SKENARIO

Kamaru, laki-laki, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan merangkak. Kamaru anak pertama dari ibu usia 18 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit 2, menit kelima 5. Berat badan waktu lahir 2000 gram.Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik sendiri. Saat ini belum bisa duduk dan merangkak. Sampai saat ini belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur dan susu. Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila ingin sesuatu dia selalu menangis. Tidak ada riwayat kejang. Pemeriksaan fisik : berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41 cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya. Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan tangan. Hasil Tes Bera: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

KLARIFIKASI ISTILAH 1. Belum bisa duduk dan merangkak 2. Lahir spontan : pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir dengan tenaga ibu sendiri 3. Skor APGAR : penilaian keadaan umum bayi segera setelah lahir dalam bentuk angka 4. Tidak langsung menangis 5. Belum bisa berbalik sendiri 6. Bubur saring : bubur yang dihaluskan dan disaring 7. Gambaran dismorfik : gambaran defek/malformasi tubuh 8. Refleks moro : fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan menyebar kemudian mengepal, kedua lengan mulanya bergerak keluar kemudian bersama-sama seperti hendak memeluk 9. Refleks menggenggam : refleks terdiri dari gerakan menggenggam pada jari-jari tangan atau kaki sebagai akibat suatu stimulasi normal pada bayi, tetapi pada kehidupan lanjut menunjukkan lesi frontalis 10. Refleks tendon : kontraksi involunter sebuah otot setelah dihasilkan oleh pengetukan pada tendonnya, meliputi triseps,reflex kuadriseps peregangan singkat yang refleks biseps, refleks

11. Tes Bera 12. Posisi vertical kedua tungkai saling menyilang IDENTIFIKASI MASALAH 1. Kamaru, laki-laki, 12 bulan belum bisa duduk dan merangkak 2. Riwayat kehamilan dan kelahiran : Anak pertama dari ibu usia 18 tahun Lahir spontan pada kehamilan 36 minggu dengan BBL 2000 gr Tidak langsung menangis dengan skor APGAR 1 menit = 2, 5 menit = 5

3. Perkembangan kamaru : 10 bulan : bisa tengkurap, tapi belum bisa berbalik sendiri Sampai saat ini belum bisa makan nasi, sehingga diberi bubur saring dan susu Belum bisa makan biscuit sendiri Sudah bisa mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama papa Bila menginginkan sesuatu selalu menangis Tidak ada riwayt kejang

4. Pemeriksan fisik : BB = 7,2 kg PB = 7 cm LK = 41 cm Terdapat gerakan yang tidak terkontrol Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik Reflex moro dan reflex menggenggam masih ada Kekuatan ke-2 lengan dan tungkai = 3 Lengan dan tungkai kaku dan susah ditekuk Reflex tendon meningkat Diangkat ke posisi vertical ke-2 tungkai saling menyilang Tes bera : respon telinga kanan dan kiri 30 dB

ANALISIS MASALAH 1. Bagaimana gambaran tumbuh kembang anak usia 12 bulan?

2. Apa penyebab kamaru belum bisa duduk dan merangkak? 3. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dan kelahiran dengan kondisi anak saat ini? 4. Bagaimana gambaran perkembangan anak usia 10 bulan? Bagaimana interpretasi perkembangan kamaru pada usia 10 bulan? 5. Apa arti Kamaru belum bisa makan nasi dan biscuit sehingga diberi bubur saring dan susu? 6. Apa arti Kamaru sudah bisa mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa sampai saat ini? 7. Apa arti kamaru bila menginginkan sesuatu selalu menangis sampai saat ini? 8. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan tes Bera? 9. Apa diagnosis banding kasus? 10. Bagaimana penegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang) dan diagnosis kerja? 11. Apa etiologi, epidemiologi dan factor risiko? 12. Bagaimana pathogenesis? 13. Bagaimana penatlaksanaan, follow up, dan penegahan? 14. Bagaimana kompliksi, prognosis, KDU?

HIPOTESIS Kamaru, laki-laki, 12 bulan mengalami keterlambatan perkembangan motorik et causa CP tipe spastic, KEP sedang, Tuli ringan dengan post asfiksia berat, prematur dan BBLR.

