ARTIGO TERICO

Principais causas de insuficincia renal aguda em unidades de terapia intensiva: interveno de enfermagem
Main causes of acute renal insufficiency in intensive care units: nursing intervention Principales causas de insuficiencia renal aguda en unidades de cuidados intensivos: intervencin de enfermera
Eliandro de Souza Santos* Carina Martins da Silva Marinho**

Resumo
Introduo: A Insuficincia Renal Aguda (IRA) uma complicao comum no hospital e a sua incidncia varia de acordo com a gravidade do paciente. Objetivos: Identificar as principais causas de IRA em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTI); e descrever as intervenes de enfermagem para as causas de IRA em UTI. Metodologia: Reviso da literatura realizada nas bases de dados da Biblioteca Virtual de Sade, Jornal Brasileiro de Nefrologia, Revista Brasileira de Enfermagem e Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Resultados: As principais causas encontradas foram a spsis, o choque stico e as doenas respiratrias e cardiovasculares. Obteve-se como principais intervenes de enfermagem a preveno de choque, a regulao hemodinmica e o controle cido-bsico e da infeo. Concluso: O presente estudo fornece as aes de enfermagem de acordo com a Classificao das Intervenes de Enfermagem (Nursing Intervention Classification - NIC), para que o enfermeiro possa identificar precocemente e de forma sistematizada as alteraes no quadro clnico, prevenindo disfunes renais e/ou minimizando complicaes.
Palavras-chave: insuficincia renal; unidades de terapia intensiva; cuidados de enfermagem.

Abstract
Introduction: Acute Renal Insufficiency is a common complication in the hospital and its incidence varies with the severity of the patients underlying condition. Goals: To identify the main causes of Acute Renal Insufficiency in patients admitted to an intensive care unit and to describe the nursing interventions to address the causes of Acute Renal Insufficiency in an intensive care unit. Methodology: A literature review was conducted using the database of the Virtual Health Library, Brazilian Journal of Nephrology, Brazilian Review of Nursing and the Brazilian Review of Intensive Care. Results: The main causes were sepsis, septic shock, hemodynamic regulation, acid-base control e infection control. Conclusion: This study presents nursing actions based on the Nursing Intervention Classification NIC, so that nurses can identify early, and systematically, changes in the patients clinic status in order to prevent renal disturbances and minimize complication Keywords: renal insufficiency; intensive care units; nursing care

Resumen
Introduccin: la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es una complicacin frecuente en el hospital y su incidencia vara segn la gravedad del paciente. Objetivos: identificar las principales causas de insuficiencia renal aguda en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), describir las intervenciones de enfermera para las causas de IRA en la UCI. Metodologa: se realiz una revisin de la literatura en las bases de datos de la Biblioteca virtual en Salud, Revista brasilea de Nefrologa, Revista de Enfermera y la Revista de Medicina intensiva. Resultados: las principales causas que se encontraron fueron sepsis, choque sptico, enfermedades respiratorias y cardiovasculares. Del mismo modo, se obtuvieron como principales intervenciones de enfermera para evitar el choque, la regulacin hemodinmica, el control cido-base y el control de infecciones. Conclusin: este estudio proporciona las acciones de enfermera de acuerdo con la Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (Nursing Intervention Classification NIC-) para que el enfermero pueda identificar temprano y de manera sistemtica los cambios en el cuadro clnico, previniendo as la disfuncin renal y/o minimizar las complicaciones.

* Bacharel em Enfermagem pelo Centro Universitrio Estcio da Bahia [leosouzas@hotmail.com]. ** Docente do curso Bacharel de Enfermagem do Centro Universitrio Estcio da Bahia, Mestre em Enfermagem e Especialista em Terapia Intensiva pela Universidade Federal da Bahia. Estcio FIB. Salvador-BA, Brasil [carinamarinho@uol.com.br].

Palabras clave: insuficiencia renal; unidad de cuidados intensivos; enfermera.

