teraputica

Repercusiones nutricionales y manejo de la pancreatitis crnica

Francisco Botella Romero y Jos Joaqun Alfaro Martnez
Seccin de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.

Pancreatitis crnica
La pancreatitis crnica (PC) altera la funcin pancretica exocrina y endocrina. La causa principal es el abuso crnico del alcohol. Las manifestaciones clnicas son dolor abdominal, esteatorrea, dficits nutricionales y diabetes mellitus. El tratamiento se basa en analgesia, abandono del alcohol, modificaciones dietticas, enzimas pancreticas, vitaminas liposolubles y aceite con triglicridos de cadena media. Puntos clave
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a pancreatitis crnica (PC) es un sndrome progresivo que implica cambios inflamatorios en el pncreas con daos estructurales permanentes y alteraciones de la funcin exocrina y endocrina. El dolor crnico, los dficits nutricionales por mala digestin y la hiperglucemia ocasionan gran nmero de consultas e ingresos hospitalarios que constituyen una carga importante para el sistema sanitario. A pesar de los avances en su conocimiento, la PC sigue siendo una enfermedad que debilita al paciente y frustra al mdico. El abuso crnico del alcohol es responsable del 80% de los casos de PC (tabla 1).

El paciente tpico es un varn de 40-70 aos, con historia de larga evolucin de ingesta excesiva de alcohol. El dolor crnico, los dficits nutricionales por mala digestin y la hiperglucemia ocasionan gran nmero de consultas mdicas. La complicacin ms grave es el cncer de pncreas, que afecta al 5% de los pacientes con PC de ms de 20 aos de evolucin. Los objetivos del tratamiento son el alivio del dolor, la correccin de la insuficiencia pancretica y el manejo de las complicaciones. La Asociacin Americana de Gastroenterologa ha publicado sus directrices para el tratamiento del dolor en la PC (http://www.gastro.org/ wmspage.cfm).

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones ms comunes de la PC son el dolor abdominal, la esteatorrea y la diabetes, a veces con presentacin poco expresiva durante largos perodos. El paciente tpico es un varn de 40-70 aos, con historia de larga evolucin de ingesta excesiva de alcohol. El dolor abdominal es la manifestacin ms comn y precoz en ms del 80% de los casos, tras un prolongado perodo subclnico o paucisintomtico. Suele ser de localizacin epigstrica, irradiado a la espalda, en ocasiones asociado con nuseas y vmitos y que puede aliviarse inclinando el tronco hacia adelante. En un 20% de los casos, los pacientes se presentan con insuficiencia pancretica exocrina y/o endocrina en ausencia de dolor. Los pacientes con disfuncin grave de pncreas exocrino presentan dificultades para la digestin de los

Tabla 1

Causas ms frecuentes de pancreatitis crnica

Alcohlica (80%) Fibrosis qustica Autoinmune Hipertrigliceridemia severa Pancreatitis tropical Anomalas genticas Idioptica

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alimentos aunque no aparecen cantidades clnicamente significativas de protenas y grasas en heces hasta que se pierde ms del 90% de la funcin, lo que ocasiona diarrea con heces voluminosas y grasientas y prdida de peso. La malabsorcin de vitaminas liposolubles no es infrecuente. La alteracin en el pH duodenal puede causar dficit de vitamina B12 por dificultades en la transferencia desde la protena R al factor intrnseco. La diabetes mellitus ocurre tarde en el curso de la enfermedad. Es ms probable en pacientes con historia familiar o en los que se ha realizado una pancreatectoma.

valores superiores a 20 g/da. En el contexto clnico adecuado (paciente con sntomas tpicos de dolor abdominal), la confirmacin del aumento de la excrecin fecal de grasa puede ser suficiente para el diagnstico.

Diagnstico diferencial
El cncer de pncreas es el primer diagnstico que debe ser considerado en pacientes sospechosos de PC. Su presencia es 26 veces ms frecuente que en la poblacin general y los sntomas pueden ser comunes (dolor, ictericia, prdida de peso). Otros diagnsticos que se deben considerar son lcera pptica, litiasis biliar y colon irritable.