SINTESIS Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Normal Usia 0-12 Bulan Tabel 1. Pertumbuhan anak normal usia 0-12 bulan Umur Perkiraan Pertambahan BB Harian (g) Perkiraan Pertambaha Bulan 0-3 bln 3-6 bln 6-9 bln 9-12 30 20 15 12 2 lb 1 lb 1 lb 13 oz 3,5 2,0 1,5 1,2 Pertumbuha n Panjang Pertumbuh Kepala (cm/ bulan) 2,00 1,00 0,50 0,50 Pemberian yang Dianjurkan ( kcal/kg/hr) 115 110 100 100 an Lingkar Kalori Harian

n BB per (cm/ bulan)

bln 1-3 thn 4-6 thn

8 6

8 oz 6 oz

1,0 3 cm/ tahun

0,25 1 tahun

100 cm/ 90-100

Tabel 2. Milestone perkembangan anak normal usia 0-24 bulan Saat-saat Penting (Milestone) Rata-rata Umur Pencapaian (bulan) Motorik Kasar Kemantapan kepala pada saat 2 Memungkinkan interaksi visual yang lebih baik Tonus otot Menemukan diri Anak dapat memperhatikan Makna Perkembangan

duduk Menarik untuk duduk, kepala tidak 3 tertinggal Menempatkan kedua tangan di 3 garis tengah Refleks tonus leher asimetris hilang 4 Duduk tanpa bantuan Tengkurap Berjalan sendiri Lari Motorik Halus Menggenggam mainan Meraih benda Genggaman tanggan hilang Memindahkan benda dari 6 6,5 12 16 3,5 4 4 satu 5,5

tangan dari garis tengah Peningkatan eksplorasi Fleksi trunkus,risiko jatuh Eksplorasi, pengendalian dekan pada orang tua Pengawasan lebih sulit Penggunaan benda Koordinasi visuomotor Pelepasan sukarela Perbandingan benda Mampu eksplorasi benda yang kecil Meningkatkan otonomi saat

tangan ke tangan lain Memegang benda dengan ibu jari 8 dan jari lainnya Membuka lembaran buku Mencoret-coret Membangun menara kubus Komunikasi dan Bahasa Tersenyum untuk merespon wajah 1,5 dan suara Mengoceh satu suku kata 6 12 13 dua 15

dari

membaca buku Koordinasi visuomotor Memerlukan koordinasi penglihatan, motorik kasar dan halus Anak lebih aktif berpartisipasi social Bereksperimen dengan suara,

Mengikuti perintah yang disertai 7 gerakan tubuh Mengikuti perintah yang tidak 10 disertai gerakan tubuh Bicara kata yang sesungguhnya 12 pertama kali

sensasi taktil Komunikasi nonverbal Kemampuan verbal Mulai menyebut bahasa reseptif

Bicara 4-6 kata 15 Bicara 10-15 kata 18 Bicara kalimat yang terdiri dari dua 19 kata Kognitif Menatap sebentar pada titik tembat 2 suatu objek menghilang Menatap tangannya sendiri 4 Membanting dua kubus 8 Menemukan mainan (setelah 8 sebelumnya melihat mainan 12 tersebut disembunyikan) Permainan pura-pura egosentris (misalnya, pura-pura minum dari cangkir) Menggunakan tongkat atau batang 17 untuk meraih mainan Bermain pura-pura dengan boneka 17

Menguasai nama benda dan orang Menguasai nama benda dan orang Mulai gramatisasi, sesuai dengan perbendaharaan kata (sekitar 50 kata atau lebih) Tidak mengingat objek ( hilang dari pandangan, hilang dari pikiran) Penemuan diri, sebab dan akibat Aktif membandingkan objek Mengingat objek

Mulai berpikir simbolis

Mampu menghubungkan tindakan untuk menyelesaikan masalah Pemikiran simbolik

Perkembangan berdasarkan Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pada usia 12 bulan : Gerak halus Anak sudah dapat mempertahankan barang yang dipegangnya apabila barang itu direbut. Anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang atau kismis dengan meremas benda itu menggunakan ibu jari dan telunjuk atau jarijari lainnya. Gerak kasar Anak dapat mempertemukan dua kubus kecil yang sedang ia mainkan/pegang Anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan berpegangan pada kursi/meja/benda penyangga lainnya. Anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa bantuan seorang pun. Sosialisasi dan kemandirian Anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan. Anak bereaksi baik terhadap permainan hide and seek (petak umpet), anak berusaha mencari siapa yang bersembunyi Anak dapat membedakan orang terdekatnya dengan orang yang belum pernah ia kenal. Reaksinya malu-malu atau ragu-ragu pada permulaan bertemu dengan orang yang tidak dikenalnya.

Bicara dan bahasa

Ketika memanggil atau melihat orang tuanya dapat menyebutkan mama atau papa. Anak mulai mencoba meniru 2-3 kata yang seseorang ucapkan

Penyebab Kamaru belum bisa duduk dan merangkak Keterlambatan perkembangan motorik kasar seperti pada kasus yaitu belum bisa duduk dan merangkak dapat diakibatkan berbagai macam penyebab antara lain : a. Kerusakan pada SSP , antara lain : b. Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yg disebabkan oleh kerusakan bagian otak yg mengatur otot-otot tubuh) Perdarahan otak Benturan (trauma) kepala yg berat Adanya kelainan sumsum tulang belakang Penyakit saraf tepi Poliomielitis Distrofia Muskulorum Penyakit otot

