Tuberculosis

Dr. Alfredo Guerreros Benavides

EPIDEMIOLOGA

Amenaza global TB
8,8 millones casos nuevos en 2010

1/3
De la poblacin mundial (2 billones) infectados con TB

88% en pases de alto riesgo TB MDR en 109 pases 2 millones de muertes anuales (98% en pases en desarrollo)

Carga de la TB en las Amricas, 2010 (3%)

OMS, World Report 2011

Epidemiologa Per
Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, reportndose 81 casos cada da. o Se han notificado 648 enfermos con TBVIHSIDA (2.2%) o Cada da se reportan ms de 3 muertes por TB, notificndose al ao 1,053 muertes, siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH.

Distribucin geogrfica de la Tuberculosis en todas sus formas ,2011

DEPARTAMENTO CALLAO MADRE DE DIOS
Tumbes 74.3 Piura 33.5 Loreto 132.7

POBLACION 955,385 124,404 471,351 9,252,401 324,498 755,508 995,355 172,995 1,122,792 1,769,181 1,231,553 224,895 1,218,492 1,283,540 1,311,584 834,054 794,730 658,400 1,364,752 295,315 1,784,551 449,365 415,466 479,641 1,507,486

MORBILIDAD N 2,715 264 893 16,631 562 1,032 1,321 214 994 1,440 954 167 882 885 850 445 402 286 496 106 597 125 104 109 229 TASA 284.2 212.2 189.5 179.7 173.2 136.6 132.7 123.7 88.5 81.4 77.5 74.3 72.4 68.9 64.8 53.4 50.6 43.4 36.3 35.9 33.5 27.8 25.0 22.7 15.2

INCIDENCIA N 1,150 202 573 8,888 308 548 807 124 513 854 476 100 504 509 480 298 252 209 275 68 305 73 64 71 154 TASA 120.4 162.4 121.6 96.1 94.9 72.5 81.1 71.7 45.7 48.3 38.7 44.5 41.4 39.7 36.6 35.7 31.7 31.7 20.2 23.0 17.1 16.2 15.4 14.8 10.2

UCAYALI LIMA TACNA ICA LORETO MOQUEGUA ANCASH LA LIBERTAD AREQUIPA TUMBES LAMBAYEQUE CUSCO JUNIN HUANUCO SAN MARTIN AYACUCHO PUNO PASCO PIURA APURIMAC
Tacna 173.2

Amazonas 25.0

Cajamarca Lambayeque San Martin 15.2 72.4 50.6 La Libertad 81.4

Ancash 88.5 Hunuco Ucayali 53.4 Pasco 189.5 35.9

Provincia del Callao

Junn Lima Madre de Dios 64.8 179.7 212.2 Cusco Callao Huancavelica 68.9 284.2 22.7 Apurmac Ica Puno 27.8 136.6 Ayacucho 36.3 43.4 Arequipa 77.5

ESTRATEGIA NACIONAL DE TBU

BAJO RIESGO MEDIANO RIESGO ALTO RIESGO MUY ALTO RIESGO Estratificacin basada en Cuartiles.

Moquegua 123.7

AMAZONAS HUANCAVELICA CAJAMARCA

Fuente: Informe Operacional ESNPCT ao 2009-2011 (2010 cierre 19-julio-2012 / 2011 cierre 23-julio-2012)

Situacin global de la TB MDR, OMS 2009 Nmero absoluto de casos

WHO report 2010

Situacin global de la TB MDR Situacin en las Amricas, 2010

Casos aprobados para tratamiento por TB resistente, y TB MDR Confirmados. PERU, 1997 2011
3000
Casos Aprobados

2500

Casos con PS MDR

2436 2082 1825 1785 1841 1631 1451 1182 1204 884 1198 1191 1120 1126 1109 1190 1856 1703 2042

2000

1500

1000
404 500 66 44 0 1997 1998 1999 252 394 265

683 728 451 697

779

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

Fuente: Registro Medico Electrnico (RME) /ESNP CT/DGSP/MINSA/PERU Actualizado al: 23-07-2012/jecc

Casos MDR por DISA/DIRESA. PER al 3er Trimestre ao 2012

300 257 250 200 Casos 150 100 50 0 REGION LIMA ICA LAMBAYEQUE TACNA JUNIN LIMA ESTE ANCASH CUSCO SAN MARTIN CALLAO MADRE DE DIOS HUANCAVELICA LIMA CIUDAD MOQUEGUA LA LIBERTAD AMAZONAS UCAYALI AREQUIPA TUMBES LORETO PIURA LIMA SUR PUNO HUANUCO 98 96 239

