Anda di halaman 1dari 23

LLA

LATAR BELAKANG Lymphoblastic leukemia akut (ALL) adalah kanker yang paling umum didiagnosis pada anak-anak, mewakili hampir sepertiga dari seluruh kanker anak. Kejadian tahunan leukemia lymphoblastic akut di Amerika Serikat adalah 3,7-4,9 kasus per 100.000 anak usia 0-14 tahun, [5] dengan kejadian puncak pada anak usia 2-5 tahun. Meskipun beberapa kasus yang berhubungan dengan sindrom genetik diwariskan (misalnya, sindrom Down) atau imunodefisiensi kongenital (misalnya, sindrom Wiskott-Aldrich, ataksia-telangiectasia), penyebabnya masih belum diketahui. [6] Dengan perbaikan dalam diagnosis dan pengobatan, tingkat kesembuhan keseluruhan untuk anak-anak dengan leukemia lymphoblastic akut telah mencapai 90%. [7] DEFINISI Leukemia Limfositik Akut (LLA) adalah suatu penyakit yang berakibat fatal, dimana selsel yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di dalam sumsum tulang. LLA merupakan leukemia yang paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia jenis ini merupakan 25% dari semua jenis kanker yang mengenai anak-anak di bawah umur 15 tahun. Paling sering terjadi pada anak usia antara 3-5 tahun, tetapi kadang terjadi pada usia remaja dan dewasa. Sel-sel yang belum matang, yang dalam keadaan normal berkembang menjadi limfosit, berubah menjadi ganas. Sel leukemik ini tertimbun di sumsum tulang, lalu menghancurkan dan menggantikan sel-sel yang menghasilkan sel darah yang normal. Sel kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke hati, limpa, kelenjar getah bening, otak, ginjal dan organ reproduksi; dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. Sel kanker bisa mengiritasi selaput otak, menyebabkan meningitis dan bisa menyebabkan anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya. (SUGENG MEDIKA) EPIDEMIOLOGI Setiap tahun, sekitar 3000 anak-anak di Amerika Serikat yang didiagnosis dengan ALL. Kejadian tahunan ALL di Amerika Serikat adalah 3,7-4,9 kasus per 100.000 anak berusia antara 0-14 tahun. [5] dengan perkiraan insiden di seluruh dunia yang sama, meskipun telah mempertanyakan apakah kejadian mungkin kurang di negara-negara berpenghasilan rendah [8] anak putih lebih sering terkena daripada anak-anak kulit hitam, dan ada yang dominan laki-laki sedikit, yang paling menonjol untuk T-sel leukemia limfoblastik akut. Insiden puncak lymphoblastic leukemia akut pada anak usia 2-5 tahun dan kemudian menurun sesuai dengan usia. ETIOLOGI

Meskipun beberapa kasus yang berhubungan dengan sindrom genetik diwariskan (misalnya, sindrom Down) atau imunodefisiensi kongenital (misalnya, sindrom Wiskott-Aldrich, ataksia-telangiectasia), penyebabnya masih belum diketahui. [6] faktor risiko lingkungan seperti paparan radiasi pengion dan medan elektromagnetik dan penggunaan alkohol dan tembakau pada orang tua belum terbukti menyebabkan anak leukemia limfoblastik akut. Selain itu, tidak ada hubungan langsung antara paparan virus dan terjadinya leukimia PATOFISIOLOGI Dalam leukemia limfoblastik akut (ALL), sel progenitor limfoid menjadi diubah secara genetik dan kemudian mengalami proliferasi disregulasi, dengan ekspansi klonal. Dalam ALL, sel-sel limfoid berubah mencerminkan ekspresi diubah gen biasanya terlibat dalam perkembangan normal sel B dan sel T. Beberapa studi menunjukkan bahwa sel-sel induk leukemia hadir dalam beberapa jenis leukemia limfoblastik akut. PATOGENESIS MANIFESTASI KLINIS Tanda dan gejala Anak-anak dengan leukemia lymphoblastic akut (ALL) sering hadir dengan tanda-tanda dan gejala yang mencerminkan infiltrasi sumsum tulang dan / atau penyakit extramedular. Ketika ledakan leukemia menggantikan sumsum tulang, pasien datang dengan tanda-tanda kegagalan sumsum tulang, termasuk anemia, trombositopenia, dan neutropenia. Tanda-tanda dan gejala lain menyajikan ALL pada anak anak meliputi: Pasien dengan B-prekursor ALL: Nyeri tulang, arthritis, pincang, demam (rendah atau tinggi), neutropenia, kelelahan, pucat, petechiae, dan pendarahan, limfadenopati dan hepatosplenomegali Pasien dengan matang-B ALL: massa extramedullary di perut atau kepala / leher, keterlibatan SSP (misalnya, sakit kepala, muntah, lesu, kaku kuduk) Pasien dengan T-keturunan ALL: distress pernapasan / stridor karena massa mediastinum Gejala keterlibatan SSP jarang dicatat pada diagnosis awal, tetapi lebih sering terjadi pada Tketurunan dan matang sel B ALL [1] Keterlibatan testis pada saat diagnosis juga langka, jika ada, tampak seolah unilateral pembesaran testis menyakitkan.. DIAGNOSIS sejarah Anak-anak dengan leukemia lymphoblastic akut (ALL) sering hadir dengan tanda-tanda dan gejala yang mencerminkan sumsum tulang infiltrasi dan / atau penyakit extramedullary. Ketika ledakan leukemia menggantikan sumsum tulang, pasien datang dengan tanda-tanda kegagalan sumsum tulang, termasuk anemia, trombositopenia, dan neutropenia.

Pada pasien dengan B-prekursor SEMUA, nyeri tulang, arthritis, dan pincang dapat menyajikan gejala dan 5% pasien adalah satu-satunya gejala, menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis [13] Demam., Apakah rendah atau kelas tinggi, umum pada presentasi, tetapi meskipun neutropenia, sepsis jarang terlihat. Manifestasi klinis umum lainnya termasuk kelelahan, pucat, petechiae, dan pendarahan. Selain itu, penyebaran leukemia dapat bermanifestasi sebagai limfadenopati dan hepatosplenomegali. Mature-B ALL mungkin berhubungan dengan massa extramedullary di perut atau kepala dan leher dan sistem saraf pusat (SSP) keterlibatan. Pada pasien dengan T-keturunan SEMUA, gangguan pernapasan dan stridor sekunder untuk massa mediastinum mungkin merupakan gejala presentasi. Gejala keterlibatan SSP, seperti sakit kepala, muntah, lesu, dan kaku kuduk jarang dicatat pada diagnosis awal, tetapi lebih sering terjadi pada T-keturunan dan matang sel B SEMUA [1] testis keterlibatan saat diagnosis juga langka,. Jika ada, muncul sebagai unilateral menyakitkan pembesaran testis. Physical Examination Temuan fisik pada anak-anak dengan leukemia lymphoblastic akut (ALL) mencerminkan Infiltrasi sumsum tulang, serta penyakit extramedullary. Pasien biasanya datang dengan pucat disebabkan oleh anemia dan petechiae dan memar sekunder trombositopenia. Leukemia infiltrasi dapat bermanifestasi sebagai limfadenopati dan hepatosplenomegali. Jika melibatkan sistem saraf pusat (SSP), papilledema, kaku kuduk, dan kelumpuhan saraf kranial kadang-kadang ditemukan. Pemeriksaan testis pada laki-laki sangat penting, infiltrasi leukemia biasanya bermanifestasi sebagai unilateral menyakitkan pembesaran testis. Kehadiran stridor adalah penyebab keprihatinan dan mungkin menandakan massa mediastinum, ditemukan pada setengah dari pasien dengan T-keturunan SEMUA, dengan risiko serangan pernapasan dekat. Upaya untuk meletakkan datar pasien atau melakukan intubasi harus dihindari, dan pasien harus dimulai terapi steroid dan ditransfer ke PICU untuk observasi dekat. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pertimbangan Pendekatan Setelah evaluasi awal, mendapatkan sel darah (CBC) count lengkap. Sebuah hematologi atau hematopathologist harus mengevaluasi smear perifer untuk kehadiran dan morfologi lymphoblasts. Sebuah peningkatan jumlah leukosit lebih dari 10 109 / L (> 10 103/L) terjadi dalam satu setengah dari pasien dengan leukemia lymphoblastic akut (ALL). Neutropenia, anemia, dan trombositopenia sering diamati sekunder untuk penghambatan hematopoiesis normal dengan infiltrasi leukemia. Adalah penting untuk mengenali bahwa 20% dari pasien dengan SEMUA awalnya hadir dengan pansitopenia dan tidak ada bukti ledakan perifer [14].

