Anda di halaman 1dari 19

Tugas Ujian

DEFIBRILASI DAN KARDIOVERSI

Oleh Nurul Hidayah NIM. I1A006015

Pembimbing dr. Iwan Nuryawan, Sp.An

BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNLAM RSUD ULIN BANJARMASIN November, 2012

I. DEFIBRILASI (DIRECT CURRENT SHOCK/DC SHOCK)

A. Definisi Defibrilasi merupakan suatu bentuk penatalaksanaan segera dalam keadaan mengancam jiwa yang disebabkan karena suatu aritmia yang tidak pernah dialami oleh pasien sebelumnya misalnya seperti fibrilasi ventrikel atau ventrikel takikardi. Defibrilasi listrik merupakan intervensi penting dalam penatalaksanaan henti jantung yang disebabkan oleh fibrilasi ventrikel (Ventricular

Fibrillation/VF) atau takikardi ventrikel tanpa denyut nadi (Ventricular Tachycardia/VT). Banyak bukti ilmiah yang mendukung pentingnya defibrilasi segera, kejut pertama yang dilakukan terhadap penderita merupakan satu-satunya penentu penting keberhasilan tindakan defibrilasi. Setiap 1 menit keterlambatan tindakan defibrilasi menurunkan angka keberhasilan sebesar 7-10%
1-3

B. Sejarah Defibrilator Pada sekitar akhir abad ke-18 dua orang ilmuwan fisiologi bernama Prevost dan Batelli mengadakan suatu percobaan dengan memberikan suatu terapi syok listrik pada seekor anjing. Dalam melakukan terapi syok, mereka menemukan bahwa beberapa syok listrik dengan energi yang lemah dapat menyebabkan suatu fibrilasi ventrikel pada jantung seekor anjing, yang kemudian dapat dikembalikan lagi ke dalam keadaan yang normal dengan menggunakan terapi syok listrik berenergi lebih besar. Hal ini pertama kali diaplikasikan pada manusia oleh seorang ahli bedah toraks bernama Claude Black kepada seorang

anak berusia 14 tahun yang sedang menjalani operasi jantung karena mengidap suatu kelainan jantung kongenital. Elektrode dipasang sejajar pada jantung. Defibrilasi tertutup tak pernah dilakukan sampai tahun 1950 di Russia, dimana seorang ahli kedokteran menciptakan suatu alat defibrilator monofasik. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan tangkai (paddle) kapasitor dan memberikan sejumlah energi listrik dalam jumlah besar selama beberapa milidetik. Pada tahun 1980 ditemukan suatu bifasik defibrilasi yang memerlukan energi listrik jauh lebih rendah dan memberikan keuntungan yang sama seperti halnya monofasik defibrilasi 1.

C. Tipe Defibrilator Terdapat berbagai tipe defibrilator, antara lain 1: 1. Automated External Defibrillators (AED) a. Dalam penggunaannya tidak diperlukan tenaga medis yang terlatih b. Dapat ditemukan di tempat-tempat umum c. Mampu menganalisa ritme jantung dan melakukan terapi syok bila diperlukan d. Tidak dapat di nonaktifkan secara manual dan dapat mendeteksi suatu aritmia setelah 10-20 detik 2. Semi automated AED a. Mirip seperti halnya AED namun dapat dinonaktifkan secara manual dan biasanya mampu menggambarkan EKG b. Biasanya digunakan oleh tenaga medis

c. Dapat menjadi alat pacu jantung 3. Defibrilator standar dengan monitor baik monofasik maupun bifasik 4. Defibrilator transvena atau implan

D. Perbedaan Monofasik dan Bifasik Defibrilator 1 Pada sistem monofasik hanya terdapat aliran listrik searah. Pada sistem bifasik aliran listrik berjalan dari kutub positif dan berputar kembali; hal ini berlangsung beberapa kali. Sistem bifasik memberikan satu siklus setiap 10 milidetik. Sistem bifasik mengakibatkan luka bakar dan kerusakan miokardial yang lebih kecil dibandingkan sitem monofasik. Rata-rata keberhasilan pada terapi kejut listrik pertama sistem monofasik sebesar 60% dimana pada sistem bifasik meningkat hingga 90%.

