Anda di halaman 1dari 37

1

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Kanker adalah penyebab kematian ketiga di dunia setelah peyakit kardiovaskular dan penyakit infeksi. Kanker payudara salah satu kanker yang sering di alami wanita di seluruh negara, terutama negara berkembang dan masih berperan sebagai penyebab kematian pada wanita masa pertengahan. Data statistik menunjukkan bahwa kanker payudara adalah kanker yang menempati urutan pertama sebagai kanker terbanyak di dunia, baik di Amerika, Eropa, dan Mediterania. Terdapat pengecualian di Afrika dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia, karena urutan pertama ditempati oleh kanker leher rahim kemudian disusul oleh kanker payudara1. Sementara itu, sumber lain juga menyatakan 202.964 orang wanita di Amerika Serikat didiagnosa menderita kanker payudara dan 40.598 orang meninggal akibat kanker payudara2. Di Indonesia sendiri, terdapat 7.844 (16.9%) orang pasien rawat inap dan sebanyak 8.829 orang (22.33%) pasien rawat jalan yang menderita tumor ganas payudara. Dan berdasarkan data dari Rumah Sakit Kanker Dharmais, pada tahun 2007 terdapat 437 kasus baru penderita tumor ganas payudara. Sedangkan menurut data dari Pathology Based Cancer Registries dengan ASCAR (Age Standarize Cancer Ratio) sebesar 17,46% dan diperkirakan di Indonesia akan dijumpai minimal 20 ribu kasus baru tiap tahunnya3. Banyak hal yang bisa menjadi faktor yang mempermudah seseorang menderita tumor payudara. Usia yang lebih tua (di atas 30 tahun) menunjukkan resiko menderita tumor payudara terutama kanker payudara lebih besar daripada usia yang lebih muda. Adanya riwayat keluarga yang mengidap tumor payudara, riwayat usia menarke sebelum umur 12 tahun, usia menopause setelah umur 55 tahun, serta usia kelahiran hidup pertama yang semakin tua akan meningkatkan kemungkinan seseorang untuk mendapat tumor. Selain itu terdapat pula faktor resiko yang masih belum dapat dipastikan seperti paparan dengan rokok,

pemakaian kontrasepsi oral, estrogen eksogen, diet tinggi lemak, dan konsumsi alkohol turut mempermudah seseorang mengidap tumor payudara4. Saat ini, metode yang dipakai untuk mencari tahu apakah seseorang menderita tumor payudara sudah sangat berkembang. Seperti biopsi sampai dengan pencitraan mammografi. Namun, sampai sekarang pemeriksaan histopatologi masih menjadi gold standard dalam menentukan apakah seseorang menderita suatu tumor, khususnya tumor payudara, atau tidak. Dari hasil operasi jaringan yang dicurigai suatu pertumbuhan neoplastik, dapat diketahui bagaimana tipe pertumbuhan jaringan tersebut, apakah ganas atau jinak5. Sampai sekarang, belum ada data yang menunjukkan pembagian yang jelas dari tumor payudara tersebut, sementara data ini sangat penting untuk penentuan klasifikasi tumor, sehingga pada akhirnya dapat juga ditentukan penatalaksanaan yang sesuai serta prognosis yang muncul akibat tumor payudara. Kanker payudara masih merupakan masalah kesehatan karena etiologi yang belum jelas dan banyaknya faktor pendukung dan terutama minimnya pengetahuan masyarakat sendiri mengenai penyakit ini, mengakibatkan penderita datang dalam keadaan stadium lanjut, hal ini juga mungkin disebabkan karena kurangnya informasi, letak geografis, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan pengobatan alternatif serta kurangnya alat diagnosis seperti mammografi, USG maupun dari segi keterampilan tenaga mendiagnosis keganasan payudara. 1.2. Tujuan Tujuan penulisan makalah ini untuk mempelajari kasus tentang kanker payudara yang berlandaskan teori guna memahami bagaimana cara pembacaan dan interpretasi gambaran radiologis yang dijumpai pada pasien kanker payudara, komplikasi-komplikasi, serta penananganan tentang penyakit tersebut. medis dalam

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. DEFINISI Kanker payudara adalah sel-sel epitel ganas proliferasi yang berjajar disaluran atau lobulus payudara. Menurut National Cancer Institute, kanker payudara adalah kanker yang terbentuk di jaringan payudara, biasanya duktus (saluran yang membawa ke puting susu) dan lobulus (kelenjar yang menghasilkan susu). Hal ini terjadi baik pada pria maupun wanita meskipun kanker payudara pada laki-laki jarang.6 2.2. EPIDEMIOLOGI Data statistik menunjukkan bahwa kanker payudara adalah kanker yang menempati urutan pertama sebagai kanker terbanyak di dunia, baik di Amerika, Eropa, dan Mediterania. Terdapat pengecualian di Afrika dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia, karena urutan pertama ditempati oleh kanker leher rahim kemudian disusul oleh kanker payudara.1 Resiko kanker payudara di USA diperkirakan 12,7% dengan insidens pertahun meningkat 1,5% setiap tahunnya. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan dalam menderita kanker payudara diperkirakan 1:150.2 Di Indonesia sendiri, terdapat 7.844 (16.9%) orang pasien rawat inap dan sebanyak 8.829 orang (22.33%) pasien rawat jalan yang menderita tumor ganas payudara. Dan berdasarkan data dari Rumah Sakit Kanker Dharmais, pada tahun 2007 terdapat 437 kasus baru penderita tumor ganas payudara. Sedangkan menurut data dari Pathology Based Cancer Registries dengan ASCAR (Age Standarize Cancer Ratio) sebesar 17,46% dan diperkirakan di Indonesia akan dijumpai minimal 20 ribu kasus baru tiap tahunnya.3 2.3. ETIOLOGI Sampai saat ini penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti, karena penyebab kanker payudara termasuk multifaktor, antara lain faktor

