Anda di halaman 1dari 60

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat, Hidayah, serta

Inayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan ini. Kami menyadari sepenuhnya bahwa tanpa bantuan, bimbingan, dan dorongan dari beberapa pihak, baik yang berupa materil maupun moril, laporan tidak mungkin dapat terselesaikan. Untuk itu sewajarnya kami selalu mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada : 1. Ketua Sistem Respirasi Dr.dr.H.Busjra M.Nur,MSc 2. Bapak Tutor dr. Heryanto 3. Teman-teman kelompok 1 yang tidak bisa disebutkan satu persatu 4. Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu yang telah memberikan keterangan dalam kelancaran penyusunan laporan ini. Mudah-mudahan semua bantuan berupa apapun dari bapak dan ibu sekalian mendapatkan balasan dari Allah SWT. Penulis menyadari sepenuhnya penyusunan laporan ini jauh dari kesempurnaan, namun demikian kami sudah berusaha dengan segala kesempurnaan kemampuan untuk menyusun laporan ini dengan bai. Untuk itu kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan dengan

kesempurnaannya laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat dalam perkembangan ilmu pengetahuan dalam bidang KEDOKTERAN ini. Jakarta, 18 April 2013 Penulis

PENDAHULUAN

Modul dasar-dasar sistem respirasi ini diberikan kepada mahasiswa Semester dua Fakultas Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta yang mengambil mata kuliah blok respirasi. Tujuan dari modul ini sendiri adalah untuk melatih kemampuan mahasiswa dalam menggali ilmu dasar pada sistem respirasi, dimana pada modul ini kelompok kami diberikan satu skenario tentang Debu dan Paru-paru. Mahasiswa diharapkan mendiskusikan bukan hanya pada inti masalahnya tapi juga semua hal yang berhubungan dengan permasalahan tersebut, yaitu anatomi, fisiologi, histologi, serta proses biokimia yang terjadi. Diskusi awal dalam modul dasar Debu dan Paru-paru harus dikembangkan sesuai dengan sasaran dan tujuan pembelajaran agar tidak melenceng. Dan diharapkan pada akhir diskusi mahasiswa dapat menjelaskan semua aspek yang mendasari mengenai semua permasalahan yang berhubungan dengan modul ini.

I.

SKENARIO
Tinton seorang penyapu jalan. Tiap hari ia bekerja dalam suasana jalan yang berdebu. Suatu pagi ia memperhatikan dhak yang dikeluarkannya pagi hari berwarna coklat. Ia khawatir paru-parunya rusak dan memeriksakan dirinya ke dokter Puskesmas, tidak ada keluhan batuk dan gangguan suara.

II.

KATA SULIT
1. Dahak UI, edisi ke 6) : Lendir yang keluar waktu batuk atau menggurah (Kamus kedokteran

III.

KALIMAT KUNCI 1. Tinton seorang penyapu jalan 2. Bekerja dalam suasana jalan yan berdebu 3. Pagi hari dahak berwarna coklat 4. Tidak ada batuk dan gangguan suara

IV.

MIND MAP

Definisi

Biokimia

Anatomi

Respirasi
Fisiologi Histologi

V.

IDENTIFIKASI MASALAH (PERTANYAAN) 1. Jelaskan fisiologi dari sistem respirasi! 2. Sebutkan dan jelaskan organ yan berperan dalam sistem respirasi beserta fungsinya! 3. Jelaskan proses biokimia yang terjadi pada sistem respirasi! 4. Jelaskan histologi pada sistem respirasi! 5. Jelaskan mekanisme terjadinya dahak berwarna coklat dan dampak jalanan/suasana berdebu terhadap sistem pernapasan!

VI.

TUJUAN PEMBELAJARAN Setelah mempelajari modul ini, mahasiswa diharapkan dapat menjelaskan tentang konsepkonsep dasar Anatomi, Histologi, Fisiologi dan Biokimia Sistem Respirasi, sehingga dapat menjelaskan Peran Sistem Respirasi pada manusia sehat dan yang mengalami gangguan sistem respirasi

PERTANYAAN 1. Jelaskan fisiologi dari sistem respirasi! JAWABAN Respirasi adalah pertukaran oksigen dan karbondioksida antara udara dan sel-sel tubuh. Proses ini meliputi ventilasi (inspirasi dan ekspirasi), difusi oksigen dari alveolus paru ke darah dan karbondioksida dari darah ke alveolus, serta transpor oksigen ke dan karbondioksida dari sel tubuh. (Kamus Kedokteran Dorlan Edisi 29 hal.1892, EGC) Sistem respirasi adalah sistem organ yang digunakan untuk proses pertukaran gas yaitu untuk menyediakan oksigen bagi jaringan dan membuang karbondiaksida. Pernafasan dapat dibagi menjadi empat fungsi utama : 1. Ventilasi paru, yang berarti masuk dan keluarnya udara antara atmosfer dan alveoli paru. 2. Difusi oksigen dan karbondioksida antara alveoli dan darah. 3. Pengangkutan oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan tubuh ke dan dari sel jaringan tubuh. 4. Pengaturan ventilasi. (Guyton & Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, EGC) Respirasi menjadi dua, yaitu: 1. Respirasi Internal atau Seluler, mengacu kepada proses metabolisme intrasel yang berlangsung di dalam mitokondria, yang menggunakan oksigen dan menghasilkan karbondioksida selama penyerapan energi dari molekul nutrien. 2. Respirasi Eksternal, mengacu kepada keseluruhan rangkaian kejadian yang terlibat dalam pertukaran oksigen dan karbondioksida antara lingkungan eksternal dan sel tubuh. Pernapasan eksternal meliputi empat langkah: a. Udara secara bergantian bergerak masuk-keluar paru, sehingga dapat terjadi pertukaran antaran atmosfer(lingkungan eksternal) dan kantung udara(alveolus) paru. b. Oksigen dan karbondioksida dipertukarkan antara udara di alveolus dan darah di dalam kapiler pulmonalis melalui proses difusi. c. Oksigen dan karbondioksida diangkut oleh darah antara paru dan jaringan. d. Pertukaran oksigen dengan karbondioksida terjadi antara jaringan dan darah melalui proses difusi melintasi kapiler sistemik(jaringan).

(Fisiologi Manusia, Ed.2, Lauralee Sherwood, Hal.411) Saluran napas menghantarkan udara antara atmosfer dan alveolus Saluran napas adalah tabung atau pipa yang mengagkut udara antara atmosfer dan kantun udara (alveolus), alveolus merupakan satu-satunya tempat pertukaran gas antara udara dan darah, saluran napas berawal dari saluran nasal (hidung). Saluran hidung membuka kedalam faring (tenggorokan) yang berfungsi sebagai saluran bersama untuk sistem pernapasan dan pencernaan. Terdapat dua saluran yang berasal dari faring trakea, yang dilalaui udara untuk menuju paru, dan esofagus, yang dilalui oleh makan untuk menuju lambung, udara dalam keadaan normal masuk ke faring melalui hidung, tetapi udara juga dapat masuk melalui mulut ketika saluran hidung tersumbat, karena faring berfungsi sebagai saluran bersama untuk udara dan makanan maka sewaktu menelan terjadi mekanisme refleks yang menutup trakea agar makan masuk ke esofagus dan bukan kesaluran nafas. Esofagus selalu tertutup kecuali ketika menelan untuk mencegah udara masuk ke lambung suatu bernafas.

Laring atau voice box terletak di pintu masuk trakea. Tonjolan anterior laring membentuk jakun (adams apple) pita suara dua pita jaringan elastik yang melintang di pintu masuk laring , dapat diregangkan dan diposisikan dalam berbagai bentuk oleh otot laring.

Dibelakang laring trakea terbagi menjadi dua cabang utama, bronkus kanan dan kiri yang masing masing masuk ke paru kanan dan kiri. Di dalam masing masing paru bronkus terus bercabang cabang menjadi saluran nafas yang semakn sempit, pendek, dan banyak yang disebut bronkiolus. Diujung bronkiolus terminal berkelompok alveolus. Alveolus adalah kelompok kelompok kantung mirip anggur yang berdinding tipis dan dapat mengembang di ujung cabang saluran napas penghantar dinding alveolus terdiri dari sel alveolus tipe I dan sel alveolus tipe II. Sel alveols tipe I adala lapisan yang gepeng. Dinding anyaman padat kapiler paru yang mengelilingi setiap alveolus juga memiliki ketebalan hanya satu sel . ruang interestisium antara sebuah alveolus dan anyaman kapiler disekitar membentuk sawar yang sangat tipis. Tipisnya sawar ini mempermudah pertukaran gas. Sel alveolus tipe II mengeluarka surfaktan paru. Waktu alveolus mengecil (ekspirasi) : tegangan permukaan mengecil : mencegahkolaps compliance tinggi / mudahmengembang Akhir inspirasi: tegangan permukaan tinggi compliancerendah / sukarmengembang mencegah alveolus pecah (Fisiologi Manusia, Ed.6, Lauralee Sherwood, Hal.514)

Di dinding alveolus yang berdekatan terdapat pori kohn yang halus . keberadaan pori kohn ini memungkinkan aliran udara antara alveolus alveolus yang berdekatan, suatu proses yang dikenal sebagai ventilasi kolateral.

