
4 189 835
23 091 961
9 898 920
2 406 685
3 001 069
3 595 452
4 189 835
23 091 961
Produit 2.3.2 : 3 700 femmes enceintes sropositives reoivent des ARV pour rduire la transmission du VIH de la mre lenfant
Amlioration du suivi et de la prise en charge des femmes enceintes vivant avec le VIH Sous-total Produit 2.3.2
261 420
344 789
428 157
511 526
594 894
2 140 786
261 420
344 789
428 157
511 526
594 894
2 140 786
Produit 2.3.3 : 3 700 enfants ns de mres vivant avec le VIH bnficient dun diagnostic prcoce de linfection VIH et prophylaxie au cotrimoxazole.
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Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Amlioration de laccs des nouveaux ns de mres sropositives au diagnostic prcoce Sous-total Produit 2.3.3 Total Effet 2.3. Total Impact 2
26 413
31 473
36 534
41 595
46 656
182 671
26 413 10 186 753 10 810 840
31 473 2 782 947 3 830 288
36 534 3 465 760 4 936 355
41 595 4 148 573 6 042 421
46 656 4 831 385 7 148 487
182 671 25 415 418 32 768 391
Impact 3 : La survie des adultes et enfants vivant avec le VIH sous ARV 12 mois aprs linitiation du TARV est accrue au moins 95% dici fin 2017 Effet 3.1 : Au moins 80% des adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient dune prise en charge mdicale, psychologique, sociale et juridique de qualit dici 2017 Produit 3.1.1 : 11 530 adultes et 2 358 enfants vivant avec le VIH reoivent des ARV
Renforcement et largissement laccs des adultes et enfants vivant avec le VIH aux TARV Sous-total Produit 3.1.1
1 657 039
2 827 738
4 014 087
5 236 065
6 339 935
20 074 864
1 657 039
2 827 738
4 014 087
5 236 065
6 339 935
20 074 864
Produit : 3.1.2 : 7 759 adultes et 1 132 enfants vivant avec le VIH reoivent du cotrimoxazole comme prophylaxie des infections opportunistes
Amlioration de la prophylaxie et de la prise en charge des infections opportunistes Sous-total Produit 3.1.2
354 697
702 249
1 049 802
1 397 354
1 744 906
5 249 008
354 697
702 249
1 049 802
1 397 354
1 744 906
5 249 008
Page 116
Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Renforcement et extension de lintgration du CDV dans les activits des CDT
707 524
101 356
122 637
143 917
165 198
1 240 632
Amlioration de la prise en charge des coinfections Tuberculose-VIH Sous-total Produit 3.1.3
1 544
1 544
1 544
1 544
1 544
7 720
709 068
102 900
124 181
145 461
166 742
1 248 352
Produit 3.1.4 : 13 888 adultes et enfants vivant avec le VIH bnficient du paquet de service de soutien psychologique, social et juridique
Renforcement du partenariat entre les centres de rfrence et la socit civile dans loffre de services de soutien psychologique des PVVIH
115 257
202 233
289 209
376 185
463 160
1 446 043
Renforcement de lducation et de la prise en charge nutritionnelle des adultes et enfants vivant avec le VIH
8 921
14 646
20 370
26 094
31 818
101 849
Page 117
Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Mise en place dun mcanisme dappui la protection des droits des personnes vivant avec le VIH Sous-total Produit 3.1.4 Total Effet 3.1.
8 436
13 849
19 262
24 675
30 088
96 311
132 614 2 853 418
230 727 3 863 614
328 841 5 516 911
426 954 7 205 834
525 067 8 776 650
1 644 203 28 216 427
Effet 3.2 : Au moins 50% des adultes de 15-49 ans ont des attitudes de nonstigmatisation et nondiscrimination lgard des personnes vivant avec le VIH dici fin 2017 Produit 3.2.1 : 8 440 mnages de personnes vivant avec le VIH sensibiliss sur les effets ngatifs de la stigmatisation et de la discrimination lgard de PVVIH
Intensification de la lutte contre la stigmatisation et la discrimination lgard des PVVIH Sous-total Produit 3.2.1 Total Effet 3.2.
17 393
24 207
31 020
37 834
44 647
155 101
17 393 17 393
24 207 24 207
31 020 31 020
37 834 37 834
44 647 44 647
155 101 155 101
Effet 3.3 : Au moins 80% des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables bnficient du paquet de services sociaux de base dici fin 2017 Produit 3.3.1 : 10 205 enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables vivent dans un mnage qui aura reu un soutien extrieur gratuit en vue dassurer leur accs aux services sociaux de base
Page 118
Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Renforcement de la prise en charge sociale des enfants rendus orphelins par le Sida et enfants de parents vivant avec le VIH les plus vulnrables. Sous-total Produit 3.3.1 Total Effet 3.3. Total Impact 3 Systme de Suivi-Evaluation Reforcement des capacits en SE Renforcement du systme de collecte des donnes Surveillance pidmiologique Evaluation et promotion de la recherche
418 712
607 423
796 135
984 846
1 173 558
3 980 673
418 712 418 712 3 289 523
607 423 607 423 4 495 244
796 135 796 135 6 344 066
984 846 984 846 8 228 514
1 173 558 1 173 558 9 994 855
3 980 673 3 980 673 32 352 201
967 255 444 036 295 528 370 200
231 349 441 036 968 870 1 916 850
231 349 441 036 468 870 453 200
231 349 441 036 469 670 373 200
231 349 434 436 969 670 1 996 850
1 892 651 2 201 580 3 172 608 5 110 300
Renforcement de la coordination du systme de suivi-valuation Total Systme de SuiviEvaluation
36 222
36 222
36 222
36 222
36 222
181 110
2 113 241
3 594 327
1 630 677
1 551 477
3 668 527
12 558 249
Cadre de mise en uvre et Coordination Renforcement de la coordination de la rponse nationale au VIH et au Sida 1 024 595 1 024 595 1 024 595 1 024 595 1 024 595 5 122 975
Page 119
Interventions
2013
2014
2015
2016
2017
Total
Renforcement du plaidoyer et du partenariat en faveur de la rponse la rponse nationale au VIH et au Sida
69 468
69 468
69 468
69 468
69 468
347 340
Mobilisation et gestion rationnelle et transparente des ressources alloues la lutte contre le VIH et le Sida Total Cadre de mise en uvre et Coordination Total Gnral
138 129
138 129
138 129
138 129
138 129
690 645
1 232 192 33 160 623
1 232 192 31 485 607
1 232 192 35 095 572
1 232 192 40 625 615
1 232 192 48 233 801
6 160 960 188 601 218
Page 120
3.9.3. Analyse des financements disponibles et des gaps