hormonal, riwayat faktor keluarga dan faktor eksogen merupakan faktor resiko yang memiliki kaitan erat dengan terjadinya kanker payudara.6 Faktor hormonal (endogen) yang diduga memegang peranan dalam proses kejadian kanker payudara adalah hormone estrogen. Kadar hormon estrogen berlebihan dapat memacu pertumbuhan sel sel kanker payudara, namun mekanismenya belum jelas diketahui.6 2.4. FAKTOR RESIKO Sehingga kini penyebab pasti kanker payudara masih belum diketahui, namun penelitian menyebutkan beberapa faktor yang berhubungan dengan etiologi kanker payudara antara lain: 1. Umur Bertambahnya usia merupakan salah satu faktor risiko paling kuat untuk kanker payudara. Meskipun kanker payudara dapat terjadi pada wanita muda, secara umum merupakan penyakit penuaan. Seorang wanita berusia 30-an risikonya kira-kira 1 dalam 250, sedangkan untuk wanita pada usia 70-an nya, adalah sekitar 1 dari 30. Sebagian besar kanker payudara yang didiagnosis adalah setelah menopause dan sekitar 75% dari kasus kanker payudara terjadi setelah 50 tahun.8 2. Riwayat keluarga Resiko mendapat kanker payudara dibanding wanita tanpa riwayat keluarga berlipat ganda apabila mempunyai salah seorang diantara ibu atau saudara perempuan mengalami kanker payudara. Resiko relatif bertambah dengan bilangan ahli keluarga yang menderita kanker payudara. Usia mendapat kanker pada ibu atau saudara perempuan juga mempengaruhi resiko terutamanya jika didiagnosa menderita pada usia muda. Resiko adalah tiga kali ganda pada wanita dengan onset umur kurang dari 40 tahun.9 3. Faktor Genetik

Gen penentrasi tinggi yang berperan dalam terjadinya kanker payudara yaitu BRCA1, BRCA2 dan TP53. Namun gen-gen ini hanya berperan kurang dari 10% dari semua kasus kanker payudara dalam populasi.10 4. Faktor reproduktif Wanita yang memiliki siklus haid lebih karena mereka mulai menstruasi pada usia dini (sebelum usia 12) dan / atau melalui menopause pada usia kemudian (setelah umur 55) mempunyai resiko sedikit lebih tinggi mendapat kanker payudara. Hal ini mungkin terkait dengan eksposur seumur hidup yang lebih tinggi kepada hormon estrogen dan progesterone.8 5. Usia mendapat anak pertama Usia mendapat anak pertama mempunyai hubungan yang bermakna dengan insiden kanker payudara. Wanita Nulliparous memiliki risiko yang sama dengan yang ada pada wanita yang lahir anak pertama ketika mereka berusia 30 tahun dengan kelahiran pertama kelahiran yang kemudian menimbulkan risiko yang lebih tinggi (khususnya dalam waktu 5 tahun setelah melahirkan) dan perempuan melahirkan ketika mereka masih muda memiliki risiko rendah. Risiko relatif berkurang sekitar 3% untuk setiap tahun usia ibu melahirkan berkurang , sehingga seorang wanita yang lahir anak pertama ketika ia berusia 20 tahun risikonya sekitar 30% relatif lebih rendah dibandingkan wanita yang anak pertama lahir ketika ia berusia 30 tahun.9 6. Kontrasepsi Pengunaan kontrasepsi oral pada jangka waktu terdekat sedikit meningkatkan risiko kanker payudara, namun wanita yang telah berhenti menggunakan kontrasepsi oral selama 10 tahun atau lebih memiliki resiko yang sama dengan wanita yang tidak pernah menggunakan pil.8 7. Terapi Hormonal Penggunaan hormon menopause (terapi penggantian hormon atau terapi hormon menopause) dengan gabungan estrogen dan progestin telah menunjukkan peningkatan risiko kanker payudara, dengan risiko yang

lebih tinggi dikait dengan penggunanan jangka masa panjang. Namun, peningkatan risiko kelihatan berkurang dalam 5 tahun penghentian penggunaan hormon. Estrogen yang diresepkan untuk wanita tanpa rahim tidak terkait dengan peningkatan risiko terkena kanker payudara.8 8. Obesitas Over weight dan obesitas, yang diukur dengan indeks massa tubuh tinggi (BMI), meningkatkan risiko kanker payudara pasca menopause dan merupakan salah satu dari beberapa faktor risiko untuk kanker payudara yang mampu dimodifikasi.8 2.5. PATOGENESIS Patogenesis dari kanker payudara dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu perubahan genetik, pengaruh hormon, dan faktor lingkungan. Pada perubahan genetik, diperkirakan terdapatnya mutasi yang memengaruhi protoonkogen dan gen penekan tumor di epitel payudara. Mutasi yang paling sering dipelajari adalah ekspresi berlebihan protoonkogen ERBB2 (HER2/NEU). Mutasi lain yang juga ditemukan antara lain mutasi gen penekan tumor RB1 dan TP53 dan amplifikasi gen RAS dan MYC. Hormon yang paling sering berpengaruh pada kanker payudara adalah estrogen. Estrogen akan merangsang pembentukan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara normal dan oleh sel kanker dengan cara interaksi antara reseptor estrogen dengan promotor pertumbuhan dan faktor pertumbuhan fibroblast yang dikeluarkan oleh sela kanker payudara. Faktor lingkungan berperan sebagai faktor eksternal antara lain pajanan radiasi dan estrogen dan eksogen.7 2.6. KLASIFIKASI Adapun klasifikasi kanker payudara menurut TNM adalah6 :