Recebido para publicao em: 31.05.12 Aceite para publicao em: 17.02.13

Revista de Enfermagem Referncia

III Srie - n. 9 - Mar. 2013

pp.181-189

Introduo
Ao estudar a sociedade e a cincia da sade possvel notar significativas transformaes no perfil epidemiolgico da populao. Essas mudanas foram impulsionadas por medidas que reduziram a mortalidade por doenas infecciosas e parasitrias. Dentre elas, podem ser citadas: medidas de controle e erradicao de epidemias; saneamento bsico; descoberta de antibiticos; e o processo de urbanizao/industrializao. Nas ltimas dcadas, medidas sanitrias especficas como o controle e erradicao de grandes epidemias, saneamento bsico, avanos da antibioterapia e da quimioterapia, entre outras, resultaram em acentuada reduo da mortalidade por causas infecciosas e parasitrias, contribuindo para o aumento da esperana de vida e envelhecimento da populao (Oliveira e Alves, 2009, p. 477). As adoes das medidas de reduo de mortalidade resultaram num aumento da expectativa de vida da populao, o que, por outro lado, acometeu em aumento das patologias crnico-degenerativas. Quando uma pessoa acometida por uma doena de caractersticas crnicas, enfrenta diversas alteraes no estilo de vida provocadas por inmeras restries decorrentes da sua presena, das necessidades teraputicas e do controle clnico, alm da possibilidade de submeter-se a internamentos recorrentes (Oliveira e Alves, 2009, p. 478). Em consequncia desses tratamentos e, muitas vezes, da hospitalizao por longos perodos, ocorre um aumento no nmero de patologias, como a Insuficincia Renal Aguda (IRA), que se desenvolvem como complicaes de outras doenas. A IRA uma das complicaes mais comuns no ambiente hospitalar e sua incidncia varia de acordo com a gravidade do paciente. uma patologia reversvel, caracterizada pela rpida queda da capacidade dos rins em retirar as escrias do organismo, o que causa distrbios hdricos, eletrlitos e cido-bsicos. De acordo com a pesquisa de Santos et al. (2009), a incidncia de IRA em unidade de internamento de cerca de 1,9%, mas em Centro ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI) foi identificada uma incidncia de 40%, com mortalidade dos pacientes em torno dos 70%. Santos e Matos (2008) identificaram uma incidncia de 40,3% nos pacientes internados em

UTI. J Souza et al. (2010) identificaram na sua pesquisa uma incidncia de IRA de 29% nos pacientes internados em UTI e Bernadina (2008) 9,2%. Os estudos de Holcombe e Feeley (2007) apresentaram uma incidncia de 20% em pacientes tratados em UTI com uma mortalidade que varia de 70 a 80%. Assim, evidente que a variao da incidncia apresentada nas pesquisas e na literatura pequena, o que confirma uma alta incidncia dessa patologia, com exceo dos estudos de Bernadina (2008) que apresentaram valores menos relevantes. A UTI tem como funo atender pacientes que necessitam de cuidados complexos e especializados. Para tanto, ela possui recursos materiais e humanos capazes de atender as necessidades desses pacientes. Assim, as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) so unidades hospitalares destinadas ao atendimento de pacientes graves ou de risco, que dispem de assistncia e de enfermagem ininterruptamente, com equipamentos especficos prprios, recursos humanos especializados, e que tm acesso a outras tecnologias destinadas ao diagnstico e teraputica (Uenishi, 2005, p. 15). Contudo, mesmo possuindo tais recursos, as UTIs possuem altas incidncias de pacientes que desenvolvem IRA e com elevadas taxas de mortalidade. Sendo a IRA uma disfuno reversvel e prevenvel, surge a problemtica: quais as principais causas do internamento em UTI de pacientes que evoluem com IRA? De acordo com a literatura estudada, pode-se apontar como hipteses a hipoperfuso, causada principalmente por sepsis ou hipovolemia, e tambm o uso prolongado de nefrotxicos. Esses eventos provocam leses nos nfronios que causam a diminuio rpida da funo dos mesmos, o qual chamamos de IRA e que, caso no seja revertido rapidamente, pode tornar-se irreversvel ou levar o paciente ao bito. O presente estudo motivado pela alta incidncia de IRA em pacientes hospitalizados, principalmente em UTI, como j citado anteriormente, sendo evidente a necessidade de verificar as principais causas dessa complicao to comum nesse ambiente para melhor prevenir ou realizar o diagnstico precoce. A motivao surgiu devido ao acompanhamento de pacientes internados em UTI, que na sua grande maioria evoluem para disfuno renal e, muitas vezes, o desfecho o bito.
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Diante do exposto faz-se necessrio identificar as principais causas de internamento em UTI que evoluem para IRA. Servindo assim como subsdio para aprofundamento dos fatores relacionados preveno e minimizao de complicaes em pacientes criticamente enfermos, de forma organizada e sistemtica. Assim, tem-se como objetivos: Identificar as principais causas de IRA em pacientes internados em UTI e descrever as intervenes de enfermagem para as causas de IRA em UTI.