La figure 15 prsente une comparaison du budget du PSN et des ressources disponibles pour son financement.
Figure 14: Budget du PSN 2013-2017 et ressources disponibles pour son financement Le total des ressources disponibles est de 21 830 612 $ US, soit un gap de financement de 166 770 606 $ US correspondant 88,4% du budget du PSN. Le tableau 16 prsente la rpartition des ressources disponibles par source de financement.
Page 121
Tableau 16: Rpartition des ressources disponibles pour le financement du PSN 20132017 par source de financement Sources de financement
UNDP Fonds Mondial SE/CNLS Fonds Mondial PSI PSI JICA Gouvernement Projet Banque Mondiale Total
2013 2014 2015 2016 2017 Total
750 000 2 559 356 2 905 310 468 000 154 026 548 928 4 097 996 11 483 616
400 000 2 845 745 2 318 407 875 000
400 000
400 000
400 000
2 350 000 5 405 101 5 223 717 1 343 000 154 026
456 332 1 696 287 8 591 771
158 244
183 398
213 583
1 560 485 5 794 283
558 244
583 398
613 583
21 830 612
3.10. MECANISMES DE FINANCEMENT ET DAUDIT
Le financement des activits en lien avec le PSN 2013-2017 se fera conformment aux trois principes dicts par lONUSIDA et de la dclaration de Paris relative lefficacit de laide au dveloppement. Le prsent PSN sera ainsi le document de rfrence de la lutte contre le Sida pour tous les partenaires oprationnelles et les partenaires techniques et financiers, pendant la priode 2013-2017. Pour tre finances, les activits doivent pralablement tre intgres dans les plans oprationnels multisectoriels de lanne concerne. Sur cette base, les contributions de lEtat seront directement verses aux institutions nationales concernes avec information au SE/CNLS. Les fonds prvus par le Gouvernement pour lacquisition des ARV et autres mdicaments relatifs la lutte contre le Sida seront mis la disposition de la Centrale dAchats SALAMA. Concernant les contributions des partenaires, deux modalits de financement seront utilises :
Page 122
Financement dun projet/programme prenant en compte une partie des interventions prvues dans le PSN : dans ce cas, une institution principale dexcution estt identifie avec laccord de lautorit nationale quest le CNLS. Les structures dexcution des volets du projet/programme devront tre identifies dans le contrat sign avec linstitution principale dexcution. A dfaut, la structures dexcution sont recrutes par processus comptitif. Aprs signature du contrat avec linstitution principal dexcution, le partenaire financier procdera directement aux dcaissements en faveur de cette institution en informant le SE/CNLS.
Financement partir dun plan de travail annuel sign avec le SE/CNLS ou le Ministre en charge du Plan. Dans ce cas, le partenaire financier assurera les dcaissements directement aux institutions ou organisations dexcution retenues conformment au plan de travail annuel sign, en informant le SE/CNLS.
Le SE/CNLS dispose dune Unit de Gestion Fiduciaire qui sera charge de traiter toutes les informations relatives au financement de la lutte contre le pays et fera un point priodique sur la mobilisation des fonds pour le financement du PSN Chaque projet/programme doit prvoir la ralisation dun audit financier externe dont les rapports seront obligatoirement communiqus au SE/CNLS.
3.11. ANALYSE DES RISQUES LIES A LA MISE EN UVRE DU PSN