Berbagai kelainan metabolik mungkin termasuk tingkat serum meningkat asam urat, kalium, fosfor, kalsium, dan laktat dehidrogenase (LDH). Tingkat kelainan mencerminkan beban sel leukemia dan kehancuran (lisis). Meski tidak universal dilakukan, studi koagulasi dapat membantu pada pasien dengan T-keturunan SEMUA dan harus mencakup tes waktu protrombin (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen, dan tingkat D-dimer untuk menilai intravaskular diseminata koagulasi (DIC). Tidak ada studi pencitraan selain radiografi dada untuk mengevaluasi massa mediastinum harus diminta. Namun, jika pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran testis, melakukan ultrasonografi untuk mengevaluasi untuk infiltrasi testis. Selain itu, jika anthracyclines harus diberikan, mendapatkan echocardiogram baseline dan elektrokardiogram (EKG). Untuk menilai untuk sistem saraf pusat (SSP) keterlibatan dan untuk mengelola kemoterapi intratekal, pungsi lumbal dengan analisis cytospin morfologi dilakukan sebelum kemoterapi sistemik diberikan. Imunofenotipe Akut lymphoblastic leukemia (ALL) sel mengatur ulang imunoglobulin dan sel T reseptor (TCR) gen dan mengekspresikan antigen molekul reseptor dengan cara yang sesuai dengan proses tersebut dalam mengembangkan B dan limfosit T normal, sehingga lymphoblastic leukemia akut dapat diklasifikasikan sebagai B- keturunan atau T-keturunan SEMUA. Diagnosis matang leukemia sel B, yang menyumbang hanya 1-3% dari masa kanak-kanak SEMUA, tergantung pada deteksi imunoglobulin permukaan ledakan leukemia. Lymphoblasts dengan fenotipe ini memiliki morfologi yang khas, dengan sitoplasma basofilik sangat mengandung vakuola terkemuka, ditunjuk L3 di Perancis-Amerika-Inggris (FAB) sistem (lihat Fitur histologis). B-sel dewasa SEMUA harus dibedakan dari lainnya Bketurunan SEMUA. B-keturunan SEMUA menyumbang 80% dari masa kanak-kanak SEMUA dan melibatkan lymphoblasts yang memiliki ekspresi permukaan sel dari 2 atau lebih antigen B-keturunanterkait (yaitu, CD19, CD20, CD24, CD22, CD21, CD79 atau). [6] CD10 umumnya dinyatakan, yang membuatnya menjadi penanda diagnostik yang berguna, dan kehadiran penanda myeloid menyimpang (misalnya, CD7) kadang-kadang dicatat tetapi memiliki dampak prognostik kecil. Prekursor sel B SEMUA dapat lebih subclassified sebagai pra-Bsel, sel pre-B awal, atau pra-B-sel transisional, tetapi membedakan subtipe ini biasanya tidak relevan secara klinis. T-keturunan SEMUA diidentifikasi dengan ekspresi sel T-terkait antigen permukaan, yang CD3 sitoplasmik spesifik. Kasus leukemia limfoblastik akut sel T dapat diklasifikasikan pada awal, pertengahan, atau akhir thymocytes. Prognosis pasien dengan T-sel SEMUA secara historis buruk daripada pasien dengan B-keturunan SEMUA. Namun, prospek untuk pasien dengan leukemia sel T adalah sebanding dengan prekursor sel B SEMUA saat kemoterapi intensif digunakan. Sitogenetika dan Studi Molekuler

Dalam lebih dari 90% dari anak leukemia lymphoblastic akut (ALL) kasus, perubahan genetik tertentu dapat ditemukan dalam ledakan leukemia, yang memiliki implikasi diagnostik, terapi penting, dan prognostik. Selain itu, teknik molekuler, termasuk hibridisasi in situ fluoresensi (IKAN), reaksi berantai polimerase transcriptase-terbalik (RT-PCR), dan analisis Southern blot membantu mengidentifikasi translokasi tidak terdeteksi pada analisis kariotipe rutin dan untuk membedakan lesi yang muncul cytogenetically identik tetapi molekuler yang berbeda. Dari sekian banyak kelainan dijelaskan, t (12; 21) (p13, q22) atau ETV6-RUNX1 (sebelumnya dikenal sebagai TEL-AML1) dan hyperdiploidy (> 50 kromosom / sel) account untuk 50% dari kelainan kromosom ditemukan dan menganugerahkan menguntungkan prognosis. Trisomi 4, trisomi 10, trisomi 17 dan ("tiga trisomi") dapat dilihat dalam beberapa sel hyperdiploid dan berbagi hasil yang menguntungkan. Hypodiploidy (<44 kromosom / sel), t (4; 11) (Q21, Q23) MLL-AF4 atau penataan ulang gen MLL, dan t (9; 22) (Q34, Q11), atau kromosom Philadelphia positif memberi prognosis yang buruk. Minimal Studi Penyakit Residual Secara tradisional, respon terhadap pengobatan leukemia telah dinilai morfologis, yang dapat menantang ketika mencari sejumlah kecil sel-sel leukemia, terutama dalam spesimen sumsum tulang pulih dari kemoterapi atau setelah transplantasi. Analisis molekuler memainkan peran yang menjanjikan dalam diagnosis dan pengobatan leukemia lymphoblastic akut (ALL) dan memantau respon pasien terhadap terapi. Studi penyakit sisa minimal (MRD) mungkin didasarkan pada deteksi transkrip chimeric yang dihasilkan oleh gen fusi, deteksi klonal TCR atau imunoglobulin rantai berat (igh) penyusunan ulang gen, atau identifikasi fenotipe khusus untuk ledakan leukemia. [2] Metode untuk mendeteksi MRD telah terbukti memiliki sensitivitas yang jauh lebih tinggi dari morfologi. Semua penelitian menggunakan teknik MRD telah menunjukkan korelasi yang signifikan antara akhir-induksi beban leukemia dan hasil [15] Akibatnya, protokol pengobatan saat ini menggunakan pengukuran MRD untuk tugas risiko leukemia limfoblastik akut. [16]. Ultrasonografi Lakukan ultrasonografi testis jika testis membesar pada pemeriksaan fisik. Beberapa dokter menggunakan USG ginjal untuk mengevaluasi keterlibatan ginjal leukemia sebagai penilaian risiko sindrom tumor lisis. Bone Marrow Aspirasi dan biopsi Sumsum tulang aspirasi dan hasil biopsi mengkonfirmasi diagnosis leukemia lymphoblastic akut (ALL). Selain itu, noda khusus (imunohistokimia), Imunofenotipe, analisis sitogenetika, dan membantu analisis molekuler dalam mengklasifikasikan setiap kasus. Lihat gambar di bawah untuk contoh sumsum tulang temuan aspirasinya.