Tumor Primer ( T )

TX T0 Tis T1 T1a T1b T1c T2 T3 T4

Tumor primer tidak dapat diduga Tumor primer tidak di jumpai Karsinoma insitu Tumor 2cm Tumor 0,5 cm Tumor 0,5 cm dan 1 cm Tumor 1 cm dan 2 cm Tumor > 2cm dan < 5cm Tumor > 5cm Berapapun kulit ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada dan

T4a T4b

Ekstensi kedinding dada tidak termasuk otot pektoralis Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c

Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma Inflamasi Kelenjar Getah Bening Regional ( N ) NX KGB regional tidak bisa di duga N0 N1 N2 N2a N2b N3 Tidak ada metastase KGB regional Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral, mobile Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila. Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya. Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis. Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase KGB aksila atau

adanya metastase KGB supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamari interna . N3a N3b N3c Metastase KGB infaraklavikular ipsilateral Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila Metastase pada KGB supraklavikular ipsilateral

Metastase Jauh ( M ) MX M0 M1

Metastase jauh tidak dapat dibuktikan Tidak dijumpai metastase jauh Dijumpai metastase jauh

Adapun klasifikasi stadium kanker payudara dari AJCC6 : Stadium 0 Stadium I Stadium II A Tis N0 M0 T1 N0 M0 T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium II B Stadium III A T2 N1 M0 T3 N0 M0 T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 Stadium III B T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 Stadium III C Stadium IV Semua T N3 M0 Semua T Semua N M1

2.7. MANIFESTASI KLINIS

Tanda awal dari kanker payudara adalah ditemukannya benjolan yang terasa berbeda pada payudara. Jika ditekan, benjolan ini tidak terasa nyeri. Awalnya benjolan ini berukuran kecil, tapi lama kelamaan membesar dan akhirnya melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau puting susu. Berikut merupakan gejala kanker payudara: benjolan pada payudara yang berubah bentuk atau ukuran, kulit payudara berubah warna: dari merah muda menjadi coklat hingga seperti kulit jeruk, puting susu masuk ke dalam (retraksi), salah satu puting susu tiba-tiba lepas atau hilang, bila tumor sudah besar, muncul rasa sakit yang hilang-timbul, kulit payudara terasa seperti terbakar, payudara mengeluarkan darah atau cairan yang lain, tanpa menyusui. Tanda kanker payudara yang paling jelas adalah adanya borok (ulkus) pada payudara. Seiring dengan berjalannya waktu, borok ini akan menjadi semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara. Gejala lainnya adalah payudara sering berbau busuk dan mudah berdarah.6 2.8. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS Adapun pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis kanker payudara antara lain: 2.8.1. Mammografi Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenal secara dini keganasan pada payudara. Mamografi terutama berperan pada payudara yang mempunyai jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang relatif lebih sedikit dan biassanya ditemukan pada wanita dewasa di atas umur 40 tahun. Pada mamografi, perbedaan kepadatan suatu tumor dengan jaringan sekitarnya dapat jelas terlihat terutama pada payudara wanita tua, hal ini disebabkan karena absorpsi sinar X oleh jaringan tumor akan lebih banyak dari pada jaringan sekitarnya. Mammografi juga berperan dalam mengenal keganasan payudara pada penderita yang secara klinis terba benjolan yang bersifat jinak, baik itu di payudara yang sama atau kontralateral.11

10

Indikasi pemeriksaan mamografi, ialah : 1. Adanya benjolan pada payudara 2. Adanya rasa tidak enak pada payudara 3. Pada penderita dengan riwayat risiko tinggi untuk mendapatkan keganasan payudara 4. Pembesaran kelenjar aksiler yang meragukan 5. Penyakit paget pada puting susu 6. Adanya penyebab metastasis tanpa diketahui asal tumor primer 7. Pada penderita dengan cancer-phobia Ada 2 jenis pemeriksaan mamografi yaitu untuk skrining dan diagnostik. Skrining mamografi dilakukan pada wanita tanpa gejala. Deteksi dini kanker payudara melalui skrining mamografi meningkatkan kemungkinan keberhasilan pengobatan. Skrining mamografi dianjurkan setiap 1-2 tahun untuk wanita yang telah mencapai usia 40 tahun dan setiap tahun setelah mencapai usia 50 tahun. Dalam beberapa kasus, dokter mungkin merekomendasikan mulai skrining mamografi sebelum usia 40 tahun (misalnya, jika seorang wanita memiliki riwayat keluarga yang kuat kanker payudara). Penelitian telah menunjukkan bahwa mammogram secara teratur dapat menurunkan risiko stadium akhir kanker payudara pada wanita 80 tahun dan lebih tua.12,13 Studi juga menunjukkan bahwa skrining mamografi seharusnya tidak hanya didasarkan pada usia dan riwayat kanker payudara pada keluarga tetapi juga pada kepadatan payudara, riwayat biopsi payudara, dan keyakinan tentang manfaat dan risiko skrining.14 Mamografi diagnostik dilakukan pada wanita yang telah memiliki gejala-misalnya, ketika benjolan payudara atau nipple discharge ditemukan selama pemeriksaan sendiri oleh pasien atau kelainan yang ditemukan selama skrining mamografi. Mamografi diagnostik lebih memakan waktu dari skrining mamografi dan digunakan untuk menentukan ukuran dan lokasi kelainan payudara serta gambaran jaringan di sekitarnya dan kelenjar getah bening.15 Untuk skrining mamografi, payudara masing-masing dicitrakan secara terpisah, biasanya baik dengan dua posisi yaitu kranio-kaudal dan medio-lateral-