E. Sistem Konduksi dan Kelistrikan Jantung 4 Sistem kelistrikan bersumber dan dimulai dari nodus sinoatrial (NSA) yang terletak diantara pertemuan di antara vena cava superior dan atrium kanan. Sinyal listrik kemudian disebarkan ke seluruh atrium melalui nodus interatrial (anterior, media dan posterior) dan ke atrium kiri melalui bundle dari Bachman. Diantara atrium dan ventrikel pada sulcus atrioventrikuler terdapat suatu struktur jaringan ikat (cardiac skeleton) yang berfungsi sebagai tempat melekatnya katup jantung. Secara elektris komponen ini bersifat sebagai penyekat (insulator) sehingga sinyal listrik tadi tidak dapat lewat ke ventrikel kecuali melalui nodus

atrioventrikular (NAV). NAV terletak di atrium kanan pada bagian bawah septum interatrial. Saat memasuki NAV impuls mengalami perlambatan yang tergambar sebagai interval PR pada EKG permukaan. Selanjutnya impuls masuk ke bundle his yang merupakan bagian pangkal (proksimal) dari sistem his-purkinje yang bersifat menghantarkan listrik dengan sangat cepat kemudian sinyal listrik ini diteruskan ke berkas cabang kanan dan kiri dan berakhir pada serabut Purkinje dan miokard untuk membuat otot jantung berkontraksi. NSA merupakan pembangkit listrik alamiah yang dominan (automatisasi dengan laju yang paling cepat) sehingga mengendalikan seluruh pacuan. Bagian lain dari jantung terutama jaringan konduksi, pada dasarnya juga mampu membangkitkan impuls listrik. Bila NSA tidak dapat membangkitkan impuls karena satu dan lain hal maka diambil alih oleh bagian lain seperti atrium, NAV atau bundle his. Demikian pula bila terjadi blok atrioventrikel (keadaan bila impuls dari NSA tidak dapat diteruskan ke ventrikel) maka NAV atau bundle his akan menjadi pembangkit listrik cadangan tentu dengan laju yang lebih lambat dari NSA.

F. Mekanisme Defibrilasi 5 Telah diketahui bahwa terdapatnya suatu massa jaringan yang kritis pada otot jantung rentan menjadi suatu cikal bakal ventrikel fibrilasi. Telah dilakukan penelitan oleh Zipes dimana suatu bahan kimia yang bersifat depolarisasi mampu menimbulkan suatu ventrikel fibrilasi pada otot jantung yang telah memiliki massa jaringan yang kritis sebelumnya. Namun sejumlah besar voltase yang

diberikan di depan otot jantung mampu menghentikan fibrilasi yang terjadi. Meskipun demikian masih terdapat sejumlah bagian kecil dari otot jantung yang masih mampu menjadi pencetus fibrilasi meskipun telah diberikan suatu terapi kejut listrik. Secara teori, terapi kejut listrik dapat berhasil bila massa jaringan kritis pada otot jantung mampu di defibrilasi disisi lain dengan jug amasih menyisakan sedikit jaringan fibrilasi yang berpotensi untuk menjadi suatu aritmia. Setiap otot jantung memiliki batas bawah ambang kepekaan, suatu nilai kekuatan minimal yang diperlukan dalam stimulus elektrik untuk menginduksi terjadinya fibrilasi. Pada tahun 1960 ditemukan bahwa terdapat suatu batas atas ambang kepekaan yang dapat menginduksi fibrilasi. Telah diteliti bahwa kuat energi yang diperlukan untuk melakukan defibrilator ternyata sebanding dengan nilai batas atas ambang kepekaan otot jantung. Sebagai kesimpulan, hubungan antara syok defibrilasi dan sel otot jantung dianggap cukup rumit dan dipengaruhi oleh banyak faktor. Stimulasi elektrik perlu diberikan pada jaringan yang terfibrilasi untuk melakukansuatu defibrilasi. Lebih jauh lagi, stimulasi elektrik tidak boleh menjadi penyebab suatu rekativasi fibrilas.