Sumsum tulang aspirasi dari seorang anak dengan B-prekursor leukemia limfoblastik akut. Sumsum diganti terutama dengan kecil, lymphoblasts dewasa yang menunjukkan kromatin terbuka, sitoplasma sedikit, dan rasio nuklir-sitoplasma tinggi. Sumsum tulang aspirasi dari seorang anak dengan T-cell leukemia limfoblastik akut. Sumsum diganti dengan lymphoblasts berbagai ukuran. Tidak ada myeloid atau erythroid prekursor terlihat. Megakaryocytes tidak hadir. Sumsum tulang aspirasi dari seorang anak dengan B-sel leukemia limfoblastik akut. Para lymphoblasts besar dan memiliki sitoplasma basofilik dengan vakuola menonjol. Fitur histologi Menurut (FAB) sistem klasifikasi Perancis-Amerika-Inggris, leukemia lymphoblastic akut (ALL) diklasifikasikan menjadi 3 kelompok berdasarkan morfologi, sebagai berikut: L1: Sel-sel lymphoblast biasanya kecil, dengan sitoplasma sedikit dan nukleolus mencolok. L1 menyumbang 85% dari semua kasus leukimia lymphoblastic akut. L2: Sel-sel lymphoblast lebih besar daripada di L1. Sel-sel menunjukkan heterogenitas yang cukup besar dalam ukuran, dengan nukleolus menonjol, dan sitoplasma berlimpah. L2 menyumbang 14% dari semua anak lymphoblastic leukemia akut. L3: Sel-sel lymphoblast besar dan penting untuk mereka yang dalam sitoplasma basophilia. Mereka sering memiliki vacuolation sitoplasma menonjol dan secara morfologis identik dengan sel-sel limfoma Burkitt. L3 menyumbang 1% dari anak kasus leukemia limfoblastik akut. Meskipun sistem FAB digunakan di masa lalu, tidak lagi berguna (kecuali untuk L3), karena diagnosis standar saat ini didasarkan pada imunofenotipe dan teknik molekuler. DIAGNOSIS BANDING

Acute anemia Aplastic anemia Idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)

Differential Diagnoses

Aplastic Anemia Fanconi Anemia Imaging in Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD) Juvenile Rheumatoid Arthritis Leukocytosis Parvovirus B19 Infection

Pediatric Acute Myelocytic Leukemia Pediatric Mononucleosis and Epstein-Barr Virus Infection Pediatric Neuroblastoma Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma Pediatric Osteomyelitis Pediatric Rhabdomyosarcoma

TATALAKSANA Pertimbangan Pendekatan Leukemia adalah penyakit sistemik, dan pengobatan terutama didasarkan pada kemoterapi. Dengan demikian, perawatan bedah umumnya tidak diperlukan dalam pengobatan leukemia limfoblastik akut, kecuali untuk penempatan kateter vena sentral. Kateter tersebut digunakan untuk mengelola kemoterapi, produk darah, dan antibiotik, dan untuk mendapatkan sampel darah. Berbagai bentuk lymphoblastic leukemia akut (ALL) memerlukan pendekatan yang berbeda untuk hasil yang optimal. Pengobatan leukemia lymphoblastic akut biasanya terdiri dari fase remisi induksi, intensifikasi (konsolidasi) fase, dan terapi lanjutan ditargetkan pada menghilangkan penyakit sisa. Penambahan pengobatan siklofosfamid dan intensif dengan asparaginase juga bermanfaat dalam pengobatan T-cell leukemia limfoblastik akut. Berumur B-sel SEMUA perlu diperlakukan seperti limfoma Burkitt disebarluaskan, dengan kemoterapi intensif jangka pendek, termasuk metotreksat dosis tinggi (MTX), sitarabin, dan siklofosfamid selama 6 bulan. Awalnya memindahkan anak-anak ke fasilitas di mana mereka dapat dalam perawatan seorang ahli onkologi pediatrik, sebaiknya pusat yang berpartisipasi dalam uji klinis multiinstitusi. Segera akui setiap pasien yang neutropenia dan yang mengembangkan menggigil atau demam untuk mengelola intravena (IV) antibiotik spektrum luas. Sering rawat inap mungkin diperlukan untuk menangani komplikasi terapi leukemia limfoblastik akut, termasuk kebutuhan untuk transfusi darah atau antibiotik. Karena penggunaan MTX, hindari suplemen folat. Sindrom lisis tumor Sebelum dan selama fase induksi kemoterapi awal, pasien dapat mengembangkan sindrom lisis tumor, yang mengacu pada kekacauan metabolisme akibat pelepasan sistemik dan cepat isi intraselular kemoterapi menghancurkan ledakan leukemia. Karena beberapa sel dapat mati sebelum terapi, perubahan metabolik tersebut dapat terjadi bahkan sebelum terapi dimulai.

Fitur utama dari sindrom tumor lisis termasuk hiperurisemia (karena metabolisme purin), hiperfosfatemia, hipokalsemia, dan hiperkalemia. Hiperurisemia dapat menyebabkan pembentukan kristal dengan obstruksi tubular dan gagal ginjal akut memerlukan dialisis. Oleh karena itu, elektrolit dan kadar asam urat harus dipantau ketat selama terapi awal. Untuk mencegah komplikasi sindrom lisis tumor, pasien harus menerima awalnya intravena (IV) cairan pada dua kali tingkat pemeliharaan, tanpa potasium. Natrium bikarbonat dapat ditambahkan ke cairan IV untuk mencapai alkalinization moderat urin (tingkat pH, 7,5-8) untuk meningkatkan ekskresi asam urat. Tingkat pH urin lebih tinggi dari ini harus dihindari untuk mencegah kristalisasi hipoksantin atau kalsium fosfat. Standar pengobatan profilaksis untuk keganasan terkait hyperuricemia termasuk allopurinol. Dengan menghalangi enzim xanthine oxidase, allopurinol blok pembentukan asam urat. Pasien berisiko tinggi untuk lisis tumor masih perlu untuk mengeluarkan asam urat yang sudah ada sebelumnya, yang tidak terpengaruh oleh penggunaan allopurinol. Rasburicase, sebuah urat oksidase rekombinan, telah menunjukkan peningkatan efektivitas pada pasien anak berisiko tinggi untuk lisis tumor dengan katalis oksidasi enzimatik asam urat jauh lebih urin produk larut, allantoin. Biayanya berarti penggunaan yang biasanya terbatas pada pasien dengan risiko tinggi sindrom lisis tumor (misalnya, leukemia T-sel dengan hyperleukocytosis). Kemoterapi Tahapan dan durasi kemoterapi untuk leukemia lymphoblastic akut (ALL) secara singkat dibahas dalam bagian ini. Tahapan terapi Pengobatan leukimia lymphoblastic akut, dengan pengecualian matang B-sel leukemia lymphoblastic akut, memiliki 5 komponen: induksi, konsolidasi, pemeliharaan interim, intensifikasi tertunda, dan pemeliharaan. Tujuan dari induksi adalah untuk mencapai remisi, sebelumnya didefinisikan sebagai kurang dari 5% ledakan di sumsum tulang. Terapi induksi umumnya terdiri dari 3 atau 4 obat, yang mencakup glukokortikoid, vincristine, asparaginase, dan mungkin anthracycline. Jenis terapi ini menginduksi remisi lengkap berdasarkan morfologi di lebih dari 98% pasien. Namun, pengukuran penyakit sisa minimal (MRD) dengan sitometri atau polymerase chain reaction (PCR) telah terbukti jauh lebih spesifik dan sensitif dibandingkan pemeriksaan morfologi sel ledakan, dan tujuannya adalah untuk memiliki kurang dari 0,1% dan sebaiknya kurang dari 0,01% pada akhir induksi. Anak percobaan leukemia lymphoblastic akut saat klinis menggabungkan MRD sebagai kriteria untuk menentukan awal responden cepat dibandingkan lambat awal Status responden selama kemoterapi induksi. Berdasarkan pengukuran MRD, pengobatan dapat ditingkatkan pada pasien dengan jumlah tinggi ledakan sisa pada akhir terapi induksi (> 1%).