11

oblique (MLO) pandangan. Untuk mamografi diagnostik, payudara masingmasing dicitrakan secara terpisah dengan posisi kranio-kaudal, MLO, dan posisi pengamatan tambahan yang disesuaikan dengan masalah spesifiknya. Posisi tambahan tersebut dapat berupa latero-medial (LM) dan medio-lateral (ML), pembesaran gambaran kranio-kaudal, gambaran titik tempat kompresi, dan lainnya. Penanda kulit khusus kadang-kadang digunakan untuk mengidentifikasi lesi tertentu, kelainan kulit, puting, dan daerah lainnya.15 Kompresi payudara diperlukan untuk meratakan payudara sehingga jumlah maksimum jaringan dapat dicitrakan dan diperiksa. Hal ini juga memungkinkan dosis sinar-X lebih rendah dan imobilisasi dari payudara untuk mengurangi motion blur. Kompresi juga mengurangi penghamburan sinar-X, yang dapat menurunkan kualitas gambar. Kompresi payudara dapat menimbulkan ketidaknyamanan, namun seharusnya tidak menimbulkan rasa rasa sakit yang signifikan.15 Biasanya dipakai tegangan antara 30-50 Kva dan ini dapat diatur sesuai dengan besar kecil dan padat tidaknya payudara. Film yang dipakai umumnya adalah film non-screen, tetapi akhir-akhir ini sering dipakai kombinasi film-screen terutama untuk mengurangi dosis radiasi di kulit.11 Kelainan keganasan pada mamogram dapat diketahui dengan adanya tanda primer dan tanda sekunder. Tanda primer pada kelainan ini, adalah: 1 1. Kepadatan tumor dengan peningkatan densitas, batas tumor tak teratur, merupakan spikula atau menyerupai ekor seperti komet 2. Perbedaan besar tumor pada pemeriksaan klinis dan mammografi 3. Adanya mikrokalsifikasi yang spesifik Tanda sekunder pada kelainan ini, adalah : 1. Perubahan pada kulit berupa penebalan dan retraksi 2. Kepadatan yang asimetris 3. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular yang tak teratur 4. Bertambahnya vaskularisasi yang asimetris 5. Pembesaran kelenjar aksiler

12

Sedangkan untuk tumor jinak, mammografi memberikan tanda : 1. Lesi dengan densitas meningkat, batas tegas, licin, dan teratur 2. Adanya halo 3. Kadang-kadang tampak perkapuran yang kasar dan umumnya dapat dihitung. Nilai ketepatan diagnostik mammografi berkisar antara 80-94 % untuk tumor ganas dan 90-93% untuk tumor jinak.11 Gambar payudara pada mamografi adalah sebagai berikut.

Gambar 2.1. Gambaran Payudara normal11 a. Posisi mediolateral b. Posisi kraniokaudal

Gambar 2.2. Mammogram normal pada seorang wanita 40 tahun15

13

Gambar 2.3 Mammogram menunjukkan parenkim payudara yang padat.15

Gambar 2.3. Mammogram menggambarkan mikrokalsifikasi jenis duktal. Lesi ganas tipe: sebuah karsinoma duktal invasif. Lesi stellata (spiculated) memiliki lesi mikrokalsifikasi jenis duktal 15

. Gambar 2.4. Tampak lesi jinak: fibroadenoma dengan tepi yang jelas dan tanda halo 15

14

Gambar 2.5. Mikrokalsifikasi jinak berupa hiperplasia kistik 15

Gambar 2.6. Mamografi kanker payudara Mammogram bilateral menunjukkan inflamasi difus karsinoma pada payudara kiri15

15

Gambar 2.7.Traumatic fat necrosis Mammogram menunjukkan nekrosis lemak traumatis setelah pengangkatan lesi. Lesi stellata memiliki pusat halo 15 2.8.2. Ultrasonografi Payudara USG terutama berperan pada payudara yang padat yang biasanya ditemui pada wanita muda, dimana jenis payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan mamografi. USG juga bermanfaat untuk membedakan tumor solid atau kistik, dimana gambarannya pada mamografi hampir sama, tetapi mikrokalsifikasi tak dapat dikenal dengan USG.11 Pembesaran kelenjar aksiler yang dapat merubah pengobatan dan prognosis penderita juga dapat dikenali dengan pemeriksaan USG, terutama pembesaran kelenjar aksiler yang sulit teraba secara klinis.11 Tanda tumor ganas secara USG adalah : 1. Lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur 2. Struktur echo internal lemah dan heterogen 3. Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak ada (posterior acoustic shadow) 4. Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG Sedangkan tanda tumor jinak, ialah : 1. Lesi dengan batas tegas, licin, dan teratur 2. Struktur echo internal biasa :

