TEJIDO HEMATOPOYTICO

1. ORIGEN DE LA MDULA SEA Las clulas sanguneas del adulto se forman, con la excepcin de los linfocitos, exclusivamente en la mdula sea. La localizacin anatmica del sistema hematopoytico cambia a lo largo del desarrollo embrionario y postnatal. Hoy da se piensa que este proceso se inicia durante la embriognesis, a partir de clulas mesodrmicas. Durante la vida fetal la produccin celular se inicia en el saco vitelino y despus en hgado y bazo. A partir del quinto mes de gestacin aparece la hematopoyesis en la mdula sea, reemplazando a las clulas anteriores. Al momento de nacer, la hematopoyesis esplnica y heptica han desaparecido, aunque durante los primeros aos de vida pueden reaparecer frente a condiciones de demanda aumentada de clulas sanguneas. El tejido hematopoytico, que al nacer ocupa prcticamente todo el tejido seo, disminuye gradualmente con el desarrollo hasta que en el adulto normal se localiza solamente en los huesos planos, como vrtebras, esternn, costillas y pelvis.

Se conoce como hematopoyesis al mecanismo responsable del crecimiento y diferenciacin de las clulas hematolgicas. El sistema hematopoytico permite la reposicin continua de estas clulas, y la respuesta a situaciones de stress o aumento de demanda. Como veremos a continuacin este tejido est formado por: Clulas precursoras multipotentes. Clulas precursoras comprometidas (en la produccin de clulas de una linea hematolgica determinada) Clulas diferenciadas o maduras. La funcin principal de la mdula sea es la produccin de clulas sanguneas diferenciadas. Estas derivan de clulas troncales multipotenciales con capacidad de renovacin, capaces de diferenciarse. Esta ltima capacidad lleva a la produccin de clulas unipotenciales dan origen a las lneas celulares eritropoytica, granulopoytica y trombopoytica. Las clulas unipotenciales estn en una etapa activa del ciclo celular, con capacidad de autorrenovarse y proliferar por tiempo prolongado. Sin embargo, estas clulas necesitan del estmulo humoral de ciertas sustancias con 1

capacidad hematopoytica. La mejor conocida de estas es la eritropoyetina, que es elaborada por el rin en respuesta a la hipoxemia y que estimula la produccin de eritrocitos. Tambin se conoce la existencia de leuco y trombopoyetinas. Las enfermedades que afectan a la mdula sea, resultando en una alteracin en la produccin normal de clulas sanguneas, pueden deberse a una falla primaria de las clulas troncales, reemplazo del tejido medular por otro anormal o insuficiencia de los factores estimuladores. 2. ANATOMA CELULAR DE LA HEMATOPOYESIS 2.1 Clulas hematopoyticas

El sistema hematopoytico est compuesto por diferentes tipos celulares que derivan de la diferenciacin y expansin de progenitores inmaduros. Su funcionamiento correcto asegura la produccin de las clulas responsables del transporte de oxgeno, la coagulacin sangunea y la inmunidad. Se organiza como una jerarqua en la que las relaciones entre los diferentes tipos celulares se basan en la capacidad de proliferacin y de diferenciacin celular. El funcionamiento normal de la hematopoyesis resulta de la interaccin entre mecanismos intracelulares y la influencia del microambiente donde se desarrollan las clulas hematopoyticas. Diariamente miles de millones de clulas hemticas maduras, principalmente eritrocitos y granulocitos, mueren y son eliminadas de la circulacin. Un nmero equivalente de 2