Reviso da literatura
Os rins so rgos pares responsveis por inmeras funes que preservam a homeostasia do organismo. Dessa forma, ao ser acometido por uma patologia, o sistema renal pode comprometer o equilbrio de todo o organismo e surgir como causa ou complicaes de um internamento. Segundo Santos e Matos (2008, p. 8), a IRA uma condio comum em pacientes admitidos em Unidade de Terapia Intensiva. O conceito da IRA consenso entre os autores pesquisados, sendo definida como uma patologia caracterizada pela queda rpida da capacidade dos rins em retirar as escrias do organismo atravs da filtragem do sangue, dessa forma, a mesma acumulase e causa distrbios hdricos, eletrolticos e cidobsicos. Esta uma patologia complexa e possui mltiplas etiologias. Ela pode ter causa pr-renal, quando as suas causas tm origem antes dos rins (hemorragias, infarto do miocrdio, insuficincia cardaca, spsis, entre outras); intra-renal, quando resulta de leso no parnquima renal ou glomrulos (agentes nefrotxicos, isqumia prolongada, processos infeciosos, entre outros); e ps renal, quando a causa aps os rins (obstruo do trato urinrio). Por haver mltiplas etiologias, o diagnstico precoce e a deteo de fatores de risco para o desenvolvimento da IRA torna-se difcil. Santos et al. (2009), em seu estudo, apresentam como fatores de risco para a IRA a idade avanada; nveis prvios de creatinina; presena de diabetes mellitus, de hipertenso arterial e insuficincia cardaca congestiva; e o uso crnico de anti-inflamatrios no hormonais. J Bernadina (2008) em seu estudo apresenta como fatores de risco eventos isqumicos,

nefrotxicos, infecciosos e obstrutivos; hipertenso arterial; choque; insuficincias cardiovasculares, heptica e respiratria; neoplasias; e tempo mdio de internamento superior 7 dias. Como foi relatado, existem mltiplos fatores, o que dificulta a deteo e a preveno da IRA, principalmente na UTI, onde, de forma geral, os pacientes apresentam mais de um fator de risco. Existem tambm outros fatores que contribuem para a dificuldade em estabelecer um diagnstico precoce, como a inexistncia de um consenso quanto definio da patologia e por no serem encontrados marcadores precisos e capazes de realizar a deteo precoce. Segundo Cleto (2011, p. 489) os critrios de definio da IRA adotado e recomendado pela Acute Kidney Injury Network (AKIN) classificam a sua presena em trs estgios. A AKIN utiliza para diagnstico da IRA as alteraes agudas nos nveis sricos de creatinina e dbito urinrio. Contudo, segundo Santos et al. (2009), a dosagem srica da creatinina no o teste ideal para esse diagnstico, mas ainda no foram includos outros testes mais precisos na prtica clnica. J Holcombe e Fleeley (2007, p 712) afirmam que a creatinina srica o melhor marcador porque os aumentos da creatinina srica no so relativamente afetados por mecanismos no-renais.. Assim, possvel perceber a inexistncia de um consenso em relao aos possveis marcadores da IRA, dificultando o diagnstico precoce. O acmulo de escrias provoca inmeras alteraes no organismo. Segundo Souza et al. (2010, p. 457), quando os rins perdem a capacidade de exercer suas funes regulatrias, excretrias e endcrinas, ocorre o comprometimento de todos os rgos do corpo humano, principalmente em decorrncia do acumulo no organismo de toxinas provenientes do prprio metabolismo, gerando estado de uremia e suas complicaes. Segundo Cotran e Robbins (2005), a IRA caracterizada com o incio recente de azotemia. Azotemia uma anormalidade bioqumica que se refere a uma elevao dos nveis de ureia plasmtica (BUN) e creatinina e se deve amplamente a uma taxa de filtrao glomerular (TFG) diminuda. [...] Quando a azotemia vem associada a uma constelao de sinais e sintomas e anormalidades bioqumicas chamada uremia. A uremia caracterizada no apenas pela falncia da funo excretora renal, mas tambm por um conjunto de alteraes metablicas e