16

a. Tak ada (sonolusen), misalnya kista b. Lemah sampai menengah tetapi homogen, misalnya pada fibroadenoma 3. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat atau menengah 4. Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral (tedpole sign) Pemeriksaan dilakukan menggunakan linear scanner dengan transduser berfrekuensi 5 MHz dan posisi pasien supine. Dilakukan scanning secara sistematis mulai dari kuadran medial atas dan bawah dilanjutkan ke kuadran lateral atas dan bawah. Dilakukan pemotetan dengan film polaroid pada potongan transversal dan longitudinal atau oblik, biasanya lama pemeriksaan antara 10-15 menit.11 Nilai ketepatan USG untuk lesi kistik adalah 98-100%, sedangkan untuk lesi solid seperti fibroadenoma adalah 75-85%. Sedangkan untuk mengenal tumor ganas nilai ketepatan diagnostik uSG masih dibawah mamografi yaitu hanya 62-78%. Sedangkan kombinasi keduanya menaikkan nilai tersebut menjadi 97%.11 USG dapat membantu menilai prognosis penderita terutama pada tipe scirrhus yang biasanya mempunyai prognosis buruk, oleh karena gambaran USG tipe ini cukup karakteristik. Melihat kenyataan ini, maka pemeriksaan USG terutama pada tumor payudara cukup bermanfaat dalam penatalaksanaan pengobatan tumor payudara dan sekaligus membantu menilai prognosis penderita.11 Gambaran hasil USG Payudara sebagai berikut:

17

Gambar 2.8. Tumor Ganas Payudara Tampak lesi dengan batas tegas serta tak teratur, eko internal heterogen

Gambar 2.9. Tumor Ganas Payudara Tampak lesi dengan batas tak teratur, serta posterior acoustic shadow11

Gambar 2.10. Kista Payudara Tampak lesi anekoik, batas licin, dengan posterior acoustic enhancement11

Gambar 2.11. Fibroadenoma payudara Tampak lesi dengan batas licin, eko internal homogen, dengan bilateral tedpole sign11

2.8.3.

Color Doppler Flow Imaging Color Doppler Flow Imaging (CDFI) bermanfaat sebagai suatu

pemeriksaan tambahan dalam usaha meningkatkan akurasi diagnostik kanker payudara. Teknik pemeriksaan adalah sama dengan teknik pemeriksaan USG konvensional, hanya saja pesawat USG nya dilengkapi dengan fasilitas CDFI. Pada umumnya digunakan transducer dengan frekuensi 5-10 MHz. Mula-mula dilakukan skening dengan fasilitas real time dan jika dijumpai suatu lesi atau daerah yang dicurigai baru diaplikasikan fasilitas CDFInya. Skening silakukan secara perlahan dengan menggunakan berbagai sudut skening sampai dijumpai adanya sinyal cukup kuat dan biasanya menghasilkan sinyal berbentuk kurvelinear atau distribusi yang bercabang-cabang. Dengan CDFI dapat ditentukan ada tidaknya aliran , arah aliran, sifat aliran, dan resistensi aliran.11 Feeding artery sering terlihat sebagai suatu pembuluh darah arteri yang mengelilingi suatu kanker payudara. Selain itu, tumour vessel yang mencerminkan suatu pembuluh darah neoplastik dapat terlihat di dalam lesi ganas payudara. Cosgrove (1990) melaporkan bahwa adanya alirn darah yang cukup jelas baik itu pada daerah perifer maupun sentral suatu lesi ganas pada payudara. Sedangkan Ueno dkk (1991) menemukan bahwa sebagian besar kanker payudara memperlihatkan aliran berpulsasi di pinggir lesi atau jaringan sekitarnya, sedangkan aliran di dalam tumor merupakan suatu temuan yang lebih spesifik untuk membedakan apakah lesi ganas atau jinak. Beberapa peneliti sepakat bahwa pada umumnya velositas aliran darah akan meningkat jika ukuran lesi kanker payudara itu juga membesar dan indeks resistensi di bawah 0,40 sebagai batas spektrum analisa Doppler apakah suatu lesi itu ganas atau jinak.11

Gambar 2.12. Kista Kompleks Tak tampak aliran darah pada perifer kista tersebut diatas11

Gambar 2.14. Lipoma Tampak nodul hiperekoik tanpa aliran darah di perifer atau sentral nodul 11

Gambar 2.15. Fibroadenoma Hanya tampak satu pembuluh darah intra-tumor 11

Gambar 2.16. Kanker Payudara Tampak lesi hipoekoik berbatas ireguler dengan aliran darah prominen pada perifer dan sentral lesi11

Gambar 2.17. Metastasis KGB Aksila Tampak pembesaran kelenjar getah bening aksila dengan aliran darah prominen pada perifer KGB tersebut di atas11

Gambar 2.17. Metastasis KGB Infraklavikula Tampak pembesaran KGB infraklavikula dengan distorsi aliran darah11

2.8.4.

CT-Scan

Spiral CT beperan dalam mendiagnosis lesi payudara. Keuntungannya adalah kecepatan metode, kenyamanan bagi pasien, tidak adanya artefak gerakan, standardisasi mudah, dan penerapan yang luas. Peningkatan kontras dinamis pada CT payudara efektif untuk mendeteksi ekstensi intraductal karsinoma payudara dan dianggap berguna dalam penilaian pra operasi dari indikasi operasi konservasi payudara. Lesi yang muncul melemah dibandingkan dengan lemak di bagian belakang, dan menunjukkan peningkatan fase awal arteri pada peningkatan kontras dinamis CT.16,17 Three-dimensional (3D) helical CT dapat memberikan informasi yang baik tentang penyebaran kanker payudara dan bisa menjadi alternatif untuk 3D MRI pada pemeriksaan pra operasi kanker payudara. In vitro resolusi tinggi heliks CT dapat menggambarkan struktur internal node kecil. Perubahan morfologi yang terdeteksi pada heliks CT membantu membedakan jinak dari kelenjar ganas. Tumor muncul sebagai lesi padat pada CT dan biasanya menunjukkan peningkatan kontras awal sama dengan yang terlihat dengan MRI dinamis. CT kurang sensitif dibandingkan mamografi untuk mendeteksi microcalcification pada manifestasi tunggal kanker dini.16 Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dalam mendiagnosis invasi kanker payudara pada otot adalah 100%, 99%, dan 99% masing-masing. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dalam mendiagnosis invasi kanker payudara pada kulit adalah 84%, 93%, dan 91% masing-masing. Sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi dalam mendeteksi penyebaran intraductal atau DCIS adalah 71,9%, 83,3%, dan 76,0% masing-masing, untuk 3D CT dan 87,5%, 61,1%, dan 78,0% masing-masing, untuk 3D MRI. Tingkat sensitivitas untuk microcalcifications sekitar 59%. 16,17