clulas jvenes alcanza la sangre perifrica (SP), de manera que se compensa la prdida ya sealada. La hematopoyesis hace referencia a este proceso continuo de produccin de clulas hemticas. El sistema hematopoytico est compuesto por diferentes tipos celulares organizados jerrquicamente. Mientras su desarrollo y maduracin sucede en localizaciones anatmicas concretas, los elementos maduros y, en menor medida, los inmaduros circulan juntos por la SP. En el sistema hematopoytico se reconocen diversos tipos celulares, que podemos agrupar en: Clulas madre, clulas, progenitoras y clulas maduras. 2.2 Fisiologa de la hematopoyesis El sistema hematopoytico est compuesto por diferentes tipos celulares que derivan de la diferenciacin y expansin de progenitores inmaduros. Su funcionamiento correcto asegura la produccin de las clulas responsables del transporte de oxgeno, la coagulacin sangunea y la inmunidad. Se organiza como una jerarqua en la que las relaciones entre los diferentes tipos celulares se basan en la capacidad de proliferacin y de diferenciacin celular. El funcionamiento normal de la hematopoyesis resulta de la interaccin entre mecanismos intracelulares y la influencia del microambiente donde se desarrollan las clulas hematopoyticas. Este grupo de clulas es el responsable de la generacin continua y de por vida de todas las dems clulas hemticas. Son las clulas con la mxima capacidad de autorrenovacin y diferenciacin, caractersticas que se van perdiendo conforme las clulas hematopoyticas se diferencian en elementos ms maduros. Las clulas madre hematopoyticas (stem cells) son las nicas capaces de regenerar el sistema hematopoytico del receptor de un trasplante. Los estadios intermedios de desarrollo celular entre las clulas madre y las clulas hematopoyticas maduras estn constituidos por clulas que han sufrido restricciones en la capacidad de diferenciacin, pero todava no han adquirido los cambios morfolgicos tpicos de las clulas hemticas maduras; son los progenitores comprometidos (es decir, los progenitores comprometidos han sufrido cierta diferenciacin hacia un tipo celular concreto, pero todava no son clulas maduras). Las clulas ms maduras de los diferentes linajes mieloides eritrocitos, polimorfonucleares, monocitos y megacariocitos) se reconocen fcilmente gracias a sus caractersticas morfolgicas. Suponen el estadio final en el proceso de maduracin hematopoytica y son las clulas cuya morfologa y marcadores especficos se analizan en los diferentes procesos fisiopatolgicos de la prctica mdica. Son, adems, las clulas diana de los diferentes mecanismos de control que afinan los cambios en su viabilidad, expansin y diferenciacin, as como de la liberacin final de las clulas maduras a la circulacin sangunea.

Clulas de la mdula sea (MO) Tanto las clulas madre como los progenitores y las clulas maduras se encuentran en la MO, en la SP y tambin en la sangre del cordn umbilical del recin nacido. El proceso de diferenciacin hematopoytica se describe como una jerarqua de clulas progenitoras, en la que cada estadio sucesivo se distingue del siguiente por un fenotipo caracterstico, as como por el nmero y tipo(s) de clulas hijas maduras que son capaces de generar. Esta organizacin no se puede visualizar in vivo directamente, en parte por la movilidad de los progenitores dentro de la MO y en parte porque muchos cambios tempranos e irreversibles en la expresin gnica suceden antes de que se expresen como cambios en la morfologa celular. Por este motivo, todas las clulas hematopoyticas inmaduras se clasifican morfolgicamente de manera indiscriminada como clulas blsticas: clulas de tamao pequeo, redondas, con ncleo grande y citoplasma escaso. Serie plaquetaria

El megacarioblasto es una clula de observacin infrecuente en la mdula sea. Es el elemento de menor tamao de esta serie, de 6-24 m. El ncleo es nico, grande, ovalado o bilobulado, con cromatina laxa y numerosos nucleolos. El citoplasma es intensamente basfilo, agranular, sin vestigios de granulognesis y puede presentar algunas prolongaciones a modo de pseudpodos muy caractersticos. Marcaje CD41

Serie roja: eritropoyesis

El eritroblasto ortocromtico tiene un tamao pequeo (7-10 m, con ncleo intensamente picntico y cromatina muy condensada de aspecto homogneo. El citoplasma muy acidfilo va aumentando su contenido hemoglobnico hasta adquirir la tonalidad propia del hemate maduro. Este eritroblasto no posee capacidad mittica, aunque puede sintetizar protenas y hemoglobina. El ncleo, una vez finalizada su maduracin, es expulsado de la clula por un mecanismo no del todo conocido, siendo ste posteriormente fagocitado por las clulas del sistema mononuclear fagoctico de la mdula sea. Serie granuloctica: granulopoyesis neutrfilos