G. Penggunaan Defibrilator dalam Klinik 5 Transtoraks monofasik defibrilator telah digunakan sebagai manajemen penatalaksanaan serangan jantung selama lebih dari empat dekade. Terdapat suatu kesepakatan keseragaman internasional mengenai protokol, posisi elektroda dan energi yang harus diberikan dalam melakukan suatu terapi. Dianjurkan untuk

menggunakan defibrilator dengan energi sebesar 200 J, dan diteruskan hingga 360 J sampai berulang kali bila aritmia masih belum dapat disingkirkan. Meskipun demikian, pada beberpa penelitian menyatakan bahwa penggunaan bifasik defibrilator pada ventrikuler fibrilasi menunjukkan hasil yang lebih baik daripada sistem monofasik. Bifasik defibrilator menggunakan energi yang relatif lebih rendah daripada sistem monofasik defibrilator. Hal ini telah ditunjukkan melalui percobaan terhadap hewan percobaan. Bahkan sistem endocardial defibrilator dengan sistem bifasik menunjukkan hasil yang lebih baik daripada sistem monofasik.

H. Defibrilator Eksternal Otomatis (Automated External Defibrilator /AED)1 AED merupakan defibrilator terkomputerisasi yang mudah dan aman untuk digunakan untuk terapi serangan jantung. AED menggunakan penanda suara dan gambar untuk memandu penolong dalam melakukan manajemen serangan jantung, dan cocok untuk digunakan oleh para pemula dan tenaga medis profesional. Terdapat dua tipe AED : 1. Otomatis 2. Semi-otomatis AED mampu menganalisa irama jantung penderita, membedakan kondisi apakah korban memerlukan terapi syok listrik ataukah tidak. Pada AED semiotomatis, terapi syok listrik tetap diberikan oleh operator sesuai dengan panduan yang diberikan oleh AED.

I.

Urutan Penggunaan AED Urutan berikut digunakan pada kedua tipe AED 1: 1. Pastikan korban dan penolong dalam keadaan aman 2. Jika korban tidak berespon dan tidak bernafas normal, berteriaklah untuk meminta pertolongan 3. Mulailah melakukan resusitasi kardio pulmonal (RKP) sesuai dengan panduan BLS 4. Segera setelah AED tiba : a. Nyalakan AED dan pasang pelekat elektroda. Jika terdapat lebih dari satu orang penolong, tetap lanjutkan RKP sementara penolong yang lain mempersiapkan AED. b. Ikuti panduan yang tersedia c. Pastikan tidak ada yang menyentuh korban selagi AED menganalisa jantung korban. 5. Jika AED mengindikasikan untuk dilakukan kejut listrik a. Pastikan tidak ada yang bersentuhan dengan korban pada saat dilkukan kejut listrik b. Tekan tombol kejut listrik (bifasik = 150-360 joule; monofasik = 360 joule) 6. Jika tidak ada indikasi kejut listrik a. Teruskan RKP dengan rasio 30:2 b. Lanjutkan langkah berikutnya sesuai dengan panduan pada AED 7. Teruskan langkah-langkah penggunaan AED sampai

a. Penolong yang lebih ahli datang dan mengambil alih b. Korban mulai bernafas normal c. Penolong lelah Pemilihan energi yang terlalu besar dalam tindakan defibrilasi dapat mengakibatkan kerusakan pada sistem konduksi jantung (lebih berpeluang besar pada AV blok derajat 3) 2. Gelombang fibrilasi dapat halus (fine) atau kasar (coarse). Gelombang yang halus biasnya kurang berespon dengan defibrilasi. Pemberian epinefrin dapat meningkatkan amplitudo fibrilasi dan membuat jantung lebih peka terhadap defibrilasi (DC Shock). Epinefrin diberikan IV sebaanyak 0,5 1 ml (1:1000). Kalsium klorida 10 ml IV mempunyai efek yang sama dengan epinefrin 4. Bila setelah DC Shock 400 J diulangi dan fibrilasi ventrikel tetap ada, maka dapat diberikan lagi epinefrin IV yang dapat diulangi setiap 3 5 menit. RKP tetap dilakukan selama pemberian epinefrin. Respon jantung terhadap DC shock juga dapat ditingkatkan dengan pemberian lidokain bolus IV 75 mg. Pemberian lidokain ini dapat diulangi setiap 5 menit, tetapi dosis maksimal tidak boleh melebihi 200 300 mg. Bila dengan DC shock dan lidokain belum berhasil mengembalikan irama sinus, dapat diberikan propranolol 1 mg IV kemudian diikuti dengan DC shock berikutnya 4. Pada fibrilasi ventrikel karena intoksikasi digitalis, dapat diberikan fenitoin atau dilantin 100 mg diikuti DC shock. Fenitoin dapat diulangi pemberiannya dengan dosis maksimal 500 mg 4.