Faktor-faktor yg dapat mengahambat motorik kasar anak, yaitu : Trauma di kepala, misalnya akibat kelahiran yg sulit Anak yg memiliki intelegensia rendah Kelahiran prematur Anak kekurangan gizi sehingga otot-otot tubuhnya tidak berkembang dengan baik dan ia tidak memiliki tenaga yg cukup untuk melakukan aktivitas Anak yg sangat behati-hati ketika belajar berjalan Anak takut jatuh atau cedera, padahal ia sudah dapat berjalan sambil dipegang tangannya tetapi kalau pegangannya lepas si kecil akan mogok berjalan dan langsung duduk. Orangtua yg terlalu protekftif (melindungi) sehingga menghambat anak untuk melatih ketrampilan motorik kasarnya Pada kasus, belum bisa duduk dan merangkak pada umur 12 bulan disebabkan oleh gangguan pada motorik Kamaru. Dan status gizi yang buruk dapat memperparah keadaaan kamaru (undernutrisi atrofi otot dan energy untuk aktivitas) Mekanisme Asfiksia neonatorum gangguan oksigenasi ke otak kerusakan pada sel-sel saraf di korteks cerebri (precentralis) disfungsi motorik belum belum bisa duduk dan merangkak pada umur 12 bulan

Hubungan Riwayat Obstetri Dan Riwayat Kelahiran Dengan Riwayat Tumbuh Kembang Dan Kondisi Kamaru Pada skenario : - Kamaru anak pertama dari ibu usia 18 tahun Anak pertama Primipara memiliki risiko partus yang lebih lama yang dapat meningkatkan risiko trauma kepala saat persalinan dan menyebabkan hipoksia pada bayi. Hipoksia ini akan menggangu perkembangan otak, salah satunya dapat merusak jaringan otak yang sensitif yang mengendalikan fungsi pergerakan sehingga menjadi salah satu faktor risiko untuk terjadi Cerebral palsy. Ibu berusia 18 tahun Usia 18 tahun termasuk usia ekstrim muda untuk hamil. Pada ibu berusia muda dapat diperkirakan kurangnya pengetahuan sang ibu mengenai kehamilan dan pertumbuhan dan perkembangan anak. Usia ibu yang kurang dari 20 tahun juga menjadi faktor resiko dari ibu untuk bayi mengalami asfiksia, dan menjadi salah satu penyebab anak-anak dikemudian hari mengalami Cerebral palsy. - Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36 minggu Lahir pada usia kehamilan 36 minggu preterm Bayi Kurang Bulan (BKB) atau bayi premature memiliki kemungkinan menderita perdarahan otak lebih banyak dibandingkan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna menyebabkan otak bayi tidak berkembang secara normal akan menimbulkan komplikasi kerusakan otak permanen. Hal ini yang akan menjadi faktor risiko anak mengalami Cerebral Palsy. - Hamil tidak ada keluhan dan periksa kehamilan 3 kali Frekuensi kunjungan ulang : Umur kehamilan s/d 28 minggu : setiap 4 minggu Umur kehamilan 28-36 minggu : setiap 2 minggu Umur kehamilan > 36 minggu : setiap 1 minggu

Dilihat dari kunjungan ibu Kamaru saat hamil ke bidan, menunjukkan bahwa ibu kurang memperhatikan kondisi kehamilannya sehingga hanya sedikit frekuensi kunjungannya. Hal ini mungkin dikarenakan saat hamil ibu juga tidak ada keluhan tentang kehamilannya. Dan rendahnya pengetahuan ibu tentang pentingnya

pemeriksaan rutin selama hamil akan meningkatkan komplikasi selama persalinan, ini terlihat pada saat melahirkan Kamaru mengalami Aspiksia berat. - Setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit = 2 ; 5 menit = 5 Kamaru tidak langsung menangis saat lahir dan skor APGAR 1 pada menit pertama menunjukkan Kamaru mengalami Asfiksiaa berat. Dan pada menit kelima, skor APGAR= 5 menunjukkan Kamaru masih mengalami asfiksia tetapi derajat sedang. Aspiksia menyebabkan rendahnya supali oksigen pada otak bayi pada periode lama, anak tersebut akan mengalami kerusakan otak yang dikenal hipoksia iskemik encephalophati. Angka mortalitas meningkat pada kondisi aspiksia berat, tetapi beberapa bayi yang bertahan hidup dapat menjadi Cerebral palsy. - BBL = 2000 gram BBL 2000 gram Lahir dengan BBL di bawah 2500 gram merupakan berat badan lahir rendah (BBLR) walaupun menurut kurva Lubchenco berat badan Amri yang rendah masih sesuai dengan usia kehamilannya yang preterm. BBL kurang dari 2500 gram (BBLR) merupakan faktor risiko terjadinya Cerebral Palsy.

