Glndula tiroides: La glndula tiroides es una glndula neuroendocrina, situada justo debajo de la nuez de Adn, junto al cartlago tiroides

y sobre la trquea. Pesa entre 15 y 30 gramos en el adulto, y est formada por dos lbulos en forma de mariposa a ambos lados de la trquea, ambos lbulos unidos por el istmo. La glndula tiroides regula el metabolismo del cuerpo, es productora de protenas y regula la sensibilidad del cuerpo a otras hormonas. La tiroides tiene una cpsula fibrosa que la cubre totalmente y enva tabiques interiormente que le dan el aspecto lobuloso a su parnquima. Adems la aponeurosis cervical profunda se divide en dos capas cubriendo a la tiroides en sentido anterior y posterior dndole un aspecto de pseudocpsula, que es el plano de diseccin usado por los cirujanos. La ciruga de la tiroides siempre fue un procedimiento peligroso con extremadamente elevadas tasas de mortalidad. El primer relato de una operacin de tiroides fue en 1170 por Roger Frugardi. Para la mitad del siglo XIX, aparecieron avances en anestesia, antisepsia y en el control de la hemostasis, lo que le permiti a los cirujanos operar en la tiroides con tasas de mortalidad reducidas. Anatoma: La tiroides tiene la forma de una mariposa, de color gris rosada y est compuesta por dos lbulos que asemejan las alas de una mariposa, un lbulo derecho y un lbulo izquierdo conectados por el istmo. La glndula est situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vrtebras C5 y T1, junto al cartlago tiroides, yace sobre la trquea que rodea hasta alcanzar posteriormente al esfago y est cubierta por la musculatura pretiroidea, el msculo platisma (antiguamente llamado msculo cutneo) del cuello, el tejido subcutneo y la piel. Durante el proceso de la deglucin, la glndula tiroides se mueve, perdiendo su relacin con las vrtebras. La tiroides est recubierta por una vaina aponeurtica denominada cpsula de la glndula tiroides que ayuda a mantener la glndula en su posicin. La porcin ms externa de la cpsula de la tiroides se contina con la aponeurosis cervical y hacia atrs con la vaina carotdea. La glndula tiroides es recubierta en su cara anterior por los msculos infrahioideos y lateralmente por el msculo esternocleidomastoideo. Por su cara posterior, la glndula est fijada a los cartlagos tiroides y traqueal y el msculo cricofarngeo por medio de un engrosamiento de la aponeurosis que forma el ligamento suspensorio de Berry. Fisiologa: La tiroides participa en la produccin de hormonas, especialmente tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Tambin puede producir (T3) inversa. Estas hormonas regulan el metabolismo basal y afectan el crecimiento y grado de funcionalidad de otros sistemas del organismo. El yodo es un componente esencial tanto para T3 como para T4. La tiroides tambin sintetiza la hormona calcitonina que juega un papel importante en la homeostasis del calcio. La tiroides es controlada por el hipotlamo y la glndula pituitaria (o hipfisis). La unidad bsica de la tiroides es el folculo, que est constituido por clulas cuboidales que producen y rodean el coloide, cuyo componente fundamental es la tiroglobulina, la molcula precursora de las hormonas. La sntesis hormonal est regulada enzimticamente y precisa de un oligoelemento esencial, el yodo, que se obtiene en la dieta en forma de yoduro. El yodo se almacena en el coloide y se une con fragmentos de tiroglobulina para formar T3 o T4. Cuando

