ACTUALIZACIN EN GASTROENTERITIS EN ADULTOS Y ANCIANOS

S R O
Soluciones de Rehidratacin Oral

2008

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Indice
Etiologa y fisiopatologa Inmunoenvejecimiento

Introduccin
La gastroenteritis es un trastorno muy molesto, aunque se resuelve espontneamente. La prdida de electrolitos y agua suele ser un poco ms que un inconveniente para un adulto sano en otros aspectos, pero puede revestir gravedad para personas muy jvenes, ancianos, debilitados o con enfermedades concomitantes graves. La diarrea infecciosa es una importante causa de morbilidad y mortalidad en los ancianos. A consecuencia de una prevalencia aumentada de enfermedades comrbidas clnicamente significativas en el anciano comparado con adultos ms jvenes, es fcil comprender por qu las complicaciones, como deshidratacin y consecuencias hemodinmicas secundarias a la diarrea aguda, son ms frecuentes en esta poblacin de edad avanzada. Los brotes de gastroenteritis aguda de origen vrico son actualmente uno de los problemas de salud que ms estn afectando a las personas residentes en instituciones de la tercera edad. Concretamente, los norovirus son los responsables de al menos un 40 % de los brotes de gastroenteritis enadultos de diferentes instituciones, como residencias de la tercera edad, hospitales, psiquitricos, escuelas y guarderas y en menor frecuencia en cruceros tursticos. La gastroenteritis es la inflamacin del revestimiento mucoso del estmago y del intestino delgado y grueso. La mayora de los casos son de origen infeccioso. Los sntomas incluyen anorexia, nuseas, vmitos, diarrea y molestias abdominales. El diagnstico es clnico o mediante el cultivo de heces, aunque cada vez se utilizan ms las pruebas inmunolgicas. El tratamiento es sintomtico, aunque los parsitos y algunas infecciones bacterianas requieren tratamientos antiinfecciosos especficos.

Sistema inmune intestinal Factores ambientales

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Fisiopatologa Manifestaciones clnicas y diagnstico.

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Tratamiento

Bibliografa

Imunoglukan

Etiologa y fisiopatologa
La gastroenteritis infecciosa puede ser causada por virus, bacterias o parsitos. Los virus son la causa ms frecuente de gastroenteritis. Infectan a los enterocitos de las vellosidades del intestino delgado. El resultado es la trasudacin de lquido y sales hacia la luz intestinal, siendo la diarrea acuosa. En ocasiones, una mala absorcin de hidratos de carbono puede agravar los sntomas causando una diarrea osmtica. Cuatro virus provocan la mayora de gastroenteritis vricas: rotavirus, calicivirus (que incluye norovirus, anteriormente denominados virus de Norwalk), astrovirus y adenovirus. Los rotavirus son la causa ms frecuente de diarrea espordica grave y con deshidratacin en nios pequeos (incidencia mxima entre 3 y 15 meses de edad). Los rotavirus son muy contagiosos y la mayora de las infecciones se producen por va fecal-oral. En los adultos el proceso suele ser leve. Las gastroenteritis bacterianas son menos frecuentes que las vricas. Las bacterias producen una diarrea por varios mecanismos. Ciertas especies (por ej., Vibrio cholerae, cepas entero txicas de Escherichia coli) se pueden adherir a la mucosa intestinal sin invadirla y producen enterotoxinas, que alteran la absorcin intestinal y provocan la secrecin de electrolitos y agua, causando una diarrea acuosa. El clostridium difficile produce una toxina similar por la proliferacin bacteriana despus de la administracin de antibiticos. aos son los ms afectados.

Los calicivirus afectan ms comnmente a nios mayores y adultos. Los calicivirus son la principal causa de gastroenteritis vrica espordica en adultos y de gastroenteritis vrica epidmica en todos los grupos de edad. La infeccin se produce todo el ao y el virus es muy contagioso. Los astrovirus pueden infectar a personas de todas las edades, aunque suelen infectar a lactantes y nios pequeos. La infeccin es muy frecuente en invierno. Los adenovirus son la cuarta causa ms frecuente de gastroenteritis vrica infantil. Las infecciones se producen todo el ao, con un ligero incremento en verano. Los nios menores de 2

Las gastroenteritis parasitarias suelen causar diarrea subaguda o crnica. Ciertos parsitos intestinales, especialmente la Giardia lamblia, se adhieren o invaden la mucosa intestinal, causando nuseas, vmitos, diarrea y malestar general. Se suele adquirir

Salmonella y Campylobacter son las causas ms frecuentes de diarrea, siendo la Shigella la tercera causa bacteriana ms frecuente de diarrea.