Gambar 1. Bagan hubungan riwayat obstetric dan riwayat kelahiran dengan kondisi Kamaru (gangguan tumbuh kembang) Perkembangan anak usia 9-10 bulan : Menunjuk dengan jari telunjuk Memegang benda dengan ibu jari dan telunjuk Merangkak Bersuara dada.

interpretasi perkembangan kamaru usia 10 bulan Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik sendiri. Tidak normal, karena seharusnya pada usia 10 bulan bayi sudah bisa merangkak Saat berumur 12 bulan Saat ini belum bisa duduk dan merangkak tidak normal, karena pada usia ini seharusnya anak sudah dapat duduk tanpa bantuan ( pada usia 6 bulan ), merangkak ( 10 bulan ), dan berjalan sendiri ( 12 bulan ) .

Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa tidak normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat mengatakan kata yang jelas, seperti memanggil mama atau papa

bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis tidak normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat menunjuk apa yang dia inginkan bukan hanya dengan menangis. Tidak ada riwayat kejang Kamaru tidak pernah mengalami kejang. Kejang merupakan indikasi CP berat, gangguan yang melibatkan otak dan mengakibatkan kerusakan fungsi motorik dapat menyebabkan kejang dan gangguan perkembangan intelektual, pemusatan perhatian, aktifitas dan perilaku serta penglihatan dan pendengaran. Tidak ada riwayat kejang akan mempengaruhi prognosis CP, prognosis bertambah berat apabila disertai retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan dan pendengaran Menyingkirkan penyebab kerusakan sistem saraf pusat yang terjadi pada kasus bukan disebabkan oleh kejang melain kan faktor penyebab lain, karena salah satu etiologi dari kejang adalah trauma lahir dan asfiksia. Asfiksia menyebabkan kerusakan langsung susunan saraf pusat berupa degenerasi dan nekrosis atau tidak langsung menyebabkan kerusakan endotel vascular dendan akibat perdarahan petekia

Jika diperhatikan tumbuh kembang anak yang normal seperti yang dibahas pada analisis masalah (1), Kamaru mengalami keterlambatan fungsi motorik yang mempengaruhi pergerakan motorik kasar serta otot bicara. Yang paling mungkin adalah terjadinya gangguan motorik dan koordinasi pada kamaru . Terjadi gangguan perkembangan motorik (motor delay) yang mempengaruhi kemampuan seorang anak menggunakan ototnya. Gangguan motorik kasar (Gross motor delays) menyerang otototot besar seperti lengan dan kaki. Sedangkan gangguan motorik halus (fine motor delays) mengganggu otot-otot yang lebih kecil.

Arti kamaru belum bisa makan nasi dan biscuit Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3 faktor, diantaranya adalah:

Hilang nafsu makan Gangguan proses makan di mulut Pengaruh psikologis

Makanan bayi usia 0-12 bulan Usiaa BBb kkalc Cairand Susue Formula (30 cc) Padatf 0 3,3 1 4,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

5,0 5,7 6,4 7,0 7,5 8,0 8,5 8,9 9,2 9,6 9,9 105 kkal (80-135 kkal/kg)

115 kkal/kg (95-145 kkal/kg) 125-145 ml/kg 8/> 2,5 -4 7/8 3,5 -5 6/7 4 atau 5 46 57 Bubur saring 6-8

3 atau 4

3 6-7

Makanan lembek(bubur biasa) Makanan dewasa Roti & Serealia Sayuran Buah Daging/ Gantinyag Usia 0 1 2 3 4 5 6 Beras, sereal biscuit sereal campur difortifikasi besi

Difortifikasi besi kunyah

Worte, kacang, kacang polong Bubur pear, pisang, peach Daging giling, keju, yogurt, kacang tumbuk, kuning telur 7 8 9 10 11 12

Keterangan : a. b. usia dalam bulan BB, berat badan dalam kilogram

c. Kkal : rata-rata kilokalori dalam 24 jam d. Cairan : cairan yang diberi dalam 24 jam e. Susu : frekuensi pemberian susu selama 24 jam. Jenis formula yang dianjurkan sepanjang usia tahun pertama adalah whole milk f. Makanan padat tidak boleh diberikan sebelum usia 4 atau 6 bulan, atau berat badan telah mencapai dua kali berat badan lahir g. Telur lengkap, air jeruk, jeruk sitrun jangan diberikan hingga berusia 12 bulan