Gambar 2.18. Potongan gambaran rongga dada pada CT- scan menunjukkan tumor payudara yang besar (tanda panah)21

Gambar 2.19. Karsinoma duktal invasif. Aksial (a) dan koronal (b) CT scan dengan kontras ditingkatkan massa spiculated (panah) dengan retraksi puting terkait dan penebalan kulit22

Gambar 2.20. karsinoma lobular invasif. Serial aksial CT scan dengan kontras ditingkatkan, ditampilkan dari kranial ke kaudal, menunjukkan daerah infiltrasi

difus dari opak tanpa massa diskrit (tanda panah). Kepadatan nodular payudara lateral dengan kalsifikasi kemungkinan temuan jinak22

b Gambar 2.21. Karsinoma inflamasi

a. Menunjukkan massa padat ireguler, peninggian perifer dengan oenebakan kulit disekitarnya b. Menunjukkan massa dengan densitas cairan ireguler, peninggian perifer, berkapsul engan penebalan septa dan kulit disekitarnya 22

2.8.5.

MRI MRI dengan kontras resolusi tinggi pada payudara baru-baru ini

muncul sebagai instrumen sensitif untuk mendeteksi kanker payudara. Kepekaan MRI membuat sebuah alat yang sangat baik dalam situasi klinis tertentu, seperti mendeteksi kekambuhan lokal pada pasien yang telah menerima terapi konservasi payudara dan pada payudara yang ditambah dengan implan. Selain itu, MRI payudara memiliki potensi untuk menjadi alat bantu yang kuat dalam perencanaan presurgical (deteksi kanker multifokal) dan untuk menjadi tambahan yang berguna untuk mamografi pada pasien terpilih.16 MRI, bagaimanapun, memiliki tingkat false-positif yang signifikan, tidak tersedia di semua bidang, dan itu lebih mahal daripada mamografi dan USG.

Keterbatasan lainnya adalah penggunaan gadolinium berbasis agen kontras, masalah dengan claustrophobia, dan waktu pencitraan lebih lama.16 Kanker payudara muncul jelas pada T2 dan biasanya terjadi peningkatan pada T1 setelah peningkatan gadolinium. Lesi paling baik dicitrakan dengan teknik supresi lemak untuk menghilangkan intensitas sinyal yang tinggi dari lemak pada T1. Saat ini, teknik dua dimensi (2D) atau 3D dengan urutan gradien-echo secara luas dipgunakan dengan waktu yang lebih efisien.16 MRI memiliki sensitivitas yang tinggi mendekati 98%, tetapi memiliki spesifisitas yang cukup rendah. MRI dapat menggambarkan banyak abnormalitas yang kemudian terbukti tidak menjadi kanker.16 Dalam sebuah studi oleh Wasif dkk, MRI ditemukan lebih akurat daripada USG atau mamografi untuk penentuan ukuran massa kanker payudara.18 Pada tahun 2009 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) memberikan pedoman Praktek Klinis Onkologi untuk Skrining Kanker Payudara dan Diagnosis termasuk menggunakan MRI payudara sebagai tambahan untuk mamografi tahunan dan pemeriksaan payudara klinis dalam situasi berikut19 : 1. Pada wanita yang memiliki mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 atau yang memiliki riwayat keluarga generasi pertama yang memiliki mutasi gen BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum mengalami pengujian genetik sendiri. 2. Pada mereka yang memiliki risiko lebih besar dari 20% berdasarkan riwayat keluarga. 3. Pada mereka dengan riwayat karsinoma lobular in situ. 4. Pada pasien yang menjalani perawatan radiasi untuk dada antara 10 dan 30 tahun. 5. Pada wanita dengan riwayat keluarga generasi pertama mengalami mutasi genetik dalam gen TP53 atau PTEN (Li-Fraumeni, Cowden, dan Bannahyan-Riley-Ruvalcaba sindrom). Menurut NCCN, MRI secara khusus tidak dianjurkan untuk skrining perempuan dengan risiko rata-rata untuk kanker payudara.

Gambar 2.22. MRI payudara 23 2.8.6. Kedokteran Nuklir dan Modalitas Skrining Lain Saat ini, radiotracers yang biasanya digunakan untuk pencitraan payudara atau scintimammography baik dalam praktek klinis atau penelitian yaitu teknesium-99m (99m Tc) Sestamibi, 99m Tc-tetrofosmin (2 agen yang digunakan untuk pencitraan perfusi miokard), dan
99m

a. Kedokteran Nuklir

Tc99m

metilen diphosphonate (MDP , digunakan untuk skintigrafi tulang) untuk digunakan dalam scintimammograph.20