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endcrinas resultantes da leso renal. H, alm disso, envolvimento secundrio do sistema gastrointestinal (p. ex., gastroenterite urmica), nervos perifricos (p. ex., neuropatia perifrica) e corao (p. ex., pericardite fibrinosa urmica), que geralmente necessrio para o diagnstico da uremia (Cotran e Robins, 2005, p. 1004). Na UTI, tais manifestaes podem contribuir para um pior prognstico dos pacientes visto que os mesmos j apresentam um quadro grave. Segundo Santos et al. (2009), o perfil dos pacientes em UTI mais grave, apresentando predomnio de insuficincias de mltiplos rgos. J Uenishi (2005) afirma que para um paciente ser admitido na UTI ele deve apresentar: insuficincia de um ou mais sistemas fundamentais, como o respiratrio e/ou cardiovascular, quando o paciente grave e possui chances de recuperao; em ps-operatrio de grandes cirurgias; ou quando a morte cerebral para possvel doador de rgos. A UTI a rea hospitalar que se destina ao atendimento de pacientes graves que precisam de cuidados complexos e especializados. Essas unidades possuem recursos tecnolgicos apropriados para a observao e monitorizao contnua dos sinais vitais e, caso seja necessrio, para a interveno em situaes de instabilidade do paciente. Alm disso, segundo Marini e Wheeler (1999, p. 465), como a funo excretora pode ser substituda pela dilise e suas funes metablicas podem ser compensadas por um tratamento farmacolgico ou pelas aes do fgado ou dos pulmes, os rins representam os nicos rgos cuja insuficincia no necessariamente fatal. Contudo, mesmo contando com avanados instrumentos e as principais funes renais poderem ser substitudas por mtodos compensatrios, a taxa de mortalidade em pacientes que evolui para IRA na UTI permanece elevada. No estudo de Santos et al. (2009), a taxa de mortalidade de pacientes com IRA na UTI foi de 70% e no estudo de Bernadina (2008) foi de 35,7%. Esses dados so confirmados na literatura, pois segundo Cleto (2011, p. 481) a taxa de mortalidade varia de 15 a 60%, e Brunner e Suddarth (2011) relatam uma taxa de mortalidade entre 60 a 80%. Diante da alta taxa de mortalidade necessrio a preveno e o diagnstico precoce de IRA em todos os ambientes hospitalares, especialmente na UTI. Segundo Brunner e Suddarth (2011), as formas de preveno so: fornecer a hidratao adequada; evitar e tratar de imediato o choque; monitorizar as

presses, arterial e venosa central; tratar de imediato a hipotenso; avaliar continuamente a funo renal; tomar as devidas precaues em caso de transfuso; evitar e tratar de imediato as infees; dar ateno especial a feridas, queimaduras e outras situaes que possam levar a spsis; realizar cuidado meticuloso com sonda de demora e retir-la assim que possvel; e evitar os efeitos medicamentosos txicos. Para Marini e Wheeler (1999), a preveno baseia-se em evitar crises circulatrias; reconhecer a obstruo urinria; utilizar drogas nefrotxicas de forma cuidadosa e em doses adequadas; e realizar a expanso do volume em caso de IRA provocada por uso de contraste, rabdomilise, cisplatina, metotrexate ou ciclofosfamida. Quando diagnosticado a IRA, deve ser estabelecida a teraputica conservadora ou dialtica para restaurar o bem-estar do paciente. Caso o tratamento no seja institudo em tempo hbil, essa patologia pode evoluir, causando complicaes que podem levar morte. Segundo Brunner e Suddarth (2011, p. 1288), os objetivos do tratamento da IRA consistem em restaurar o equilbrio qumico normal e evitar as complicaes at que a reparao do tecido renal e a restaurao da funo renal possam acontecer. O tratamento inclui manter o equilbrio hdrico, evitar os excessos de lquidos ou, possivelmente, realizar a dilise. A causa subjacente identificada, tratada e eliminada quando possvel. Desta forma, o tratamento mdico varia de acordo com o tipo e a causa da IRA. Contudo, Riella (2003) ressalta que no existem benefcios na utilizao de diurticos; deve-se utilizar precocemente e com frequncia a dilise para manter o nvel da ureia abaixo de 180 mg/dl e o da creatinina inferior a 8 mg/dl; pacientes com significativa destruio tecidual tm elevada produo de ureia e necessitam de hemodilise quando apresentam IRA; e os procedimentos de hemofiltrao e hemodiafiltrao so utilizados frequentemente para a reposio da funo renal e realce de substncias txicas em pacientes criticamente enfermos. Contudo, a utilizao da dilise como forma de tratamento para a IRA deve ser avaliada criteriosamente. Segundo Bernadina (2008, p. 177), vrios autores tm discutido sobre qual a melhor modalidade dialtica em pacientes com IRA na UTI. Entretanto, ainda no h um consenso a respeito da terapia de substituio renal que teria o melhor resultado no tratamento da IRA, isto , reduo nas
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taxas de mortalidade, eficincia, frequncia das sesses e a eficcia clnica da modalidade de tratamento. As alteraes das terapias de substituio renal ocorreram conforme a instabilidade ou estabilidade hemodinmica dos pacientes e avaliao do mdico nefrologista. Ainda neste estudo, Bernadina (2008) verificou uma maior taxa de mortalidade no grupo de pacientes que utilizou dilise como tratamento em relao ao grupo que no utilizou. Assim percebemos que a atuao interdisciplinar fundamental para reverter o quadro. Contudo, a multi-profissionalidade na complexidade de respostas a problemas de sade e a imprescindibilidade dos cuidados de enfermagem exigem a resposta de um profissional competente. Sabemos que a interdisciplinaridade numa equipa de sade no exclui nem a independncia, e a autonomia de cada profissional, nem um referencial prprio que precise a contribuio especfica no vasto domnio da sade (Serrano, Costa e Costa, 2011, p. 16). Dessa forma, a assistncia de enfermagem, segundo Brunner e Suddarth (2011), deve basear-se na monitorizao das complicaes, participar no tratamento das emergncias hidroeletrolticas, avaliar a evoluo do paciente ao tratamento e fornecer o apoio fsico e emocional. Por ser o profissional que est diretamente em contato com o paciente, o enfermeiro fundamental para a deteo precoce da IRA. Ele deve realizar a monitorizao dos pacientes que fazem uso de medicamentos nefrotxicos e de medicamentos que reduzem a perfuso renal, que fazem uso de contrastes e que possuem patologias que predispem IRA, alm de estar atento a sinais e sintomas da IRA. Essa monitorizao deve ser feita atravs da deteo precoce de sinais de hipoperfuso, como hipotenso, alm do acompanhamento das dosagens sricas de ureia e creatinina e da realizao do balano hdrico. Na UTI o enfermeiro dos cuidados intensivos deve manter a vigilncia constante, pois os pacientes atendidos nessa unidade so pacientes crticos e o desenvolvimento da IRA pode piorar o prognstico.