 Anak umur 12 bulan selain mengkonsumsi susu anak juga sudah bisa mengkonsumsi nasi, sayur, lauk pauk (daging,telur), buah dan roti/ sereal. Pada kasus, Kamaru masih diberi bubur saring dan susu, Kamaru juga belum bisa makan biskuit. Hal ini disebabkan gangguan proses mekanik makan karena disfungsi motorik. Sampai saat ini Kamaru hanya makan bubur saring dan susu dapat menyebabkan Kamaru kekurangan nutrisi (Undernutrisi) Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan : Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut, mengunyah dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan menelan dilakukan oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah (mengunyah) serta palsi area supranuklear bulbar (menelan), pada kasus Kamaru terjadi gangguan motorik yang membatasi gerakan pada otot oral-facial (oromotor dysfunction). Mekanisme tidak bisa makan nasi: Kamaru menderita CP spastic kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis) kerusakan pada area yang mengatur motorik wajah dan lidah disfungsi oromotor kesulitan proses makan belum bisa makan nasi Mekanisme belum bisa makan biscuit sendiri Kamaru menderita CP spastic kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis) gangguan pada motorik kasar (memegang biscuit dan memasukkan nya dalam mulut) belum bisa makan biscuit sendiri

Arti Kamaru sudah bisa mengoceh tapi belum bisa memanggil mama papa Pada anak usia 10 bulan, seharusnya anak telah bisa mengucapkan 2 suku kata yang sama, misalnya mama atau papa sedangkan untuk usia 12 bulan seharusnya anak telah bisa mengucapkan satu kata yang sesungguhnya. Sebelumnya harus kita pelajari terlebih dahulu daerah-daerah dibagian otak yang bertugas dalam pembentukan kata-kata : Pada cotex Cerebri terdapat area yang disebut area Broca. Letaknya sebagian dikorteks prefrontal bagian posterolateral dan sebagian lagi di area premotorik. Fungsinya adalah mencetuskan dan melaksanakan rencana dan pola-pola motorik untuk menyatakan kata-kata atau kalimat pendek. Jalur persepsi kata-kata yang didengar : Area auditorik primer (temporal) area Wernick area broca korteks motorik Jalur persepsi kata-kata yang dilihat : Area visual primer (Occipital) gyrus angularis Area Wernick Area Broca korteks motorik

Pada anak-anak dengan Cerebral palsy, kerusakan pada otak bisa juga mengenai area yang berfungsi dalam pembentukan kata-kata atau kalimat pendek, yaitu Area broca hal ini lah yang memungkinkan Kamaru belum bisa memanggil mama papa.

Arti kamaru bila menginginkan sesuatu selalu mengangis sampai kini Tidak normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat menunjuk apa yang dia inginkan bukan hanya dengan menangis. Ini menunjukkan adanya keterlambatan perkembangan social dan kemandirian Kamaru.

Interpretasi pemeriksaan fisik BB 7,2 kg Berada di bawah percentile 5 BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 12 bulan adalah 10,3 g Berdasarkan berat badan menurut umur BB skrg x 100 % = 7,2 x 100 % = 69,9 % (malnutrisi sedang) 10,3 BB normal Panjang badan 72 cm Berada di percentile 10 PB seharusnya anak laki-laki usia 12 bulan adalah 75,5 cm Berdasarkan panjang badan menurut umur PB skrg x 100 % = 72 x 100 % = 95,4 % (normal) 75,5 PB normal

Berdasarkan berat badan menurut tinggi 7,2 x 100 % = 76,6 % (malnutrisi sedang,KEP 2) 9,4 Lingkaran kepala 41 cm Berada dibawah 2 SD (mikrosefali) Gagal tumbuh dapat terjadi pada penderita cerebral palsy dikarenakan oleh adanya kerusakan otak yang berfungsi mengatur pertumbuhan dan perkembangan, hormonal. Selain itu pada CP dengan hipertonus memiliki laju metabolisme basal yang tinggi sehingga sering kaheksia. Pada kasus, terlebih dahulu perlu di ketahui bubur dan susu jenis apa serta jumlah yang yang diberikan si ibu kepada bayinya. Kemudian perlu diketahui alasan pemberian bubur dan susu tersebut. Apabila kemungkinan suplainya kurang/tidak cukup

ataupun kurangnya kemampuan bayi untuk memproses makanan terrsebut baik secara mekanik maupun kimiawi

No Deskripsi Berat badan (kg) 1 2 3 Panjang badan (cm) Lingkar kepala (cm)

Kasus 7,2 72 41

Normal 8,6-10,4 kg 71-75,5 cm 44,2-46,4 cm

Interpretasi Rendah Normal Mikrosefali Normal, singkirkan

Gambaran dismorfik

kemungkinan S.Down

Anak sadar, kontak Anak mata baik, mau kontak melihat saat pemeriksa tanpa keras persepsi tinggi melihat & tersenyum baik, pada pemeriksa Kondisi anak 5 Menoleh dipang-gil suara keras

sadar, Normal, singkirkan mata kemungkinan mau gangguan interaksi & sosial, ADHD dan penglihatan ada suara tuli atau nada Kemungkinan ada

tersenyum pada gangguan dengan Dapat dipanggil Kemungkinan

gerakan Gerakan yang tidak tidak terkontrol terkontrol Dapat mengangkat Sudah kepala sudah berjalan Sudah