Tc Sestamibi adalah radiofarmaka pertama yang disetujui oleh FDA Meskipun tidak diindikasikan sebagai prosedur skrining untuk mendeteksi kanker payudara, scintimammography berguna dan signifikan dalam indikasi klinis tertentu, seperti pada kasus nondiagnostic atau mamografi sulit, pada evaluasi pasien berisiko tinggi, respon tumor terhadap kemoterapi , dan keterlibatan metastasis kelenjar getah bening aksila.15 Dalam beberapa penelitian prospective, sensitivitas keseluruhan 99m Tc-Sestamibi scintimammography dalam deteksi kanker payudara adalah 85%, spesifisitas 89%, dan nilai prediksi positif dan negatif

adalah 89% dan 84% masing-masing. Angka serupa telah menunjukkan untuk 99m Tc-99m tetrofosmin dan Tc-MDP scintimammography.20 b. Electrical Impedance Imaging (T-scan) Pencitraan dengan impedansi listrik pada payudara untuk konduktivitas listrik, didasarkan pada gagasan bahwa sel-sel kanker payudara menghantarkan listrik lebih baik. Ini melibatkan arus listrik yang sangat kecil untuk melalui tubuh dan mendeteksinya pada kulit payudara dengan probe kecil (mirip dengan penyelidikan ultrasound). Tes tidak menggunakan radiasi dan tidak memerlukan kompresi payudara. Tes ini telah menerima persetujuan oleh Food and Drug Administration untuk digunakan sebagai alat bantu diagnostik untuk mamografi. Namun, belum mengalami pengujian klinis cukup untuk merekomendasikan penggunaannya dalam skrining kanker payudara.15 c. Ductal lavage Selama lavage duktal, sel-sel payudara dikeluarkan dari saluran susu melalui tabung fleksibel kecil yang dimasukkan ke dalam salah satu saluran di puting. Sampel tersebut diperiksa di bawah mikroskop untuk menentukan apakah ada sel-sel abnormal dalam saluran. Ini mungkin berguna untuk skrining bersama dengan mamografi untuk wanita berisiko tinggi terkena kanker payudara.15

2.9. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan pada kanker payudara antara lain: 2.9.1. Pemeriksaan Sitologi Melalui pemeriksaan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum halus serta dapat menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilakukan pemeriksaan yang lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab hasil negatif palsu sering terjadi. Untuk

menegakkan diagnosa kanker payudara dapat dilakukan melalui tiga cara yaitu pemeriksaan sekret dari putting susu, pemeriksaan sediaan tekan (sitologi imprint) dan aspirasi jarum halus (fine needle aspiration).24 2.9.2. Biopsi Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologi menunjukkan hasil positif karsinoma, maka pada pasien dapat dilakukan tindakan bedah terapeutik.24 2.10. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada kanker payudara dapat dilakukan dengan tindakan antara lain: 2.10.1. Terapi Bedah/Mastektomi Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai antara lain 25: 1. Mastektomi radikal Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan mempopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi. 2. Mastektomi radikal modifikasi Lingkup resseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior. 3. Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia. 4. Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok tengah. 5. Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola operasi, yang mana yang terbaik masih kontroversial. Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae. 2.10.2. Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

2.10.3. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Obat yang diberikan adalah kombinasi Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-Fluorouracyl selama 6 bulan. 2.10.4. Terapi hormonal Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause, dengan cara ovarektomy bilateral atau dengan pemberian anti estrogen seperti Tamoksifen atau Aminoglutetimid. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek sampingnya terlalu berat.

2.11. KOMPLIKASI Komplikasi tersering dari kanker payudara adalah metastasis ke tempat lain. Metastasis dari kanker payudara dapat terjadi melalui metastasis kelenjar getah bening regional dan metastasis hematogen.24 1. Metastasis kelenjar getah bening regional Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur

metastasis yang penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular.24 2. Metastasis hematogen Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.24 2.12. PROGNOSIS Untuk menentukan prognosis dari kanker payudara dapat melihat dari berbagai faktor antara lain 24 : 1. Besarnya tumor primer. 2. Banyaknya/besarnya kelenjar getah bening axilla yang terlibat. 3. Fiksasi ke dasar dari tumor primer. 4. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah. 5. Tingkatan tumor anaplastik. 6. Umur/keadaan menstruasi. 7. Kehamilan.

BAB 3 KESIMPULAN DAN SARAN 3.1. Kesimpulan 1. Carsinoma Mammae atau kanker payudara kanker yang terbentuk di jaringan payudara, biasanya duktus (saluran yang membawa ke puting susu) dan lobulus (kelenjar yang menghasilkan susu). 2. Sampai saat ini penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti, karena penyebab kanker payudara termasuk multifaktor antara lain umur, riwayat keluarga, faktor genetik, faktor reproduktif, usia

mendapat anak pertama, pemakaian kontrasepsi, terapi hormonal dan obesitas 3. Manifestasi klinis dari kanker payudara antara lain adanya benjolan pada payudara yang berubah bentuk atau ukuran, kulit payudara berubah warna: dari merah muda menjadi coklat hingga seperti kulit jeruk, puting susu masuk ke dalam (retraksi), salah satu puting susu tiba-tiba lepas atau hilang, bila tumor sudah besar, muncul rasa sakit yang hilang-timbul, kulit payudara terasa seperti terbakar, payudara mengeluarkan darah atau cairan yang lain tanpa menyusui. 4. Pemeriksaan radiologis yang dapat dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis antara lain mammografi, USG payudara, color doppler flow imaging, CT Scan, MRI, kedokteran nuklir, dan lain-lain, Mammografi dan USG payudara merupakan pemeriksaan radiologis yang paling sering dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis kanker payudara. 5. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada pasien dengan kanker payudara antara lain terapi bedah/mastektomi, radiasi, kemoterapi, ataupun terapi hormonal.