75% en Lima - Callao

43

31

25

21

19

15

14

Fuente: Registro Mdico Electrnico (EMR) /ESNP CT/DGSP/MINSA/PERU Fecha de cierre:26-10-2012/jecc

DISA LIMA NORTE

Ancn 5

Santa Rosa 1

Carabayllo 105
Puente Piedra 75 Comas 270

Los Olivos 169 Independencia 157 Carmen de la Legua 14

Ventanilla 151

DISA LIMA ESTE

Brea 42 Bellavista 73 La Perla 39 San Miguel 69 Pueblo Libre 24 Magdalena 28 Jess Mara 54 Lince 20 San Isidro 3 Miraflores 12
San Luis 45 Surquillo 27 Barranco 7

SMP 395
Callao 407 Lima 229 La Punta 1

SJL 941

Lurigancho 122

Rmac 138

Chaclacayo Chaclacayo 6 36 Ate 401

Cieneguilla 7

El Agustino 263 Santa Anita 199 La Victoria 372

San Borja 19

La Molina 33

Surco 74 VMT SJM 299 317 Chorrillos 164 VES

Pachacamac 27

Lurin 29

Casos de TB MDR Demostrado por PS Acumulado segn Distritos de Lima y Callao. Aos 2005 2011.

Punta Hermosa 3 Punta Negra

San Bartolo 2 Santa Mara del Mar

DISA LIMA SUR

ESN PCT/DGSP/MINSA/PERU
177 to 941 50 to 177 18 to 50 1 to 19 Sin casos

Pucusana 7

Total:

6102 Casos

Cifra Acumulada Aos 2005 2011*

Fuente: Sistema EMR. Actualizado al 11-03-2012/JECC

Tendencia de las formas de TB durante uso de esquema 2HREZ/4H2R2 en Per, 1990 - 2012
300 Per (morbilidad) XDR (casos tratados) MDR (casos tratados) 1280 1200 Nmero de casos TB-MDR 1400

250
Tasa por 100 mil hab./ casos TB-XDR

1000 200

198.6
800 150 109.7 100 92 400 50 44 0 1 0 600

200

Fuente: ESNPCT MINSA, Informe 2012 CASOS PROYECTADOS PARA EL 2012, NO DATOS FINALES

14

BACTERIOLOGIA

CONCEPTO,TAXONOMIA Y CLASIFICACION DE LAS MICOBACTERIAS

FAMILIA Mycobacteriacea GENERO Mycobacterium Relacionado a los Actinomicetos,Nocardia y Rhodococcus. ESPECIES : 58 especies hasta 1980 CLASIFICACION: Runyon Nueva Clasificacin (Casal) usando criterios de Runyon y otros como produccion estable o irregular de pigmento y color como Atipicas ya que se considera como especie Tipica a M.Tb

Transmisin

La TB se propaga de persona a persona a travs del aire (ncleos de gotitas) Los ncleos de gotitas pueden permanecer suspendidos en el aire por varias horas, dependiendo del medio ambiente No todo el que se expone a un paciente con TB contagioso se infecta con M. tuberculosis

1 nucleo=3bacilos 1tos=3000 nucleos 1nucleo infectivo ideal=5mcg

Transmisin

TB y TB MDR se transmite de la misma manera TB MDR no es ms contagioso (puede ser menos) Pacientes con TB MDR pueden tener tiempos de contagiosidad ms largos

Manifestaciones clnicas
Tipo y frecuencia? Especificidad? Durante centurias, el diagnstico de TB se bas en sntomas y signos (an despus de Koch!). Cun confiable? Cmo podemos seleccionar los pacientes para procedimientos diagnticos?
En lugares de alta incidencia? (>100/100 000 hbts) En lugares de baja incidencia?