Terdapat

kerusakan di ganglia basal akibat asfiksia berat & kerniktus neonatus dapat Keterlambatan perkembangan dan motorik dapat

dan menahan kepala menstabilkan beberapa detik 7 Posisi tengkurap leher, usia 1 th

hilang Menandakan adanya

Refleks Moro Refleks

saat bayi usia 6 defek neurologis bulan Sudah hilang Ciri khas Cerebral

9 10

Menggenggam

saat bayi usia 6 Palsy bulan 5 Bisa menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat tapi tidak dapat melawan

Kekuatan lengan dan 3 tungkai

tahanan Menandakan adanya Lengan dan tungkai 11 kaku ditekuk dan susah + defek (CP), spastisitas peningkatan otot 12 Refleks tendon Meningkat Adanya lesi pada UMN Defek neurologis neurologis ada gejala dan tonus

13

Waktu diangkat ke Kedua tungkai saling posisi vertikal Kelainan anatomi menyilang

(CP), scissoring leg, ada spastisitas

14

pada kedua tungkai dan kaki Telinga kanan dan

Normal

15

Tes BERA

kiri respon suara 30 db

Tuli ringan

Diagnosis Banding CP tipe spastic Laki-laki 58,3%> perempuan Terlembat dan statis >>>62,5% <30thn 87,5% 75% aterm/preterm >> + Asfiksia berat BBLR terlambat Resiko bertambah pada quadriplegi >>spastic quadriplegi >>malnutrisi Terganggu karna gangguan otot pencernaan(otot orofaring),susah menelan CP tipe diskinetic Laki-laki 58,3%>perempuan Terlambatdan statis >>>62,5% <30thn 87,5% 75% aterm/preterm >> + Asfiksia berat BBLR terlambat Biasa terjadi karna otot orofarig kena jarang >>malnutrisi Terganggu karna gangguan otot pencernaan(otot orofaring) CP tipe ataxic Laki-laki 53,8%>perempuan Terlambatdan statis >>>62,5% <30thn 87,5% 75% aterm/preterm >> + Asfiksia berat BBLR terlambat normal >>malnutrisi normal

Jenis kelamin Motorik kasar(duduk dan merangkak) Anak pertama Usia ibu Persalinan spontan Usia kehamilan Tidak langsung menangis APGAR BBL Motorik halus(belum bisa makan nasi) Bicara bahasa Riwayat kejang BB Pertumbuhan

Mikrosefali

+ pada quadriplegi

Jarang, karna kognisinya jarang kena

-, karna yang kena otak yang mengatur keseimbangan dan depth preseption _ +

Gambaran dismorfik Gerakan yang tidak

+ +

terkontrol(choreoathetosis Refleks primitif(moro, + menggenggam, tendon meningkat) Kekuatan kedua lengan dan tungkai Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk + rigiditas + rigiditas menurun

menurun

menurun

_ _

Kedua tungkai saling menyilang pada posisi vertikal

rigiditas

_ _

Penegakan Diagnosis dan Diagnosis Kerja Berdasarkan skenario a. Anamnesis Riwayat kehamilan dan perinatal b. Pemeriksaan fisik Anak termasuk KEP derajat sedang (bila dilihat dari BB dan PB nya) Mikrosefali Refleks primitive masih ada ketika usia 12 bulan Terdapat penghambatan tumbuh dan kembang Terdapat tanda-tanda spastic dan diskinetik (lengan tungkai kaku, susah untuk ditekuk, reflex tendon meningkat, dan scissoring leg) c. Pemeriksaan penunjang Usia kehamilan 36 minggu Usia ibu 18 tahun Asfiksia, tidak menangis spontan BBLR

Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP ditegakkan.

Foto kepala (X-ray) dan CTScan. MRIuntuk melihat infark yang terjadi di otak Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang diperlukan. Pemeriksaan endokrin (TSH, T4) untuk menyingkirkan hipotiroid

Cerebral Palsy Definisi Cerebral Palsy ialah suatu keadaan kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif, terjadi pada waktu masih muda dan merintangi perkembangan otak normal dengan gambaran klinis dapat berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan, disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis, gangguan ganglia basal dan serbelum dan kelainan mental Etiologi 1) Pranatal : Malformasi kongenital. Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainanjanin (misalnya; rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya). 2) Natal : Anoksial hipoksia. Perdarahan intra kranial. Trauma lahir. Prematuritas. 3) Postnatal : Trauma kapitis. Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, trom- boplebitis, ensefalomielitis. Epidemiologi Kern icterus Radiasi. Tok gravidarum. Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal).

