pulmonar mal ventiladas. La atelectasia adquirida (adultos) se divide en: 1. Por reabsorcin: Consecuencia de una obstruccin total en va area, que acaba en la reabsorcin del oxigeno retenido en los alveolos, sin alteracin del flujo sanguneo que atraviesa las paredes. El mediastino se acerca hacia el rgano afectado. Es provocada por un exceso de secreciones o exudados en el interior de los bronquios mas pequeos. 2. Por compresin: surge siempre en la cavidad pleural se rellene en la parte o del todo por un exudado liquido, un tumor, sangre o aire (Neumotrax), o cuando es neumotrax a presin, que la presin del aire comprima y amenace la funcin del mediastino. El mediastino se aleja del rgano afectado. 3. Por contraccin: cuando alguna transformacin fibrtica del pulmn o de la pleura local o generalizada obstaculiza la expansin integra. Cuando es una atelectasia pronunciada, se reduce la oxigenacin y predispone a la infeccin. Es un trastorno reversible (menos la de contraccin) ENFISEMA Trastorno del pulmn que es un aumento irreversible del tamao de los espacios areos de situacin distal al bronquiolo terminal, unido a la destruccin de sus paredes sin una fibrosis patente. 4 causa de morbilidad y mortalidad por su frecuencia en EEUU asociado a consumo excesivo de cigarros, mujeres y personas de raza negra
se clasifica segn su distribucin anatmica dentro del lobulillo: 1. Centroacinar (Centrolobulillar): Se afectan las partes centrales o proximales de los cinos, integradas por los bronquiolos respiratorios, mientras que los alveolos distales estn conservados. En los cinos y lobulillos hay espacios areos normales y enfisematosos. Son lesiones mas graves en los lbulos superiores (Mas en los segmentos apicales), las paredes de los espacios enfisematosos tienen grandes cantidades de un pigmento negro. Hay inflamacin alrededor de los bronquios y los bronquiolos. Cuando es grave, puede estar afectado el cino distal. Este tipo predomina en los fumadores empedernidos, en veces ligado a bronquitis crnica. Es mas habitual que el panacinar, ya que son mas del 95% de los casos. 2. Panacinar (Panlobulillar): La dilatacin de los cinos es uniforme desde la altura del bronquiolo respiratorio hasta los alveolos ciegos terminales. Se situa mas comnmente en las regiones inferiores y en los bordes anteriores del pulmn, es mas intenso en las bases. Tiene relacin con la deficiencia de 1-antitripsina (alfa1-AT). 3. Acinar distal (Paraseptal): la porcin proximal del cino es normal, y la alteracin prevalece en la parte distal. Es mas llamativo en las inmediaciones de la pleura, a lo largo de los tabiques lobulillares de tejido conjuntivo y en los bordes de los lobulillos. Se da adyacente a zonas de fibrosis, cicatrizacin o atelectasia, es mas intenso en la mitad superior de los pulmones. Sus hallazgos son mltiples espacios areos agrandados y continuos, cuyo dimetro no llega a .5 cm o supera los 2 cm con la produccin espordica de estructuras semejantes a quistes. 4. Irregular/Aumento de tamao de los espacios areos con fibrosis: Se llama as porque el dao al cino es irregular, casi siempre relacionado a alguna deformidad cicatricial. Es la forma mas frecuente de enfisema. Los focos de enfisema irregular son asintomticos e irrelevantes para la clnica. Patogenia: se caracteriza por una ligera inflamacin crnica de las vas respiratorias, el parnquima y los vasos pulmonares. Los macrfagos, los L CD4 y CD8 y los neutrfilos aumentan en diversos sectores del pulmn. Las cel. Inflamatorias liberan toda una serie de mediadores: Leucotrienos B4, IL8, TNF, que son capaces de lesionar estructuras pulmonares o mantener la inflamacin neutrfila.