Estados de enfermedad

Infeccin primaria Periodo de latencia Enfermedad activa

Progresin directa en infeccin primaria Diseminacin hematgena Reactivacin de enfermedad primaria Reinfeccin exgena

Caractersticas clnicas, por estados

Infeccin primaria:
Inflamacin local con formacin de granuloma: fiebre Adenopatas (hiliar, mediastinal): tos Colapso lobar debido a compresin bronquial (puede llevar a bronquiectasias): tos productiva Efusin pleural (exudado linfocitario): dolor pleurtico Eritema nodoso (inflamacin perivascular debido a CIs circulantes): dolor

Caractersticas clnicas, por estados

Infeccin latente:
No caractersticas clnicas Memoria inmunolgica: PPD
Gamma-Interferon blood test

Secuela radiolgica

PPD

Bases biolgicas del PPD (TST: tuberculin skin test) y del dosaje de Interfern (Quantifern)

Utilizar 2 U de PPD RT 23 5 U de PPD CT-68, introducir 0.1 ml de tuberculina intradrmica (no subcutnea), en la cara anterior del antebrazo. La inyeccin causar una discreta elevacin de la piel con un habn de 6 a 10 mm de dimetro. Instruir al paciente para que no se frote, rasque o coloque tiritas o esparadrapo. Las vacunas de sarampin, paperas y rubola administrada el mismo da o en las seis semanas anteriores a la PT puede ocasionar falsos negativos de sta. Lectura 1.Leer a las 48-72 horas. 2.Medir slo la induracin, no el eritema. 3.Medir el dimetro mayor transversal, registrando la lectura en mm y no como positivo o negativo. Si no existe induracin marcar como 0 mm.

PPD
TB activa TB latente PPD Positivo Exposicin latente a M. tuberculosis

Exposicin a micobacterias ambientales Vacunacin BCG

PPD no distingue entre estas diferentes situaciones clnicas

Caractersticas clnicas, por estados

Enfermedad Activa:
Sntomas pulmonares
Tos Esputo Hemoptisis Dolor pleurtico Disnea

Sntomas generales
Fiebre Sudoracin nocturna Prdida de peso

Signos clnicos en TB pulmonar

Prdida de peso, fiebre , anemia MV disminudo y consolidacin en lbulos superiores Sibilantes ante estrechamientos bronquiales Soplo anfrico en cavidades grandes Signos de compromiso extrapulmonar

DIAGNSTICO

Problemas diagnsticos
Enfermedad activa -M. tuberculosis es de aislamiento difcil: aislamiento en solo 50-60% de casos Infeccin latente - M. tuberculosis no puede ser cultivado de individuos con infeccin latente: no estndar de oro

Examinacin de frotis de esputo

Fuertemente considerado en pacientes conteniendo bacilos alohol-cido resistente (acidfast bacilli (AFB)) Resultados disponibles dentro de 24 horas de la coleccin de la muestra

Diagnstico presuntivo de TB
Sensibilidad 5-10000 bacilos/ml esputo

Examinacin de frotis de esputo

La baciloscopa es la prueba diagnstica mas importante para identificar fuentes de contagio, superando al criterio clnico y radiolgico. Esta prueba tiene: Mayor confiabilidad diagnostica (especificidad 98%) y Mayor capacidad de deteccin (sensibilidad = 60-80%).

Examinacin de frotis de esputo

FALSOS POSITIVOS: PARTICULAS DE ALIMENTO, FIBRAS COLORANTES PRECIPITADOS, ARAONES EN LAMINA BAAR AMBIENTALES MYCOBACTERIAS NO TB , NOCARDIA

FALSOS NEGATIVOS:
OBTENCION DE MUESTRA INADECUADA. PROCESAMIENTO INCORRECTO.

LECTURA DEFICIENTE.
ERRORES ADMINISTRATIVOS.

Cultivos BK
Cultivo : Clsico Lowenstein Jensen 7h10, 7h11, Midlebrook, Ogawa. Radiomtricos BACTEC Bifsicos, lquidos (MODS, GRIESS) Hemocultivos lisis centrifugacin Identificacin de mycobacterias ( Bioqumica, cromatografa, sondas

Genticas).

Cultivos BK

Usado para confirmar el diagnstico de TB

Cultivar todas las muestras, an si son negativos

Sensibilidad: 10-100 bacilos/ml

Resultados en 45 das

DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD TUBERCULOSA

Diagnstico Anatomopatolgico Otras Tcnicas Diagnosticas Estudio Citoquimico Adenosn deaminasa (ADA)

Tecnicas de biologa molecular: Genotype MTBDRplus, GeneXpert, otras pruebas de PCR)

Problemas en el diagnstico de TB

Deteccin directa por ensayos moleculares

Molecular assays are rapid, specific and can detect few genome copies per samples

PCR puede detectar 1-2 bacilos por ml de muestra

Amicosante M. et al. J Clin Microbiol 1995

Diagnstico
Sntomas inespecficos pero frecuentes Correlacin con el grado de positividad del esputo y con el diagnstico final Si se asocia con factores de riesgo para TB, deberan conducir al frotis y RxTrax

TRATAMIENTO

Estrategias de control y eliminacin TB

Control: reducir la incidencia de nuevos casos TB infeccin a travs de la identificacin rpida y tratamiento efectivo de las fuentes de infeccin Eliminacin: estrategia adicional dirigida a reducir la prevalencia de TB latente brindando terapia preventiva a personas en riesgo de progresin de TB latente a enfermedad activa

Principios de control TB
1.
2. 3.