El mieloblasto es un elemento con ausencia de granulacin al microscopio ptico. Se trata de una clula de tamao comprendido entre 15-20 m, de forma redondeada u oval y de contorno liso. El ncleo, de gran tamao en relacin con el dimetro celular, es redondo y est provisto de una cromatina finamente reticulada, con presencia de dos o tres nucleolos bien visibles. El citoplasma, de color basfilo, aunque menos intenso que el del proeritroblasto, es escaso y est desprovisto pticamente de granulacin y vacuolas. A nivel ultraestructural puede detectarse mieloperoxidasa en el retculo endoplsmico y aparato de Golgi. Clulas de la mdula sea (SP) Glbulos rojos. Tambin llamados eritrocitos o hemates. Son clulas anucleadas (sin ncleo), en forma de disco bicncavo y de aproximadamente 7 m de dimetro. La cantidad de glbulos rojos es diferente en funcin de que se trate de un hombre o de una mujer, de esta forma un hombre tendra del orden de los 5 millones de clulas por mm3 y una mujer la cifra oscila en los 4,5 millones. La clula predecesora del eritrocito 5

es como hemos visto anteriormente, el reticulocito, esta clula si tiene a diferencia del eritrocito material nuclear en concreto ARN (el cual se identifica por tincin). El contenido de un hemate es bsicamente hemoglobina, protena encargada del transporte de oxgeno. El valor de hemoglobina es tambin otro factor a tener en cuenta en el diagnostico de la anemia. La hemoglobina se forma a partir de hierro, vitamina B12 y cido flico. La hemoglobina est formada por cuatro cadenas de polipptidos denominados globina unidas a un grupo hemo. El grupo hemo contiene hierro que ser el que se una al oxgeno. Un grupo hemo esta formado por un grupo pirrlico que ser el resultado de la unin de succinil CoA y el aminocido glicina. Los cuatro grupos pirrlicos formados darn lugar a la protoporfirina unindose esta al Fe2+ para formar el grupo hemo. El eritrocito presenta una coloracin roja propia de la hemoglobina. La vida media de un eritrocito es de unos 120 das. Glbulos blancos. Forman la serie blanca. Sus valores oscilan entre 4000 y 11000 mm3. Su vida media es muy variada: desde horas a aos (linfocitos T). Tienen ncleo. Dentro de los leucocitos distinguimos: Leucocitos con granulaciones en el interior de su citoplasma. Leucocitos granulados o polimorfos nucleares. No tienen forma especfica. Entre estos destacamos:

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Basfilos: 0%-4%. Liberan a la sangre heparina, intervienen en procesos inflamatorios y a veces en la inflamacin crnica. Neutrfilos: son ms abundantes, suponen del 50% al 70% de los leucocitos. Intervienen en la inmunidad congnita. En procesos de infeccin aguda se dirigen a zonas de inflamacin intensa. Tienen la capacidad de fagocitar y actan como sustancias quimiotcticas (los tejidos infectados liberan sustancias qumicas que atraen a los neutrofilos). Eosinfilos: 1%-3%. Estn implicados en los fenmenos de alergias produciendo sustancias alrgenas como la histamina.

Leucocitos agranulados. No presentan grnulos intracitoplasmticos y tienen forma esfrica.

Linfocitos T: implicados en mecanismos de inmunidad celular. Dentro de los linfocitos T encontramos distintos tipos: 1. Clulas T4: colaboradoras, cuya funcin va a ser la de producir unas molculas que reciben el nombre de citocinas que van a modular la produccin de linfocitos B y monocitos. Estas clulas producen CD4. 2. Clulas T8 o supresoras: por medio de citocinas va a impedir la formacin de clulas T4 colaboradoras e indirectamente de anticuerpos. 3. Clulas T citotxicas: van a producir la lisis o rotura de clulas contaminadas.