Para explicar la destruccin de las paredes alveolares es el mecanismo de la proteinasaantiproteinasa, secundado e incitado por el desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes. La alfa1-antitrpsina, presente normalmente en el suero, los lquidos intersticiales y los macrfagos, es un inhibidor fundamental de las protenas (Elastasa) segregadas por los neutrfilos durante la inflamacin. Esta molcula esta codificada por genes en el locus del inhibidor de las proteinasas (Pi) del cromosoma 14. Pi: Polimorfo. Los posibles pasos son: o Los neutrfilos normalmente estn secuestrados en los capilares perifricos y pocos estn en espacios alveolares o Cualquier estimulo que aumente el num de leucocitos en pulmn o que liberen sus grnulos de proteinasas acentan actividad proteoltica o Cuando hay concentraciones sricas bajas de alfa1-antitripsina, la destruccin de tejido elstico no encuentra obstculos y aparece el enfisema o El enfisema obedece al efecto destructivo de la gran actividad de las proteinasas en individuos con poca actividad antiproteinasa en los fumadores los neutrfilos y macrfagos se acumulan en los alveolos. Estos activan el factor de transcripcin NF-kB, que activan genes que codifican el TNF y quimioquinas, como la IL-8. Estas a su vez, atraen y activan neutrfilos. Los neutrfilos acumulados se activan y liberan sus grnulos junto con proteinasas celulares (Elastasa de los neutrfilos, proteinasa 3 y catepsina G) que crean dao tisular. El tabaco favorece la actividad de las elastasas en los macrfagos. Como las vas respiratorias pequeas habitualmente estn sujetas por la retraccin elstica del parnquima pulmonar, la perdida de tejido elstico en las paredes de los alveolos que rodean a los bronquiolos respiratorios reduce la traccin radial, y as hace que estos tramos se cierren durante la espiracin. Todo ello conduce a una obstruccin funcional del flujo areo pese a la ausencia de una obstruccin mecnica. Al principio de una EPOC existe una inflamacin en las pequeas vas respiratorios, se observan: o Metaplasia de clulas caliciformes con tapones de moco en la luz o Infiltracin inflamatoria de las paredes por neutrfilos, macrfagos, LB (Pueden configurar folculos) y LT CD8 y CD4. o Engrosamiento de la pared bronquiolar debido a la hipertrofia del musculo liso y la fibrosis peribronquial.
Morfologa: El enfisema evolucionado provoca unos pulmones voluminosos, que se pueden superponer al corazn. La afectacin es mas intensa en los dos tercios pulmonares superiores. Las granes vesculas y bullas son mas caractersticas del enfisema irregular secundario a una cicatriz y del enfisema acinar distal. Los alveolos tienen un tamao grande y estn separados por delgados tabiques exclusivamente con una fibrosis centroacinar focal. Los poros de Kohn adquieren tales dimensiones que los tabiques parecen flotar o protruir hacia el espacio alveolar con el extremo en forma de bastn. Evolucin clnica: Sus manifestaciones clnicas no surgen hasta que esta alterado un tercio del parnquima pulmonar funcional. La disnea es el primer sntoma. En algunas personas, la tos y las silbancias son un dato fundamental, por eso se puede confundir con asma. Perdida de peso frecuente. El paciente tiene trax en tonel y disnea, fase espiratoria prolongada. Espirometria para diagnostico. Cuando es grave, la tos es escasa, la hiperinsuflacin intensa, capacidad de difusin baja y los valores de gasometra normales en reposo. Sopladores rosados. Cuando aparece cor pulmonale y despus insuficiencia cardiaca congestiva con hipertensin pulmonar secundaria es malo. Las muertes son por acidosis respiratoria y coma, insuficiencia cardaca derecha y colapso masivo de los pulmones a raz de neumotrax. Otras formas de enfisema 1. Hiperinsuflacin compensadora: Dilatacin de los alveolos sin destruccin de las paredes de los tabiques como resultado de la desaparicin del parnquima pulmonar en otro lugar.