Terapi konsolidasi diberikan segera setelah remisi dicapai untuk mengurangi beban sel leukemia sebelum munculnya resistensi obat dan kambuh pada situs kudus (yaitu, testis, sistem saraf pusat [SSP]). Dalam fase terapi ini, pasien diberikan obat yang berbeda (misalnya siklofosfamid, sitarabin dan / atau 6-mercaptopurine [6-MP]). Terapi konsolidasi muncul untuk meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang pasien dengan penyakit standar risiko. Dalam perawatan sementara, kemoterapi nonmyelosuppressive (misalnya vinkristin dan MTX intravena) diberikan untuk mempertahankan remisi dan memungkinkan sumsum tulang untuk pulih. Hal ini terjadi selama 4-8 minggu dan diikuti oleh intensifikasi tertunda, yang ditujukan untuk mengobati sel-sel leukemia yang tersisa tahan. Penambahan reinduction intensif dan terapi rekonsolidasi (secara kolektif dikenal sebagai intensifikasi tertunda) bermanfaat bagi pasien di semua kelompok risiko. Yang terakhir (dan terpanjang) fase pengobatan pemeliharaan. Ini terdiri dari intratekal MTX setiap 3 bulan, vincristine dan steroid pulsa bulanan, harian 6-MP, dan mingguan MTX. Durasi terapi Sedangkan matang B-sel leukemia lymphoblastic akut (ALL) diperlakukan dengan 6 program 8 bulan terapi intensif, mencapai tingkat kesembuhan diterima untuk pasien dengan B-keturunan dan T-keturunan SEMUA membutuhkan sekitar 2-2,5 tahun terapi kelanjutan . Upaya untuk mengurangi waktu ini mengakibatkan tingkat kekambuhan tinggi setelah terapi dihentikan. Di Amerika Serikat, di saat uji klinis SEMUA, total durasi terapi untuk anak perempuan adalah 2 tahun dari awal perawatan sementara, karena anak laki-laki, itu adalah 3 tahun dari awal perawatan sementara. Protokol yang paling kontemporer termasuk fase lanjutan berdasarkan mingguan oral MTX diberikan dengan harian, oral 6-MP, dan pulsa bulanan vincristine dan glukokortikoid. Meskipun pulsa meningkatkan hasil, mereka yang terkait dengan nekrosis avaskular dari tulang dan neuropati vincristine, dan Anak saat ini Oncology Group standar risiko sidang SEMUA sedang mengevaluasi apakah 2 agen terakhir dapat diberikan setiap 3 bulan. Sebuah percobaan tunggal-institusi telah menunjukkan bahwa pasien dengan risiko tinggi SEMUA mungkin manfaat dari terapi kelanjutan intensif yang mencakup penggunaan rotasi pasang narkoba. Penggunaan deksametason terus menerus pada remaja telah dikaitkan dengan tingkat yang sangat tinggi osteonekrosis pinggul sekitar 40%, [17] dan obat ini karena itu dihilangkan dari induksi dan terapi berkelanjutan untuk anak remaja. Manajemen SSP Penyakit Sistem saraf (SSP) penyakit Tengah terbagi menjadi sebagai berikut: SSP 1 - Tidak adanya ledakan pada persiapan cytospin dari cairan cerebrospinal (CSF), terlepas dari jumlah sel darah putih (leukosit)

SSP 2 - WBC hitungan kurang dari 5/mL dan ledakan temuan cytospin, atau menghitung WBC lebih dari 5/mL namun negatif dengan Steinherz-Bleyer temuan algoritma * (jika traumatis keran) SSP 3 - WBC hitungan 5/mL atau lebih dan ledakan temuan cytospin dan / atau tanda-tanda klinis SSP leukemia, seperti facial palsy saraf, keterlibatan otak / mata, dan sindrom hipotalamus (terapi intratekal tambahan hanya diberikan untuk SSP 3 penyakit.)

* Jika pasien memiliki ledakan dalam darah perifer dan pungsi lumbal adalah traumatis (leukosit mengandung 5/mL dan ledakan), memperlakukan sebagai SSP 3 jika CSF WBC hitungan dibagi oleh CSF merah sel darah (RBC) count lebih besar dari 2 kali jumlah WBC darah dibagi dengan jumlah RBC darah. Pengobatan subklinis SSP leukemia merupakan komponen penting dari terapi leukemia limfoblastik akut. Iradiasi tengkorak Meskipun iradiasi tengkorak efektif mencegah terbuka SSP kambuh, kekhawatiran tentang neurotoksisitas berikutnya dan tumor otak telah menyebabkan radiasi yang akan diganti dengan intensif intratekal dan sistemik kemoterapi untuk sebagian besar pasien. Strategi ini telah menghasilkan hasil kelangsungan hidup yang sangat baik, dengan tingkat kambuh SSP kurang dari 2%. Apakah iradiasi tengkorak diperlukan untuk pasien dengan sangat berisiko tinggi leukemia lymphoblastic akut (pasien dengan BCR-ABL atau penyusunan ulang gen MLL) tidak jelas. Pui dkk melakukan uji klinis pada anak-anak yang baru didiagnosis leukemia lymphoblastic akut dan menetapkan bahwa iradiasi tengkorak profilaksis dapat dengan aman dihilangkan dari pengobatan untuk menghindari konsekuensi penyinaran dengan efektif kemoterapi risiko disesuaikan. [18] Para peneliti melaporkan bahwa pasien yang tidak menerima iradiasi tengkorak profilaksis telah secara signifikan lebih lama terus menerus remisi lengkap dibandingkan dengan kontrol sejarah. Selain itu, pasien dengan SSP leukemia atau pungsi lumbal traumatis dengan sel ledakan di diagnosis atau mereka dengan tingkat tinggi penyakit sisa minimal setelah 6 minggu remisi induksi secara signifikan terkait dengan kelangsungan hidup acara bebas miskin. [18] Faktor risiko kambuh SSP termasuk kelainan genetik, keterlibatan SSP saat diagnosis, dan imunofenotipe T-sel.