(Fisiologi Manusia, Ed.6, Lauralee Sherwood, Hal.499-501)

Mekanisme Pernapasan
Ventilasi (bernapas) adalah proses pergerakan udara masuk-keluar paru secara berkala sehingga udara alveolus yang lama dan telah ikut serta dalam pertukaran O2 dan CO2 dengan darah kapiler paru diganti oleh udara atmosfer segar. Udara cenderung bergerak dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah , yaitu menuruni gradien tekanan. Udara mengalir masuk dan keluar paru selama proses bernapas dengan mengikuti penurunan gradien tekanan yang berubah berselang seling antara alveolus dan atmosfer akibat aktivitas siklik otot otot pernapasan. Terdapat tiga tekanan berbeda yang penting pada ventilasi : 1. Tekanan atmosfer (barometik) adalah tekanan yang ditimbulkan oleh berat udara di atmosfer terhadap benda benda dipermukaan bumi.di ketinggian permukaan laut, tekanan ini sama dengan 760 mmHg. Tekanan atmosfer berkurang seiring dengan penambahan ketinggian diatas permukaan laut karena kolom udara diatas permukaan bumi menurun. Dapat terjadi fluktuasi minor tekanan atmosfer akibat perubahan kondisi kondisi cuaca (yaitu pada saat tekanan barometrik meningkat atau menurun). 2. Tekana intra-alveolus yan juga dikenal dengan tekanan intrapulmonalis, adalh tekanan di dalam alveolus. Karena alveolus berhubungan dengan atmosfer melalui saluran pernapasan, udara dengan cepat mengalir mengikuti penurunan gradien tekan setiap kali terjadi perbeddaan antara tekanan intra-alveolus dan tekanan atmosfer, udara terus mengalir sampai tekanan keduanya seimbang(ekuilibrium) 3. Tekanan intrapleura adalah tekanan di dalam kantunng pleura. Tekanan ini juga dikenal sebagai tekanan intratoraks. Yaitu tekanan yang terjadi di luar paru di dalam rongga toraks. Tekanan intrapleura biasanya lebih kecil daripada tekanan atmosfer, ratarata 756 mmHg saaat istirahat. Seperti tekana darah yang dicatat dengan menggunakan tekanan atmosfer sebagai titik referensi (yaitu tekanan darah sistolik 120 mmHg adalah 120 mmHg lebih besar daripada tekanan atmosfer 760 mmHg atau, dalam kenyataan, 880 mmHg), 756mmHg kadang-kadang disebut sebagai tekanan 4 mmHg menjadi negatif karena dibandingkan dengan tekanan atmosfer normal sebesar 760 mmHg.

Gradien Tekanan Transmural, melintasi dinding paru, tekanan intra-alveolus sebesar 760mmHg mendorong ke arah luar, sementara tekanan intra-pleura sebesar 756mmHg mendorong ke arah dalam. Perbedaan tekanan sebesar 4mmHg membentuk gradien tekanan transmural yang mendorong paru ke arah luar, meregangkan paru untuk mengisi rongga toraks, tekanan atmosfer sebesar 760mmHg mendorong ke arah dalam, sementara tekanan intra-pleura sebesar 756mmHg mendorong ke arah luar. Perbedaan tekanan 4mmHg ini membentuk gradien tekanan transmural yang mendorong ke arah dalam dan menekan dinding toraks.

(Fisiologi Manusia, Ed.2, Lauralee Sherwood, Hal.417) Aktivitas Otot-otot Pernapasan Selama Inspirasi dan Ekspirasi

a. Inspirasi, selama diafragma menurun akibat berkontraksi, meningkatkan urgensi vertikal rongga toraks. Kontraksi otot-otot antar iga eksternal mengangkat iga-iga untuk meperbesar rongga toraks dari depan ke belakang dan sisi ke sisi. Tanda panah hitam tipis menunjukan gerakan sternum dan iga , tanda panah hitam lebar menunjukan gerakan diaragma b. Ekspirasi pasif tenang, selama diafragma melemas, mengurangi volume rongga toraks dari ukuran inspirasi puncaknya. Karena otot antar iga eksternal melemas, sangkar iga yang semula terangkat turun akibat tarik bumi. Hal ini juga mengurangi volume rongga toraks. c. Ekspirasi aktif, selama kontraksi otot-otot abdomen meningkatkan tekanan intra abdomen dan menimbulkan gaya ke arah atas pada diafragma. Hal ini semakin mengurangi dimensi vertikal rongga toraks lebih banyak daripada pengurangan yang terjadi pada ekspirasi pasif. Kontraksi otot antar iga internal menurunkan ukuran depan ke belakang dan sisi ke sisi dengan meratakan iga-iga.

(Fisiologi Manusia, Ed.2, Lauralee Sherwood, Hal.421)

Aksi Otot-otot Pernapasan OTOT HASIL KONTRAKSI OTOT WAKTU STIMULASI UNTUK BERKONTRAKSI Setiap inspirasi; otot primer inspirasi Setiap inspirasi; berperan komplementer sekunder terhadap aksi primer diafragma Hanya pada saat inspirasi paksa, otot inspirasi tambahan

Otot-otot Inspirasi Diafragma

Otot-otot antariga eksternal

Otot-otot leher (skalenus, sternokleidomastoideus)

Bergerak turun, meningkatkan dimensi vertikal rongga toraks Mengangkat iga ke arah depan dan ke arah luar, memperbesar rongga toraks dalam dimensi depan-kebelakang dan sisi-ke-sisi Mengangkat sternum dan dua iga pertama, memperbesar bagian atas rongga toraks

Otot-otot Ekspirasi Otot-otot abdomen

Meningkatkan tekanan intra-abdomen, yang menimbulkan gaya ke atas pada diafragma untuk mengurangi dimensi vertikal rongga toraks Otot-otot antariga internal Mendatarkan toraks dengan menarik iga-iga ke bawah dan ke dalam, menurunkan ukuran depan-belakang dan samping rongga toraks (Fisiologi Manusia, Ed.2, Lauralee Sherwood, Hal.420)

Hanya pada saat ekspirasi aktif (paksa)

Hanya sewaktu ekspirasi aktif (paksa)

Ventilasi a. Ventilasi Paru Mekanisme Ventilasi Paru Paru-paru dapat dikembangkempiskan melalui dua cara, yaitu: 1. Dengan gerakan naik turunnya diafragma untuk memperbesar atau memperkecil rongga dada 2. Dengan depresi dan elevasi tulang iga untuk memperbesar atau memperkecil diameter anteroposterior rongga dada Pernapasan normal dan tenang dapat dicapai dengan hampir sempurna melalui metode pertama, yaitu melalui gerakan dinding diafragma. Selama inspirasi, kontraksi diafragma

menarik permukaan bawah paru ke arah bawah. Kemudian, selama ekspirasi, diafragma mengadakan relaksasi, dan sifat elastis daya lenting paru (elastic recoil), dinding dada, dan struktur abdomen akan menekan paru-paru dan mengeluarkan udara. Namun, selama bernapas kuat, daya elastis tidak cukup kuat untuk menghasilkan ekspirasi cepat yang diperlukan, sehingga diperlukan tenaga ekstra yang terutama diperoleh dari kontraksi otot-otot abdomen, yang mendorong isi abdomen keatas melawan dasar diafragma, sehingga mengkompresi paru. Otot paling penting yang mengangkat rangka iga adalah m.intercostalis eksterna, tetapi otototot yang membantunya adalah: 1. Sternokleidomastoideus, mengangkat sternum ke atas 2. Serratus anterior, mengangkat sebagian besar iga 3. Skale-nus, mengangkat dua iga pertama Otot-otot yang menarik rangka iga ke bawah selama ekspirasi adalah: 1. Rektus abdominis 2. Intercostalis internus (Guyton & Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, EGC, hal 495-496) b. Ventilasi Alveolus Ruang rugi dan efeknya pada ventilasi alveolus Sebagian udara yang dihirup oleh seseorang tidak pernah sampai pada daerah pertukaran gas, tapi hanya mengisi saluran napas yang tidak mengalami pertukaran gas, seperti pada hidung, faring, dan trachea. Udara ini disebut udara ruang rugi, sebab tidak berguna untuk pertukaran gas. Pada waktu ekspirasi, yang pertama kali dikeluarkan adalah udara dalam ruang rugi, sebelum udara alveoli sampai ke udara luar. Oleh karena itu, ruang rugi merupakan kerugian untuk pengeluaran gas ekspirasi dari paru. Pengukuran Volume Ruang Rugi

Untuk perhitungan yang lebih tepat maka rumus berikut ini dapat digunakan : Vd= Ket: Vd= Udara ruang rugi Ve= Volume udara ekspirasi total Contoh : Area pada gambar adalah 30cm2, Area B adalah 70cm2, dan volume ekspirasi total adalah 500 ml. Ruang rugi akan menjadi? Vd= Ruang Rugi Anatomis Lawan Ruang Rugi Fisiologis Ruang rugi anatomis, mengukur volume seluruh ruang sistem pernapasan selain alveoli dan daerah-daerah pertukaran gas lainnya yang berkaitan erat. Sedangkan ruang rugi fisiologis, mengukur volume seluruh ruang sistem pernapasan termasuk alveoli dan daerah pertukaran gas lainnya yang berkaitan. (Guyton & Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, EGC hal.502-503)