Complicaciones
Las ms frecuentes son: seudoquistes, ascitis pancretica, derrame pleural, estenosis de los conductos pancreticos, cncer de pncreas e hipertensin portal. Muchas complicaciones se manifiestan con un cambio en las caractersticas del dolor. La complicacin ms grave es el cncer de pncreas, que afecta al 5% de los pacientes con PC de ms de 20 aos de evolucin. Los pacientes pueden desarrollar brotes de pancreatitis aguda, especialmente si siguen bebiendo, y debe sospecharse en pacientes que desarrollan un repentino empeoramiento o cambio en el patrn de los sntomas.

Tratamiento
La historia natural de la PC es relativamente sombra, en parte porque las terapias destinadas a dejar al pncreas en reposo son poco eficaces. Los objetivos del tratamiento son el alivio del dolor, la correccin de la insuficiencia pancretica y el manejo de las complicaciones. La prioridad es el tratamiento del dolor (fig. 1), inicialmente con antiinflamatorios no esteroideos. La mayora de los pacientes precisan analgsicos ms potentes, opiceos de liberacin prolongada o transdrmicos. El control de la dispensacin y el uso de gabapentina o inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina son importantes para evitar el abuso y la adiccin. Con frecuencia se debe valorar remitir al paciente a una clnica especializada en el tratamiento del dolor. La Asociacin Americana de Gastroenterologa ha publicado sus directrices para el tratamiento del dolor en la pancreatitis (http://www.gastro.org/wmspage.cfm ? parm1 = 4453).

Diagnstico
El diagnstico de PC se basa en datos clnicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen. Cuando se presenta el cuadro completo de dolor, esteatorrea y diabetes, el diagnstico no suele presentar dificultades, pero la mayora de las veces la nica queja del paciente es el dolor que obligar a descartar otras entidades como el cncer de pncreas, la pancreatitis aguda, la colecistitis, la obstruccin intestinal y el infarto de miocardio. En atencin primaria, para el estudio inicial deben emplearse tests poco invasivos y baratos como la demostracin de mala digestin en heces y la ecografa abdominal. Una radiografa simple de abdomen puede demostrar la presencia de calcificaciones en el rea pancretica en el 30% de los pacientes. La prctica de una tomografa computarizada (TC) abdominal puede ser til para descartar pancreatitis aguda y otras anormalidades. Cuando la TC no es concluyente, debe considerarse la realizacin de ecoendoscopia y/o colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. En casos aislados, un test de estmulo con secretina puede emplearse para objetivar la disminucin de la funcin pancretica exocrina, aunque su uso es cada vez menor. La esteatorrea puede ser diagnosticada mediante la determinacin cuantitativa de la excrecin fecal de grasa en 24 h con 3 das previos de dieta con 100 g de grasa. La excrecin de ms de 7 g de grasa/da es diagnstica, aunque los pacientes con esteatorrea a menudo tienen

Suprimir el alcohol
Una vez controlado el dolor, la primera medida debe ir encaminada a suprimir el consumo de alcohol, sobre todo cuando la etiologa de la PC es alcohlica. Aunque la abstinencia no produce siempre mejora del dolor, continuar con el consumo de alcohol se asocia con ms intensidad del dolor, ms esteatorrea, mayor porcentaje de diabetes y ms complicaciones y mortalidad, incluso con ingestas de alcohol < 50 g/da.

Dietoterapia
El tratamiento diettico de la esteatorrea puede intentarse con comidas de poco volumen, frecuentes y con bajo contenido en grasa (unos 25 g/da) pero su eficacia es variable.

Enzimas pancreticas
La administracin de suplementos enzimticos puede ser til como estrategia inicial en pacientes con dolor

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Tabla 2

Preparados de enzimas pancreticas en el mercado espaol

Nombre Kreon 10.000 8.000 UPS de amilasa 10.000 UPS de lipasa 600 UPS de proteasas Pancreatina 150 mg Pankreoflat Amilasa 6000 UF Lipasa 6.000 UF Proteasa 400 UF Pancreatina 172 mg Dimeticona 80 mg Pankreoflat granulado Amilasa 6000 UF Lipasa 6.000 UF Proteasa 400 UF Pancreatina 180 mg Dimeticona 80 mg Sobres 20 sobres Solvay Pharma S.A.