Personas contagiosas deben ser detectadas y tratadas rpidamente

Personas no contagiosas deben ser prevenidas para que no lleguen a serlo Personas no infectadas deben ser prevenidas de infeccin

DOTS

Estrategia de OMS para combatir la TB

Directly Observed Therapy Short-course

DOTS - Plus

Iniciativa integral de gestin basada en el DOTS. Es necesario un eficaz DOTS para implementar el DOTS - Plus. Administracin de medicamentos antituberculosos de segunda lnea. Su meta es prevenir la aparicin adicional y la propagacin de la TB MDR.

PCT efectivo (WHO)

Alta tasa de curacin (cure rate) 90%

Baja prevalencia de drogoresistencia

Alta tasa de deteccin (detection rate) 70%

Intervenciones a travs del tiempo

First sanatorium Germany, 1857 First Dispensary, Scotland, 1897 BCG vaccination Drugs, 1945-1962 Koch, Mtb, 1882 MMR,1950-1980 Fox:Ambulatory treatment, 1968 Styblo model, 1978

DOTS, 1991

sanatoria screening

Outbreak Management, Risk Group Management

drug therapy Socio-economic improvement

UN VISTAZO HISTORICO AL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Sanguijuela (Dr.Broussai-Siglo XIX)
Primer aparato para Neumotrax Terapetico (Carlo Forlanini 1874-1918)

Toracoplasta (E.B.Cereuville 1885) Quimioterapia (Siglo XX)

1. Asociacin de frmacos

QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA
Siglo XX
1943 Estreptomicina (WaksmanSchatz Clnica Mayo). PAS (Lehmann-Suecia). INH ( Domagk-Alemania). 1956 H-PAS-S. Madras (India) Tx. ambulatorio Examen bacteriolgico. 1960 HR y HZ. 1972 Esquemas acortados. 1979 OPS recomienda esquemas acortados. 1990 Serie lgica de esquemas de tratamiento.

POBLACIONES MICROBIANAS EN LESIONES DE TUBERCULOSIS HUMANA

Desarrollo de la inmunidad especifica Ag. De m. Tbc (macrfagos - linfocitos t)

Macrfagos <= 105 organismos

Material Caseoso slido

< = 105 organismos

Fagocitosis

Licuefaccin y Vaciamiento del Caseum

Cavidad activa 108 organismos

UBICACIN Y TAMAO DE LA POBLACIN BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIMETRO

Paredes Cavitadas Restos de clulas inflamatorias y parnquima pulmonar. Multiplicacin fcil. Poblacin bacilar abundante (108-1012) Macrfagos.Fagolisosomas. Multiplicacin lenta y difcil. pH cido. Poblacin (105). Caseum Slido. Multiplicacin ocasional . Poblacin escasa (105). Baja tensin parcial de O2. Centro caseificado del ndulo, fibroso a veces calcificado. No hay multiplicacin. Poblacin muy escasa (103).

Extracelular

Intracelular

Caseum

Ndulo Fibrtico

SUBPOBLACIONES BACILARES : ACTIVIDAD SELECTIVA DE LAS DROGAS

EXTRACELULAR

Isoniacida Estreptomicina Rifampicina Etambutol

INTRACELULAR

Moderada multiplicacin lenta pH cido Escasa multiplicacin espordica Escasa Sin multiplicacin