la concentracin de yodo es superior a la ingesta requerida se inhibe la formacin tanto T4 como de T3, un fenmeno llamado el efecto Wolff Chaikoff. La liberacin de hormonas est dada por la concentracin de T4 en sangre; cuando es baja en sangre se libera TSH, que promueve la endocitosis del coloide, su digestin por enzimas lisosmicas y la liberacin de T4 y T3 a la circulacin. Las hormonas circulan por la sangre unidas a protenas, de la cual la ms importante es la globulina transportadora de tiroxina. Las hormonas tiroideas tienen efectos sobre casi todos los tejidos del organismo. Aumentan la termognesis y el consumo de oxgeno, y son necesarias para la sntesis de muchas protenas; de ah que sean esenciales en los periodos de crecimiento y para la organognesis del sistema nervioso central. Tambin influyen sobre el metabolismo de los hidratos de carbono y de los lpidos. La T4 se convierte en T3 en los tejidos perifricos. La T4 constituye el 93% de las hormonas metablicamente activas, y la T3 el 7%. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) acta sobre todos los procesos que controlan la sntesis y liberacin de la hormona tiroidea, tambin acta aumentando la celularidad y vascularizacin de la glndula. La TSH est regulada por la concentracin de hormona tiroidea libre en sangre perifrica por un mecanismo de retroalimentacin negativa. La secrecin de TSH est regulada bsicamente por la retroalimentacin negativa que ejercen las hormonas tiroideas sobre la hipfisis, aunque tambin por factores hipotalmicos como la TRH. Tiroxina: La hormona ms importante que produce la tiroides contiene yodo y se llama tiroxina. sta tiene dos efectos en el cuerpo: Control de la produccin de energa en el cuerpo: la tiroxina es necesaria para mantener la tasa metablica basal a un nivel normal. Durante los aos de crecimiento: mientras la hormona del crecimiento estimula el aumento de tamao, la tiroxina hace que los tejidos vayan tomando la forma apropiada a medida que van creciendo. Es decir, la tiroxina hace que los tejidos se desarrollen en las formas y proporciones adecuadas. Finalidad: La tcnica quirrgica que tiene como finalidad la extirpacin total o parcial de la glndula tiroides. En el caso de aparicin de un ndulo tiroideo (es decir, una lesin en el interior del tiroides de forma redondeada) o de un tumor, la extirpacin permite, en primer lugar, diagnosticar con precisin la lesin y, en segundo lugar, la curacin. En el caso del hipertiroidismo la intervencin quirrgica permite reducir la actividad del tiroides normalizando as, los sntomas del paciente. Y en el caso del llamado bocio, la extirpacin mejora el aspecto externo del cuello.

PREOPERATORIO Valoracin mediata e inmediata: Valoracin general (obesidad, prtesis...). Estado nutricional. Estado respiratorio (sibilancias, fumador...). Estado cardiovascular (insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, enfermedad vascular). Funcin heptica renal. Funcin endocrina (diabetes). Funcin msculo esqueltica. Estado neurolgico. Funcin hematolgica (anemia). Consideraciones geritricas.

Actividades: - Informar al paciente de la duracin esperada de la operacin. - Evaluar la ansiedad del paciente relacionada con la ciruga. - Describir las rutinas preoperatorias. - Relajacin muscular progresiva - Hacer que el paciente tense, durante 5-10 seg., los principales grupos musculares. - Ordenar al paciente que respire profundamente y expulse lentamente el aire y con ello la tensin. Dx Enfermera: * * * * * Ansiedad Riesgo de infeccin Miedo a la prdida de una funcin Miedo al dolor.

INTRAOPERATORIO Posicin Qx: Posicin decbito dorsal con cuello en hiperextensin con cambrado interescapular para mejor exposicin.