Biasanya pasien sudah memberi respon dengan 2 sampai 3 kali DC shock, tetapi kadang-kadang diperlukan 9 kali atau lebih. Bila telah berhasil dikembalikan ke irama sinus dianjurkan diberikan lidokain per infus dengan dosis maksimal 4 mg/menit selama 48 72 jam, bahkan kalau perlu sampai seminggu, untuk mencegah serangan ulang fibrilasi ventrikel. Kemudian diteruskan dengan prokainamid atau quinidin yang diberikan paling kurang 12 jam sebelum lidokain dihentikan 4

J.

Posisi Elektroda 1 Dada korban harus terkespos dengan cukup jelas agar elektrode dapat

diletakkan dengan posisi yang benar. Rambut dada dapat menghalangi perlekatan elektrode dengan kulit dan akan mengganggu kontak listrik. Cukur rambut dada bila ditemukan rambut dada yang cukup tebal, bahkan luangkan sedikit waktu untuk melakukan ini. Jangan menunda defibrilasi jika alat cukur belum tersedia. Letakkan salah satu elektroda AED pada sebelah kanan sternum, dibawah klavikula. Letakkna elektroda yang lain segaris dengan garis mid aksilaris, kirakira setinggi posisi V6 pada elektroda EKG, atau di payudara pada wanita. Posisi ini harus bebas dari jaringan lemak payudara. Lebih baik bila memposisikan elektroda di bagian lateral. Untuk meningkatkan efisisensi AED, tempatkan elektroda pada mid aksila di sumbu vertikal. Meskipun kebanyakan elektroda AED diberi keterangan kanan dan kiri, tak masalah jika tertukar. Penting untuk diketahui bila terdapat kesalahan, elektroda tidak perlu dilepas dan dipasang kembali karena hal ini cukup

10

membuang waktu, disamping itu elektroda tidak akan melekat kuat bila dipasang kembali.

K. Terapi Defibrilasi secara Manual Pada defibrilasi manual waktu dan energi yang dilakukan untuk melakukan terapi syok listrik ditentukan oleh operator, tidak seperti AED yang sudah terkomputerisasi secara otomatis. Studi yang dilakukan pasien simulasi menunjukkan bahwa penggunaan defibrilator otomatis mengurangi lama waktu melakukan defibrilasi dibandingkan menggunakan defibrilasi manual. Pada AED biasa digunakan pad elektroda, sedangkan pada manual defibrilator digunakan paddle elektroda. Jika menggunakan paddle elektroda, harus dilakukan penekanan optimal pada dinding dada saat elektroda digunakan yaitu sebesar 8 kg pada dewasa dan 5 kg pada anak-anak. Untuk anak usia 1-8 tahun gunakan paddle elektroda ukuran dewasa. Oleskan gel sebelum elektroda digunakan. Elektroda pads lebih aman, efektif dan lebih muda diterima dibandingkan elektroda paddle. Dengan elektroda pad operator dapat melakukan defibrilasi dari tempat yang aman. 1,3,6

L. RKP Sebelum melakukan Defibrilasi Berbagai studi menunjukkan bahwa waktu yang diperlukan untuk memanggil ambulans sampai ambulans tiba di tempat kejadian adalah sekitar 5 menit, ini merupakan waktu yang bermakna bila digunakan untuk melakukan RKP sebelum defibrilasi karena tindakan ini dapat mengembalikan sirkulasi

11

spontan dan meningkatkan angka keberhasilan tindakan defibrilasi pada pasien henti jantung di luar rumah sakit (RS). Studi ini dilakukan terhadap RKP yang dilakukan oleh paramedis yang selalu menjaga jalan nafas dengan intubasi sehingga pasien menerima oksigen sebanyak 100%. RKP yang dilakukan tidak bermakna bila hanya dilakukan selama 1,5 menit. Belum ada bukti penelitian yang mendukung maupun menolak dilakukannya RKP sebelum tindakan defibrilasi pada pasien henti jantung yang dirawat di RS 3,6.