Pirazinamida Rifampicina Isoniacida. Rifampicina Isoniacida

LESIONES CASESOSAS

FOCOS FIBROTICOS O CALCIFICADOS

Inmunidad del Husped

POBLACION BACILAR SEGN TIPO DE LESION

TB Frotis positivo
Cavitaria Infiltrado

107- 109 bacilos

107-109 bacilos 104-107 bacilos

Ndulos
Adenopatas TB renal TB Extrapulmonar

104-106 bacilos
104-106 bacilos 107-109 bacilos 104-106 bacilos

MUTANTES RESISTENTES SEGN POBLACION BACILAR

H
R S

1 por cada 103-106 bacilos

1 por cada 107-108 bacilos 1 por cada 105-106 bacilos

E
Z Quinolonas Resto

1 por cada 105-106 bacilos

1 por cada 102-104 bacilos 1 por cada 105-106 bacilos 1 por cada 105-106 bacilos

TUBERCULOSTTICOS Y POBLACIONES BACILARES

A. Frmacos con accin esterilizante

*
*

Bacilos de multiplicacin lenta e intermitente. responsables de las recidivas tardas. Rifampicina, pirazinamida

MEDIDO POR LAS RECAIDAS A LOS 2 AOS

B. Frmacos con accin bactericida

*
* *

Bacilos de multiplicacin rpida. Disminucin rpida de la carga bacilar . Isoniacida y rifampicina.

SHPAS = 49% SHR = 80% SHZ = 66% SHRZ = 90%

MEDIDO PORNEGATIVIZACION DE CULTIVOS AL 2 MES

BASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA

H H

108
MULTIPLICACIN ACTIVA

Z R R

105
MULTIPLICACIN LENTA

MULTIPLICACIN INTERMITENTE

0
POBLACIN INTRACELULAR

1
POBLACIN EXTRACELULAR ATAQUE

2
MANTENIMIENTO

MESES

FASES DEL TRATAMIENTO

ARGUMENTOS PARA ADMINISTRAR TRATAMIENTO EN DOSIS UNICA AL DIA

FARMACOLOGICOS:
Niveles sanguneos simultneos Niveles ptimos de CIM y CBM. Debido al movimiento de poblaciones de M. TBC, permite ataque efectivo sobre cada una de ellas. Previene la aparicin de resistencia.

OPERACIONALES:
Favorece supervisin del tratamiento. Deteccin precoz de reacciones adversas a medicamentos.

CALIFICACION INICIAL
1- CONDICION BACTERIOLOGICA INICIAL 2- ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO 3- LOCALIZACION DE LA ENFERMEDAD 4- GRAVEDAD Y PRONOSTICO 5- COINFECCION TB VIH 6- CONTACTO MDR

CALIFICACION INICIAL TB P EP MS FP FN CP CN NT AT

ANTECEDENTE DE TRATAMIENTO PREVIO

NUEVO: NT TTO < 30 das ANTES TRATADO: AT TTO > 30 das RECAIDA < 6m ABANDONO RECUPERADO MULTITRATADO: ANTECED. DE > 3 TTOS FRACASOS: Esquema UNO- DOS >4m RETRATAMIENTOS >6m

ESQUEMA UNO: 2 HREZ / 4 H2 R2

Casos nuevos de TBC pulmonar o extrapulmonar con confirmacin bacteriolgica extrapulmonar de gran severidad con mal pronostico. SOLICITAR OBLIGATORIAMENTE UNA PRUEBA DE SENSIBILIDAD RAPIDA O CONVENCIONAL

ESQUEMA DOS: 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2

ANTES TRATADOS: RECAIDAS TARDIAS ABANDONOS RECUPERADOS ACTUALIZACION DE LA NORMA 2010: SE ELIMINA EL ESQUEMA DOS SALVO CLAROS FACTORES DE RIESGO PARA TB Casos de TB ESQUEMA pulmonar UNO o HASTA EL MDR, TODOS INICIARN extrapulmonar antes tratados RESULTADO DE LA PRUEBA DE SENSIBILIDAD confirmados bacteriolgicamente RPIDA

por histopatologa

COINFECCION TB VIH (+)

Existe evidencia slida que el esquema debera ser NUEVOS: 2con HREZ / 7 H2 R2 diferenciado en casos coinfeccin TB/VIH. Se recomienda que la segunda fase dure 7 meses y si el CD4 es menor de 350 cel/mL, debera diariamente. AT: administrarse 2HRESZ+1HREZ / 5 (RHE)2

ESQUEMA UNO!!!!!!!!