Le tableau 17 prsente les risques lis la mise en uvre du PSN 2013-2017 ainsi que les facteurs favorisant leur survenue. Tableau 17: Risques lis la mise en uvre du PSN et facteurs pouvant favoriser leur survenue
Risque Risque de perte du personnel expriment de lorgane de coordination de la rponse au VIH Facteurs favorisant sa survenue Arrt du financement des partenaires au dveloppement prenant en charge les salaires dune partie du personnel cl du SE/CNLS ; Contrats dure dtermine sign avec le personnel pris en charge par les partenaires au dveloppement. Non mobilisation des ressources pour llaboration des plans oprationnels ; Elaboration de plans oprationnels sans lien avec le PSN. Le fait que les cibles du PSN ont t fix dans une perspective daccs universel, ncessitant des efforts importants par rapport la performance historique de la rponse nationale au VIH ; Insuffisance de capacits des organes dexcution des interventions sur le terrain; Suspension des financements des partenaires en raison
Risque de non oprationnalisation du PSN Risque de mise en uvre insuffisante du PSN
Page 123
Risque de mise en uvre des
de linstabilit politique ; Survenue dune catastrophe naturelle (cyclone par exemple) ; Insuffisance de la mobilisation des ressources pour le financement du PSN. Mobilisation des financements lextrieur du pays par les organes dexcution ; Non application des principes de la dclaration de Paris relative lefficacit de laide ; Insuffisance de capacits de coordination des units de coordination rgionale de lutte contre le Sida. Absence de procdures de gestion financires et comptables au niveau de certaines agences dexcution ; Absence dun mcanisme daudit interne et de suivi financier des partenaires de mise en uvre ; Audit externe des comptes des partenaires de mise en uvre absent ou insuffisant ; Absence de sanctions pour les personnes ou institutions responsables de mauvaise gestion. Non fiabilit de certaines de donnes de routine ; Non mobilisation des ressources pour la ralisation des tudes permettant dobtenir les donnes sur les indicateurs dimpact et deffet du PSN ; Ralisation dtudes sans validit interne ou externe.
programmes sans lien avec le PSN
Risque de dtournement des ressources alloues la mise en uvre du PSN
Risque de non mise en vidence des rsultats dcoulant de la mise en uvre du PSN
La grille suivante (Tableau 18) a t utilise pour dterminer le niveau de priorit de chaque risque sur la base dune estimation de la probabilit doccurrence et de la gravit. Tableau 18: Grille de priorisation des risques lis la mise en uvre du PSN Svrit Significative Moyen Elev Eleve Trs lev
Rare improbable Occurrence Probable Certain
Mineure Faible Faible Faible Moyen
Modre Faible Moyen Moyen Eleve
catastrophique Elev Elev Trs lev Trs lev
Le tableau 19 prsente les rsultats de la priorisation des risques lis la mise en uvre du PSN. Tableau 19: Priorisation des risques lis la mise en uvre du PSN 2013-2017
Risque identifi Risque de perte du personnel expriment de lorgane de coordination de la rponse au VIH Risque de non oprationnalisation du PSN Risque de mise en uvre insuffisante du PSN Risque de mise en uvre des programmes Probabilit doccurrence Probable Improbable Probable Probable Gravit Significative Significative Catastrophique Modre Priorit Elev Elev Trs lev Moyen
Page 124
sans lien avec le PSN Risque de dtournement des ressources alloues la mise en uvre du PSN Risque de non mise en vidence des rsultats dcoulant de la mise en uvre du PSN Improbable Improbable Catastrophique Catastrophique Elev Elev
Le tableau 20 prsente les mesures dattnuation des risques ayant un niveau de priorit lev ou trs lev . Tableau 20: Plan d'attnuation des risques lis la mise en uvre du PSN
Risque Mesures dattnuation Mobiliser auprs des partenaires prenant en charge le personnel cl du SE/CNLS des fonds pour toute la dure de mise en uvre du PSN Etablir avec le personnel du SE/CNLS un contrat pour toute la dure du PSN avec des rgles dvaluation annuelle de la performance. Inclure llaboration des plans oprationnels pour les 3 premires annes comme tape du processus de planification stratgique et mobiliser les ressources Planifier llaboration des plans oprationnels des 2 dernires annes au cours de lanne 3 de mise en uvre du PSN Organiser une table-ronde de mobilisation des ressources pour le financement du PSN Prparer une note conceptuelle en vue de solliciter une subvention pour le gap de financement du PSN Elaborer un manuel dorientation sur la gestion financire et comptable des ressources alloues la lutte contre le Sida lattention de tous les partenaires dexcution. Crer et rendre fonctionnel une unit daudit interne au sein du SE/CNLS avec pour responsabilit de raliser les missions daudit interne auprs de tous les partenaires de mise en uvre. Contracter avec un conseil juridique en vue dengager des poursuites judiciaires envers toute personne ou institution responsable de mauvaise gestion des ressources alloues la lutte contre le Sida Mettre en place un mcanisme de contrle de la qualit des donnes de routine Planifier toutes les tudes permettant dobtenir les donnes sur les indicateurs dimpacts et deffets du Responsable Secrtaire Excutif du CNLS Secrtaire Excutif du CNLS SE/CNLS Dlai de mise en uvre Juin 2013
Risque de perte du personnel expriment de lorgane de coordination de la rponse au VIH
Dcembre 2013
Mars 2013
Risque de non oprationnalisation du PSN
SE/CNLS
Dcembre 2014
SE/CNLS
Avril 2013
Risque de mise en uvre insuffisante du PSN
SE/CNLS, CCM SE/CNLS
Juin 2013
Juin 2013
SE/CNLS
Dcembre 2013
Risque de dtournement des ressources alloues la mise en uvre du PSN
SER/CNLS
Dcembre 2013
Risque de non mise en vidence des rsultats dcoulant de la mise en uvre du PSN
SE/CNLS, PNLS SE/CNLS, PNLS
Juin 2013
Juin 2013
Page 125
Risque
Mesures dattnuation PSN Organiser la validation de tout protocole dtude par le groupe technique en suivi-valuation
Responsable
Dlai de mise en uvre Ds disponibilit de chaque protocole.
SE/CNLS
Page 126