12

ALGORITME AED2

Tak ada respon

Panggil bantuan

Bebaskan jalan nafas Pasien tak bernafas spontan

Lakukan RKP 30 : 2 Hingga AED siap

Pemeriksaan Ritme Jantung oleh AED

Disarankan melakukan DC Shock

Tak disarankan melakukan DC Shock

Lakukan DC Shock satu kali 150 J 360 J (bifasik) 360 J (monofasik) Teruskan RKP 30 : 2 selama 2 menit Teruskan RKP 30 : 2 selama 2 menit

Teruskan hingga korban mulai bernafas normal

13

II. KARDIOVERSI Kardioversi ialah suatu tindakan elektif atau emergensi untuk mengobati takiaritmia dimana diberikan aliran listrik, biasanya dengan energi yang rendah dan disinkronkan dengan gelombang R, dimana aliran listrik diberikan pada puncak gelombang R. Kardioversi secara elektrik dilakukan dengan DC (direct current) counter shock yang synchronized. Direct current (DC) counter shock ialah impuls listrik energi tinggi yang diberikan melalui dada (ke jantung) untuk waktu singkat. Direct current (DC) counter shock dilakukan dengan alat defibrilator4 A. Mekanisme Kerja Kardioversi Pada kardioversi diberikan aliran listrik ke miokardium pada puncak gelombang R. Hal ini menyebabkan terjadinya depolarisasi seluruh miokardium, dan masa refrakter memanjang, sehingga dapat menghambat dan menghentikan terjadinya re-entry, dan memungkinkan nodus sinus mengambil alih irama jantung menjadi irama sinus. Pada fibrilasi ventrikel shock listrik menyebabkan hiperpolarisasi membran sel sehingga fibrilasi dapat dihentikan dan kembali ke irama sinus4 Kardioversi elektrik paling efektif dalam menghentikan takikardia karena re-entry, seperti fluter atrial, fibrilasi atrial, takikardia nodal A V, reciprocating tachycardia karena sindrom Wolff Parkinson White (WPW), takikardia ventrikel. Takiaritmia dapat juga karena pembentukan impuls (automaticity) yang bertambah seperti pada parasistol atau takikardia ideoventrikular. Gangguan irama

14

seperti itu tidak perlu dilakukan kardioversi listrik karena akan kembali lagi dalam waktu singkat4

B. Indikasi Kardioversi Adapun indikasi dilakukannya kardioversi antara lain sebagai berikut4: 1. 2. Fibrilasi ventrikel. Takikardia ventrikel, bila pengobatan medikamentosa yang adekuat tidak berhasil menghentikan takikardia tersebut atau pasien dengan keadaan hemodinamik yang buruk. 3. Takikardia supraventrikuler yang tidak bisa dihentikan dengan pemberian obat-obatan atau keadaan hemodinamik yang buruk. 4. Fibrilasi atrial yang tidak bisa dikonversi menjadi irama sinus dengan obatobatan. 5. Fluter atrial yang tidak bisa dikonversi menjadi irama sinus dengan obatobatan.

C. Persiapan Kardioversi4 Antikoagulan Pada fibrilasi atrial kronik perlu diberikan antikoagulan seperti koumadin selama dua minggu sebelum tindakan, untuk menghindari terjadinya emboli sistemik. Bentuk takikardia yang lain tidak membutuhkan antikoagulan. Pada fibrilasi ventrikel, DC kardioversi harus segera dilakukan,

15

disertai dengan pemberian pernapasan buatan dan massage kardiak, jadi merupakan bagian dari resusitasi jantung paru. Anestesia Perlu diberikan obat anestesia karena prosedur DC defibrilasi menimbulkan rasa sakit yang cukup berat. Obat anestesi diberikan secara intravena, biasanya golongan barbiturat kerja pendek atau fentanil. Jumlah energi untuk kardioversi Jumlah energi yang dibutuhkan biasanya dimulai rendah, lalu dapa dinaikkan tergantung macamnya takikardia. Pada fluter atrial biasanya cukup 25-50 Joule. Takikardia supraventrikular membutuhkan energi sebesar 50100 Joule, sedangkan fibrilasi atrial dan takikardia ventrikular membutuhkan 100-200 Joule. Pada henti jantung (cardiac arrest) dengan fibrilasi ventrikel energi yang dibutuhkan 200-400 Joule.