Kapasitas Paru

Volume alun napas (tidal) : jumlah udara yang masuk ke paru saat inspirasi atau keluar paru saat ekspirasi. Nilai rata-rata : 500 mL Volume cadangan inspirasi (IRV) : jumlah udara yang masih dapat masuk dalam paru pada inspirasi maksimal setelah inspirasi biasa. Nilai rata-rata : 3000 mL Kapasitas inspirasi : IRV + TV = 3500 mL (nilai rata-rata) Volume cadangan ekspirasi (ERV) : jumlah udara yang dikeluarkan secara aktif dari dalam paru melalui kontraksi otot ekspirasi setelah ekspirasi biasa. Nilai rata-rata : 1000 mL

Volume residu : udara yang masih tinggal di dalam paru setelah ekspirasi maksimal. Nilai rata-rata : 1200 mL Kapasitas residu fungsional : volume udara di paru pada akhir ekspirasi pasif normal. Nilai rata-rata : 2200 mL Kpasitas vital : volume udara maksimal yang dapat dikeluarkan dalam satu kali bernapas setetelah inspirasi maksimal. Nilai rata-rata : 4500 mL Kapasitas paru total : volume udara maksimal yang dapat ditampung oleh paru. Nilai ratarata : 5700 mL

(Fisiologi Manusia, Ed.6, Lauralee Sherwood, Hal.517)

Difusi Gas Setelah alveoli diventilasikan dengan udara segar, langkah selanjutnya dalam proses pernapasan adalah difusi oksigen dari alveoli ke pembuluh darah paru dan difusi karbon dioksida dalam arah sebaliknya, keluar dari pembuluh darah. Proses difusi secara sederhana merupakan gerakan molekul-molekul secara acak yang menjalin jalan ke seluruh arah melalui membran pernapasan dan cairan yang berdekatan. (Guyton & Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, EGC hal.) Perfusi Perfusi paru adalah gerakan darah melewati sirkulasi paru untuk dioksigenasi, dimana pada sirkulasi paru adalah darah deoksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dari ventrikel kanan jantung.Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam proses pertukaan oksigen dan karbondioksida di kapiler dan alveolus. Sirkulasi paru

merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga digunakan jika sewaktu-waktu terjadi penurunan voleme atau tekanan darah sistemik.

Transpor gas Karena O2 dan CO2 tidak terlarut dalam darah maka keduanya harus diangkut terutama melalui mekanisme diluar pelarutan fisik biasa. Faktor utama yang menentukan seberapa banyak Hb berikatan dengan O2 (% saturasi Hb) adalah Po2. Hubungan antara Po2darah dan % saturasi adalah sedemikian sehingga pada kisaran Po2kapiler paru, Hb tetap ham pir jenuh meskipunPo2darah turun hingga 40%

PERTANYAAN 2. Sebutkan dan jelaskan organ yang berperan dalam sistem respirasi beserta fungsinya! JAWABAN

Saluran pernapasan bagian atas: a. Lubang hidung (cavum nasalis) Hidung dibentuk oleh tulang sejati (os) dan tulang rawan (kartilago). Rongga hidung mengandung rambut (fimbriae) yang berfungsi sebagai penyaring (filter) kasar terhadap benda asing yang masuk. Pada permukaan (mukosa) hidung terdapat epitel bersilia yang mengandung sel goblet. Sel tersebut mengeluarkan lendir sehingga dapat menangkap benda asing yang masuk ke dalam saluran pernapasan. Kita dapat mencium aroma karena di dalam

lubang hidung terdapat reseptor bau yang terletak pada cribriform plate, di dalamnya terdapat ujung dari saraf kranial I (Nervus Olfactorius).

Fungsi hidung: Sebagai jalan napas Pengatur udara Pengatur kelembapan udara (humidifikasi) Pengatur suhu Pelindung dan penyaring udara Indra pencium Resonator suara

b. Sinus paranasalis Terdiri dari 4 bagian : 1. Sinus frontalis 2. Sinus sphenoidialis 3. Sinus ethamoidialis 4. Sinus maksilaris Fungsi: 1. Membantu menghangatkan dan humidifikasi

2. Meringankan berat tulang tengkorak 3. Mengatur bunyi suara manusia dengan ruang resonansi

c. Faring Faring digunakan pada saat digestion (menelan) seperti pada saat bernapas. Berdasarkan letaknyafaring dibagi menjadi tiga: 1. Naso-faring (di belakang hidung) Terdapat pada superior di area yang terdapat epitel bersilia dan tonsil (adenoid). Tenggorokan dikelilingi oleh tonsil, adenoid dan jaringan limfoid lainnya. Struktur tersebut penting sebagai mata rantai nodus limfatikus untuk menjaga tubuh dari invasi organisme yang masuk ke hidung dan tenggorokan. 2. Oro-faring (belakang mulut) Berfungsi untuk menampung udara dari naso-faring dan makanan dari mulut.

3. Laringo-faring (belakang laring) Merupakan bagian terbawah faring yang berhubungan dengan esofagus dan pita suara yang berada dalam trakea. Laringo-faring berfungsi pada saat proses menelan dan respirasi.

d. Laring Fungsi utama laring adalah: 1. Untuk pembentukan suara 2. Sebagai proteksi jalan napas bawah dari benda asing

3. Memfasilitasi proses terjadinya batuk

Saluran pernapasan bagian bawah: Saluran udara kondutif: a. Trakhea

Trakhea bersifat sangat fleksibel, berotot, dan memiliki panjang 12 cm dengan cincin kartilago berbentuk huruf C. Pada cincin tersebut terdapat epitel bersilia tegak yang mengandung banyak sel goblet yang mensekresikan lendir (mucus).

b. Bronkhus dan Bronkhiolus Bronkhus disusun oleh jaringan kartilago, sedangkan bronkhiolus, yang berakhir di alveoli, tidak mengandung kartilago. Tidak adanya kartilago menyebabkan bronkhiolus mampu menangkap udara, namun juga dapat mengalami kolaps. Agar tidak kolaps, alveoli dilengkapi dengan porus/lubang kecil yang terletak antara alveoli (Kohn pores) yang berfungsi untuk mencegah kolaps alveoli. Awal dari proses pertukaran gas terjadi di bronkhiolus respiratorius.

Saluran Respiratorius Terminal a. Alveoli Alveoli merupakan kantong udara yang berukuran sangat kecil dan merupakan akhir dari bronkhiolus respiratorius sehingga memungkinkan pertukaran O2 dan CO2. Seluruh dari unit alveoli (zona respirasi) terdiri atas bronkhiolus respiratorius, duktus alveolus, dan alveolar sacs (kantong alveolus). Fungsi utama dari unit alveolus adalah pertukaran O2 dan CO2 di antara kapiler pulmoner dan alveoli.

b. Paru-paru Paru-paru terletak pada rongga dada, berbentuk kerucut yang ujungnya berada di atas tulang iga pertama dan dasarnya berada pada diafragma. Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus sedangkan paru-paru kiri mempunyai dua lobus. Kelima lobus tersebut dapat terlihat dengan jelas. Setiap paru-paru terbagi lagi menjadi beberpa subbagian menjadi sekitar sepuluh unit terkecil yang disebut bronchopulmonary segments.

Paru-paru kanan dan kiri dipisahan oleh ruang yang disebut mediastinum. Jantung, aorta, vena cava, pembuluh paru-paru, esofagus, bagian dari trakea dan bronkus, serta kelenjar timus terdapat pada mediastinum.

Dada, Diafragma, Pleura Tulang dada (sternum) berfungsi melindungi paru-paru, jantung dan pembuluh darah besar. Bagian luar rongga dda terdiri atas 12 pasang tulang iga. Bagian atas dada pada daerah leher terdapat dua otot tambahan inspirasi yaitu otot scaleneus dan sternocleidomastoid. Otot scaleneus menaikan tulang iga ke satu dan ke dua selama inspirasi untuk memperluas rongga dada atas dan menstabilkan dinding dada, sedangkan otot sternocleidomastoid mengangkat sternum. Di antara tulang iga terdapat otot intercostal. Otot intercostal eksternus menggerakan tulang iga ke atas dan ke depan sehingga akan meningkatkan diameter anteroposterior dinding dada. Diafragma terletak di bawah rongga dada. Diafragma berbentuk seperti kubah pada keadaan relaksasi. Pengaturan saraf diafragma terdapat pada susunan saraf spinal pada tingkat C3, sehingga jika terjadi kecelakaan pada saraf C3 akan menyebabkan gangguan ventilasi. Pleura merupakan membran serosa yang menyelimuti paru-paru. Pleura ada 2 macam yaitu pelura parietal yang bersinggungan dengan rongga dada (lapisan luar paru-paru) dan pleura visceral yang menutupi setiap paru-paru (lapisan dalam paru-paru). Di antara kedua pleura terdapatcairan pleura seperti selaput tipis yang memungkinkan kedua permukaan tersebut bergesekan satu sama lain selama respirasi, dan mencegah pelekatan dada dengan paru-paru.