Otras bacterias (por ej., Shigella, Salmonella, Campylobacter, algunas especies de E coli) invaden la mucosa del intestino delgado o del colon y provocan lceras microscpicas, hemorragias, exudacin de un lquido rico en protenas y secrecin de electrolitos y agua.

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Algunas bacterias (por ej., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) sintetizan una enterotoxina que se ingiere con los alimentos contaminados. Estas toxinas suelen causar nuseas, vmitos y diarrea aguda a las 12 horas de la ingestin de alimentos contaminados.

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por transmisin persona-persona (con frecuencia en centros de da) o por agua contaminada. El Cryptosporidium parvum provoca una diarrea acuosa acompaada en ocasiones por clicos abdominales, nuseas y vmitos. En pacientes inmunodeprimidos

la enfermedad puede ser grave y provocar una considerable prdida de electrolitos y agua. La Entamoeba histolytica, que causa disentera amebiana es una causa frecuente de diarrea sanguinolenta subaguda.

Inmunoenvejecimiento
El inmunoenvejecimiento, un declive total de la funcin inmune, acompaa a los adultos ancianos. La morbilidad relacionada con la infeccin aumenta con la edad, y el anciano padece un progresivo declinar en su capacidad para reaccionar frente a los estresares ambientales, como la exposicin a nuevas cepas de microorganismo infecciosos. Varios estudios realizados en animales y en humanos han proporcionado evidencia de alteraciones inmunes especficas con la edad que puede conducir a un incremento de la susceptibilidad a las infecciones gastrointestinales. minuida con la edad. La robustez de la respuesta inmune desencadenado por cualquier agente dado puede depender del antgeno y de la forma en la cual es inicialmente presentado a las clulas T. El declinar de la respuesta proliferativa de las clulas T tambin puede estar relacionado con cambios en la produccin y regulacin de linfoquinas; es decir, los ancianos poseen un bajo porcentaje de receptores celulares de interleuquina (IL-2), de la densidad de receptores IL-2, y de una disminucin de la expresin de IL-2 y del mensajero cido ribonucleico especfico del receptor IL-2. La produccin de IL-2 en respuesta a antgenos especficos disminuye con la edad.
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El depsito inicial de clulas T perifricas se va configurando a medida que se desarrollan los timocitos a travs de un proceso de seleccin en el timo, y antes de que las clulas T emigren hacia los rganos linfoides perifricos. Debido a que la involucin tmica ocurre precozmente en la vida, la continua diferenciacin de clulas T se halla comprometida con el envejecimiento. Alrededor de los 50 aos de edad, solamente el 5-10 % de la masa tmica permanece. El envejecimiento va generalmente asociado a una disminucin de la respuesta proliferativa de clulas T y del reconocimiento antignico. Adems, la capacidad proliferativa de los linfocitos T en respuesta a mitgenos inespecficos y virus especficos est dis-

Aun cuando la linfopoyesis de clulas B puede estar alterada en el anciano, no est claro si el envejecimiento est asociado con una disminucin de la funcin de las clulas B primarias. Muchas de las publicaciones referentes a defectos intrnsecos de las clulas B pueden explicarse por los efectos del envejecimiento de las clulas T sobre el desarrollo y funcin de las clulas B. El envejecimiento est claramente asociado a elevados ttulos de muchos autoanticuerpos, pero estos autoanticuerpos generalmente presentan un ttulo ms bajo, tienen una baja afinidad as como una escasa significacin clnica.

Sistema inmune intestinal

Existe limitada informacin relacionada con los cambios en el sistema inmune secretor de la mucosa intestinal. Algunos autores han reportado elevados niveles de IgA en ancianos. Se ha especulado que esta elevacin puede reflejar un defecto de la capacidad intestinal para segregar IgA en la luz intestinal y, a su vez, puede conducir a un aumento de la susceptibilidad a las infecciones gastrointestinales. Por el contrario, algunos autores han demostrado una elevada concentracin de IgA tanto en suero como en las secreciones de las glndulas partidas en ancianos, comparado con sujetos jvenes, pero ambos grupos tienen cantidades similares de IgA segregados en la luz intestinal. La acidez gstrica proporciona una barrera protectora que impide que muchos microorganismos accedan a la circulacin sistmica a travs del tracto gastrointestinal. Se crea que el envejecimiento presentaba una reduccin de la secrecin cida gstrica; sin embargo, esta creencia se ha demostrado que es falsa. La secrecin cida gstrica basal y mxima permanece intacta en ancianos sanos. Muchos individuos mayores presentan hipoclorhidria o aclorhidria debido a una gastritis atrfica, a cambios postquirrgicos gstricos, a enfermedades sistmicas degenerativas o al uso de potentes frmacos que inhiben la secrecin gstrica. Una reduccin de la secrecin cida gstrica puede predisponer a los ancianos a los agentes infecciosos que de otro modo seran erradicados por la acidez gstrica, como es el caso de la salmonella.