PSN - VIH/SIDA 2013 - 2017 Madagascar

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PLAN STRATEGIQUE DE LUTTE CONTRE LE VIH ET LE SIDA 2013-2017

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES ABREVIATIONS ET ACRONYMES

DRSP : EDS : EPM :

Dr Hajarijaona RAZAFINDRAFITO Secrtaire Excutif du Comit National de Lutte contre le Sida

un seul systme de suivi et dvaluation lchelon national.

Le cot total du PSN 2013-2017 est de 188 601 218 $ US.

Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar

Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar

PARTIE 1 : PROCESSUS DELABORATION DU PSN 2013-2017

Plan Stratgique de lutte contre le VIH et le Sida 2013-2017 de Madagascar

1.1. COORDINATION DU PROCESSUS

1.2. PROCESSUS DANALYSE DE LA SITUATION ET DE LA REPONSE

1.3. PROCESSUS DE FORMULATION ET DE VALIDATION DU PLAN STRATEGIQUE

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PARTIE 2 : ANALYSE DE LA SITUATION DE LEPIDEMIE DU SIDA A MADAGASCAR

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2.1. CARACTERISTIQUES GEOGRAPHIQUES ET HUMAINES

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Tableau 1: Projection de l'volution de la population de Madagascar de 2011 2017

2.2. CONTEXTE SOCIO-ECONOMIQUE

2.3. CONTEXTE SANITAIRE

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ESD 2008-2009 ESD 2008-2009

57 (< 0,05) 175 (0,1) 3 pour 100.000 habitants

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Source mondiales 2011 de lOMS.

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2.4. SITUATION DE LEPIDEMIE DU VIH A MADAGASCAR

Lestimation de lONUSIDA est effectue travers lutilisation de logiciel SPECTRUM

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2.4.2. Estimation du nombre de personnes vivant avec le VIH

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2.4.3. Prvalence des autres IST

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Femmes Professionnelles enceintes** du sexe** % srologie syphilitique positive*

3,41% [3,1 ; 3,7]

15,6% [14,0 ; 17,2]

5,1% [2,2 ; 8,7]

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2.4.5. Distribution des nouvelles infections

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Figure 4: Distribution des nouvelles infections attendues par sous-population Madagascar

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Figure 5: Rpartition des nouvelles infections par regroupement de sous-populations

b) La consommation de drogues injectables

c) Les rapports sexuels payants

d) Les rapports htrosexuels occasionnels

2.4.6.2. Elments moteurs de lpidmie

a) Le faible niveau socio-conomique :

b) Le faible niveau dinstruction

c) Les violences sexuelles lgard des femmes et des enfants :

2.4.6.3. Facteurs associs la vulnrabilit au Sida

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La faible intgration du conseil et dpistage volontaire dans les activits des

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b) Les consommateurs de drogues injectables

c) Les professionnelles du sexe

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Femmes Professionnelles enceintes du sexe % srologie syphilitique positive*