REFERENSI Spatelholz, Werner. 2013. Atlas Berwarna Anatomi Kedokteran.Tanggerang : Binarupa Aksara Sobotta. Atlas Anatomi Manusia.Jilid1/2. Ed.22. EGC

PERTANYAAN 3. Jelaskan proses biokimia yang terjadi pada sistem respirasi! JAWABAN Sistem pernafasan tubuh Dengan cara hiperventilasi ataupun hipoventilasi, sistem ini mengatur komponen H.HCO3, sehingga rasio B.HCO:HCO3 tetap dipertahankan normal. Dalam hal ini melibatkan: 1. Pemasukan O2 dan pelepasan CO2 di alveoli paru-paru 2. Transportasi O2 dari alveoli paru-paru ke jaringan- jaringan 3. Transportasi CO2 dari jaringan ke alveoli paru-paru. Jadi, merupakan sistem pertukaran oksigen udara atmosfer dengan karbon dioksida tubuh. Komposisi udara inspirasi dan ekspirasi (Tabel 7). Tabel 7: Komposisi udara inspirasi dan ekspirasi udara pernafasan Ekspirasi % 16.02 4.38 79.00

GAS O2 CO2 N2

Inspirasi % 20.96 0.04 79.00

Peran penting dalam proses difusi udara adalah tekanan parsiel masing-masing gas yang terdapat dalam udara pernafasan. Jadi, pertukaran gas oksigen alveol dan gas karbondioksida darah alveol ditentukan oleh tekanan parsiel masing-masing gas O2 dan CO2. Tekanan parsiel O2 ditulisakan pO2, tekanan parsiel CO2 dituliskan pCO2. Dalam ruang alveol paruparu: pO2 = 107 mmHg dan pCO2 = 36 mmHg, dan dalam sirkulasi darah kapiler paru-paru: pO2 = 40 mmHg dan pCO2 = 46 mmHg. Akibatnya O2 akan bergerak dari alveol paru-paru, sebaliknya CO2 akan bergerak dari arteriol paru-paru. (Diagram 6). Diagram 6: Difusi O2 dan CO2 di paru-paru . Alveol paru Gerakan O2 Gerakan CO2 Arteriol paru

pO2 pCO2

107 107 mmHg mnd-Ig 36 mmHg 36 mmHg

40 mmHg 46 mmHg

40 mmHg 46 mmHg

Perhitungan gas yang larut dalam suatu cairan, sebagai berikut:

V = a. v. p. M1 760 Dimana: a = Koefisien kelarutan gas v = Volume ML tempat gas larut p = Tekanan parsiel gas Tabel 9. Banyaknya gas O2, CO2 dan N2 menurut perhitungandan kenyataannya. ml gas / 100 ml darah O2 Perhitungan Kenyataan pada Arteri Vena 0.393 20.00 14.00 CO2 2.96 50.00 56.00 N2 1.04 1.70 1.70

Kesimpulan bahwa proses transportasi O2 dan CO2 selain yang larut dalam plasma darah masih terdapat sistem lainnya yang jauh lebih besar kemampuannya untuk mengangkut O2 dan CO2. Transportasi O2 dalam darah berbentuk: 1. Gas larut di dalam plasma darah (Jumlahnya sedikit). 2.O2 terikat hemoglobin dalam sel darah merah membentuk senyawa Hb- oksi (HbO2). HbO2 mempunyai keasaman tinggi, lebih tinggi daripada Hb tereduksi. Reaksi: Hb + O2 HbO2

Transportasi CO2 dalam darah berbentuk: 1. gas larut dalam plasma darah (jumlahnya sedikit). 2. asam karbonat, larut dalam plasma darah (jumlahnya sedikit). 3. berbentuk ikatan karbamino dengan protein darah, termasuk Hb (kira-kira 20% CO2 yang ditransport). 4. garam bikarbonat (kira-kira 70% CO2 yang ditranspor). Kejenuhan oksi-hemoglobin Kejenuhan Hb-oksi tcrulama dipengaruhi oleh pO2 dan pCO2 setempat. Kurva disosiasi oksi-Hb normal (Gambar: 9) berupa Kurva disosiasi oksi-Hb pada

pCO2 sebesar 40 mmHg. Gambar 9: Kurva disosiasi oksi-Hb atau Kurva kejenuhan oksi-Hb % Saturasi

100 80 60 40 20

20

40

60

80

100

120 mmHg

pO2
Bertambahnya pCO2 menggeser lengkung kurva disosiasi Hb-oksi ke arah kanan (Efek Bohr). Efek Bohr menggambarkan: Pada pO2 yang sama besarnya, kejenuhan Hb-oksi akan menurun atau Derajat disosiasi Oksi-Hb akan meningkat, karena bertambah tingginya pCO2 di bagian tubuh tertentu. Kejenuhan Hb-oksi yang sempurna di mana 1.34 ml O2 terikat/gm Hb). Terlihat pada lengkung kurva disosiasi oksi-Hb dengan pO2 100 mmHg dan pCO2 40 mmHg. Selain PO2 dan PCO2, masih terdapat faktor lain yang mempengaruhi kurva disosiasi Hb-oksi, misatnya: 1. Keasaman atau pH 2. Kadar elektrolit 3. Suhu 4. Kadar 2,3-bisphosphoglycerat (2,3-BPG). Bila pH menurun (keasaman meningkat), kadar elektrolit meningkat, suhu meningkat, dan kadar 2,3-BPG meningkat; semuanya berakibat meningkatkan disosiasi Hb-oksi atau menurunkan kejenuhan Hb-oksi. Hb-oksi lebih bersifat asam dibandingkan dengan Hb tereduksi; sehingga proses oksigenasi hemoglobin membantu pelepasan proton (ion H+) dari molekul hemoglobin. Proton yang bebas bereaksi dengan ion bikarbonat membentuk asam karbonat. Dengan bantuan enzim karbonat anhidrase dibebaskan CO2 dari asam karbonat. Efek tersebut dinamakan efek Haldane. Efek Haldane, bersifat melipat gandakan jumlah CO2 yang dibebaskan dari darah sebagai akibat proses oksigenasi Hemoglobin di paru-paru; sebaliknya proses deoksigenasi Hb-oksi di jaringan perifer efek Haldane melipatgandakan up-take CO2 dari jaringan. CO2 bergabung dengan Hemoglobin atau protein darah sebagai ikatan kovalen yang agak longgar dengan nitrogen amino-alfa terminal residu valin dike empat rantai polipeptida molekul globin Hb.

"Respiratory exchange" (" respiratory quotient") "Respiratory Exchange (RE)", dikenal pula sebagai. "Respiratory Quotient (RQ)" adalah perbandingan antara banyaknya CO2 yang dihasilkan dengan banyaknya O2 yang digunakan pada pembakaran nutrien, misalnya karbohidrat, lemak dan protein. RE=RQ= CO2 yang dihasilkan O2 yang dipergunakan

"Chloride shift" Adalah gerakan ion CI-, yang mengimbangi gerakan ion HCO3- dari atau ke plasma darah ke atau dari sel darah merah, pada proses transportasi CO2 dalam darah. Arah gerakan ion CI- di sistem kapiler jaringan berbeda dengan arah gerakan ion Cldi sistem kapiler alveol paru. (Diagram: 7). Diagram 7: Chloride shift di kapiler alveol paru

Alveol paru

plasma darah

sel darah merah

CO2

CO2

CO2 +H2O karbonat anhidrase H2CO3 HCO3- + H+


+

H2CO3 HCO3+ Na+ NaHCO3 CLNaCL

KHB

Cl- + K

HHb

KCL

34

Chloride shift di kapiler jaringan berlawanan arahnya dari Chloride shift di kapiler alveol. Maka, peranan sistem pernafasan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa dengan cara mengatur kandungan H2CO3 darah; dengan kata lain mengatur ventilasi pernafasan, yaitu mengatur ekskresi dan retensi CO2 dalam tubuh. Bila terdapat gangguan fungsi pernafasan, sehingga menyebabkan gangguan pengaturan kandungan CO2 dalam darah, kcadaan serupa ini memberikan dua kemungkinan: 1. Gangguan ekskresi CO2, yang berakibat CO2 tertimbun dalam tubuh. Dengan kata lain terdapat kelebihan kandungan HHCO3 dibandingkan dengan kandungan BHCO3 berarti pH darah lebih kecil dari 7.3. Keadaan serupa ini dikenal sebagai asidosis respirasi. Gangguan eksresi CO2, yang berakibat CO2 terlalu banyak dikeluarkan dari tubuh. Dengan kata lain kelebihan kandungan Garam Bikarbonat dibandingkan dengan kandungan HHCO3, berarti pH darah lebih besar dari 7.5. Keadaan serupa ini dikenal sebagai alkalosis respirasi.

2.

REFERENSI 1. Ikhtisar Biokimia Dasar FKUI

35

PERTANYAAN 4. Jelaskan konsep dasar histologi pada sistem respirasi! JAWABAN

Rongga hidung faring laring

Bagian Konduksi Sistem Respirasi Bagian Respirasi

trakea bronki ekstrapulmonal bronki bronki intrapulmonal bronkiolus terminalis bronkiolus respiratorius ductus alveolaris alveoli

Komposisi sistem pernapasan Sistem pernapasan terdiri atas dua paru dan banyak saluran udara dengan berbagai ukuran yang keluar masuk paru. Secara histologi dan fungsional sistem pernapasan memiliki 2 bagian yaitu bagian konduksi dan bagian repiratorik. Bagian konduksi adalah saluran napas solid baik di luar maupun di dalam paru yang menghantar udara ke dalam paru untuk respirasi. Bagian konduksi memiliki 2 fungsi utama yaitu menyediakan sarana bagi udara yang keluar masuk paru dan mengkondisikan udara yang dihirup tersebut. Bagian respirasi

36

adalah saluran napas di dalam paru tempat berlangsungnya respirasi atau pertukaran gas yang terdiri dari bronkiolus respiratorius, ductus alveolaris dan alveoli. Alveoli adalah struktur mirip kantong yang membentuk sejumlah besar bagian paru. Alveoli adalah tempat utama bagi fungsi utama paru-pertukaran O2 dan CO2 antara udara yang dihirup dan darah.