Factores ambientales
Un numeroso grupo de ancianos residen en residencias geritricas, donde se facilita la diseminacin de agentes infecciosos. En un estudio realizado en Gran Bretaa, el 22 % de los brotes de gastroenteritis infecciosas se asociaban con una residencia y el 95 % de estas instituciones eran residencias geritricas.

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Fisiopatologa
La diarrea infecciosa aguda puede ser subdividida en subgrupos si tenemos en cuenta el mecanismo de la diarrea. Los patgenos pueden producir una diarrea mediante tres mecanismos: secrecin, disrupcin de la mucosa intestinal e invasin tisular. La diarrea secretora puede ser producida por enterotoxinas, sin disrupcin de la mucosa intestinal (por ej., Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostrodium botulinum). La disrupcin de la mucosa intestinal puede ser el resultado de mediadores citotxicos con o sin invasin tisular. La invasin tisular con destruccin de la mucosa puede ser causada por especies de Shigella o por Escherichia coli enteroinvasiva. Mientras que estos tres procesos comprende los efectos patognicos de la mayora de agentes infecciosos, otros no estn tan bien definidos, incluyendo los rotavirus que producen una disrupcin de la mucosa intestinal y produce una atrofia de los villis intestinales a travs de un mecanismo no bien conocido.

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Manifestaciones clnicas y diagnstico

Una detallada anamnesis es esencial para identificar el lugar, la fuente y la causa de la diarrea. Los pacientes con diarrea que se origina en el intestino delgado presentan caractersticamente una diarrea copiosa acompaada de dolor espasmdico abdominal (retortijones) en el centro del abdomen. La diarrea de origen colnica presenta deposiciones menos lquidas acompaado de molestias caracterizadas por dolor abdominal del cuadrante inferior derecho o izquierdo, tenesmo, urgencia y heces mucosas o sanguinolentas. Una importante relacin temporal referente a nuevas o recientes medicaciones (especialmente antibiticos en los tres meses previos debe sospecharse una infeccin por Clostridium difficile), hospitalizaciones recientes, contactos infecciosos, ingesta de alimentos, etc., es esencial para sospechar un patgeno particular. La diarrea inducida por el E coli O157:H7 se caracteriza por su aspecto de un proceso hemorrgica ms que infeccioso, con hemorragias digestivas. Por ltimo, hay que tener presente otras causas no infecciosas de diarrea, como impactacin fecal, diabetes mellitas, enfermedades sistmicas, isquemia mesentrica y sndrome de malabsorcin (vase Tabla 1).

Mecanismo Diarrea secretora

Causas Secretagogos exgenos Secretagogos endgenos Prdida de rea de superficie Isquemia Trnsito acelerado Obstruccin

Ejemplos Enterotoxinas, por ej., Clostridium difficile Tumores neuroendocrinos (por ej., carcinoide) Reseccin intestinal, enfermedad mucosa difusa. Aterosclerosis mesentrica Vagotoma. Impactacin fecal
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Diarrea osmtica

Ingestin de agentes que se absorben escasamente

Anticidos que contienen sales de magnesio, productos dietticos ricos en sorbitol. Deficiente de lactasa
Tabla 1. Mecanismos de la diarrea en el anciano

Prdida de enzimas digestivos

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Si una exploracin rectal muestra sangre oculta en heces o si una diarrea acuosa persiste ms de 48 horas, estn indicados estudio de heces (presencia de leucocitos, huevos, parsitos en Cloruro sdico heces) y coprocultivos. Sin embargo, Sodio Glucosa anhidra para el diagnstico de giardiasis Cloro o de
Cloruro potsico Citrato trisdico dihidrato Total

Se sabe que la diarrea generalmente es autolimitada, en el que el 50 % de casos remiten al tercer da. Sin embargo, qu casos se incluyen en esta categora es difcil de predecir. La diarrea aguda puede ser inflamatoria o no inflamatoria. La diarrea inflamatoria contiene sangre o moco en las heces y se asocia a un cuadro febril. La presencia de leucocitos o sangre oculta en heces sugiere la existencia de una diarrea inflamatoria.

criptosporidiosis, tiene mayor sensibilidad las pruebas inmunoenzimticas para la deteccin de antgenos en heces. En todos los pacientes con una diarrea sanguinolenta evidente se deben realizar pruebas para el E coli O157:H7, as como en los pacientes con diarrea no sanguinolenta durante un brote diagnosticado. Se deben realizar aislamientos especficos, ya que esta bacteria no se puede detectar con los coprocultivos convencionales.