GENESIS DE LA TB MDR
Error humano Malos tratamientos Responsabilidad Medica Responsabilidad del Sistema de salud y PCT
Administracin del Tratamiento inadecuado Paciente No informado Tratamiento No supervisado Logstica de medicamentos inadecuada

Quimioterapia inadecuada

RESISTENCIA ADQUIRIDA RESISTENCIA PRIMARIA

AmericanThoracic Society/CDC. Treatment of tuberculosis infection in adults and children. Am Resp Crit Care Med 1994;149:1359-1374

Tuberculosis MDR
Diagnstico microbiolgico Factores de riesgo Pruebas rpidas Mono-resistencia R: VPP 95%

FACTORES DE RIESGO TB MDR

Personas con TB confirmada

FACTORES DE RIESGO TB MDR

Personas con TB confirmada (2)

Inicio de Tratamiento
Iniciar esquema UNO en Px con TB pulmonar o extrapulmonar en:
Todo paciente nuevo, o que haya recibido tto <30d Pacientes antes tratados que no cumplan el criterio de recada precoz (dentro del ao de haber completado el esquema inicial) Todo paciente cuyo resultado de Prueba de Sensibilidad arroje una cepa sensible a H y R ESQUEMA DOS : ELIMINADO DE LA NORMA, salvo casos puntuales

Universalizacin de las Pruebas de Sensibilidad

Estrategias histricas para el diagnstico TB MDR

Modificado de: Mitnick, et al. Seminars RCCM 2008; 29(5):499

Qu prueba de sensibilidad?

Pruebas de susceptibilidad rpidas

Genotipicas - Muestra o cepa - Resultado en horas - Costosa Fenotipicas - Muestra (directa) o cepa (indirecta) - Resultados en das a semanas - Procedimiento manual es econmico, automatizada es costosa
147

PS comparacin
MODS MBBacT LJ

Sensibilidad - cultivo Especifidad - cultivo Caractersticas - PS

(sens, espec, VPP & VPN)

98% 99.6 %

89% 99.9%
Equivalente

84% 100%

Costo
Diagnstico + PS (USD)

50

Moore DAJ et al, NEJM 2006; 355 (15): 1539-50

Tiempo hasta obtencin cultivo de positivo

100
MODS AFB+ MODS AFBMBBacT AFB+ MBBacT AFBLJ AFB+ LJ AFB-

Porcentaje positivo

50

0 0 10 20 30
Tiempo (dias)

40

50

60

Cultivo medio slido

Lowenstein-Jensen vs Ogawa
Los cultivos son mucho ms sensibles que la baciloscopia, pudiendo detectar 10 bacilos por cc 99% de especificidad y pudiendo aportar entre 20 a 25% ms de casos a lo alcanzado por el BK Dp de la lenta capacidad de divisin del MTB Pruebas de sensibilidad por mtodos indirectos: proporciones en agar en placa

MODS (crecimiento microscpico)

MODS = Microscopic-Observation DrugSusceptibility Mtodo de Susceptibilidad Antimicrobiana Directa por Observacin Microscpica a partir de muestras de esputo.

Una prueba nueva para diagnosticar TB y TBMDR rpidamente y al mismo tiempo

MODS
La deteccin precoz de la TB / TB-MDR es crucial para pacientes y para interrumpir la transmisin MODS: resultados diagnsticos de la TB y TBMDR al mismo tiempo en 7-10 das sensible y fiable sencillo y seguro econmico

A quienes se les realiza MODS?

Personas con TB pulmonar que an no hayan iniciado tratamiento antituberculoso. Con Bk positivo (+, ++ o +++), paucibacilar o negativo: BK (-). Pueden ser: nunca tratados, recadas o abandonos recuperados (POR LO MENOS 30 DAS SIN RECIBIR TRATAMIENTO, FUERA DEL PROGRAMA). No debe hacerse MODS a X Personas que vienen fracasando a cualquier esquema antituberculoso. X Si ya han iniciado tratamiento antituberculoso X Abandonos recuperados que ya tienen diagnostico de TB MDR (con PS)

GRIESS (colorimtrico)
Se agrega el agente Griess al cultivo maduro (dia 28) de LJ, muestras FP H: Sb 99.1% ; Sp 100% R: Sb 93.5% ; Sp 100%

Solis et. al. Int J Tuberc Lung Dis 200

GENOTYPE MTBDR plus

Se usa sedimento de muestra de esputo decontaminado
Extraccin Amplificacin Hybridizacin

27 bandas por strip

6 controles probes rpoB
8 tipo salvaje (susceptible) 4 mutantes resistentes

probes katG
1 tipo salvaje (susceptible) 2 mutantes resistentes

probes inhA
2 tipo salvaje (susceptible) 4 mutantes resistentes
158

Barnard et. al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 787-792

Qu esquema utilizar?