Manajemen Pasien Resiko Tinggi Pengobatan yang optimal untuk pasien dengan sangat berisiko tinggi leukemia lymphoblastic akut (ALL) belum ditentukan, namun, beberapa pusat merekomendasikan alogenik transplantasi sel induk (SCT) segera setelah remisi pertama tercapai. Hal ini penting untuk mengetahui bahwa untuk subset dari pasien dengan penataan gen BCR-ABL, penambahan imatinib untuk intensif kemoterapi menghasilkan hasil kelangsungan hidup setara dengan alogenik SCT. [19]

Sebuah tinjauan 1041 pasien dengan SEMUA kegagalan induksi dan menunjukkan populasi ini menjadi sangat heterogen dalam fitur klinis mereka. Pasien dengan T-sel SEMUA tampaknya memiliki hasil yang lebih baik dengan transplantasi sel induk alogenik, sedangkan untuk pasien dengan prekursor B-sel SEMUA dan baik usia kurang dari 6 tahun atau hyperdiploidy tinggi, nilai transplantasi kurang tertentu. [20] Untuk pasien tanpa keluarga donor yang cocok, transplantasi sumsum dari donor yang tidak berhubungan akan sehingga tidak lagi menjadi pilihan pengobatan yang wajar untuk bagian itu, meskipun mungkin jadi untuk pasien yang sangat berisiko tinggi lainnya. Hasil SCT, sering dilaporkan dari lembaga tunggal, telah konsisten dan kadang-kadang mengecewakan. Besar, multi-institusi, uji coba terkontrol jelas diperlukan untuk menentukan efektivitas terapi ini untuk pasien tanpa donor yang cocok. Pengobatan Relapse Secara umum, kambuh leukemia lymphoblastic akut (ALL) sel menjadi resistan terhadap obat kemoterapi terkena. Namun, pasien yang kambuh "terlambat" (yaitu, 6 bulan atau lebih setelah menyelesaikan terapi) sering dapat kembali diobati dengan kemoterapi lebih intensif. Pasien yang kambuh "awal" (yaitu, baik selama atau setelah menyelesaikan terapi) dapat mengambil manfaat dari (SCT). Hal ini sangat penting bahwa pasien yang pergi untuk SCT telah MRD kurang dari 0,1%, jika tidak, mereka pasti kambuh. Secara keseluruhan, hasil pada pasien dengan kambuh miskin. Molekul Target Terapi Sebuah obat yang ditargetkan pada cacat molekuler yang mendasari yang unik untuk leukemia tertentu dapat memiliki kuat dan spesifik aktivitas antileukemic sambil menghasilkan toksisitas minimal untuk sel-sel normal [21]. Contoh terbaik dari terapi bertarget molekuler adalah mesylate imatinib, inhibitor tirosin kinase selectiveBCR-ABL, yang merupakan standar pengobatan lini depan untuk Ph-positif leukemia myeloid kronis (CML). Rejimen kombinasi dengan imatinib dan kemoterapi konvensional telah menunjukkan keberhasilan dalam Ph-positif lymphoblastic leukemia akut, membenarkan penggunaannya sebagai terapi lini depan untuk Ph-positif lymphoblastic leukemia akut [22, 19] Imatinib disetujui untuk anak-anak yang baru didiagnosa menderita Ph + SEMUA. Persetujuan didasarkan pada percobaan yang melibatkan 92 pasien di mana anak-anak (1 tahun atau lebih tua) dan dewasa muda dibagi menjadi 5 kelompok untuk menerima jangka waktu yang berbeda terapi imatinib bersama dengan kemoterapi konvensional. Di antara 50 anak yang menerima durasi terpanjang imatinib, tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan 4 tahun adalah 70%. Peningkatan durasi terapi imatinib dikaitkan dengan kematian keseluruhan yang lebih rendah. [19] Studi genetik dan Tantangan Masa Depan

Lebih dari 80% anak-anak dengan leukemia lymphoblastic akut (ALL) sekarang dapat disembuhkan. [1] Namun, penyebab kegagalan pengobatan pada sisa 20% pasien sebagian besar tidak diketahui. Baru-baru ini, hasil yang buruk telah berkorelasi dengan perubahan IKZF1, yang mengkode faktor transkripsi limfoid IKAROS [23] Selain itu, Janus kinase mutasi telah dikaitkan dengan risiko tinggi kegagalan pengobatan. [24]. Karena sifat beragam penyakit, penggunaan terapi risiko diarahkan untuk semua pasien berdasarkan karakterisasi molekuler dan farmakogenetik dari sel-sel leukemia pada saat diagnosis disukai. Studi menggunakan ekspresi gen microarray, multiparameter aliran cytometry, reverse transcriptase polymerase chain reaction kuantitatif (RT-PCR), genomik, proteomik, dan bioinformatika menjanjikan untuk memberikan petunjuk penting untuk mekanisme di balik leukemogenesis dan respon dan resistensi terhadap terapi. Tujuan masa depan termasuk penggunaan teknologi ini untuk mengidentifikasi subset biologis lymphoblastic leukemia akut yang membutuhkan terapi khusus ditargetkan. Konsultasi Banyak konsultasi dapat diperoleh, tergantung pada keadaan klinis pasien yang baru didiagnosis leukemia lymphoblastic akut (ALL), termasuk yang berikut: onkologi pediatrik: Lihat semua pasien ke subspecialist untuk mengarahkan perawatan mereka. Ahli bedah Pediatric: Pasien memerlukan penempatan kateter vena sentral. Tim psikososial: Libatkan psikolog dan pekerja sosial dalam perawatan pasien dengan leukemia lymphoblastic akut untuk membantu mereka dan keluarga mereka dalam menjelajahi semua masalah yang sulit seputar perawatan mereka. Radiasi onkologi: Konsultasi mungkin sesuai jika ada penyakit extramedullary tidak menanggapi terapi induksi (misalnya, keterlibatan testis) atau yang berhubungan dengan penyakit berisiko tinggi (misalnya, CNS-3 pada pasien dengan T-keturunan ALL). subspecialists lain: Konsultasi dengan spesialis lainnya (yaitu, menular penyakit spesialis, nephrologist) mungkin tepat, tergantung pada keadaan klinis. Pemantauan Jangka Panjang Kunjungan klinik sering wajib menatausahakan kemoterapi rawat jalan, untuk memantau jumlah sel darah, dan untuk mengevaluasi gejala baru. Selain itu, semua pasien harus pada kotrimoksazol (TMP-SMZ) atau agen yang sama, seperti bulanan IV pentamidin, untuk mencegah pneumonia Pneumocystis carinii (PCP). Pasien dengan leukemia bayi dapat mengambil manfaat dari berada di profilaksis flukonazol oral untuk mengurangi risiko kandidiasis.