Composicin

Forma farmacutica Presentacin (envases) Laboratorio

Cpsulas de gelatina con microesferas gastrorresistentes 100 y 250 cpsulas Solvay Pharma S.A.

Grageas 20 y 50 grageas Solvay Pharma S.A.

que no han respondido a otras medidas. Adems de su efecto directo sobre los alimentos, permite regular la liberacin de colecistoquinina, que estimula la secrecin pancretica al favorecer la protelisis de sus factores de liberacin. El tratamiento debe hacerse con formulaciones que contengan dosis altas de enzimas. Existen en el

mercado varios preparados con formulaciones distintas, en ocasiones expresadas en unidades diferentes (1 UI = 2-3 UPS). Debe asegurarse, al menos, 30.000 UI de lipasa con cada toma de alimento (tabla 2) y aadirse un inhibidor de la bomba de protones para evitar la degradacin gstrica.

Figura 1

Algoritmo de tratamiento del dolor en la pancreatitis crnica

Primer escaln

AINE y/o paracetamol

Aadir gabapentina o ISRS

Uso emprico de enzimas pancreticas a altas dosis

Segundo escaln

Analgsicos opiceos de larga duracin o transdrmicos

Tercer escaln

Remitir al paciente a una clnica especializada

Bloqueo del plexo celaco

Dilatacin endoscpica de las estenosis de conductos y/o litotricia

Ciruga

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina.

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Vitaminas
La suplementacin de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y, en ocasiones, B12 debe ser tenida en cuenta en la esteatorrea refractaria y sus valores monitorizados en pacientes en los que no se consigue recuperacin de peso.

Otros tratamientos
El uso experimental de octetrido ha mostrado resultados inconsistentes o negativos en el paciente con PC, aunque se han publicado algunos casos con buena respuesta en el manejo de la ascitis quilosa.

Triglicridos de cadena media

Los triglicridos de cadena media (MCT) pueden aportar caloras extra ya que se absorben directamente en la mucosa intestinal, son poco estimulantes del pncreas y son transportados al hgado va porta. Se comercializan en envases de 200 y 20 ml. La dosis inicial para un adulto es 30-40 ml/da en 3 o 4 tomas. Como efectos adversos, cabe destacar nuseas y vmitos ocasionales, molestias abdominales y diarrea. Puede mezclarse con zumo, ensaladas, verduras, sopas o salsas (sin sobrepasar los 160 C).

ErrorEs habitualEs
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Usar enzimas pancreticas a bajas dosis. Normalmente se precisan 12-24 comprimidos cada 24 h. No descartar la presencia de cncer de pncreas. No remitir al paciente a una clnica especializada en tratamiento del dolor y permitir que desarrolle dependencia a opiceos.

Suplementos nutricionales
En un 10-15 % de los pacientes son necesarios suplementos nutricionales orales para mantener el estado nutricional (frmulas enterales enriquecidas en MCT y pptidos hidrolizados). El 5% de los pacientes precisa nutricin artificial completa para mantener el estado nutricional.

biblioGraFa rECoMENDaDa
Carballo F, Domnguez E, Navarro S, Fernndez-Cruz A, Farr A, De las Heras G. Enfermedades del pncreas. En: Farreras P, Rozman C, editores. Medicina Interna. 15. ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. p. 265-8. Connelly E. Chronic pancreatitis debilitating for the patient, frustrating to manage. JAAPA. 2004;17:14-6, 18. Lankish MR, Imoto M, Layer P, DiMagno EP. The effect of small Mayo Clin Proc. 2001;76:242-51.
amounts of alcohol on the clinical course of chronic pancreatitis.

Tratamiento de la hiperglucemia
El manejo de la diabetes en las fases avanzadas de la PC puede ser problemtico, particularmente si el paciente contina bebiendo. Generalmente requiere insulina. El tratamiento difiere del de la diabetes tipo 1 tpica ya que las clulas alfa, productoras de glucagn, tambin estn afectadas, lo que resulta en ms hipoglucemias y menores necesidades de insulina.

Mitchell RM, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet. 2003;361:1447-55. Singh VV, Toskes PP. Medical therapy for chronic pancreatitis pain. Curr Gastroenterol Rep. 2003;5:110-6. Whitcomb DC, Pogue-Geile K. Pancreatitis as a risk for pancreatic cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2002;31:663-78.

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