A. Bagian Konduksi

1. Rongga hidung dan sinus paranasalis Rongga Hidung kiri dan kanan terdiri atas dua struktur : vestibulum di luar dan fossa nasalis di dalam. Vestibulum adalah bagian paling anterior dan paling lebar di setiap rongga hidung. Kulit hidung memasuki nares (cuping hidung) yang berlanjut ke dalam vestibulum dan memiliki kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan vibrisa (bulu hidung) yang menyaring partikel besar dari udara inspirasi. Rongga hidung yang berada di dalam tengkorak berupa dua bilik kavernosa yang dipisahkan oleh septum nasi oseosa. Dari setiap dinding lateral, terdapat tiga tonjolan bertulang mirip rak yang dikenal sebagai conchae. Conchae media dan inferior dilapisi oleh epitel respiratorik; concha media dan inferior dilapisi oleh epitel olfaktoris.

37

1.1

Epitel respiratorik Sebagian besar bagian konduksi dilapisi epitel bertingkat silindris bersilia yang dikenal sebagai epitel respiratorik. Epitel ini sedikitnya memiliki lima jenis sel, yang kesemuanya menyentuh membran basal yang tebal : Sel silindris bersilia adalah sel yang terbanyak. Setiap sel memiliki lebih kurang 300 silia pada permukaan apikalnya. Sel goblet mukosa juga banyak dijumpai di sejumlah area epitel respiratorik yang terisi di bagian apikalnya dengan granula glikoprotein musin. Sel sikat (brush cell) adalah tipe sel silindris yang lebih jarang tersebar dan lebih sulit ditemukan dengan permukaan apikal

38

kecil yang memiliki banyak mikrovili pendekdan tumpul. Sel sikat memperlihatkan sejumlah komponen transduksi sinyal seperti komponen pada sel kecap dan memiliki ujung saraf aferen pada permukaan pada permukaan basalnya dan dipandang sebagai reseptor kemosensoris. Sel granul kecil juga sulit ditemukan pada sediaan rutin tetapi memiliki banyak granul padat berdiameter 100-300nm. Seperti sel sikat, sel-sel ini membentuk sekitar 3% total sel dan merupakan bagian sistem neuroendokrin. Sel basal, yaitu sel bulat kecil pada membran basal tetapi tidak meluas sampai permukaan lumen epitel, merupakan sel punca yang membentuk jenis sel lain.

1.2

Epitel olfaktorius Kemoreseptor olfaktorius terletak di epitel olfaktorius, yaitu regio regio khusus membran mukosa concha superior yang terletak di atap rongga hidung. Pada manusia, luasnya sekitar 10cm2 dengan tebal sampai m. Epitel ini merupakan epitel bertingkat silindris yang terdiri atas sel-sel basal, sel penyokong dan neuron olfaktorius.

Celah-celah di antara concha memudahkan pengondisian udara inspirasi dengan menambah luas area epitel respiratorik yang hangat dan lembap dan dengan melambatkan serta menambah turbulensi aliran udara. Hasilnya adalah bertambahnya kontak antara aliran udara dan lapisan mukosa. Di dalam lamina propria concha terdapat pleksus vena besar

39

yang yang dikenal sebagai badan pengembang (swell bodies). Setiap 20-30 menit, badan pengembang pada satu sisi akan penuh terisi darah sehingga mukosa concha membengkak dan mengurangi aliran udara. Selama masa tersebut, sebagain besar udara diarahkan melalui fossa nasalis lain sehingga epitel respiratorik dapat pulih dari dehidrasi. Suatu fungsi utama keseluruhan bagian konduksi adalah

mengkondisikan udara inspirasi dengan membersihkan, melembapkan dan menghangatkannya sebelum masuk ke paru-paru. Selain vibrisa lembap, sejumlah besar vaskular di lamina propria, dan sel epitel respiratorik yang bersilia dan menghasilkan mukus, pengondisian juga melibatkan sejumlah besar kelenjar mukosa dan serosa di mukosa. Begitu udara mencapai fossa nasalis, partikel dan polutan gas terperangkap di lapisan mukus. Mukus ini, beserta sekret serosa juga berfungsi untuk melembapkan udara yang masuk, melindungi alveoli paru yang halus dari kekeringan. Sinus paranasalis adalah rongga yang berisi udara, yang berhubungan dengan rongga hidung melalui lubang yang sempit. Sinus paranasalis dibatasi oleh selaput lendir yang sama dengan rongga hidung, tetapi epitelnya terutama selapis torak bersilia. Lamina propria sangat tipis dan berisi sedikit kelenjar.

Lapisan lendir yang tipis menutupi seluruh rongga hidung,sinus paranasalis dan nasofarings. Dalam sinus paranasalis, silia bergetar ke arah rongga hidung, sedangkan silia di rongga hidung dan nasofarings bergetar ke arah orofarings. Gerakan lapisan lendir yang terus menerus

40

ke arah orofarings akan membersihkan zat-zat yang melekat. Sinus paranasalis juga membantu menghangatkan udara inspirasi.

2. Nasofarings Di bagian posterior rongga hidung, nasofaring adalah bagian pertama faring, yang berlanjut sebagai orofaring ke arah kaudal, yaitu bagian posterior rongga mulut. Nasofaring dilapisi oleh epitel respiratorik dan memiliki tonsila pharyngealis di media dan muara bilateral tuba auditorius untuk setiap telinga tengah.

Bagian teratas farings adalah narofarings dibatasi oleh epitel bertingkat bersilia sama seperti di rongga hidung dan ini juga sama di orofaring, meskipun selaput lendirnya lebih tipis. Tuba auditiva juga dibatasi oleh epitel yang sama. Tonsila faringea juga terdapat epitel bertingkat torak, tetapi mungkin ada daerah yang kecil dengan epitel berlapis gepeng.

3. Laring Laring adalah saluran kaku yang pendek (4cmx4cm) untuk udara antara faring dengan trakea. Dindingnya diperkuat oleh kartilago hialin (di thyroid, krikoid dan kartilago arytenoid inferior) dan kartilago elastis yang lebih kecil (epiglotis, cunei formis, corniculatum dan kartilago artenoid superior), yang kesemuanya dihubungkan oleh ligamen. Selain menjaga agar jalan nafas terbuka, pergerakan kartilago ini oleh otot rangka berperan pada produksi suara selama fonasi dan epglotis berfungsi sebagai katup untuk mencegah masuknya makanan atau cairan yang ditelan ke dalam trakea

41

Epiglotis, yang terjulur keluar dari tepian laring, meluas ke dalam faring dan memiliki permukaan lingual dan laringeal. Seluruh permukaan lingual dan bagian apikal permukaan laringeal ditutupi oleh epitel berlapis gepeng. Pada beberapa titik permukaan laringeal di epiglotis, epitelnya beralih menjadi epitel bertingkat silindris bersilia. Dibawah epitel terdapat kelenjar campuran mukosa dan serosa di lamina propria.

Di bawah epiglotis, mukosa laring menjulurkan 2 pasang lipatan ke dalam lumen laring. Pasangan atas, yaitu plica vestibularis atau pita suara palsu yang sebagian dilapisi epitel respiratori yang dibawahnya terdapat banyak kelenjar seromukosa. Pasangan lipatan bawah membentuk pita suara sejati atau plica vocalis.

Lipatan-lipatan tersebut dilapisi oleh epitel skuamosaberlapis dan memiliki berkas serat elastis paralel (ligamentum vokalis) dan berkas otot rangka musculus vokalis. Otot tersebut mengatur ketgangan setiap pita suara tersebut beserta ligamennya. Jika udara dipaksa masukdiantara lipatan-lipatan tersebut, berbagai tegangan di pita suara tersebut menghasilkan berbagai jenis suara. Semua struktur dan ruang di saluran napas di atas pita suara terlibat dalam memodifikasi resonansi suara.

4. Trakea Trakea memanjang dari laring ke bifuskasio trakea, dimana trakea terbagi menjadi bronkus cabang utama kanan dan kiri kedua paru. Pada orang

42

dewasa, panjangnya sekitar 12cm dan diameternya sekitar 1,5cm. Jaringan sekitarnya hanya sedikit, tetapi tulang rawan dalam dindingnya mencegah trakea kolaps.