3.2. Saran 1. Kepada para pembaca hendaknya mencari lebih banyak lagi referensi terkait kanker payudara terutama pemeriksaan radiologis, agar analisis terhadap tinjauan pustaka yang dibuat dapat lebih baik. 2. Dikarenakan masih terdapatnya beberapa hal yang masih belum jelas pada kanker payudara seperti etiologi dan patogenesis kanker payudara maka diperlukan menggali dan memperbanyak referensi terhadap penyakit kanker payudara tersebut untuk menguatkan tenaga medis dalam memahami dan menangani secara tepat pasien-pasien dengan kanker payudara..

DAFTAR PUSTAKA 1. WHO, World Health Organization, 2004. Global Burden of Disease 2004 Update. WHO. Available from: http://www.searo.who.int/LinkFiles/Reports_GBD_report_2004update_full. pdf [Accessed 12 June 2012]. 2. CDC, Center for Disease and Prevention, 2007. Breast Cancer. CDC. Available form: http://satecancerprofiles.cancer,gov/prevalence/index.php [Accessed 12 June 2012].

3.

Dharmais Hospital Cancer National Center. 2007. 10 Besar Kanker Tersering di RS. Kanker "Dharmais" Rawat Jalan (Kasus Baru) Tahun 2007. Dharmais June 2012] Hospital Cancer National Center Available from: 14 http://www.dharmais.co.id/index.php/statistic-center.html [Accessed

4.

Smith, B.L., 1999. The Breast. In: Ryan Kistners Gynecology & Womens Health 7th ed. Mosby, Inc

5.

Euhus, D.M., 2008. Breast Disease. In: Schorge, J., et.al., eds. Williams Gynecology. United States of America: McGraw-Hill

6.

National Cancer Institute, 2010. Breast Cancer. U.S. National Institute of Health. Available from: http://www.cancer.gov/cancertopics/types/breast [Accessed 14 June 2012]

7.

Crum, C.P., Lester, S.C., and Cotran, R.S., 2004. Sistem Genitalia Perempuan dan Payudara. In Kumar, V., Cotran, R.S., and Robbins, S.L., ed. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta: Penerbit EGC, 794-801

8.

American Cancer Society (ACS), 2009. Breast Cancer Facts & Figures 2009-2010. Atlanta:American Cancer Society, Inc. Available from : http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf [Accessed 14 June 2012]

9.

Cuzick, J., 2008. Assessing Risk for Breast Cancer. Breast Cancer Research, 10(4): S13

10. Ford, D., and Easton, D.F., 1995. The Genetics of Breast and Ovarian Cancer. Britsh Journal of Cancer,72:805-812 11. Makes, D., 2010. Payudara dan Tiroid. in: Rasad, S., ed, Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 511-526.

12. Schonberg, M.A., Ramanan, R.A., McCarthy, E.P., and Marcantonio, E.R.,

2006. Decision Making and Counseling Around Mammography Screening for Women Aged 80 or Older. J Gen Intern Med volume 9 : 979-85 .
13. Badgwell, B.D., et.al., 2008. Mammography Before Diagnosis Among

Women Age 80 Years and Older With Breast Cancer. J Clin Oncol. 14. Schousboe, J.T., Kerlikowske, K., Loh, A., and Cummings, S.R., 2011. Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness. Ann Intern Med : 10-20.
15. Nagwa, D., 2012. Mammography in Breast Cancer. Soba University

Hospital. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/346529overview [Accessed 23 June 2012] 16. Nakahara, H., et.al., 2002. Extension of Breast Cancer: Comparison of CT and MRI. Radiat Med Volume 20 Edisi 1 : 17-23
17. Uematsu, T., Sano, M., and Homma, K., 2001. In Vitro High-Resolution

Helical CT of Small Axillary Lymph Nodes in Patients with Breast Cancer: Correlation of CT and Histology. AJR Am J Roentgenol Volume 176 Edisi 4:1069-1074. 18. Wasif, N., Garreau, J., Terando, A., Kirsch, D., Mund, D.F., and Giuliano, A.E., 2009. MRI Versus Ultrasonography and Mammography for Preoperative Assessment of Breast Cancer. Am Surg : 970-975.
19. Lehman, C.D., and Smith, R.A., 2009. The Role of MRI in Breast Cancer

Screening. J Natl Compr Canc Netw : 1109-1115


20. Taillefer R., 1999. The Role of 99mTc-sestamibi and Other Conventional

Radiopharmaceuticals in Breast Cancer Diagnosis. Semin Nucl Med : 16-40

21. Radiological Society of North America, Inc. 2012. Available from:

http://www.radiologyinfo.org/en/photocat/gallery3.cfm?image=breasttumor-1.jpg&pg=chestct [Accessed 25 June 2012] 22. Haris, M.G., Konda, S.D., MacMohan, H., and Newstead, G.M., 2007. Breast Lesions Incidentally Detected with CT: What the General Radiologist Needs to Know. RadioGraphics volume 27 : 37- 51 Available from: http://radiographics.rsna.org/content/27/suppl_1/S37.full [Accessed 25 June 2012] 23. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). 2011. Available from: http://www.riversideonline.com/health_reference/TestProcedure/MY00300.cfm?RenderForPrint=1 . [Accessed 25 Juni 2012] 24. Isnaini, A., 2010. Carninoma Mamae. Available Universitas from:

Muhammadiyah

Yogyakarta.

http://www.fkumyecase.net/storage/users/215/215/images/118/ca %20mamae.pdf [Accessed 25 June 2012] 25. Stopeck, A.T., 2012. Breast Cancer. University of Arizona. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview June 2012] [Accessed 24