Anestesia: No hay estudios controlados que demuestren las ventajas clnicas de un agente o tcnica anestsica en el bocio sin repercusin endocrina o la neoplasia de tiroides, slo en el hipertiroidismo aunque se halle en estado eutiroideo en el momento de la intervencin hay que tener una serie de consideraciones: Pre medicacin anestsica: iniciarla el da anterior con benzodiacepinas. Si el paciente estaba con tranquilizantes aumentar la dosis. En bocios de gran tamao y posible obstruccin de vas respiratorias evitar una sedacin excesiva. El uso de anticolinrgicos no es recomendable por el aumento de la frecuencia cardaca e interferir el mecanismo de sudoracin, si el paciente lo precisa es preferible utilizar glicopirrolato que tiene menos efecto cronotrpico. Induccin anestsica: Pueden usarse la mayora de agentes inductores: tiopental sdico, benzodiacepinas, propofol. El tiopental ha sido durante aos el frmaco de eleccin por su actividad antitiroidea (estructura tiocarbamatyo), aunque probablemente a las dosis empleadas como inductor este efecto es insignificante. Contraindicada la ketamina por estimular el sistema nervioso simptico. El agente anestsico utilizado no debe sensibilizar el miocardio a la accin de los simpaticomimticos, ni debe producir secreciones salivares. Los pacientes hipertiroideos pueden ser crnicamente hipovolmicos y vasodilatados, con tendencia a una respuesta hipotensiva exagerada en la induccin. Durante la intubacin debe obtenerse una adecuada profundidad anestsica antes de la laringoscopia, para evitar taquicardias hipertensin y disritmias ventriculares. Bloqueo neuromuscular: Si se prev una intubacin difcil es preferible realizarla con fibroscopio y si no se dispone de este material o no se est familiarizado con la tcnica, utilizar succinilcolina y mantener la relajacin peroperatoria con un relajante competitivo, evitando el pancuronio por incrementar la frecuencia cardaca y estimular el sistema nervioso simptico. En el Basedow se descartar la existencia de manifestaciones musculares, ya que pueden constituir una contraindicacin a los relajantes musculares. Mantenimiento anestsico: Puede optarse por una anestesia total intravenosa con propofol o por una tcnica inhalatoria, descartndose el halotano en el paciente con repercusin endocrina, pues aumenta la secrecin de TSH y T3 y sensibiliza el miocardio a la accin de las catecolaminas. El hipertiroideo a veces presenta una aparente resistencia a los agentes anestsicos, consecuencia de la rpida distribucin del agente a causa del aumento del gasto cardaco y a la rpida difusin histica, pero no aumenta los requerimientos de los anestsicos inhalatorios, pues no hay cambios en la concentracin alveolar mnima (CAM). Monitorizacin peroperatoria. La habitual en cualquier intervencin. En caso de alteraciones musculares es aconsejable monitorizar la relajacin muscular para evitar la sobredosificacin.

Instrumental especfico: HVSR:

Cantidad: 2 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 2 4 4 1 1 1 4 10 6 4 2 2 10 4 2 1 1 1 2 3 1 2 1

Instrumental: Rioneras Escudillas Vasitos Farabeuf Mango de bistur #3 Mango de bistur #7 Tijera metzembaum curva Tijera metzembaum recta Tijera mayo curva Diseccin C/D Diseccin S/D Diseccin de Adson (juego) Disecciones de ndulo Pinzas de campo ( Backaus) Separadores de wolkmann Separadores de Separadores de vena Estilete Mosquitos rectos Mosquitos curvos Pinza de allys Pinza de babcock Pinza de aro sin ranuras Pinza de aro con ranuras Crillers curvos Crillers rectos Separador de gelpy Sonda acanalada c/ Separador de Adson Porta agujas Pinza de sistico (med) Pinza de sistico (corto) kocher Pinza para tiroides

OCS: Cantidad 6 4 6 4 2 2 1 2 1 1 2 Primer tiempo ( derecha a izquierda) Mosquitos curvos de 11,5ctms. Mosquitos rectos de 11,5ctms. Crillers curvos de 14ctms. Crillers rectos de 14ctms. Allys de 15ctms. Babcock de 15ctms. Cstico de 18ctms. Kellys rectos de 20ctms. Tijera mayo curva de 14ctms Tijera mayo recta de 14ctms. Tijera metzembaum curva de 14ctms.

Cantidad 6 2 2 1 1 1 1 2 2

Segundo tiempo (izquierda a derecha) Crillers curvos de 14ctms. Crillers rectos de 14ctms. Allys de 15ctms. Babcock de 15ctms. Pinza de LAHEY de 15ctms. Tijera metzembaum recta de 18ctms. Tijera metzembaum curva de 18ctms. Porta agujas de 16ctms. Porta aguja de 12ctms.