Struktur histologis : Mukosa trakea berkaitan dengan mukosa laring pada bagian bawah. epitel trakea adalah bertingkat torak dan terutama terdiri atas sel bersilia dan sel lendir. Terdapat sel basal dengan inti-inti yang tersusun berderet dekat membrana basalis. Sel-sel bersilia berisi sejumlah badan basal yang berkaitan dengan jumlah silia. Selain itu, tampak kompleks golgi yang terdapat di atas inti dan sedikit retikulum endoplasma kasar. Sel lendir sama dengan sel goblet di tractus intestinalis dan sering disebut sel goblet. Sel-sel ini menghasilkan lendir yang melapisi ujung silia. Sel serosa berisi retikulum endoplasma kasar yang berkembang baik dan granula sekretoris padat elektron di atas inti. Sekret sel ini mungkin mempunyai viskositas rendah terdapat sekitar silia. Sel sikat mempunyai permukaa seperti sikat terdiri atas mikrovili. Beberapa sel sikat ini disebut tipe 1, oleh beberapa ahli dianggap sebagai reseptor sensorik, karena sel ini tampak berhubungan dengan serat saraf aferen. Sel intermedia sel ini dapat dibedakan dari sel silia atau sel sekretoris.mungkin sama dengan sel sikat tipe 2, Mungkin

43

mempunyai gambaran karakteristik yang bebeda dan mungkin masih belum sempurna. Sel basal tampak masih belum berkembang bila dibandingkan dengan sel intermedia dan merupakan bakal untuk jenis sel-sel lainnya. Sel clara dahulu ditemukan oleh clara di bronkiolus kecil tetapi sekarang diketahui terdapat dalam epitel sepajang bagian konduksi sisitem respiratorius. Sel ini tidak mempunyai silia tetapi bagian apikal sel cembung ke arah lumen. Sel endokrin (PA) sampai sekarang disebut Kultschitzky atau sel bergranula kecil, secara karakteristik berisi granula sekretorik terletak di dasar antara inti dengan lamina basalis. Fungsi sel endokrin di tractus respiratorius masih belum diketahui, tetapi diduga bahwa sel ini berperan dalam penerimaan kimia dan dalam pengaturan pertumbuhan lobular. Lamina propria terdiri atas jaringan ikat jarang, yang banyak mengandung serat serat elastis. Serat serat elastis ini memadat membentuk membran elastis pada bagian dalam lamina propria, sebagian batas terhadap submukosa. Submukosa terutama berisi serat serat kolagen yang melekatkan membran elastis ke perikondrium sekeliling tulang rawan. Perikondrium membentuk hubungan dengan bagian-bagian dalam submukosa. Kelenjar trakealis terutama terletak di submukosa, dekat dengan tulang rawan dan jenisnya mukoserosa. Kelenjar ini

44

terutama banyak di bagian posterior, menembus musculus trakealis masuk ke tunica adventisia. Tulang rawan tulang rawan trakea berbentuk tapal kuda melingkari mukosa bagian anterior dan lateral. Tulang rawan trakea adalah tulang rawan hialin yang pada proses penuaan berubah menjadi tulang rawan fibrosa. Tunica adventisia sebelah luar membran fibroelastis dan perikondrium, yang merupakan permukaan luar tulang rawan yang paling tebal, tunica adventisia terdiri atas jaringan ikat berisi lemak. Di tempat ini berjalan pembuluh darah trakea dan saraf.

5. Bronkus

Setiap bronkus primer bercabang-cabang dengan setiap cabang yang mengecil sehingga tercapai diameter sekitar 5mm. Mukosa bronkus besar secara struktural mirip dengan mukosa trakea, kecuali pada susunan kartilago dan otot polosnya. Di bronkus primer, kebanyakan cincin kartilago sepenuhnya mengelilingi lumen bronkus, tetapi seiring dengan mengecilnya diameter bronkus, cincin kartilago seccara perlahan digantikan lempeng kartilago hialin. Sejumlah besar kelenjar mukosa dan serosa juga ditemui dengan saluran yang bermuara ke dalam lumen bronkus. Di lamina propria bronkus, terdapat bekas menyilang otot polos yang tersusun spiral, yang menjadi lebih jelas terlihat di cabang bronkus yang lebih kecil. Kontraksi lapisan otot ini bertanggung jawab atas tampilan berlipat mukosa bronkus yang diamati pada sediaan histologis.

45

Lamina propria yang mengandung serat elastin dan memiliki banyak kelenjar serosa dan mukosa, dengan saluran yang bermuara ke dalam lumen bronkus. Banyak limfosit ditemukan baik di dalam lamina propria dan di antara sel epitel. Terdapat kelenjar getah bening dan terutama banyak dijumpai pada tempat percabangan bronkus. Serat elastin, otot polos dan MALT relatif bertambah banyak seiring dengan mengecilnya bronkus dan berkurangnya kartilago dan jaringan ikat lain

Bronkus intrapulmonal Bronkus primer atau ekstrapulmonal, bercabang dan menghasilkan sederetan bronki intrapulmonal yang lebih kecil. Bronki ini dilapisi oleh epitel bertingkat semu silindris bersilia, lamina propria tipis jaringgan ikat halus dengan banyak serat elastin dan sedikit limfosit. Duktus dari kelenjar bronkial submukosa melalui lamina pripria untuk bermuara ke dalam lumen bronkus. Selapis tipis otot polos mengelilingi lamina propria. Submukosa mengandung kelenjar serosa, mukosa atau asini mukoserosa. Pada kelenjar campur, mungkin terlihat demilum serosa. Lempeng tulang rawan tersebar rapat mengelilingi perifer bronku; lempeng ini makin kecil dan lebih berjauhan dengan bercabangnyabronki menjadi lebih kecil. Di antara lempeng tulang rawan, jaringan ikat submukosa menyatu dengan adventisia yang tebal.

Cabang arteri pulmonalis yang menyertainya terdapat di dekat bronki yang berdekatan atau di dalam adventisia bagian luar. Sebuah cabang arteri

46

pulmonalis yang lebih kecilmenyertai bronkus kecil atau bronkiolus pada dinding irisan lain.

6. Bronkiolus Bronkiolus yaitu jalan napas intralobular berdiameter 5mm atau kurang, terbentuk setelah generasi ke sepuluh percabangan dan tidak memiliki kartilago maupun kelenjar dalam mukosanya. Pada bronkiolus yang lebih besar, epitelnya masih epitel bertingkat silindris bersilia, tetapi semakin memendek dan sederhana sampai menjadi epitel selapis bersilia atau sel kuboid di bronkiolus terminalis yang lebih kecil. Sel gpblet menghilang selama peralihan ini, tetapi epitel bronkious terminalis juga mengandung sejumlah besar sel kolumnar lain : sel bronkiolar eksokrin yang sering disebut sel clara. Sel yang aktif bermitosis ini mensekresi komponen surfaktan dan memiliki berbagai fungsi pertahanan. Sebaran sel neuroendokrin yang dijumpai, yang menghasilkan serotonin dan peptida lain yang membantu mengatur tonus otot polos ke tempat lain. Kelompok sel serupa, yang disebut badan neuroepitel, dijumpai di sejumlah bronkiolus dan pada tingkat yang lebih tinggi di percabangan bronkus. Badan ini dipersarafi oleh serabut saraf sensoris dan autonom serta sejumlah sel tampaknya berfungsi sebagai reseptor kemosensorik dalam memantau O2 udara. Sel punca epitelial juga dijumpai pada kelompok sel-sel tersebut. Lamina propria bronkiolus sebagian besar terdiri atas otot polos dan serat elastin. Otot-otot bronkus dan bronkiolus berada di bawah kendali nervus vagus dan sistem saraf simpatis, selain pengaruh peptida neuroendokrin.

47

Stimulasi nervus vagus mengurangi diameter struktur-struktur tersebut, stimulasi simpatis menghasilkan efek kebalikannya. Bronkiolus terminalis Bronkiolus terminalis memiliki diameter kecil, kira-kira 1nm atau kurang. Terdapat banyak lipatan mukosa yang menyolok, dan epitelnya bertingkat semu silindris rendah bersilia atau sedikit sel goblet. Pada bronkiolus terminal, epitelnya silindris bersilia tanpa sel goblet. Lapisan otot polos yang berkembang baik mengelilingi lamina propria tipis, yang pada gilirannya dikelilingi oleh adventisia. Lempeng tulag rawan, kelenjar, dan sel goblet tidak terdapat disini. Di dekat bronkiolus, terdapat sebuah cabang kecil arteri pulmonalis; bronkiolus ini dikelilingi oleh alveoli paru.

B. Bagian respiratorius

1. Bronkiolus respiratorius Setiap bronchiolus terminalis bercabang menjadi dua atau lebih bronchiolus respiratorius yang berfungsi sebagai daerah peralihan antara bagian konduksi dan bagian respiratorik sistem pernapasan. Mukosa bronchiolus respiratorius secara struktural identik dengan mukosa bronchiolus terminalis kecuali dindingnya yang diselingi oleh banyak alveolus tempat terjadinya pertukaran gas. Bagian bronchiolus respiratorius dilapisi oleh sel epitel kuboid bersilia dan sel clara, tetapi pada tepi muara alveolus, epitel bronkiolus menyatu

48

dengan sel-sel alveolus gepeng. Semakin ke distal di sepanjang bronkiolus ini, jumlah alveolusnya smeakin banyak dan jarak di antaranya semakin pendek. Di antara alveolus, epitel bronkiolusnya terdiri atas epitel kuboid bersilia, meskipun silia dapat tidak dijumpai di bagian yang lebih distal. Otot polos dan jaringan ikat elastis terdapat di bawah epitel bronchiolus respiratorius.

2. Ductus alveolaris Semakin ke distal pada bagian bronkiolus respiratorius, jumlah muara alveolus ke dalam dinding bronkiolus semakin banyak. Bronkiolus respiratorius bercabang menjadi saluran yang disebut ductus alveolaris yang sepenuhya dilapisi oleh muara alveoli. Ductus alveolaris dan alveolus dilapisi oleh sel alveolus gepeng yang sangat halus. Di lamina propria yang mengelilingi tepian alveolus terdapat anyaman sel otot polos, yang menghilang di ujung distal ductus alveolaris. Sejumlah besar matriks serat elastin dan kolagen memberikan sokongan pada duktus dan alveolusnya.