Glucosa Potasio Citrato Osmolaridad

A los adultos con una diarrea sanguinolenta evidente se les debe realizar una sigmoidoscopia con cultivos y biopsia. Se debe realizar determinaciones de la toxina del C difficile a los pacientes a los que se ha administrado antibiticos recientemente.

Tratamiento
Un tratamiento de soporte es lo nico que precia la mayora de los pacientes. Lo idneo es el reposo en cama con fcil acceso a un bao o a una cua. El aporte de lquidos, especialmente en el anciano, es esencial. El tratamiento inicial debe incluir siempre la rehidratacin. La solucin de rehidratacin de eleccin es la recomendada por la OMS. Se recomienda la rehidratacin por va oral, ya que es menos dolorosa, ms segura, ms barata y puede ser administrada fuera del mbito hospitalario. La rehidratacin endovenosa se recomienda en caso de hipotensin, alteracin del estado mental y otros factores limitantes de la rehidratacin oral. Uno de los beneficios de los lquidos orales es que la sed disminuye con la rehidratacin, lo que en cierto modo ayuda a prevenir la sobrehidratacin. Uno de los principales inconvenientes de la solucin para rehidratacin oral (SRO) de la OMS es que no reduce visiblemente la gravedad de la diarrea, que a menudo es percibida por los pacientes como un fracaso de estas soluciones. Los intentos en la pasada dcada para mejorar la solucin oral de la OMS consisti en la sustitucin por otros carbohidratos en vez de la glucosa (es decir, cereales como el arroz, y la adicin de glicina, alanina y glutamina, entre otros). Recientemente, varios estudios han evaluado el efecto de reducir la carga osmtica mediante la disminucin de la cantidad de sodio o glucosa, o ambos. Muchas de estas reducciones de la osmolaridad de las soluciones orales mostraron una eficacia superior comparada con la solucin estndar de la OMS. La solucin de SRO de osmolaridad reducida tiene como ventaja evitar los posibles efectos adversos de la hipertonicidad en la absorcin neta de lquidos. Este objetivo se logr disminuyendo las concentraciones de glucosa y sal (ClNa) en la solucin. Algunos estudios han demostrado que reducir la concentracin de sodio de la solucin a 75 mEq/L, la glucosa a 75 mmol/L y la osmolaridad total a 245 mOsm/L aument la eficacia en el tratamiento de la gastroenteritis aguda no colrica en nios.

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Los antibiticos empricos no se suelen recomendar, excepto para ciertos casos de diarrea del viajero (la causa ms frecuente es el E coli) o cuando se sospecha una infeccin por Shigella o Campylobacter (por ej., contacto con un caso conocido). En otros casos, los antibiticos deben esperar los resultados de un coprocultivo. En las gastroenteritis bacterianas no siempre se requieren antibiticos. No son eficaces para la Salmonella y prolongan su eliminacin en heces. Los antibiticos tampoco son eficaces en las gastroenteritis txicas (por ej., S aureus, B cereus, C perfringens). El uso indiscriminado de antibiticos favorece la aparicin de bacterias resistentes a los antibiticos. Sin em-

Cuando puede tolerar lquidos sin vomitar y empieza a tener apetito, se puede comenzar gradualmente a ofrecer alimentos slidos. No se ha demostrado ventaja en la restriccin a una dieta blanda (cereales, gelatina, pltanos, tostadas). Algunos pacientes presentan una intolerancia temporal a la lactosa.

bargo, ciertas infecciones s requieren antibiticos (por ej., Vibrio cholerae, Clostridium difficile, Shigella, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Campylobacter jejuni).

que se obtiene fermentando la leche con Lactobacillus bulgaricus y Streptococcus termophilus.