Cantidad 2 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 2 4 1 2 1

Complemento Separadores de wolkmann de 2 dientes Separadores de langenbeck Cnula de pilling # 10 con gua Diseccin de mayo S/D de 20ctms. Rionera de 250cc Rionera de 500cc Mango de bistur #3 Mango de bistur #7 Separadores de Farabeuf 12ctms (peditricos) Separadores de Farabeuf 15ctms (adultos) Disecciones de mayo C/D y S/D de 14ctms Diseccin de Adson C/D y S/D de 12ctms Pinza de Backaus de 9ctms Escudilla de 300cc Escudilla de 150cc Escudilla de 500cc

Tcnica Quirrgica: Colocar en el campo electrobistur, aspirador y ligasure. Colocar mesa de mayo estril (previa preparacin con sbana y paos estriles). Incisin en piel de cervicotoma sobre pliegue cutneo con bistur fro y coagulando con electrobistur. Diseccin de colgajos cutneos y fijacin al mentn y regin laterocervical con seda n 0 TC. Para evitar desplazamiento del campo estril y la posible contaminacin del campo quirrgico puede ser til fijar los campos (paos) a la piel con puntos o utilizar campos adhesivos desechables. Diseccin de fascia cervical media separando msculos pretiroideos (con separadores de Farabeauf, pinza diseccin, tijera y electrobistur) Diseccin adyacente de la glndula tiroides, de los vasos del polo superior, ramas de la arteria tiroidea media y venas del polo inferior adyacentes a la cpsula tiroidea. Se identifica el nervio recurrente. Se separan estructuras adyacentes a la cpsula tiroidea compatibles o que puedan contener las glndulas paratiroides preservando su vascularizacin. Segn el tipo de tiroidectoma se liga el istmo de la glndula procediendo a su diseccin, corte y hemostasia con pinzas finas y ligaduras de seda 0 2/0. Proteger el nervio recurrente. Se verifica la hemostasia del lecho y se lava con suero salino. Algunos cirujanos actan de dentro hacia fuera y otros al contrario, pero la diferencia es mnima y la diseccin se realiza siempre en un campo Exangue (aspiracin continua y secado con gasas hmedas). Contaje de gasas raitet, compresas. Cierre de msculos pretiroideos con sutura reabsorbible aproximacin del plastima con puntos de reabsorcin lenta (dexon 2/0 cilndrico). Drenaje redn fijado a piel con seda n 0 TR 60 colocado en cada celda. Cierre de piel puede ser con: Grapas, seda o polipropileno. Sutura continua subcuticular con monofilamento reabsorbible no. Sutura adhesiva (esteri-strip) o similar. Apsito no compresivo que proteja la incisin.

Incisin Quirrgica: Cervicotoma transversa arciforme, de Kocher Kummel marcada previamente con la paciente sentada sobre pliegue cutneo de modo de lograr el mejor resultado cosmtico.

Cuidados de Enfermeria en el Intraoperatorio: Control respiratorio. Control circulatorio. Control neurolgico. Control de lquidos y electrolitos.

En cuanto a los cuidados generales del enfermo en la sala de operaciones, se menciona lo siguiente: Suturas: Las suturas pueden variar segn cirujano: Seda n 0, 2/0, 3/0 en hebras Seda n 0, 2/0, c/a triangular Seda n 2/0, 3/0, c/a circular Dexon o caprosin 3/0 2/0 con aguja. Polipropileno 4/0 piel Ligaclip. POSTOPERATORIO: Valoracin: * * * * Valorar el estado general del paciente: Nivel de consciencia. Respiracin: comprobar la permeabilidad de las vas areas. Coloracin de piel y mucosas. Posicin adecuada y cmoda del paciente en la mesa operatoria. Temperatura corporal. Cuidado de ojos y conjuntivas. Vigilancia de sondas y catteres. Vigilancia de la integridad del usuario.