artigos cientficos publicados em portugus e livros, tratados de enfermagem mdico-cirrgica e guidelines internacionais. A pesquisa bibliogrfica, segundo Marconi e Lakatos (2001, p. 43-44), trata-se do levantamento de toda a bibliografia j publicada em forma de livros, revistas, publicaes avulsas em imprensa escrita [documentos eletrnicos]. Sua finalidade colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto, com o objetivo de permitir ao cientista o reforo paralelo na anlise de suas pesquisas ou manipulao de suas informaes. Contudo, o presente estudo utilizou como fonte de dados para identificar as principais causas de IRA em pacientes internados em unidade de terapia intensiva os artigos disponveis nos websites da Biblioteca Virtual de Sade (BVS), Jornal Brasileiro de Nefrologia e Revista Brasileira de Enfermagem e de Terapia Intensiva, tendo sido utilizados para a pesquisa os artigos publicados a partir de 2008. Os descritores utilizados na pesquisa foram: Insuficincia Renal; Unidade de Terapia Intensiva (UTI); atuao; e enfermeiro. Utilizaram-se tambm livros que abordavam a temtica. Como critrios de excluso foram definidos: artigos publicados em lngua estrangeira; artigos que abordem UTI especializadas, como UTI neonatal, UTI cardiolgica, entre outras; e artigos publicados anteriormente ao ano de 2008. Contudo, tais estudos se detinham apenas com a identificao das causas de IRA, no abordando a descrio dos cuidados de enfermagem para as causas de IRA numa UTI. Dessa forma, utilizou-se o tratado de enfermagem mdico-cirrgica e a classificao do ICN.

Resultados
O trabalho de Santos e Matos (2008), que teve como objetivo descrever as caractersticas clnicas e demogrficas dos pacientes internados na UTI do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Santa Catarina (HU-UFSC) com e sem IRA e comparlas entre esses dois grupos, tratou-se de um estudo observacional e transversal realizado no perodo de setembro de 2007 a maro de 2008, contando com a participao de 129 pacientes. Nesses estudos, os autores apontam como principais causas de IRA na

Metodologia
O tipo de pesquisa utilizada para o desenvolvimento do presente estudo foi reviso no sistemtica da literatura sobre insuficincia renal aguda em unidades de terapia intensiva, onde foram analisados