2. Hiperinsuflacin obstructiva: El pulmn se ensancha porque el aire queda retenido en su interior. Una causa es la obstruccin parcial por un tumor o cuerpo extrao. a. Hiperinsuflacin lobular congnita: En lactantes, por una hipoplasia de los cartlagos bronquiales, se asocia a anomalas cardiacas y pulmonares congnitas. b. La hiperinsuflacin de lesiones obstructivas sucede por: Accin valvular del agente implicado, por lo que entra aire pero no sale y por una oclusin total del bronquio con una ventilacin a travs de colaterales (Poros de Kohn y otras conexiones bronquioalveolares accesorias directas/Conductos de Lambert) que introducen aire procedente de un punto distal. 3. Enfisema Bulloso: Grandes vesculas o bullas subpleurales (Espacios con mayor de 1 cm en estado de distensin) que surgen en cualquier tipo de enfisema. Se dan cerca del vrtice, a veces ligadas a una antigua cicatriz tuberculosa. La rotura de las bullas puede ser de origen de un neumotrax. 4. Intersticial: La entrada de aire del estroma del tejido conjuntivo correspondiente al pulmn, el mediastino o el tejido celular subcutneo se denomina enfisema intersticial. Los desgarros alveolares suelen ocurrir con la combinacin de tos mas una obstruccin bronquiolar, lo que genera una brusca elevacin de las presiones en el interior de los sacos alveolares. BRONQUITIS CRNICA Presencia de tos constante con produccin de esputo durante un mnimo de tres meses al menos 2 aos consecutivos, sin ninguna otra causa identificable. Frecuente en fumadores y los que habitan en lugares contaminados. Cuando persiste durante aos sucede: Evoluciona a un EPOC o da lugar a un cor pulmonale e insuficiencia cardaca o provoca una metaplasia y una displasia atpica del epitelio respiratorio, que puede transformarse en cncer. Patogenia: E factor primordial es una irritacin mantena por la inhalacin de sustancias, como el humo del tabaco. Su primer rasgo es la hipersecrecin de moco en las vas respiratorias grandes vinculadas a hipertrofia de las glndulas submucosas en la trquea y los bronquios. Las proteinasas liberadas por los neutrfilos y la catepsina, as como las metaloproteinasas de la matriz, estimulan este proceso. Si continua tambin hay un aumento de las clulas caliciformes en las pequeas vas respiratorias que conduce a la elaboracin excesiva de moco, lo que favorece la obstruccin de las vas respiratorias. Las alteraciones acompaantes en las pequeas vas respiratorias del pulmn pueden ser responsables de las manifestaciones tempranas de la oclusin prolongada de las vas respiratorias provistas de una importancia funcional. Las infecciones vricas son otra posible causa que agrava a una bronquitis. Morfologa: macroscpicamente hay hiperemia, una tumefaccin y un edema en las mucosas, a menudo unido a una secrecin mucinosa o mucopurulenta. Histolgicamente tiene inflamacin crnica de las vas respiratorias (Linfocitos) y el aumento de tamao de las glndulas secretoras de moco en traque y en los bronquios. La modificacin principal se da en el tamao de las glndulas mucosas (Hiperplasia). Este incremento de groso se mide con el ndice de Reid. El epitelio bronquial puede mostrar metaplasia o displasia escamosa. En casos graves puede existir bronquiolitis obliterante. Caractersticas clnicas: sntoma principal es la tos persistente. Hay hipercapnia, hipoxemia, y ligera cianosis. ASMA Es un trastorno inflamatoria crnico de las vas respiratorias que origina episodios repetidos de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, sobre todo en la noche o madrugada. Estos sntomas pueden estar ligados a broncoconstriccin y a una limitacin del flujo generalizada pero variable, que en parte es reversible, espontneamente o con tratamiento. Las caractersticas distintivas de la enfermedad es mayor reactividad de las vas respiratorias frente a toda una diversidad de estmulos, que se traduce en una broncoconstriccin episdica, inflamacin de las paredes bronquiales y aumento de secrecin de moco. Cuando es asintomtica, se sufre de ataques de disnea, tos y sibilancias con intensidad de dispar, por un episodio de broncoespasmo. Si la crisis es incesante es estado asmtico.