D. Prosedur Kardioversi Listrik Sebelum dilakukan tindakan kerdioversi secara elektif, dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh dan pemeriksaan EKG lengkap. Pasien sebaiknya dalam keadaan puasa selama 6-12 jam dan tidak ada tanda-tanda intoksikasi obat seperti digitalis. Pasien juga dipantau tekanan darah, irama jantung dan saturasi oksigen dengan pulse oxymeter. Setelah diberikan obat sedatif secara intravena4 Paddle pertama diberi jelly secukupnya dan diletakkan di dada bagian depan sedikit sebelah kanan sternum di sela iga III, paddle kedua setelah diberi jelly

16

diletakkan di sebelah kiri apeks kordis; alat defibrilator dinyalakan dan dipilih tingkat energi yang ditentukan, alat untuk sinkronisasi gelombang R juga dinyalakan lalu kedua paddle diberi tekanan yang cukup dan alat dinyalakan dengan energi yang dibutuhkan, misalnya untuk fluter dimulai dengan 50 Joule sedangkan untuk fibrilasi atrial dimulai 100 Joule dan untuk fibrilasi ventrikel diberikan energi 200 Joule. Bila belum berhasil dinaikkan menjadi 300 Joule sampai 400 Joule. Pasien yang menderita cardiac arrest paling sedikit harus dicoba 3 kali, sebagai awal tindakan resusitasi. Pemberian shock listrik yang disinkronkan pada komplek QRS atau pada puncak gelombang R, biasanya dipakai pada semua kardioversi secara elektif kecuali pada fibrilasi ventrikel atau fluter atau takikardia ventrikel yang sangat cepat dan keadaan hemodinamik pasien kurang baik. Pada waktu dilakukan shock biasanya terjadi spasme otot dada dan juga otot lengan4

E. Hasil Kardioversi dapat mengembalikan irama sinus sampai 95%, tergantung tipe takiaritmia. Tetapi kadang-kadang gangguan irama timbul lagi kurang dari 12 bulan. Oleh karena itu mempertahankan irama sinus perlu diperhatikan dengan memperbaiki kelainan jantung yang ada dan memberikan obat anti aritmia yang sesuai. Bila irama sinus sudah kembali maka atrium kiri dapat mengecil dan kapasitas fungsional akan menjadi lebih baik4

17

F. Komplikasi Aritmia dapat timbul sesudah kardioversi secara listrik karena sinkronisasi terhadap gelombang R tidak cukup sehingga shock listrik terjadi pada segmen ST atau gelombang T dan dapat menimbulkan fibrilasi ventrikel (dalam hal ini dapat dilakukan DC countershock sekali lagi). Juga dapat timbul bradiaritmia atau asistol sehingga perlu disiapkan obat atropin dan pacu jantung sementara. Peristiwa tromboemboli dilaporkan terjadi 1-3% pada pasien fibrilasi atrial kronik yang dikonversi menjadi irama sinus, oleh karena itu pada pasien dengan fibrilasi atrial yang sudah lebih dari 2-3 hari sebaiknya diberi antikoagulan selama 2 minggu sebelum dilakukan tindakan kardioversi. Hal ini terutama untuk pasien dengan stenosis mitral dengan atrium kiri yang membesar dan terjadi fibrilasi atrial yang baru4

18

DAFTAR PUSTAKA

1.

Gurvinder, Rull. Patient UK. Diakses pada tanggal 1 November 2012. Available from:URL:http:///www.patient.co.uk. Rapid, Recal. Arrhytmia Management & Cardiac Arrest. Florida : ECG Press, 2001. Resuscitation Guidelines 2005. London : Resuscitation Council (UK), 2005. Sudoyo, Aru, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan FKUI, 2006. Theory And Practice of Defibrillation: Defibrillation for Ventricular Defibrillation. Adgey. s.l. : Heart, 2005, Vol. 91. Defibrillation. Texas : Circulation, 2005, Vol. 112.

2.

3. 4.

5.

6.

19