Duktus alveolarisbermuara ke dalam atrium di dua saccus alveolarisatau lebih. Serat elastin dan retikular membentuk jalinan rumit yang mengelilingi muara atrium, saccus alveolaris dan alveoli. Serat-serat elastin memungkinkan alveolus menegmbang sewaktu inspirasi dan berkontraksi seccara pasif saat ekspirasi. Serat-serat retikular berfungsi sebagai penunjang yang mencegah pengembangan berlebih dan kerusakan kapiler-kapiler halus dan septa alveolar yang tipis. Kedua serabut tersebut menunjang jaringan ikat yang menampung kapiler di sekitar setiap alveolus. 3. Alveolus

49

Alveolus

merupakan

evaginasi

mirip

kantong

di

bronchiolus

respiratorius, ductus alveolaris dan saccus alveolaris. Alveoli bertanggung jawab atas terbentuknya struktur berongga dalam paru. Secara struktural alveolus menyerupai kantong kecil yang terbuka pada satu sisinya, yang mirip dengan sarang lebah. Di dalam struktur mirip mangkuk ini, berlangsung pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan luar dan dalam.Umumnya, setiap dinding terletak di antara dua alveolus yang bersebelahan sehingga disebut sebagai septum intralveolus. Satu septum intralveolar memiliki sel dan matriks ekstrasel jaringan ikat, terutama serat elastin dan kolagen, yang dipendarahi oleh sejumlah besar jaringan kapiler tubuh.

Struktur histologik dinding alveolus

Dinding alveolus adalah suatu septum jaringan yang tipis memisahkan dua alveoli yang berdekatan. Dinding alveoli ini terdiri atas selapis jaringan ikat yang pada kedua sisinya menhadap ke ruangan alveolus yang berisi udara, dibatasi oleh epitel. Lapisan jaringan ikat berisi serat kolagen dan elastis, yang membentuk jala-jala dan di dalamnya berisi anyaman kapiler paru. Anastomosis kapilar ini membentuk jala-jala kapilar yang terpadat dalam organisme itu. Seringkali, berkaitan dengan separuh permukaan tempat pertukaran gas-gas pada manusia, lengkungan kapilar terletak langsung dekat permukaan epitel tanpa jaringan ikat diantaranya. Endotel dan epitel dipisahkan secara eksklusif oleh 2 lamina basilis, yang mungkin keduanya mungkin menjadi satu. Kapilar dinding alveoli adalah khas terdapat dalam sirkulasi paru dan kapilarnya mempunyai tipe kontinu. Berdasarkan pada pengukuran, diperkirakan terdapat 1.800 segmen kapilar yang

50

mungkin kontak dengan satu alveolus dan permukaan kapilar seluruhnya sekitar 125m2. Jaringan ikat berisi fibroblas, makrofag, sel mast, limfosit dan sel plasma. Pada infeksi, tampak sejumlah sel-sel radang yang berasal dari darah dan ketebalan dinding alveoli meningkat. Kapilar limfe tidak terdapat dinding alveoli, tetapi kapiler limfe ini mulai tampak dalam jaringan ikat sekitar bronkiolus terminalis. Alveoli yang letaknya berdekatan sering berhubungan melalui suatu lubang dalam dinding alveoli disebut porus alveolaris. lubang-lubang ini paling mudah dilihat pada sajian jaringan paru yang tebal, direntangkan selama fiksasi dan diameter lubang itu 10-15m.Juga terdapat hubungan antara duktus alveolaris dan antara bronkiolus respiratorius yang termasuk dalam hemiasinus yang sama. Fungsi porus ini diduga untuk untuk membuat keseimbangan perbedaan tekanan. Epitel alveolus terdiri atas sel alveolus tipe I dan sel alveolus tipe II, tetapi berkaitan dengan epitel ini terdapat sel makrofag alveolus yang berpindah sekitar permukaan epitel. Sel alveolar tipe I (sel alveolar kecil, pneumonosit tipe I) mempunyai inti kecil, gepeng yang mudah keliru dengan inti endotel kapilar. Sitoplasma, kecuali pada daerah sekitar inti sangat tipis dengan ketebalan sekitar 0,2m. Dengan mikroskop elektron, bagian tipis sel itu membentuk taut kedap dengan sel epitel di dekatnya dan sel alveolar tipe 1 ini (yang merupakan 95% pembatas permukaan) bersama-sama membentuk pemisahan yang sempurna antara kapiler dan udara alveoli. Barrier difusi antara darah dan udara terdiri atas sitoplasma yang tipis dari sel endotel, dua lamina basalis (mungkin dipisahkan oleh jaringan ikat) dan sitoplasma yang tipis dari sel alveoli tipe I.

51

Sel alveoli tipe 1 hanya berisi sedikit sekali organel, dan aktivitas metabolisme selnya sangat rendah. Telah diketahui bahwa sel alveolar tipe I mungkin mempunyai sitoplasma yang melebar melewati jaringan ikat interstisial alveoli di antara kapilar-kapilar untuk mencapai sisi lainnya dan membentuk batas di tempat itu. Bentuk yang kompleks dari sel alveolar tipe I ini mungkin merupakan sebab dimana sel ini tidak mengalami mitosis, tetapi bila terjadi kerusakan sel ini digantikan oleh sel alveolar tipe II yang primitif, yang nantinya berdiferensiasi menjadi sel tipe I

Berdasarkan penemuan stereologis, rata-rata daerah alveoli pada paru orang normal diperkirakan mencapai 545m2.

Sel alveolar tipe II (sel septal, pneumonosit tipe II, sel alveolar besar) mempunyai bentuk kira-kira kubis, mempunyai inti relatif besar dan bulat. Sitoplasmanya berisi sejumlah vakuol. Sel ini terdapat satu atau berkelompok dalam dua atau tiga dan sering menonjol ke lumen alveolus. Dengan mikroskop elektron, sel-sel ini tampak dihubungkan satu sama lain atau dengan sel alveolar tipe satu melalui taut kedap dan karena itu sel-sel ini membentuk epitel alveoli. Sitoplasma berisi retikulum endoplasma kasar dan apparatus golgi, sejumlah vakuol diameter 1m berisi badan osmiofilik disebut sitosom atau badan multilamelar. Sitosom dibatasi oleh membran, di dalamnya berisi lamel-lamel, masing-masing merupakan lapisan ganda fosfolipid. Secara histokimia terutama terdiri atas fosfatidil kolin, yang merupakan bahan pembentuk surfaktan paru. Isi sitosom dilepaskan dari bagian apikal sel. Pada permukaan epitel, sekret ini membentuk sebagian film permukaan alveolar, membentuk apa yang dibentuk

52

surfaktan, yang merupakan bagian terpenting dari film permukaan (seperti sebelumnya telah dijelaskan sel clara mungkin ikut juga berperan dalam pembentukan surfaktan ini. Surfaktan adalah suatu lipid yang menurunkan tegangan permukaan pada permukaan antara udara dan cairan di alveoli dan karena itu menjaga kestabilannya. Hal ini mengurangi tekanan yang penting untuk mengisi alveoli dengan udara selama inspirasi, dimana usaha bernafas dilakukan. Segera setelah lahir, bayi melakukan gerakan inspirasi yang kuat, yang memaksa paru mengembang. Surfaktan sangat penting disini karena surfaktan mencegah paru kolaps lagi. Sindrom stres pernapasan adalah suatu keadaan yang sangat serius pada bayi prematur (dilahirkan terlalu awal), dicirikan oleh stres pernapasan yang progresif dan mengancam kehidupan. Pada keadaan ini terdapat sekresi surfaktan yang tidak mencukupi dan tegangan permukaan dalam paru tinggi. Makrofag alveolus, yang juga disebut sel debu, ditemukan dalam alveolus dan septum interalveolus. Puluhan juta monosit bermigrasi setiap hari dari mikrovaskuler ke dalam jaringan paru, tempat sel ini memfagositosis eritrosit yang hilang akibat kerusakan kapiler dan partikel udara yang telah memasuki alveolus. Sejumlah debris dalam sel-sel ini sangat mungkin berasal dari lumen alveolus dan masuk ke dalam interstisium setelah sel alveolus tipe I melakukan pinositosis. Makrofag aktif dalam paru sering tampak sedikit lebih gelap karena kandungan debu dan karbon dari udara serta kompleks besi (hemosiderin) dari eritrosit. Makrofag yang sudah terisi dapat mengalami berbagai nasib : kebanyakan bermigrasi ke dalam bronkiolus tempat sel ini menggerakan eskalator mukosiliar untuk pembuangannya di faring, makrofag lain meninggalkan paru melalui aliran limfe, sementara yamg lain tetapi di jaringan ikat septum interalveolus selama bertahun-tahun.

53

Cairan pelapis alveolus juga dihilangkan melalui saluran konduksi akibat adanya aktivitas silia. Sewaktu sekret berpindah ke atas melalui jalan napas, cairan tersebut bergabung dengan mukus bronkus, yang membentuk cairan bronkoalveolar yang membantu pengeluaran partikel halus dan komponen

berbahaya yang berasal dari udara inspirasi. Cairan bronkoalveolar mengandung sejumlah enzim litik (misalnya lisozim, kolagenase, glukuronidase) yang berasal dari sel clara, sel tipe I dan makrofag alveolus

Regenerasi di lapisan alveolus Inhalasi gas toksik atau materi serupa dapat membunuh sel tipe I dan tipe II yang melapisi alveolus paru. Kematian sel pertama meningkatkan aktivitas mitosis sel-sel tipe II yang tersisa, yang progenitornya menjadi kedua tipe sel. Kecepatan penggantian normal sel tipe II diperkirakan sebesar 1% per hari dan menimbulkan pembaharuan secara kontinu pada kedua tipe sel alveolus. Melalui peningkatan stres toksik sel clara juga dapat membelah dan menghasilkan sel alveolus.