Acomodar al paciente en la posicin ms adecuada, segn la intervencin quirrgica. Proporcionar intimidad al paciente. Medir y registrar los signos vitales. Valorar: * * * * * El apsito de la herida quirrgica, que debe de estar limpio y bien adherido. Si hubiera signos de sangrado, marcar el rea del apsito que est impregnada de sangre, para posteriores revisiones. Drenajes: tipo (de vaco, bolsa), permeabilidad, fijacin y cantidad y aspecto del lquido drenado. Dispositivos intravenosos: permeabilidad, tipo, calibre, localizacin y fijacin Aplicar oxigenoterapia: dispositivo, porcentaje y litros. Sondas: tipo (vesicales, nasogstricas), permeabilidad, correcta colocacin, fijacin, cantidad y aspecto del drenado.

 Evaluar el grado de malestar (dolor, ansiedad, nuseas y vmitos). Facilitar un entorno adecuado: * * Tranquilizar al paciente. Evitar ruidos.

Conocer la historia clnica: * * * * * Tipo de intervencin y hora de finalizacin de la misma. Tipo de anestesia (epidural, raqudea, general, local). rdenes de tratamiento. Cuidados especiales. Hoja de registro de la URPA (signos vitales, analgesia administrada).

Anotar los datos y cuidados relacionados con las necesidades alteradas, en la hoja del plan de cuidados y el resto de incidencias en la hoja de observaciones de enfermera. Administrar el tratamiento prescrito. Posibles Diagnsticos de Enfermeria: * * * * * Hemorragia Hematoma sofocante Dolor o infeccin de la herida quirrgica La hipocalcemia Riesgo de lesin delnervio larngeo

Cuidados Especficos De Enfermeria: Respiracin: * * Fisioterapia respiratoria, si procede: estimular el uso del inspirmetro, ejercicios de respiracin profunda, movilizacin de secreciones,... Aplicar oxigenoterapia.

Nutricin e Hidratacin: * * * * Administrar sueroterapia prescrita. Valorar la aparicin de nuseas y vmitos. Detectar precozmente la distensin abdominal. Valorar peristaltismo. Iniciar tolerancia de forma progresiva, segn prescripcin facultativa.

Eliminacin: * * * Aplicar los cuidados de la sonda vesical, si procede. Vigilar cantidad, color y aspecto de la orina. Vigilar la colocacin del drenaje y la cantidad y aspecto del lquido drenado.

Reposo y confort: * * * * Mitigar el temor y la ansiedad. Promover el descanso y fomentar el sueo, disminuyendo estmulos nocivos (ruido, iluminacin, etc.). Agrupar las tcnicas de enfermera, en lo posible, para permitir perodos de descanso ininterrumpido. Realizar cambios posturales al paciente encamado.

 Higiene y estado de la piel: * * * Ayudar al paciente a realizar la higiene corporal, valorando su grado de independencia. Aplicar los cuidados especficos de la herida quirrgica. Mantener la mucosa oral limpia y hmeda.

Control del dolor: * * * Valorar la intensidad y localizacin del dolor. Administrar analgesia prescrita y valorar la efectividad de la misma. Proporcionar y ensear al paciente posturas antilgicas, si es posible.

Vigilar posibles signos de infeccin: * * * * * Aparicin de fiebre. Tumefaccin, calor y/o enrojecimiento de las heridas, puntos de insercin de drenajes y vas venosas. Presencia de drenado purulento. Dehiscencia de la herida. Dolor localizado o aumento de sensibilidad en la zona quirrgica.

Conclusiones La tiroidectoma abierta mnimamente invasiva proporciona un adecuado campo operatorio, y ha demostrado ser simple, segura, rpida, con menor tiempo operatorio, porcentaje de complicaciones, mejor satisfaccin y calidad de vida; excelentes resultados cosmticos, asociados a un menor consumo de analgsico y estancia hospitalaria ms corta; con un pronto retorno de los pacientes a sus actividades diarias.

Bibliografa 1. NANDA Diagnsticos enfermeros: definiciones y clasificacin 2003-2004. Ed. ELSERVIER. 2. MacCloskey JC, Bulechek GM. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 3 edicin. Ed. Mosby. 2000.