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UTI a presena de sepsis e de choque sptico. O estudo de Santos et al. (2009) teve como objetivo analisar comparativamente as 294 caractersticas clnicas e a evoluo de pacientes com e sem IRA adquirida em UTI geral de um hospital universitrio tercirio, tendo como mtodo um estudo prospetivo observacional com 263 pacientes. Neste estudo, a principal etiologia da admisso na UTI foi spsis. Bernardina (2008) em seu trabalho, cujo objetivo foi avaliar a evoluo clnica de pacientes com insuficincia renal aguda submetidos a tratamento dialtico e no dialtico na UTI, fez um estudo prospetivo que contou com 70 pacientes. As maiores causas de internamento foram casos clnicos de doenas pulmonares e cardiovasculares, alm disso, a maior parte dos pacientes estudados apresentavam comorbidades como problemas cardiovasculares. No estudo de Souza et al. (2010), que possui como objetivo quantificar a incidncia de emergncias nefrolgicas que necessitam de acompanhamento em UTI e as principais doenas de base que podem evoluir para os estgios de insuficincia renal em um hospital privado da regio sul de So Paulo, um estudo prospetivo de natureza quantitativa, contou com a participao de 42 pacientes no perodo de 1 a 10 de fevereiro de 2010. Os autores fizeram a anlise geral entre todos os pacientes, os que apresentam Insuficincia Renal Crnica (IRC) e IRA, o estado geral do paciente, sem enfatizar as patologias de base. Os principais motivos de internamento foram insuficincia respiratria e acidente vascular enceflico. Este estudo ainda apresentou outros dados relevantes, como: 34% dos pacientes apresentaram IRA fazem uso de antibioticoterapia e analgesia; e possuia comorbidades associadas, como diabetes (57% dos pacientes) e hipertenso arterial sistmica (48%).

Discusso
As principais causas de internamento em UTI de pacientes que evoluram com IRA foram spsis; choque sptico e doenas respiratrias e cardiovasculares. Para que o enfermeiro possa atuar na deteo precoce e preveno desta complicao, to comum neste ambiente, necessrio compreender como tais fatores de risco podem levar ao desenvolvimento da IRA. Deve ser enfatizado que a presena do enfermeiro

fundamental para a realizao da deteo e preveno desta patologia, visto que o profissional que est prximo do paciente em tempo integral. Dentro das causas de internamento de pacientes em UTI que evoluram com IRA, a mais citada foi a spsis, que entendida como uma complexa interao entre o microorganismo infetante e a resposta imune, prinflamatria e pr-coagulante do hospedeiro(Henkin et al. 2009, p. 133). Nessa complexa interao ocorre a resposta inflamatria sistmica, o que provoca uma diminuio da resistncia vascular, enquanto ocorre a ativao da cascata de coagulao e inibio dos fatores anticoagulantes. Na fisiopatologia da spsis inicialmente ocorre uma resposta hiperdinmica, que se caracteriza por um dbito cardaco alto com vasodilatao sistmica. (Henkin, 2009, p. 140). Nesta fase a presso arterial (PA) pode continuar normal ou ocorrer hipotenso responsiva a volume, hipertermia e febre, aumento da frequncia respiratria, estado gastrointestinal pode estar comprometido e o dbito urinrio pode permanecer normal ou diminuir. Nesse momento o organismo tenta compensar e manter a homeostasia, mas com a progresso da sepsis os tecidos tornam-se hipoperfundidos e acidticos, a compensao comea a falhar e o paciente torna-se mais hipodinmico (Henkin, 2009, p. 141). Estes mesmos autores afirmam que o sistema cardiovascular comea a falhar, a PA no responde a drogas vasoativas, e comea a haver sinais de leso terminal de rgos. Progredindo para o choque stico, a PA cai, a pele torna-se fria e plida, temperatura fica normal ou pode apresentar hipotermia, a frequncia cardaca e respiratria permanece elevada e a urina deixa de ser produzida. Nesse processo h um comprometimento de vrios sistemas orgnicos, assim como os rins, que so rgos sensveis s citocinas (mediadores inflamatrios) e tambm ativao da cascata de coagulao que promove uma deposio de fibrina na circulao renal, pelo que se no for revertido rapidamente pode ocorrer a IRA. Inicialmente, os rins iro tentar compensar a m perfuso ativando a cascata reninaangiotensina-aldosterona, que tem por finalidade provocar uma vasoconstrio sistmica profunda, reteno de sdio e gua, e manter a taxa de filtrao glomerular (TFG). Segundo Holcombe e Feeley (2007) a angiotensina II ajuda a manter a TFG, pois aumenta a reisitencia
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arterolar e estimula a vasodilatao intrarrenal; as prostaglandinas aumentam a pesso hidrosttica, atravs da dilatao arterolar aferenta. Atravs desse mecanismos os rins mantm a TFG pela manuteno de uma faixa de pesso arterial mdia. Entretanto, se no revertido o quadro, os rins tornam-se icapaz de continuar a compensao a deficiencia e a TFG cai. Diante do exposto, o enfermeiro deve estabelecer um plano de cuidados no intuito de prevenir a IRA nesses pacientes que j se encontram em estado grave. Assim, o tratamento de enfermagem deve basear-se em evitar a progresso da spsis, evitando assim as complicaes nos diversos rgos, incluindo o rim que to vulnervel. No tratamento de enfermagem para a spsis e choque stico, todos os procedimentos invasivos devem ser realizado seguindo tcnicas assticas depois de cuidadosa higiene das mos; monitorizar sinais de infeo em todos os pacientes que esto com algum dispositivo invasivo ou leso; identificar os pacientes que esto em risco particular para a spsis ou choque stico; identificar o local de origem da infeo; colher material para cultura; controlar temperatura; administrar os lquidos intravenosos (IV) e medicamentos (antibiticos e medicamentos vasoativos); monitorizar possveis alteraes nos nveis sanguneas do antibitico, creatinina, ureia, leuccitos, hemoglobina, nveis de plaqueta, exames coagulao e hematcrito. Alm disso, o enfermeiro deve monitorizar o estado hemodinmico (presso