Linfocitos B: implicados principalmente en la inmunidad humoral. Las sustancias que producen son inmunoglobulinas y reciben el nombre de anticuerpos. Monocitos: (3% y 9%). Tienen la capacidad de abandonar el vaso sanguneo por diapdesis (los monocitos se deslizan a travs de los poros de los vasos sanguneos). Tienen una gran capacidad fagocitaria. Los macrfagos tienen dos funciones principalmente: Fagocitosis. Actan como clulas presentadoras de antgenos (Ag) Son las encargadas de ponerse en contacto con el antgeno, de introducirlo en su interior, modificar su estructura y exponerlo en su superficie para la accin de los linfocitos T, para neutralizarlo, eliminarlo

Plaquetas. Se producen en la mdula sea, y tienen una forma de clulas grandes que reciben el nombre de megacariocitos. Estos megacariocitos sufren unas particiones (se dividen en fragmentos) y son llevados al sistema circulatorio (sangre) y all se llaman plaquetas. Las plaquetas son anucleares y van a tener una vida media de entre 5 a 8 das. Estn implicados en procesos de coagulacin sangunea, la cual es activada con una lesin vascular. Los mecanismos de coagulacin se activan por cascada enzimtica. Ante una lesin vascular, las plaquetas se adhieren (adherencia plaquetaria) entre ellas y con las paredes de la lesin provocando la liberacin de sustancias vasoactivas y sustancias que intervienen en la coagulacin. Sustancias vasoactivas: serotonina y bradiquinina: provocan vasoconstriccin regulada por mecanismos de vasodilatacin. Sustancias coagulativas: tromboplastina que va a ser liberada por las plaquetas y acta activando a la protrombina. La protrombina es la primera enzima de sntesis heptica que circula por la sangre y que cuando es estimulada produce el paso de protrombina a trombina mediante la enzima protrombinasa. A su vez la trombina facilita el paso de fibringeno a fibrina. La protrombina es de origen heptico. Para que el hgado elabore la protrombina se necesita la presencia de la vitamina K que se puede aportar de un origen externo (dieta) o mediante la flora bacteriana intestinal. En el paso de protrombina a trombina tambin se necesita Ca+ y vitamina K. La trombina activada acta en el paso de fibringeno a fibrina, esta fibrina consiste en monmeros con forma filamentosa con un aspecto de hilos. Esta fibrina forma una red entorno a la lesin endotelial, y esta red de fibrina tiene la funcin de ligar y atrapar clulas sanguneas (hemates, plaquetas, leucocitos).

2.3 Factores de crecimiento hematopoyticos El funcionamiento normal de la hematopoyesis resulta de la interaccin entre mecanismos intracelulares y la influencia del microambiente donde se desarrollan las clulas hematopoyticas. El crecimiento y diferenciacin de las clulas sanguneas est regulado por una serie de hormonas glicoprotenas denominadas: factores de crecimiento hematopoyticos (FCH) o factores estimuladores de colonias

Citoquinas que estimulan la hematopoyesis La accin de las citoquinas presentes en el microambiente medular promoviendo o inhibiendo el crecimiento de los elementos celulares, inducen la quiescencia o la proliferacin y diferenciacin de los progenitores hematopoyticos primitivos y resultan en la progresin ordenada del sistema hematopoytico. Pero no toda la regulacin in vivo es local. La eritropoyetina es una molcula circulante prototipo de un mecanismo de control por retroalimentacin. Cambios mensurables en los niveles circulantes de otros factores hematopoyticos pueden ser detectados en una gran variedad de enfermedades y alteraciones del sistema hematopoytico. Factor estimulador de colonias granulocito macrfago (GM-CSF) Factor estimulador clulas precursoras IL 3 Factor estimulador macrfagos (M-CSF) IL 7 de de

Asimismo, la administracin de dosis Eritropoyetina (Epo). farmacolgicas de algunos factores de crecimiento produce efectos importantes en el nmero de clulas hemticas circulantes y la salida desde la MO a la SP de progenitores muy inmaduros (movilizacin de progenitores a la SP). Este proceso resulta clnicamente til porque permite recoger dichos progenitores mediante leucoafresis, lo que ha permitido la realizacin de trasplantes hematopoyticos 3. TCNICAS DE ESTUDIO Las relaciones entre progenitores y su progenie, que definen el inicio de la diferenciacin irreversible de dichos progenitores hacia un linaje hematopoytico concreto, no pueden ser estudiadas por criterios morfolgicos sino por otro tipo de anlisis, fundamentalmente por marcadores de la membrana plasmtica (inmunofenotipo) y por ensayos funcionales (cultivos in vitro): Inmunofenotipo: los elementos celulares diferentes del sistema hematopoytico presentan un perfil de expresin de marcadores de superficie que permite distinguirlos unos de otros mediante citometra de flujo (tcnica que permite el anlisis cuantitativo y cualitativo de las clulas al incidir un laser en clulas en suspensin, estas clulas se pueden marcar con anticuerpos conocidos para su identificacin). Adems, basndose en dichas molculas de superficie se pueden purificar (aislar) poblaciones de progenitores hematopoyticos para su uso en trasplantes hematopoyticos o para ensayos funcionales. Existen muchas molculas que determinan el inmunofenotipo de los progenitores. Un ejemplo: la expresin del receptor de interleuquina 7 (IL7R) y del receptor de trombopoyetina (TpoR) ayudan a identificar progenitores que exclusivamente generan clulas mieloides o clulas linfoides. 9