El asma se puede clasificar en: 1. Atpico: Es la mas frecuente. Reaccin de hipersensibilidad mediada por IgE tipo I. Suele comenzar en la infancia y se desencadena por alrgenos ambientales, etc. 2. No atpico: no hay sensibilizacin de alrgenos. Las infecciones respiratorias debidas a virus son desencadenantes acostumbrados en el asma no atpico. Se cree que la inflamacin de la mucosa respiratoria a partir de un virus reduce el umbral de los receptores vgales subepiteliales frente a los irritantes. 3. Asma por frmacos: El asma sensible al acido acetilsaliclico, este dispara asma al inhibir la va de la ciclooxigensa en el metabolismo del acido araquidnico, sin afecta la ruta de la lipooxigenasa, lo que decanta el equilibrio hacia la elaboracin de los leucotrienos bronco constrictores. 4. Asma profesional: esta estimulada por los vapores, polvos orgnicos y qumicos, gases, etc. Los mecanismos varan en funcin del estimulo y consisten en reacciones tipo I, liberacin directa de bronco constrictores y respuestas de hipersensibilidad de origen desconocido. Patogenia: los principales factores son por predisposicin gentica a hipersensibilidad tipo I y a detonantes ambientales. Esta reaccin aparece en situaciones de sensibilizacin inicial frente a los alrgenos inhalados, que estimulan la induccin de los LTH2. Estas clulas segregan citosinas que favorecen a la inflamacin alrgica y activan a los LB para fabricar IgE y otros anticuerpos. Entre las citosinas figuran la IL-4 que pone en marcha la sntesis de IgE, la IL-5 activa los eosinfilos de procedencia local, la IL-13 que induce secrecin de moco por las glndulas submucosas bronquiales y adems fomenta la produccin de IgE por LB. Hipersensibilidad inmediata: dominada por bronco constriccin, el aumento e la presencia de moco y un grado variable de vasodilatacin con mayor permeabilidad vascular. Hipersensibilidad tarda: inflamacin con reclutamiento de leucocitos, en particular eosinfilos, neutrfilos y L.
Los sospechosos de causantes de asma son: Actuacin en broncoespasmo: Leucotrienos C4, D4 y E4, adems incrementan permeabilidad vascular y secrecin de moco. Acetilcolina libera por los nervios motores ara constriccin del musculo liso. Histamina (broncoconstrictor), prostaglandinas D2 (Broncoconstriccion y vasodilatacin) y el factor activador de plaquetas, responsable de agregacin plaquetaria y la liberacin de histamina y serotonina desde sus grnulos. Citocinas: IL-1, TNF y IL-6, quimiocinas, neuropptidos, ON, bradicinica y endotelinas.
Remodelacin de vas respiratorias: engloban hipertrofia e hiperplasia del musculo liso bronquial, lesin epitelial, aumento de la vascularizacin en vas respiratorias, mayor hipertrofia/hiperplasia de las glndulas mucosas subepiteliales y deposito subepitelial de colgeno. Las infecciones por patgenos respiratorios corrientes, como el virus sincitial y e de la gripe, pueden agravar las transformaciones duraderas y provocar un grave empeoramiento de las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Gentica: Locus en el cromosoma 5q, cerca del complejo gnico que codifica para IL-3, 4, 5, 9, 13 y el receptor del IL-4. En este locus tambin estn el receptor de LPS (CD14). ADAM-33 (DE la familia de metaloproteinasas con relacin con la colagenasa, polimorfismo). Morfologa: el dato macro mas llamativo es la oclusin de los bronquios y los bronquiolos por tapones mucosos espesos y adherentes. Histolgicamente, estos tapones de moco tienen remolinos de epitelio desprendido, que dan origen a los Espirales de Curschmann (producidos por e moco que esta obstruyendo a las glndulas mucosas subepiteliales). Estn los cristales de Charcot Leyden que son acumulaciones de cristaloides ensamblados por una protena fijadora de la lisofosfolipasa de los eosinfilos (Galectina 10).
Evolucin clnica: La crisis asmtica sbita dura varias horas, puede haber opresin torcica, disnea, sibilancias, tos productiva o no, pero todo esto atenuadamente. Cuando es grave, dura hasta semanas, y el impedimento al flujo de aire podra ser extremo que puede crear cianosis .