Imunoglukan
El polisacrido Imunoglukan (beta1,3/1,6)-D-glucan), derivado del hongo Pleurotus Ostreatus (Grgola), posee una accin inmune a travs de una estimulacin local del sistema inmunitario de las clulas intestinales, fundamentalmente la inmunidad celular (macrfagos y linfocitos), por lo que ayuda restablecer la funcin de la mucosa intestinal alterada por la infeccin por virus enterocolticos comunes, como los rotavirus, productores de diarreas agudas en nios. En relacin al mecanismo de accin, el beta-glucn, una vez ingerido por va oral, se deposita en el intestino y, a nivel de las placas de Peyer, se une a macrfagos y a linfocitos (clulas NK y clulas T). El beta-glucn alerta al sistema inmunitario local que est siendo invadido y, consecuentemente, activa a macrfagos y linfocitos estimulando sus actividades inmunes. Se han identificado receptores especficos del beta-glucn en las clulas inmunes.

CR3 (Complement Receptor 3)

Receptores especficos del beta-glucn

Clulas dendrticas Monocitos Macrfagos Neutrfilos Clulas T Clulas NK

Dectin-1 (Beta-glucan Receptor)

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La administracin de probiticos, como las leches fermentadas, puede ser beneficiosa. Corrientemente se administran en forma de leches fermentadas cidas (por ej., el yogur),

Por ltimo, la administracin de estimulantes del sistema inmune intestinal, como el Imunoglukan, pueden favorecer las defensas locales, impidiendo la absorcin de microorganismos a travs de la mucosa intestinal.

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La accin del beta-glucn, a travs de la unin a los receptores CR3, sobre la inmunidad natural consiste en: a) Activacin de macrfagos. b) Activacin de las clulas NK. c) Estimulacin de monocitos y neutrfilos. La accin del beta-glucn a nivel de la inmunidad adquirida, comprende: a) Activacin de las clulas T. b) Activacin de los leucocitos para que liberen citocinas, que actan como seal para el sistema inmune adquirido para que acte mediante la elaboracin de respuestas inmunes especficas.

La activacin de los receptores provoca: 1) Reconocimiento y lisis celular 2) Fagocitosis 3) Presentacin de antgenos 4) Regulacin del sistema inmune (citocinas). El beta-glucn acta principalmente sobre la inmunidad natural, pero tambin sobre la inmunidad adquirida.

Se sabe que una respuesta a la alza de Th2 induce una respuesta inflamatoria a travs de la produccin de citocinas. La respuesta Th2 produce una activacin del sistema inmune. El beta-glucn acta sobre la liberacin de la citosina Th1, induciendo una respuesta de la inmunidad celular, ya que se sabe que la Th-1 suprime la respuesta inmune de la Th-2. Adems, como se ha mencionado ms arriba, los rotavirus producen un desequilibrio Th-1/Th-2, a favor de la Th-2 en detrimento de la Th-1, favoreciendo la produccin de citocinas proinflamatorias. El beta-glucn restaura el equilibrio Th-1/Th-2. Por ltimo, es importante sealar que experimentalmente se ha estudiado la accin inmunomoduladora in vitro e in vivo as como la accin antitumoral, observndose que los proteoglucanos derivados del hongo Pleurotus ostreatus aumentan la citotoxicidad celular de las clulas NK y estimulan los macrfagos (Sarangi et al, 2006).

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Clulas NK
Inmunidad natural

Macrfagos
Inmunidad natural

Inmunidad adquirida

activa sin sobreestimular

Inmunidad natural

Clulas T Laucocitos

Monocitos Neutrfilos

Bibliografa
Arranz E et al. Immunosenescense and mucosal immunity: Significant effects of age on secretory IgA concentrations and intraepithelial lymphocyte counts. Gut 1992; 33: 882-886. Feldman M et al. Effects of aging and gastritis on gastric acid and pepsin secretion in humans: A prospective study. Gastroenterology 1996; 110: 10431052. Ryan MJ et al. Outbreaks of infectious intestinal disease in residential institutions in England and Wales 1992-1994. J Infect 1997; 34: 49-54. Fuchs GJ. A better oral rehydration solution? An important step, but not a leap forward. Br Med J 2001; 323: 59-60. Hanhn S et al. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: Systemic review. Br Med J 2001; 323: 81-85.Mishkin DS, Brandt LJ. Management and treatment of infectious diarrheoa in the elderly. Clin Geriatrics 2003; 11: 44-53.
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MSD. El Manual Merck. Undcima edicin. Madrid. Elsevier. 2007. OMS/UNICEF. Tratamiento clnico de la diarrea aguda. 2004.

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