PARACENTESIS Definicin Procedimiento cuyo fin es la obtencin de lquido asctico para su estudio o drenaje mediante la puncin de la cavidad abdominal.

Indicaciones Ascitis de reciente inicio no estudiada Ascitis conocida en la que se quiere descartar PBE por tener factores de riesgo para su desarrollo (fiebre, dolor abdominal, deterioro de la funcin renal o de la encefalopata, leucocitosis , acidosis, sangrado intestinal, sepsis o choque). Todo paciente con cirrosis o ascitis que sea hospitalizado (PBE oculta) (relativa) Dificultad respiratoria en ascitis a tensin, hemodinamicamente estable (Paracentesis de gran volumen) Ascitis refractaria o que no responde a restriccin de sal y diurticos (Paracentesis de gran volumen)

Contraindicaciones Coagulacin intravascular diseminada (CID) Debe hacerse con precaucin y de preferencia con gua ecogrfica en: Embarazo Organomegalia Adhesiones intra-abdominales Obstruccin intestinal (Primero colocar sonda nasogastrica) Globo vesical (Primero colocar sonda Foley) No debe insertarse la aguja de paracentesis en: Sitio de infeccin cutanea Vasos sanguineos visibles Cicatrices Hematomas abdominales No son contraindicaciones: INR prolongado, plaquetopenia Requisitos Requiere consentimiento informado

Equipo KIT de paracentesis (no disponible en la institucin) Aguja de insercin intravenosa con aguja y camiseta (abocath) N 16 o N 14 largo Jeringa de 20 cm Jeringa de 5 cm con aguja N 23 Equipo de venoclisis Frascos evacuatorios grandes Xilocaina 2% en frasco Campos estriles, mandiln, mascarilla, lentes, guantes. Soluciones: alcohol yodado, yodo, yovisol solucin. Frasquitos estriles 04, de hemocultivo : 01

Preparacin Explicar procedimiento al paciente Obtener consentimiento informado Explicar los riesgos de sangrado, infeccin, lesin de rgano intra-abdominal, hipotensin post procedimiento. Tener un ayudante que ayude a llenar los frasquitos Descripcin de la tcnica 1) Posicin del paciente supino con elevacin ligera de la cabeza 2) Identificar sitios de entrada de la aguja: A) Lnea media 2 cm por debajo del ombligo B) Cuadrante inferior derecho o izquierdo, 2 a 4 cm medial a la espina iliaca antero superior (lateral a los msculos rectos) 3) Reconocer si necesitar ayuda de la ultrasonografa: Para evitar asas intestinales u rganos slidos en pacientes obesos o con mltiples cicatrices. Se marca con plumn o lapicero sitio de entrada. 4) Usar guantes estriles y mascarilla. El mandiln puede no ser necesario 5) Limpiar sitio de entrada con solucin antisptica ( ) y colocar campos estriles 6) Proceder a anestesia local: Cargar jeringa de 5 o 10 cm y aguja 22 o 25 (1.5 pulgadas de largo o mas) con lidocana al 1 o 2%. 7) Hacer un habn con 1 ml de la anestesia en la epidermis del sitio de entrada 8) Luego seguir anestesiando mas profundamente el sitio anticipado de trayectoria de la aguja de paracentesis. Alternativamente inyectar y jalar el mbolo para evitar inyeccin hacia un vaso sanguineo inadvertidamente. 9) Al ingresar a la cavidad peritoneal sentir una menor resistencia a la entrada de la aguja. Detener el avance de la aguja cuando se comienze a aspirar el lquido asctico. 10) Inyectar 3 a 5 cm mas de anestesia al peritoneo. 11) Paracentesis: Hacer puncin con aguja 18 para luego deslizar el catter de paracentesis (o la camiseta de plstico si es un abocath) sobre sta. Debe estar conectada a una jeringa de 5 o 10 cm. Para sta puncin se puede entrar haciendo 45

con la epidermis o se puede usar la tcnica en z que consta de estirar la piel 2 cm hacia abajo e insertar la aguja en ngulo recto, cuando se llega al lquido peritoneal se retira la aguja (quedando el catter o la camiseta) y luego se suelta la piel a su posicin original. 12) Una vez elegida la tcnica se sujeta la jeringa con su mbolo con la mano dominante y el tallo de la jeringa con la otra, esta ltima se puede apoyar sobre la epidermis para mantener el control del avance de la aguja. 13) Se avanza la aguja con incrementos pequeos de 2 a 3mm aspirando el embolo intermitentemente. Cuando hay una prdida sbita de la resistencia o se comienza a llenar la jeringa de lquido asctico, inmediatamente se detiene el avance de la jeringa y cuidadosamente se desliza el catter (o la camiseta) sobre sta. Luego se retira la aguja. 14) Si es una paracentesis diagnstica se conecta el catter (o la camiseta) a una jeringa de volumen grande ( ej. 20cm 50cm) y se obtiene entre 30 a 60 cm de fluido. Si es una paracentesis evacuatoria o de gran volumen se conecta el catter (o la camiseta) a equipo de venoclisis y ste a un reservorio. Una vez terminado el drenaje se retira el catter y se cubre la piel con gasas estriles.

Anlisis del fluido Se coloca el lquido en varios frascos estriles, uno sin anticoagulante para la albmina y otro con EDTA (o una pequea cantidad de heparina) para el conteo celular y diferencial y gram. Se obtiene tambin muestra para frascos de hemocultivo aerobio y anaerobio. Los otros frascos son empleados para bioqumico, ADA, BK, PAP, Block cell, etc. Se obtiene concomitante la albmina srica Complicaciones Hipotensin, hiponatremia, sndrome hepatorenal que puede conducir a la muerte en casos severos. Otras ms raras son fuga de lquido asctico, infeccin cutnea, hematoma de pared abdominal, hemorragia intraabdominal, puncin de rgano intraabdominal o de arteria epigstrica inferior.

Anexos Sitios de insercin

Tcnica de insercin angular

Tcnica de insercin en Z

Referencias bibliogrficas 1) Thompsen TW et al. Paracentesis. N Engl J Med 2006; 355; e21. Link video: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm062234