Solicitud de Prueba de Sensibilidad Rpida

PRUEBA UNIVERSAL

GRIESS BAAR positivos MODS BAAR positivos o negativos

ESQUEMAS TRANSITORIOS
MDR
RIF= Resistente INH=Resistente RIF= Sensible INH= Sensible RIF= Resistente INH= Sensible RIF= Sensible INH=Resistente

4KLxEZCsEto/ 14LxEZCsEto

2HREZ/ 4H2R2

4KHEZLx / 8HEZLx

9REZLx (K)

Recomendaciones
Clnicamente es difcil predecir qu paciente ser MDR El diagnstico de TB MDR se basa en las pruebas de sensibilidad Deber solicitarse una PS rpida previamente a cualquier inicio de tratamiento Deber sistematizarse la informacin para establecer el mejor esquema emprico basado en PS rpida Ajustar el tratamiento a los resultados de las Pruebas de sensibilidad convencional

Generalidades sobre el tratamiento individualizado (2)

Usar por lo menos cinco frmacos que: Los resultados de la prueba de sensibilidad informen que son sensibles. No tenga historia de falla en el tratamiento con estos frmacos. No est contraindicada por resistencia cruzada con la frmacos. Drogorresistencia documentada es rara en pacientes similares. El frmaco no es comnmente usado en el rea.

Generalidades sobre el tratamiento individualizado (3)

No usar frmacos en los cuales se conoce resistencia cruzada: Todas las rifampicinas tienen resistencia cruzada (rifampicina, rifabutina, rifapentene, rifalazil). Fluoroquinolonas son reconocidas por tener alta resistencia cruzada entre ellas. No todos los aminoglucsidos y los polipptidos tienen resistencia cruzada. En general, slo la kanamicina y amikacina tienen resistencia cruzada.

Generalidades sobre el tratamiento individualizado (4)

Elimine frmacos que no son seguros para los pacientes. Frmaco que produzca alergia severa conocida o intolerancia inmanejable. Alto riesgo de efectos adversos, como hepatitis, falla renal, depresin y/o psicosis. Calidad desconocida del frmaco.

Generalidades sobre el tratamiento individualizado (5)

Incluya frmacos basados en su potencia. Use slo frmacos de 1 lnea a los cuales la cepa de M. tuberculosis es sensible, stas son buscadas por ser efectivas. Use un inyectable efectivo. Use una fluoroquinolona. Use los dems frmacos para armar un esquema de ms de 4 frmacos efectivos.

Generalidades sobre el tratamiento individualizado (6)

Estar preparado para prevenir, monitorizar y manejar reacciones adversas de las drogas seleccionadas. Educar y preparar al paciente sobre la probabilidad de tener reacciones adversas. Servicios de laboratorio para hematologa, bioqumica, serologa y audiometra. Realizar los pruebas y exmenes de laboratorio antes de iniciar el tratamiento. En el caso de efectos adversos conocidos, iniciar el tratamiento gradualmente e incrementar la cantidad de frmacos diariamente. Tener medicamentos en stock para manejo de RAFAS.

ARSENAL TERAPEUTICO EN TB-MDR

Primera lnea
INH

Aminoglucosido
SM KM CM AM

RFP
PZA EMB

Quinolona Cx Ox Lx Mx Gx Miscelnea
CS
PAS ETH

Otras
AM/CL CFZ

CL
THZ RFB

TB XDR
Aquellas cepas que presentan resistencia a Isoniacida y Rifampicina (la definicin de TB-MDR), adems de mostrar resistencia a cualquier quinolona y a por lo menos uno de los frmacos inyectables de segunda lnea (Capreomicina, Kanamicina o Amikacina)
OMS, Noviembre 2006

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO PAUTAS GENERALES

EL INICIO PRECOZ ES CRUCIAL. NUMERO DE MEDICAMENTOS: MNIMO 5 BACTERICIDAS: MINIMO 3 NUNCA AGREGAR UN SOLO FARMACO DOSIS MAXIMA DE CADA MEDICAMENTO DURACION: 18-24 m. POST-CONVERSION

PARENTERAL: 6 CULTIVOS BK NEGATIVOS

NUNCA OLVIDAR

El mejor tratamiento de la

TB MDR es la PREVENCION
Es mas fcil crear un paciente

con TB MDR que curarlo