 2-3:1000 kelahiran Anak laki-laki > anak perempuan Prevalensi menurut berat badan antara 1,1 neonatus dengan berat lahir >2500gr sampai 78,1 pada bayi dengan berat lahir <1000gr. Faktor Risiko Klasifikasi Tipe spastik Paling sering terjadi (50-70%) Kerusakan terjadi di traktus piramidalis(kortikospinalis), area korteks motorik Mengalami kesulitan dalam berjalan atau bergerak (kelumpuhan yang kaku) Gejala: hipertonia, hiperrefleksia yang disertai klonus, cenderung timbul kontraktur sendi, keterbatasan gerakan sendi dan otot, refleks patologis + Dibagi menjadi: hemiplegia, diplegia, quadriplegis, monoplegia Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama. Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah lebih berat. Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat. Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak. Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi. Tipe diskinetik(koreo-atetoid) Terjadi pada 25-40% CP Kerusakan terjadi pada traktus extrapiramidalis (area ganglio basalis) Gejala: gerakan involunter, hipotonia pada usia 1-3 tahun, jarang ada kontraktur, kesulitan bicara dan menelan akibat kesulitan mengontrol lidah, refleks tendon dalam biasanya normal atau sedikit meningkat, Bayi premature BBLR Bay kuning (bilirubin)sangat tinggi Penderita alergi Gangguan saluran cerna Gangguan kenaikan BB Anak sulit makan Infeksi dan kelainan bawaan sejak lahir Infeksi susunan saraf pusat

refleks neonatal menetap, ada gangguan pendengaran, hipertonia, hiperefleksia ringan, jarang timbul klonus. tipe ataksia terjadi pada 5-10%CP kerusakan terjadi pada cerebellum mengalami gangguan keseimbangan dan koordinasi gejala: tomus otot menurun, ucapannya tersentak-sentak, pergerakan sera canggung, perkembangan motorik yang terlambat, bisa juga terdapat tremor pada tangan, otot tak kaku tapi kadang penderita tidak dapat berdiri dan berjalan karena gangguan keseimbangan, bisa berjalan tapi lambat dan mudah goyah dengan kedua tungkai terpisah jauh tipe campuran gabungan 2 jenis CP seperti tipe spastik dengan atetoid, atetoid dengan ataxia, bisa juga gabungan 3 jenis CP Pada kasus, terjadi cerebral palsy tipe spastik Kekurangan Energi Protein Definisi KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG). Etiologi - Intake yang kurang - Sosial ekonomi - Penyakit sistemik Klasifikasi KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHONCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median WHO-NCHS; KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 7080% baku median WHO-NCHS; KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHO-NCHS. Klasifikasi dan MK a.Kwashiorkor

 b. Marasmus:

Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok Perubahan status mental, apatis, dan rewel Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai: penyakit infeksi, umumnya akut anemia diare.

Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) Perut cekung Iga gambang Sering disertai: penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) diare

c. Marasmik-Kwashiorkor: Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok. Tidak dapat ditentukan yang mana karena informasinya kurang, pada anak ini hanya dapat dipastikan kalau dia mengalami kekurangan energy protein dilihat dari antropometrinya

Mikrosefali Definisi Mikrosefali adalah cacat pertumbuhan otak secara menyeluruh akibat abnormalitas perkembangan dan proses destruksi otak selama masa janin dan awal masa bayi. Etiologi Genetik

Didapat, yaitu disebabkan : Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis, toksoplasmosis, kelainan sirkulasi darah janin atau tidak diketahui penyebabnya. Intranatal akibat perdarahan atau anoksia. Pascanatal dan setelah ensefalitis, trauma kepala dan sebagainya.

Manifestasi Klinis Kepala lebih kecil dari pada normal, sekunder akibat jaringan otak yang tidak tumbuh. Kadang-kadang ubun-ubun besar terbuka dan kecil. Didapatkan retardasi mental. Mungkin didapatkan pula gejala motorik berupa diplegia spastik, hemiplegia dan sebagainya. Terlambat bicara dan kadang-kadang didapatkan kejang. Tampilan kasus mikrosefallus yang khas adalah tulang frontal dan fosa anterior yang kecil.

Gangguan Pendengaran Pada Bayi/anak Penyebab gangguan pendengaran pada bayi dan anak dibedakan berdasarkan saat terjadinya gangguan pendengaran yaitu pada masa pranatal, perinatal, dan postnatal. Masa Prenatal Genetik herediter Non genetik seperti gangguan/ kelainan struktur anatomik dan kekurangan zat gizi (mis. Defisiensi jodium) Selama kehamilan periode yang paling penting adalah trimester pertama sehingga setiap gangguan atau kelainan yang terjadi pada masa tersebut dapat menyebabkan ketulian pada bayi. Infeksi seperti TORCHS dapat berakibat buruk pada bayi yang akan dilahirkan Beberapa jenis obat ototoksik dan teratogenik berpotensi mengganggu proses organogenesis dan merusak sel-sel rambut koklea seperti salisilat, kina, neomisin, dihidro streptomisin, gentamisin dll. Selain itu malformasi struktur anatomi telinga seperti atresia liang telinga dan aplasia koklea juga akan menyebabkan ketulian. Masa Perinatal Beberapa keadaan yang yang dialami bayi pada saat lahir juga merupakan faktor risiko terjadinya gangguan pendengaran / ketulian seperti prematur, BBLR (<2500 gram), hiperbilirubinemia, asfiksia (lahir tidak menangis). Umumnya ketulian yang terjadi akibat faktor prenatal dan perinatal adalah tuli sensorineural bilateral dengan derajat ketulian berat atau sangat berat.

