FORMAT PENGAKAJIAN KEPERAWATAN ANAK SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL DI RSUD R.

A KARTINI JEPARA , TAHUN 2013 Nama Mahasiswa : NIM Tempat Praktek Tanggal Praktek : : :

IDENTITAS KLIEN Nama TTL Usia : : :

Agama : Alamat : IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah/Ibu Suku Bangsa Pekerjaan Ayah Pekerjaan Ibu Pendidikan Ibu Agama Alamat : : : : : : : : : : Jam :

Pendidikan Ayah :

Tanggal Masuk RS No.CM Diagnosa Medis

Tanggal Pengkajian : RIWAYAT KESEHATAN Keluhan Utama Keluhan saat pengkajian : :

Riwayat penyakit sekarang : Penanganan saat dirumah :

Praktek Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL Di RSUD R.A Kartini Jepara (13 Mei 8 Juni 2013)

Riwayat penyakit dahulu

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Prenatal : a. Jumlah kunjungan bidan/dokter : b. Penkes yang didapat : c. HPHT : d. Kenaikan BB selama hamil : e. Komplikasi kehamilan : f. Komplikasi obat : g. Riwayat hospitalisasi : h. Gol. Darah : i. Screening : 2. Intranatal : a. Awal persalinan dan lama persalinan : b. Komplikasi persalinan : c. Terapi yang diberikan : d. Cara melahirkan : e. Tempat melahirkan : 3. Postnatal : BB : 4. Status Gravida : G P PB : A LK : APGAR : / /

RIWAYAT MASA LAMPAU 1. Penyakit waktu kecil dahulu : 2. Pernah dirawat di RS : 3. Obat-obatan yang pernah digunakan : 4. Tindakan (operasi) : 5. Riwayat Alergi : 6. Kecelakaan atau trauma yang pernah dialami : 7. Status imunisasi dasar : Lengkap ( ) tidak lengkap ( ) belum lengkap ( ) 8. Macam imunisasi yang didapat :

RIWAYAT KELUARGA Genogram ;

Praktek Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL Di RSUD R.A Kartini Jepara (13 Mei 8 Juni 2013)

RIWAYAT SOSIAL 1. Yang mengasuh : 2. Hubungan dengan anggota keluarga: 3. Hubungan dengan teman sebaya : 4. Pembawaan secara umum : 5. Lingkungan rumah : KEBUTUHAN DASAR (sebelum sakit) 1. Nutrisi a. Makanan yang disukai/tidak disukai : b. Selera : c. Alat makan yang digunakan : d. Pola makan/jam : 2. Pola istirahat tidur a. Kebiasaan sebelum tidur : b. Lama tidur : c. Tidur siang : 3. Aktivitas dan latihan a. Kegiatan sehari-hari : b. Tingkat perawatan diri : c. Toileting, berhias dan berpakaian : d. Penggunaan waktu luang : 4. Eliminasi a. Frekuensi : b. Warna : c. Konsistensi : d. Keluhan berhubungan dengan BAK/BAB :
Praktek Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL Di RSUD R.A Kartini Jepara (13 Mei 8 Juni 2013)

MANAJEMEN KESEHATAN Strategi koping : Manajemen stress : Pemahaman sakit : KEADAAN KESEHATAN SAAT INI 1. Diagnosa Medis : 2. Indikasi tindakan operasi : ya ( ) tidak ( ) 3. Status nutrisi : a. Antropometri : BB : b. Biomedik : c. Clinical sign : d. Diet : 4. Status cairan (balance cairan) : 5. Obat-obatan : 6. Aktivitas : 7. Tindakan Keperawatan : 9. Hasil Laboratorium : 10. Hasil Radiologi : 11. Data tambahan : PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : 2. Kesadaran :
Praktek Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL Di RSUD R.A Kartini Jepara (13 Mei 8 Juni 2013)

TB :

IMT :

LILA :

3. Tanda tanda vital : a. Tekanan darah : b. Nadi c. Suhu d. RR 5. PB : 6. 7. 8. 9. Kepala : Muka : Mata : Hidung & Sinus : : : : LK : mmHg x/menit C x/menit BB saat sakit : LD : LP : TB :

4. BB sebelum sakit :

10. Telinga : 11. Mulut : 12. Tenggorokan : 13. Leher : 14. Thorax dan pernapasan : 15. Jantung : 16. Abdomen : 17. Genitalia dan Anus : 18. Ekstremitas Ekstremitas atas a. Motorik - Pergerakan kanan / kiri : - Pergerakan abnormal : - Kekuatan otot kanan / kiri : - Tonus otot kanan / kiri : - Koordinasi gerak : b. Refleks - Biceps kanan / kiri : - Triceps kanan / kiri : c. Sensori - Nyeri : - Rangsang suhu : - Rasa raba :
Praktek Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL Di RSUD R.A Kartini Jepara (13 Mei 8 Juni 2013)

Ekstremitas bawah a. Motorik - Gaya berjalan : - Kekuatan kanan / kiri : - Tonus otot kanan / kiri : b. Refleks - KPR kanan / kiri : - APR kanan / kiri : - Babinsky kanan / kiri : c. Sensori - Nyeri : - Rangsang suhu : - Rasa raba : Data lain : 19. Reflek a. Kaku kuduk : b. Kernig Sign : c. Refleks Brudzinski : d. Refleks Lasegu : Data lain : PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (saat anak sakit/kondisi sekarang) 1. Kemandirian dan Bergaul

2. Motorik Halus

3. Kognitif dan Bahasa

4. Motorik Kasar
Praktek Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL Di RSUD R.A Kartini Jepara (13 Mei 8 Juni 2013)

5. Kebutuhan Anak Bermain

RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN :

Jepara, Mahasiswa

2013

.............................................. NIM : .

Praktek Keperawatan Anak, PSIK STIKES KENDAL Di RSUD R.A Kartini Jepara (13 Mei 8 Juni 2013)