Pleura Permukaan luar paru dan dinding internal rongga toraks dilapisi oleh suatu membran serosa yang disebut pleura. Membran yang melekat pada jaringan paru disebut pleura visceralis dan membran yang melapisi dinding toraks adalah pleura parietalis. Kedua membran tersebut menyatu di hilum dan keduanya terdiri atas sel-sel mesotel skuamosa selapis yang berada pada lapisan jaringan ikat tipis yang mengandung serat elastin dan kolagen. Serat-serat elastin pleura

54

viseral menyatu dengan serat elastin parenkim paru. Rongga pleura yang sempit diantara lapisan parietal dan viseral seluruhnya dilapisi sel-sel mesotel yang normalnya membentuk suatu lapisan cairan serosa tipis yang bekerja sebagai pelumas, yang memudahkan pergeseran antara permukaan pleura selama gerakan pernapasan Pada keadaan patologis tertentu, rongga pleura dapat mengandung cairan atau udara. Seperti dinding rongga peritoneal dan perikardial, serosa rongga pleura, cukup permeabel untuk air dan cairan yang keluar melalui eksudasi dari plasma darah yang sering menumpuk (berupa efusi pleura) dalam rongga ini dalam keadaan abnormal.

REFERENSI Geneser, Finn. 1994. Buku Teks Histologi jilid 2.Terj.Dr. F. Arifin Gunawijaya M.S. Jakarta : Binarupa Aksara. Eroschenko, Victor. P. 2003. ATLAS HISTOLOGI di Fiore dengan KORELASI FUNGSIONAL Ed.9. Terj.dr. Jan Tambayong. Jakarta : EGC. Mescher, Anthony L. 2009.Histologi Dasar JUNQUEIRA Teks & Atlas Ed.12. Terj. Dr. Frans Dany. Jakarta : EGC.

55

PERTANYAAN 5. Jelaskan hubungan jalan berdebu dengan gangguan sistem pernapasan! JAWABAN Debu yaitu partikel zat padat, yang disebabkan oleh kekuatan-kekuatan alamiah atau mekanis seperti pengolahan, pelembutan, pengepakan yang cepat, peledakan dan lain-lain dari bahanbahan baik organik maupun anorganik. Debu di bagi atas dua Debu organik Debu anorganik : nabati, hewani : pertambangan, industri, logam, keramik.

Partikel debu di atmosfer dalam bentuk suspensi yang terdiri atas partikel padat dan cair. Partikel debu akan berada diudara dalam waktu yang relatif lama dalam keadaan melayanglayang diudara , kemudian masuk kedalam tubuh manusia melalui pernafasan. Bahaya debu bagi kesehatan bahwa debu merupakan bahan partikel, apabila masuk kedalam organ pernafasan manusia maka dapat menimbulkan penyakit berupa gangguan sistem pernafasan yang ditandai dengan pengeluaran lendir secara berlebihan yang menimbulkan gejala utama yang sering terjadi adalah batuk, sesak nafas dan kelelahan umum. Mekanisme pengendapan dan penimbunan debu dalam paru 1. Inertia ( kelembaban ) Karena ukuran partikel relatif besar, partikel sulit mengikuti aliran udara yang berkelok-kelok, sehingga mudah membentur selaput lendir dan terperangkap di percabangan bronkus besar.

56

2. Sedimentasi ( gravitasi ) Partikel umumnya akan mengendap di percabangan bronkus kecil dan bronkioli. Gravitasi pengendapan partikel dimungkinkan karena kecepatan aliran udara cukup lamban. 3. Gerakan brown ( proses difusi ) Akibat gerakan brown ini maka partikel akan membentur permukaan alveoli dan mengendap.

Beberapa orang yang mengalami paparan debu yang sama baik jenis maupun ukuran partikel. Konsentrasi maupun lamanya paparan berlangsung tidak selalu menunjukkan akibat yang sama. Sebagian ada yang mengalami gangguan paru berat,namun ada yang ringan bahkan mungkin ada yang mengalami gangguan sama sekali. Hal ini diperkirakan berhubungan dengan perbedaan kemampuan sistem pertahan tubuh terhadap paparan partikel debu terinhalasi ( menurut muray & lopez (2006) ) Semakin lama seseorang terpajan debu, akan semakin besar resiko terjadinya gangguan fungsi paru. Pada pekerja yang berada di lingkungan dengan kadar debu tinggi dalam waktu lama memiliki resiko tinggi terkena penyakit paru obstruktif. Derajat sesak nafas : Derajad pada skenario Derajad 0 Derajad 1/2 Derajad 1 Derajad 2 : normal/tidak ada gejala : kadang-kadang dada terasa tertekan / batuk pada hari pertama minggu kerja :s da. Namun terasa pada setiap hari : sda. Derajad-1, tidak hanya hari pertama tetapi juga pada hari kedua

57

Derajad 3

: sesak nafas menetap

Berdahak
Dalam keadaan normal, sistem pernapasan pada orang dewasa memproduksi lebih kurang 100 mL lendir per hari yang biasanya tertelan. Jika produksi lendir berlebihan pengeluarannya menjadi tidak efektif sehingga lendir yang tertumpuk berupa dahak atau sputum. Ekspektorasi diartikan sebagai pengeluaran dahak atau sputum yang meningkat jumlahnya. Produksi dahak dapat meningkat karena adanya rangsangan pada membran mukosa secara fisik, kimiawi, maupun karena infeksi. Pada infeksi, dahak dapat bercampur dengan pus serta produk inflamasi lain. Konsistensi dahak dapat digolongkan menjadi encer (watery), kental sampai lengket. Penampaakan dahak dapat mempermudah penegakan diagnosis: dahak yang tapak seperti karat besi (rust coloured, prunejuice) menunjukkan infeksi pneumonia pneumokokus, dahak yang bernama batu bata (brick-red, currant jelly) menunjukan infeksi pneumonia Kleebsiella, dahak yang berbau busuk dan bercampur nanah menunjukan infeksi pneumonia bakteri anaerob atau dapat juga abses paru. Dalam mendeskripsi dahak harus disebutkan perkiraan jumlah produksi dalam 24 jam, tekstur dan warnanya. Pada bronkiektasis didapatkan produksi dahak yang sangan banyak. Dahak yang berwarna hitam mungkin disebabkan oleh polusi udara atmosfer, dahak yang dapat berwarna kuning disebabkan oleh infeksi bakteri, sel eosinofil dalam jumlah banyak yang ditemukan di dalam dahak menunjukan alergi seperti asma, dan dahak yang berwarna hijau mengarah pada kemungkinan bronkiektasis. Pada dahak yang berasal dari saluran napas bawah akan didapati makrofag alveolar. Jika dijumpai sel skuamosa, dahak diperkirakan berasal dari bagian atas laring. Jika banyak yang dijumpai sel polimorfonuklear, mungkin disebabkan oleh infeksi bakteri. Pengimpulan dahak untuk evalusi sebaiknya menggunakan wadah yang steril. Pemeriksaan sitologik dahak yang dilakukan untuk mencari sel-sel keganasan.

58

Hemoptisis
Dahak juga dapat bercampur dengan darah. Dahak yang berwarna coklat disebut rusty sputum. Kata hemoptisis berasal dari kata hemo yang berarti darah dan ptisis yang berarti meludah. Lendir atau dahak yang bercampur darah sering didapati pada perokok yang masih sehat dan biasanya tidak dipedulikan oleh orang tersebut. Hemomptisis sering menunjukan adanya penyakit yang serius. Penyabab hemoptisis sangat beragam, antara lain bronkiektasis, emboli paru, pneumonia, tuberkulosis, benda asing, kelainan pada jantung, trauma,

katamenial, kriptogenik, iatrogenik, aspergilosis, abses paru, idiopatik, penyakit Goodpasture, serta penyakit Wegener.

REFERENSI Buku ajar ILMU PENYAKIT PARU 2010, dapertemen ilmu penyakit paru FK UNAIRRSUD Dr. Soetomo. Surabaya Dr.R.Darmanto Djojodibroto,Sp.P,FCCP.Respirologi (respiratory medicine) 2009, penerbit buku kedokteran EGC: Jakarta.

59

Daftar Pustaka
Buku ajar ILMU PENYAKIT PARU 2010, dapertemen ilmu penyakit paru FK UNAIRRSUD Dr. Soetomo. Surabaya Dr.R.Darmanto Djojodibroto,Sp.P,FCCP.Respirologi (respiratory medicine) 2009, penerbit buku kedokteran EGC: Jakarta. Eroschenko, Victor. P. 2003. ATLAS HISTOLOGI di Fiore dengan KORELASI FUNGSIONAL Ed.9. Terj.dr. Jan Tambayong. Jakarta : EGC. Fisiologi Manusia, Ed.2, Lauralee Sherwood Geneser, Finn. 1994. Buku Teks Histologi jilid 2.Terj.Dr. F. Arifin Gunawijaya M.S. Jakarta : Binarupa Aksara. Guyton & Hall Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, EGC Ikhtisar Biokimia Dasar FKUI Mescher, Anthony L. 2009.Histologi Dasar JUNQUEIRA Teks & Atlas Ed.12. Terj. Dr. Frans Dany. Jakarta : EGC. Sobotta. Atlas Anatomi Manusia.Jilid1/2. Ed.22. EGC Spatelholz, Werner. 2013. Atlas Berwarna Anatomi Kedokteran.Tanggerang : Binarupa Aksara

60