Obat Ringkasan Obat yang biasa digunakan selama terapi induksi remisi termasuk deksametason atau prednison, vincristine, asparaginase, dan daunorubisin. Terapi konsolidasi sering mencakup methotrexate (MTX) dan 6-mercaptopurine (6-MP) atau cyclophosphamide dan sitarabin. Obat yang digunakan untuk intensifikasi termasuk sitarabin, siklofosfamid, etoposid, deksametason, asparaginase, doxorubicin, MTX, 6-MP, dan vincristine. Terapi Kelanjutan didasarkan pada lisan 6-MP dan MTX dengan pulsa vincristine dan glukokortikoid (prednisone atau deksametason). Intratekal kemoterapi meliputi terutama MTX, yang juga dapat dikombinasikan dengan hidrokortison dan sitarabin ("terapi tiga intratekal"). Imatinib juga disetujui untuk anak-anak yang baru didiagnosa menderita Ph + SEMUA. Penting untuk dicatat bahwa kortikosteroid negatif dapat menekan fungsi hipotalamushipofisis-adrenal (HPA) dan penekanan tersebut dapat memiliki efek buruk pada kemampuan pasien untuk merespon tekanan yang berbeda, seperti infeksi yang parah. Database tinjauan Cochrane dari 7 studi menunjukkan insufisiensi adrenal terjadi di hampir semua pasien SEMUA pada hari-hari pertama setelah penghentian terapi glukokortikoid. Meskipun sebagian besar pasien sembuh dalam beberapa minggu, sejumlah kecil pasien memiliki kekurangan adrenal berlangsung hingga 34 minggu. [25] Agen antineoplastik Kelas Ringkasan Kanker kemoterapi didasarkan pada pemahaman tentang pertumbuhan sel tumor dan bagaimana narkoba mempengaruhi pertumbuhan ini. Setelah sel membelah, mereka memasuki masa pertumbuhan (yaitu, fase G1), diikuti oleh sintesis DNA (yaitu, fase S). Tahap berikutnya adalah fase premitotic (yaitu, G2), maka akhirnya pembelahan sel mitosis (yaitu, fase M). Tingkat pembelahan sel bervariasi untuk tumor yang berbeda. Kanker yang paling umum tumbuh lambat dibandingkan dengan jaringan normal, dan tingkat mungkin akan menurun pada tumor yang besar. Perbedaan ini memungkinkan sel-sel normal untuk pulih dari kemoterapi lebih cepat daripada yang ganas dan merupakan alasan di balik jadwal dosis siklik saat ini. Agen antineoplastik mengganggu reproduksi sel. Beberapa agen bertindak pada fase tertentu dari siklus sel, sedangkan yang lain (yaitu, agen alkylating, anthracyclines, cisplatin) tidak fase-spesifik. Apoptosis seluler (yaitu, kematian sel terprogram) adalah mekanisme potensial lain banyak agen antineoplastik. Lihat informasi obat penuh Vincristine (Vincasar PFS)

Vincristine adalah agen kemoterapi yang berasal dari tanaman periwinkle. Agen ini bertindak dengan pembentukan mikrotubulus penghambat mitosis spindle, menyebabkan penangkapan metafase. Lihat informasi obat penuh Asparaginase (Elspar)

Ekstrak Escherichia coli atau Erwinia L-asparaginase mengganggu sintesis asparagin. Asparaginase mematikan bagi lymphoblasts yang tidak dapat mensintesis asparagin asam amino esensial. Lihat informasi obat penuh Asparaginase Erwinia chrysanthemi (Erwinaze)

Mengkatalisis deamidation asparagin menjadi asam aspartat dan amonia, sehingga mengurangi tingkat sirkulasi asparagin. Kurangnya asparagin hasil aktivitas sintetase dalam sitotoksisitas spesifik untuk sel-sel leukemia yang bergantung pada sumber eksogen dari asparagin asam amino. Diindikasikan sebagai bagian dari rejimen kemoterapi multiagen untuk pasien dengan leukemia lymphoblastic akut (ALL) yang telah mengembangkan hipersensitivitas terhadap E coli yang diturunkan asparaginase. Diperkirakan bahwa 15-20% pasien dengan SEMUA mengembangkan hipersensitivitas terhadap E coli yang diturunkan asparaginase, yang mengekstrapolasikan untuk sekitar 450-600 anak-anak di Amerika Serikat setiap tahunnya. Lihat informasi obat penuh Daunorubisin (Cerubidine)

Daunorubisin adalah anthracycline yang intercalates dengan DNA dan mengganggu sintesis DNA. Lihat informasi obat penuh Methotrexate (Trexall)

Methotrexate adalah analog folat yang kompetitif menghambat reduktase dihydrofolate, DNA sehingga menghambat, RNA, dan sintesis protein. Lihat informasi obat penuh

Mercaptopurine (Purinethol)

Mercaptopurine adalah purin analog sintetik yang membunuh sel dengan memasukkan ke dalam DNA sebagai dasar palsu. Lihat informasi obat penuh Sitarabin

Sitarabin adalah analog sintetik dari nukleosida deoxycytidine. Agen ini mengalami fosforilasi untuk arabinofuranosyl-sitarabin-trifosfat (ara-CTP), inhibitor kompetitif polimerase DNA. Lihat informasi obat penuh Etoposide (Toposar)

Etoposid menghambat topoisomerase II dan istirahat untai DNA, menyebabkan proliferasi sel untuk menangkap di S akhir atau awal bagian G2 dari siklus sel. Lihat informasi obat penuh Cyclophosphamide

Cyclophosphamide secara kimia berhubungan dengan mustard nitrogen. Ketika obat ini digunakan sebagai agen alkylating, mekanisme kerja dari metabolit aktif mungkin melibatkan silang DNA, yang dapat mengganggu pertumbuhan sel normal dan neoplastik. Lihat informasi obat penuh Nelarabine (Arranon)

Nelarabine adalah prodrug dari 9-beta-D-arabinofuranosylguanine (ara-G). Agen ini akan diubah ke aktif arabinofuranosyl-guanin-5'-trifosfat (GTP-ara), analog nukleosida T-sel selektif. Sel blast leukemia menumpuk ara-GTP, yang memungkinkan untuk dimasukkan ke dalam DNA, menyebabkan penghambatan sintesis DNA dan kematian sel. Nelarabine telah disetujui oleh US Food and Drug Administration [FDA] sebagai obat yatim piatu untuk mengobati limfoma limfoblastik T-sel (suatu jenis limfoma non-Hodgkin [NHL]) yang tidak merespon atau kambuh dengan setidaknya 2 rejimen kemoterapi.

Lihat informasi obat penuh Clofarabine (Clolar)

Clofarabine adalah nukleosida purin antimetabolit yang menghambat sintesis DNA dan diindikasikan untuk kambuh atau refrakter lymphoblastic leukemia akut pada pasien anak. Pools trifosfat Deoksinukleotida seluler menurun reduktase ribonucleotide menghambat dan mengakhiri perpanjangan rantai DNA dan perbaikan. Agen ini juga mengganggu integritas membran mitokondria. Lihat informasi obat penuh Imatinib (Gleevec)

Imatinib adalah BCR-ABL tirosin kinase inhibitor selektif. Hal ini disetujui untuk anak-anak yang baru didiagnosis dengan kromosom Philadelphia positif lymphoblastic leukemia akut (Ph + SEMUA). Kortikosteroid Kelas Ringkasan Obat ini memiliki sifat anti-inflamasi dan menyebabkan mendalam dan beragam efek metabolik. Kortikosteroid memodifikasi respon kekebalan tubuh terhadap rangsangan beragam. Agen ini secara signifikan beracun untuk lymphoblasts, dan dua pertiga pasien dengan SEMUA anak yang menerima terapi steroid saja masuk ke remisi. Lihat informasi obat penuh Prednison

Prednisone adalah kortikosteroid dan agen kemoterapi yang penting dalam pengobatan leukemia lymphoblastic akut (ALL). Agen ini digunakan dalam terapi induksi dan juga diberikan sebagai pulsa intermiten selama terapi kelanjutan. Lihat informasi obat penuh Deksametason (Baycadron, Maxidex, Ozurdex)

Deksametason adalah kortikosteroid lain yang bertindak sebagai agen kemoterapi yang penting dalam pengobatan ALL. Seperti prednison, zat ini digunakan dalam induksi dan terapi reinduction dan juga diberikan sebagai pulsa intermiten selama terapi kelanjutan.