Masa Postnatal Adanya infeksi bakteri atau virus seperti rubella, campak, parotis, infeksi otak (meningitis, ensefalitis), perdarahan pada telinga tengah, trauma temporal juga dapat menyebabkan tuli saraf atau tuli konduktif.

Patogenesis a) Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi, dan induksi ventral yang berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. b) Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 24. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali. c) Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 35. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventrikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme. d) Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd neuron, dan pembentukan selubung mialin. Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan. Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik, traktus piramidalis, daerah paraventrikuler, ganglia basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim. Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis. Kerniktrus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak; bisa menyebabkan cerebral palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental retardasi. Infeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan ventrikel. Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi ireversibel lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsy.

Factor Ibu : Primigravid a Usia 18 th

Asfiksia berat Hipoksia Besar Kerusakan sel otak

Factor bayi : Preterm BBLR

Di gyrus precentralis Ggn gerakan volunteer (motorik) baik halus maupun kasar - blm bisa duduk dan merangkak - blm bisa tengkurap bolak balik

Area broca

Bgn otak pseudobulbar Disfungsi oromotor Ggn reflex menelan Ggn makan tidak bisa makan makanan padat

Di traktus piramidalis Hilangnya inhibisi keg.otot

Gn mngatur gerakan bicara Blm bisa memanggi l papa & mama

spastisita s Tonus otot mningkat dan reflex tendon +

Penatalaksanaan Diagnosis : CT Scan Cek TSH dan T4

Etiologi : tidak ada Simptomatik : kalau kaku sekali baru diberikan farmakoterapi Suportif : Fisioterapi terutama motorik, berbicara & bahasa - Fisioterapi i. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, stretching, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver. ii. Motor function training dengan menggunakan system khusus, yang umumnya dikelompokkan sebagai neuromuscular facilitation exercise. Dimana digunakan pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam latihan, untuk mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi

otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang akan berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan. Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-KnottVos. - Okupasional terapi terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas bimanual. Latihan bimanual ini dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak. - Ortotik Dengan penggunaan bracing, bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi serta untuk pencegahan dan koreksi deformitas. - Terapi wicara Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia, dan bentuk campuran. Bertujuan untuk mengembangkan anak dapat berbahasa secara pasif dan aktif. - Nightsplinting mengambil keuntungan dari tonus yang menurun menambah regangan otot antagonis yang lemah. - Pemakaian alat bantu berupa kruk ketiak, rollator, walker dan kursi roda manual/listrik. Nutrisi : berikan kalori yang cukup berupa susu dan bubur saring secara oral kalau perlu dapat diberikan melalui sonde. Pemberiaan secara bertahap jumlah dan jenis makanan ditingkatkan sesuai umur sampai kalori anak terpenuhi Edukasi : tentang penyakit dan pencegahan komplikasi yang terjadi selama tidur untuk

Prognosis Prognosis bergantung pada banyak faktor, antara lain : berat ringannya CP, cepatnya diberi pengobatan, gejala-gejala yang menyertai CP, sikap dan kerjasama penderita, keluarganya dan masyarakat. Gejala motorik yang ringan prognosisnya baik > 90% penderita CP dapat hidup hingga dewasa Makin banyak gejala penyerta dan makin berat gejala motorik, makin buruk prognosisnya

Pada kasus : Vitam : Bonam, karena penyakit Cerebral Palsy bersifat tidak progresif Fungsional : Dubia, karena penyakit Cerebral Palsy akan merusak jaringan otak pemanen dan untuk pengobatan kausal belum ada, tetapi anak-anak dengan CP dapat melakukan fisioterapi untuk meningkatkan kualitas hidupnya.

Komplikasi Pulmonal: disfungsi oromotor, bronchopulmonary dysplais GI: reflux, dysphagia Retardasi mental Hearing loss Scoliosis dan kifosis Dislokasi sendi panggul Malnutrisi dan gagal tumbuh Osteoporosis

Kompetensi Dokter Umum 2

DAFTAR PUSTAKA

Betz, L & Linda S, 2002, Buku saku peditrik, Alih bahasa monica ester edisi 8. jakarta; EGC Hassan, Rusepno. 2007. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Infomedika Staf pengajar IKA.1998. Buku Kuliah I Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Infomedika Wahab, A.Samik dkk (Ed). 1999. Ilmu Kesehatan Anak/Nelson vol 2 edisi 15. Jakarta: EGC