De la misma manera, la expresin o no de otras molculas distingue a progenitores diferentes durante la maduracin y diferenciacin hematopoyticas (Fig. 3). Tambin, existen marcadores asociados clsicamente a clulas hemticas maduras: CD41 en plaquetas, glicoforina en eritrocitos, CD15 en granulocitos, CD14 en monocitos, CD19 en linfocitos B, CD3 en linfocitos T o CD56 en clulas NK. Ensayos funcionales: normalmente se centran en dos tipos de estudios: - Potencial proliferativo (nmero total de clulas hijas) - Linajes hematopoyticos diferentes (tipos distintos de clulas hijas) que puede generar un determinado tipo de progenitor. El desarrollo de las clulas linfoides es diferente al de las clulas mieloides en muchos aspectos. Por ejemplo, los cambios morfolgicos no son tan pronunciados, al menos hasta el momento en el que alcanzan la capacidad de responder a estmulos antignicos (los cultivos in vitro, adems, no se suelen realizar en la lnea linfoide). Mucho de lo que hoy da conocemos sobre la hematopoyesis fisiolgica y sus mecanismos de regulacin proviene de estudios cuantitativos de poblaciones de clulas madre y progenitores comprometidos, definidos por su comportamiento en ensayos in vitro e in vivo. Los ensayos funcionales parten de una poblacin hematopoytica y detectan una actividad concreta en las clulas estudiadas al finalizar dicho ensayo. Requieren someter a las clulas a unas condiciones en las que se puedan determinar tanto el potencial de diferenciacin (nmero de linajes hematopoyticos representados entre las clulas hijas), como el potencial de proliferacin (nmero total de clulas hijas producidas). Los ensayos que cumplen estos criterios y que permiten la evaluacin de la actividad de clulas hematopoyticas individuales, facilitan la cuantificacin de la frecuencia de progenitores en una poblacin determinada. De esta forma, se pueden estudiar tambin cambios cualitativos y cuantitativos en los progenitores.

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Las unidades formadoras de colonias hematopoyticas (colony forming units) identifican a progenitores hematopoyticos comprometidos con algn linaje mieloide conocido. En estos ensayos se cultiva una poblacin de clulas hematopoyticas en un medio semislido (metilcelulosa normalmente) que contiene diferentes factores de crecimiento hematopoyticos. La actividad hematopoytica de los progenitores se identifica por el crecimiento de colonias de clulas tras 2 semanas en cultivo. El tipo de colonia identifica al tipo de progenitor. As, se identifican progenitores granuloctico-macrofgicos (CFU-GM), granulocticos (CFU-G), eritrocticos (BFU-E ms inmaduro, y CFU-E ms maduro), megacariocticos (CFU-Meg), y mixtos (CFUGEMM). Los ensayos de colonias han servido para estudiar los tipos y concentraciones de factores de crecimiento que mantienen, estimulan, aumentan o bloquean la proliferacin y diferenciacin de los diferentes progenitores hematopoyticos. 4. ENFERMEDADES HEMATOLGICAS La alteracin de alguno de los puntos de este proceso hematopoytico da origen a insuficiencias medulares con fracaso en la formacin de clulas normales, cuantitativa y funcionalmente, y es la causa de numerosos trastornos hematolgicos como Aplasias, Sndromes Mieloproliferativos, Sndromes Mielodisplsicos y Leucemias agudas.

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