Antimikroba Kelas Ringkasan Obat antimikroba profilaksis diberikan untuk mencegah infeksi pada pasien yang menerima kemoterapi. Lihat informasi obat penuh Sulfametoksazol dan trimetoprim (Septra, Bactrim)

Sulfametoksazol dan trimetoprim menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat sintesis asam dihydrofolic. Semua pasien immunocompromised dapat diberikan kotrimoksazol untuk mencegah pneumonia Pneumocystis carinii (PCP). Lihat informasi obat penuh Pentamidin

Pasien immunocompromised yang tidak mentolerir kotrimoksazol karena myelosupresi mungkin menerima IV pentamidin untuk mencegah pneumonia Pneumocystis carinii (PCP). Antijamur Kelas Ringkasan Agen-agen ini dapat mengubah permeabilitas sel jamur, menghasilkan efek fungisida. Lihat informasi obat penuh Flukonazol

Flukonazol dapat digunakan pada pasien dengan risiko tinggi (misalnya, ALL bayi) untuk mencegah infeksi jamur. Ini adalah triazole sintetis yang menghambat pertumbuhan sel jamur dengan menghambat sintesis CYP-tergantung dari ergosterol, komponen penting dari membran sel jamur.

PENCEGAHAN Prognosa

Kemungkinan penyembuhan jangka panjang dalam SEMUA tergantung pada fitur klinis dan laboratorium dan pengobatan. Penilaian risiko prognosis mencakup fitur klinis (usia dan sel darah putih [WBC] count di diagnosis), karakteristik biologis ledakan leukemia, respon terhadap kemoterapi induksi, dan minimal sisa penyakit (MRD) beban. Berdasarkan kriteria tersebut, pasien dapat secara efektif bertingkat ke risiko rendah, risiko rata-rata atau standar, berisiko tinggi, dan risiko yang sangat tinggi. [9] Pasien standar-risiko usia 1-9,9 tahun dengan WBC kurang dari 50.000 pada presentasi, kurangnya fitur sitogenetika tidak menguntungkan, dan menunjukkan respon yang baik terhadap kemoterapi awal, dengan kurang dari 5% tulang sumsum ledakan sebesar 14 hari dan kurang dari 0,01% ledakan dengan 28 hari (respon cepat awal). Pasien berisiko rendah memenuhi semua kriteria tersebut dan memiliki Sitogenetika menguntungkan (misalnya, trisomi 4, 10, 17). Pasien berisiko tinggi tidak memenuhi kriteria tersebut atau memiliki keterlibatan extramedullary yang membuatnya pantas bagi mereka untuk diperlakukan sebagai risiko standar. Pasien yang sangat berisiko tinggi memiliki fitur sitogenetika tidak menguntungkan (kromosom Philadelphia, hypodiploidy (n <44, MLL penataan ulang gen) atau respon yang sangat miskin untuk kemoterapi awal (kegagalan induksi dengan MRD> 1%). Pasien berusia kurang dari 1 tahun dengan leukemia akut memiliki penyakit yang biologis berbeda dengan hasil yang buruk. [10] The 5-tahun kelangsungan hidup acara bebas (EFS) bervariasi tergantung pada kategori risiko, dari 95% (risiko rendah) sampai 30% (risiko yang sangat tinggi), dengan leukemia bayi memiliki hasil terburuk: 20% untuk pasien yang lebih muda dari 90 hari . Secara keseluruhan, tingkat obat untuk leukimia lymphoblastic akut (ALL) lebih dari 80%. Tingkat kelangsungan hidup lima tahun bagi anak-anak didiagnosis dengan leukemia lymphoblastic akut, jenis yang paling umum dalam kelompok ini, naik menjadi 90% dari tahun 2000-2005, yang naik dari 84% pada tahun 1990-1994. [7] Perbaikan dalam kelangsungan hidup diamati untuk semua kelompok usia anak-anak, kecuali untuk bayi berusia kurang dari 1 tahun. Di negara-negara berpenghasilan rendah (LIC), hasil terapi bagi anak SEMUA telah kurang mendorong karena diagnosis tertunda, meninggalkan terapi, dan kematian dari keracunan akibat perawatan suportif suboptimal. Namun demikian, peningkatan perawatan suportif dengan protokol terapi intensif telah meningkatkan tingkat kelangsungan hidup acara bebas 4-tahun berjalan menjadi 61% di India [11], dan lebih dari 78% di Lebanon [12], menunjukkan bahwa anak SEMUA berpotensi sangat dapat disembuhkan di LIC. Analisis kelangsungan hidup jangka panjang di antara 21.626 orang yang dirawat karena leukemia sebagai anak-anak dalam Clinical Oncology Grup percobaan 1990-2005 menemukan bahwa kelangsungan hidup 10-tahun naik menjadi hampir 84% pada tahun 1995-1999 dari 80% tahun 1990-1994. Analisis juga menemukan bahwa ketahanan hidup meningkat untuk hampir semua kelompok, termasuk anak-anak dan anak-anak kulit hitam. [7]

Komplikasi akut mungkin melibatkan semua sistem organ dan meliputi: Sindrom lisis Tumor Gagal ginjal Sepsis Pendarahan Trombosis Typhlitis Neuropati ensefalopati Kejang Selain itu, seumur hidup tindak lanjut yang diperlukan, [1] karena korban mungkin mengalami efek akhir dari pengobatan untuk kondisi ini, seperti berikut: keganasan sekunder Perawakan pendek (jika radiasi craniospinal) kekurangan hormon pertumbuhan Ketidakmampuan belajar Kognitif cacat