arterial mdia PAM , presso venosa central PVC), o balano hdrico (monitorizar dbito urinrio a cada hora), o estado nutricional, o peso dirio e monitorizar rigorosamente os nveis sricos da albumina. Contudo, a atuao de enfermagem na preveno e diagnstico precoce da IRA em UTI vai alm dos cuidados relacionados spsis e ao choque stico, uma vez que tambm existem outras intervenes alm das propostas por Brunner e Suddarth (2011). Dessa forma, foram elaborados quadros (Quadro 1, 2 e 3) com as principais intervenes de enfermagem, de acordo com as causas de IRA em UTI verificadas nessa pesquisa, proposta pela Classificao das Intervenes de Enfermagem (NIC). A Classificao das Intervenes de Enfermagem (NIC) uma classificao abrangente e padronizada das intervenes realizadas pelos enfermeiros. til para a documentao clnica, para a comunicao de cuidados entre unidades de tratamento, para a integrao de dados em sistemas de informao e unidades, para a eficincia das pesquisas, para a medida de produtividade, para a avaliao de competncias, para a facilitao de reembolso e para o planejamento curricular. A NIC inclui todas as intervenes que os enfermeiros realizam para os pacientes, sejam elas independentes ou colaborativas, de cuidado direto ou indireto dos pacientes (Dochterman e Bulechek, 2008, p. 43).

QUADRO 1 Intervenes de enfermagem segundo NIC para a preveno e diagnstico precoce da IRA em UTI relacionado sepsis, 2011.
Aes de enfermagem Monitorizar sinais vitais, sinais de oxigenao tecidual inadequada, valores laboratoriais e os parmetros hemodinmicos invasivos; Colocar o paciente na posio supino, com as pernas elevadas para aumentar a pr-carga; Preveno de choque Administrar agentes antiarrtmicos, quando adequado; Administrar lquidos endovenosos (EV ) concomitantemente monitorizao das presses de pr-carga cardaca, do dbito cardaco e do dbito urinrio; Iniciar cedo a administrao de agentes antimicrobianos e monitorizar sua eficcia. Reconhecer a presena de alteraes na PA; Monitorizar os nveis de eletrlitos e o equilbrio hdrico, administrando lquidos EV ou diurticos; Regulao hemodinmica Administrar medicamentos vasodilatadores e/ou vasoconstritores e antiarrtmicos, quando adequado. Monitorizar os nveis alterados de lquidos ou eletrlitos; Monitorizar a condio hemodinmica; Controle de Manter um registro minucioso da ingesto e da eliminao; hidroeletroltico Monitorizar os sinais vitais; Manter soluo EV com eletrlito(s) a uma taxa de fluxo constante, quando adequado; Providenciar dieta prescrita adequada a desequilbrio especfico de lquidos ou electrlitos. Intervenes

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Monitorizar nveis da gasometria arterial e os nveis de eletrlitos sricos e urinrios; Monitorizar o estado hemodinmico, incluindo nveis de PVC, PAM, Presso Arterial Pulmonar Controle cido-bsico (PAP) e Presso do Capilar Pulmonar (PCP) em cunha, se possvel; Monitorizar determinantes de oferta de oxignio aos tecidos. Trocar o equipamento para cuidados do paciente conforme o protocolo da instituio; Manter tcnica de isolamento, quando apropriado; Controle de infeo Assegurar o emprego de tcnica adequada no cuidado das feridas; Administrar terapia com antibitico; Fonte: Classificao das Intervenes de Enfermagem NIC, 2011.

QUADRO 2 Intervenes de enfermagem segundo NIC para a preveno e diagnstico precoce da IRA em UTI relacionado a choque stico, 2011.
Aes de enfermagem Controlar o estado hdrico, inclusive a ingesto e a eliminao; Monitorizar os nveis de hemoglobina e hemcias; Monitorizar os sinais vitais; Combinar solues cristaloides e colides para reposio do volume EV, quando prescrito; Controle da hipovoMonitorizar o estado hemodinmico; lmia Manter uma taxa de fluxo EV contnuo; Posicionar o paciente para melhorar a perfuso perifrica; Monitorizar sinais de insuficincia renal iminente. Monitorizar os sinais vitais e tendncias nos parmetros hemodinmicos; Administrar medicamentos vasoativos e lquidos para manter a presso sangunea e dbito cardaco, se adequado; Oferecer oxigenoterapia e/ou ventilao mecnica, se adequado; Retirar sangue para a medida dos gases arteriais e monitorizar a oxigenao tecidual; Controle do choque Monitorizar sintomas de insuficincia respiratria; Monitorizar estudos de coagulao e contagem sangunea completa com o diferencial Contagem de Glbulos Brancos ( WBC); Monitorizar o estado hdrico, inclusive ingesto e eliminao; Monitorizar a funo renal; Posicionar o paciente para uma perfuso adequada. Fonte: Classificao das Intervenes de Enfermagem NIC, 2011. Intervenes

QUADRO 3 Intervenes de enfermagem segundo NIC para a preveno e diagnstico precoce da IRA em UTI relacionado a doenas cardiovasculares e respiratrias, 2011.
Aes de enfermagem Monitorizar sinais vitais com frequncia; Realizar uma avaliao abrangente da circulao perifrica; Monitorizar o equilbrio de lquidos; Observar abdmen em busca de indicadores de perfuso diminuda e sinais e sintomas de dbito Cuidados cardacos cardaco diminudo; Monitorizar o estado respiratrio em busca de sintomas de insuficincia cardaca; Monitorizar valores de exames laboratoriais; Ofertar e monitorizar terapia antiarrtmica, conforme o protocolo da instituio. Realizar avaliao completa da circulao perifrica; Precaues contra Administrar dose reduzida de anticoagulante profiltico e/ou medicamento anti-plaquetrio; embolia Mudar a posio do paciente a cada duas horas, conforme tolerncia. Monitorizar ritmo, frequncia, a profundidade e o esforo das respiraes, rudos respiratrios e laudos do raio X de trax; Observar os movimentos do trax; Monitorizao Palpar e percutir o trax; Respiratria Determinar a necessidade de aspirao; Monitorizar leitura de parmetros do ventilador mecnico; Monitorizar a secreo respiratria do paciente; Iniciar manobras de reanimao, se necessrio. Fonte: Classificao das Intervenes de Enfermagem NIC, 2011. Intervenes

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Principais causas de insuficincia renal aguda em unidades de terapia intensiva: interveno de enfermagem

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Nestes quadros possvel perceber que a atuao do enfermeiro ampla e fundamental para a preveno e diagnstico precoce da IRA em UTI.

Concluso
O presente estudo pode comprovar que uma das principais causas de internamento na UTI dos pacientes que evoluram com IRA a spsis, confirmando uma das hipteses levantadas. Contudo, a hiptese de hipovolmia e o uso de drogas nefrotxicas no foi evidenciado nos estudos utilizados na presente pesquisa. Alm da spsis, foram idencificados tambm o choque sptico, as doenas respiratrias e cardiovasculares como principais causas de internamento na UTI dos pacientes que evoluram com IRA. Diante das causas identificadas evidente o papel do enfermeiro na preveno e identificao precoce de IRA em pacientes criticamente enfermos. Desta forma, a identificao das principais causas de internamento dos pacientes que evoluram com IRA fornece subsdios para que o enfermeiro, que o profissional que acompanha os pacientes em tempo integral, possa identificar alteraes de forma rpida, sinalizando a equipa multiprofissional e implementando aes de enfermagem a fim de evitar disfunes renais e/ou minimizar suas complicaes, utilizando a Classificao das Intervenes de Enfermagem. Referncias bibliogrficas
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