TINJAUAN PUSTAKA

SUGENG MEDIKA http://sugengmedica.wordpress.com/tag/leukemia-limfoblastik-akut/ 1. Pui CH, Robison LL, Look AT. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. Mar 22 2008;371(9617):1030-43.[Medline]. 2. Campana D. Role of minimal residual disease monitoring in adult and pediatric acute lymphoblastic leukemia. Hematol Oncol Clin North Am. Oct 2009;23(5):1083-98, vii. [Medline]. [Full Text]. 3. Mulcahy N. FDA Approves Imatinib for Pediatric ALL. Medscape Medical News. January 25, 2013. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/778062. Accessed February 1, 2013. 4. US Food and Drug Administration. FDA approves Gleevec for children with acute lymphoblastic leukemia [press release]. January 25, 2013. Available athttp://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm336868.htm. Accessed February 1, 2013. 5. Ribera JM, Oriol A. Acute lymphoblastic leukemia in adolescents and young adults. Hematol Oncol Clin North Am. Oct 2009;23(5):1033-42, vi. [Medline]. 6. Margolin JF, Steuber CP, Poplack DG. Acute lymphoblastic leukemia. In: Pizzo PA Poplack DG, eds.Principles and Practice of Pediatric Oncology. 15th ed. 2006:53890. 7. Hunger SP, Lu X, Devidas M, et al. Improved Survival for Children and Adolescents With Acute Lymphoblastic Leukemia Between 1990 and 2005: A Report From the Children's Oncology Group. J Clin Oncol. Mar 12 2012;[Medline]. 8. Ribeiro KB, Buffler PA, Metayer C. Socioeconomic status and childhood acute lymphocytic leukemia incidence in So Paulo, Brazil. Int J Cancer. Oct 15 2008;123(8):1907-12. [Medline]. 9. Schultz KR, Pullen DJ, Sather HN, et al. Risk- and response-based classification of childhood B-precursor acute lymphoblastic leukemia: a combined analysis of prognostic markers from the Pediatric Oncology Group (POG) and Children's Cancer Group (CCG). Blood. Feb 1 2007;109(3):926-35. [Medline]. [Full Text]. 10. Pieters R, Schrappe M, De Lorenzo P, et al. A treatment protocol for infants younger than 1 year with acute lymphoblastic leukaemia (Interfant-99): an observational study and a multicentre randomised trial.Lancet. Jul 21 2007;370(9583):240-50. [Medline]. 11. Magrath I, Shanta V, Advani S, Adde M, Arya LS, Banavali S, et al. Treatment of acute lymphoblastic leukaemia in countries with limited resources; lessons from use

of a single protocol in India over a twenty year period [corrected]. Eur J Cancer. Jul 2005;41(11):1570-83. [Medline]. 12. Muwakkit S, Al-Aridi C, Samra A, Saab R, Mahfouz RA, Farra C, et al. Implementation of an intensive risk-stratified treatment protocol for children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia in Lebanon.Am J Hematol. Apr 4 2012;[Medline]. 13. Ganesan P, Thulkar S, Gupta R, Bakhshi S. Childhood aleukemic leukemia with hypercalcemia and bone lesions mimicking metabolic bone disease. J Pediatr Endocrinol Metab. May 2009;22(5):463-7. [Medline]. 14. Dubansky AS, Boyett JM, Falletta J, Mahoney DH, Land VJ, Pullen J, et al. Isolated thrombocytopenia in children with acute lymphoblastic leukemia: a rare event in a Pediatric Oncology Group Study. Pediatrics. Dec 1989;84(6):1068-71. [Medline]. 15. Gaynon PS. Childhood acute lymphoblastic leukaemia and relapse. Br J Haematol. Dec 2005;131(5):579-87. [Medline]. 16. Nathan PC, Wasilewski-Masker K, Janzen LA. Long-term outcomes in survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. Hematol Oncol Clin North Am. Oct 2009;23(5):1065-82, vi-vii. [Medline]. 17. Kawedia JD, Kaste SC, Pei D, et al. Pharmacokinetic, pharmacodynamic, and pharmacogenetic determinants of osteonecrosis in children with acute lymphoblastic leukemia. Blood. Feb 24 2011;117(8):2340-7; quiz 2556. [Medline]. [Full Text]. 18. [Best Evidence] Pui CH, Campana D, Pei D, Bowman WP, Sandlund JT, Kaste SC, et al. Treating childhood acute lymphoblastic leukemia without cranial irradiation. N Engl J Med. Jun 25 2009;360(26):2730-41. [Medline]. [Full Text]. 19. Schultz KR, Bowman WP, Aledo A, et al. Improved early event-free survival with imatinib in Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: a children's oncology group study. J Clin Oncol. Nov 1 2009;27(31):517581. [Medline]. [Full Text]. 20. Schrappe M, Hunger SP, Pui CH, Saha V, Gaynon PS, Baruchel A, et al. Outcomes after induction failure in childhood acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. Apr 12 2012;366(15):1371-81. [Medline]. 21. Cheok MH, Evans WE. Acute lymphoblastic leukaemia: a model for the pharmacogenomics of cancer therapy. Nat Rev Cancer. Feb 2006;6(2):11729. [Medline]. 22. Jones LK, Saha V. Philadelphia positive acute lymphoblastic leukaemia of childhood. Br J Haematol. Aug 2005;130(4):489-500. [Medline].

23. Mullighan CG, Su X, Zhang J, et al. Deletion of IKZF1 and prognosis in acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med. Jan 29 2009;360(5):470-80. [Medline]. [Full Text]. 24. Mullighan CG, Zhang J, Harvey RC, et al. JAK mutations in high-risk childhood acute lymphoblastic leukemia. Proc Natl Acad Sci U S A. Jun 9 2009;106(23):94148. [Medline]. [Full Text]. 25. Gordijn MS, Gemke RJ, van Dalen EC, Rotteveel J, Kaspers GJ. Hypothalamicpituitary-adrenal (HPA) axis suppression after treatment with glucocorticoid therapy for childhood acute lymphoblastic leukaemia.Cochrane Database Syst Rev. May 16 2012;5:CD008727. [Medline]. 26. de Labarthe A, Rousselot P, Huguet-Rigal F, Delabesse E, Witz F, Maury S, et al. Imatinib combined with induction or consolidation chemotherapy in patients with de novo Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia: results of the GRAAPH-2003 study. Blood. Feb 15 2007;109(4):1408-13.[Medline]. 27. Fuster JL, Bermdez M, Galera A, Llinares ME, Calle D, Ortuo FJ. Imatinib mesylate in combination with chemotherapy in four children with de novo and advanced stage Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Haematologica. Dec 2007;92(12):1723-4. [Medline]. 28. Hong D, Gupta R, Ancliff P, Atzberger A, Brown J, Soneji S, et al. Initiating and cancer-propagating cells in TEL-AML1-associated childhood leukemia. Science. Jan 18 2008;319(5861):336-9. [Medline]. 29. Landier W, Bhatia S, Eshelman DA, Forte KJ, Sweeney T, Hester AL, et al. Development of risk-based guidelines for pediatric cancer survivors: the Children's Oncology Group Long-Term Follow-Up Guidelines from the Children's Oncology Group Late Effects Committee and Nursing Discipline. J Clin Oncol. Dec 15 2004;22(24):4979-90. [Medline]. 30. le Viseur C, Hotfilder M, Bomken S, Wilson K, Rttgers S, Schrauder A, et al. In childhood acute lymphoblastic leukemia, blasts at different stages of immunophenotypic maturation have stem cell properties. Cancer Cell. Jul 8 2008;14(1):47-58. [Medline]. [Full Text]. 31. Lee S, Kim YJ, Min CK, Kim HJ, Eom KS, Kim DW, et al. The effect of first-line imatinib interim therapy on the outcome of allogeneic stem cell transplantation in adults with newly diagnosed Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. May 1 2005;105(9):3449-57. [Medline]. 32. Pui CH, Carroll WL, Meshinchi S, Arceci RJ. Biology, risk stratification, and therapy of pediatric acute leukemias: an update. J Clin Oncol. Feb 10 2011;29(5):55165. [Medline]. [Full Text].

33. Thomas DA, Faderl S, Cortes J, O'Brien S, Giles FJ, Kornblau SM, et al. Treatment of Philadelphia chromosome-positive acute lymphocytic leukemia with hyper-CVAD and imatinib mesylate. Blood. Jun 15 2004;103(12):4396-407. [Medline].