Anda di halaman 1dari 6

Laporan Kasus Hepatitis Virus Akut

A. 1. 2. 3. 4. 5. Identitas Nama lengkap Jenis kelamin Umur : Tn. H : Laki-laki

: 20 tahun : Melayu/Indonesia

Suku/Bangsa Agama

: Islam : Buruh swasta (bengkel) : Sei Nipah, Jungkat : Belum menikah

6. Pekerjaan 7. 8. Alamat

Status perkawinan

B. 1.

Anamnesis Keluhan utama

Mata kuning

2.

Riwayat penyakit sekarang Dua minggu penderita mengetahui kedua matanya terlihat kuning. Keluhan disertai dengan buang air kecil seperti teh pekat. Buang air besar berwarna putih seperti dempul tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan gatal-gatal di seluruh tubuh. Keluhan tidak disertai dengan nyeri di perut kanan atas, demam, mata kemerahan, adanya bintikbintik perdarahan di kulit ataupun nyeri di otot betis. Penderita berobat ke dokter spesialis penyakit dalam di poli penyakit dalam RSU dr. Soedarso 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah, dikatakan menderita penyakit Hepatitis, kemudian disarankan untuk dirawat. Satu minggu sebelum BAK seperti teh dan mata kuning penderita mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, dirasakan terus menerus siang dan malam selama 1 hari. Demam tidak disertai dengan menggigil. Penderita juga merasakan badan menjadi lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan sisa makanan. Penderita membeli Parasetamol dan merasa demam dan sakit kepala agak berkurang namun keluhan lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan mata kuning. Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning. Riwayat kontak dengan penderita sakit kuning sebelumnya tidak ada. Riwayat mendapat transfusi tidak ada. Riwayat penggunaan obat Carbamazepin (untuk epilepsi) dengan dosis 2 x 1 tablet/hari sejak SMP, sedang minum jamu-jamuan disangkal. Adanya riwayat sering lemah, mudah lelah, lesu, pandangan mata berkunang-kunang, pusing, jantung berdebardebar tidak ada. Riwayat berpergian ke daerah endemis malaria tidak ada. Riwayat penurunan berat badan yang nyata tidak ada. Muntah darah dan buang air besar seperti aspal disangkal. Riwayat sering nyeri atau perih di ulu hati yang disertai mual dan muntah terutama bila terlambat makan tidak ada.

3.

Riwayat penyakit dahulu Penderita mengaku memiliki riwayat epilepsi yang mulai dialami sejak kelas 5 SD. Jika serangan epilepsi terjadi, dirasakan kejang di kedua tangan dan kaki tanpa disertai kehilangan kesadaran. Serangan berlangsung kurang dari 1 menit. Setelah serangan epilepsi berakhir, pasien dapat beraktifitas seperti biasa lagi. Sejak itu penderita mengkonsumsi obat Carbamazepine yang diminum 2 tablet per hari (pagi dan sore). Selama 3 tahun terakhir, epilepsi tidak pernah kambuh. Selama minum obat, penderita tidak mengalami efek samping apapun.

4.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan penderita.

C. 1.

Pemeriksaan Fisik Kesan umum

Tampak sakit ringan 2. a. b. c. d. e. Tanda vital Kesadaran : Compos mentis : 110/70 mmHg

Tekanan darah Nadi

: 68 x/menit, irama reguler, isi cukup/penuh : 16 x/menit, tipe abdominotorakal

Laju nafas Suhu

: 36,7oC (aksila)

3. Pemeriksaan per organ a. Kulit Scratch effect (-) b. Kepala Dalam batas normal c. Mata Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+ (kuning orange) d. Telinga Tak tampak kelainan e. Hidung

Pernafasan cuping hidung (-) f. Mulut Frenulum linguae ikterik (+), sianosis perioral (-), fetor hepatikum (-) g. Tenggorok Tak tampak kelainan h. Leher Distensi vena leher (-), JVP 5+2 cmH2O, spider naevi (-), kelenjar getah bening tak teraba membesar. i. Dada Bentuk dan gerak simetris, perbandingan ant : post 2 : 1 spider naevi (-) j. Paru


k. Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi

: bentuk dan gerak simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal : fokal fremitus kanan dan kiri sama, normal : sonor di semua lapang paru, batas paru hepar ICS V kanan : suara nafas dasar vesikular, ronki -/-, wheezing -/-

Auskultasi

Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula sinistra : batas atas ICS II linea sternalis

: batas kanan ICS IV linea parasternal dextra : batas kiri ICS V linea mid clavicula sinistra

l. Abdomen

Auskultasi

: bunyi jantung S1, S2 reguler, murmur (-), gallop (-)


m. Anus/rektum

Inspeksi Auskultasi

: supel, distensi (-), venektasi (-) : bising usus (+), 2 x/menit, normal

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar teraba 1 jari di bawah arkus kostae kanan, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Lien tidak teraba Perkusi : pekak samping (-), shifting dullness (-)

Tidak dilakukan pemeriksaan n. Alat kelamin/perineum Tidak dilakukan pemeriksaan o. Ekstremitas

Edema -/-, eritema palmaris -/-, liver nail -/p. Nervi craniales Dalam batas normal q. Limfonodi Pembesaran KGB (-)

D.

Resume Laki-laki, 20 tahun, datang dengan keluhan mata kuning sejak 2 minggu. Keluhan disertai dengan urin berwarna seperti teh pekat. Seminggu sebelumnya penderita mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi dirasakan terus menerus siang dan malam selama 1 hari. Penderita juga merasakan badan menjadi lemah, nyeri kepala, pegalpegal, nafsu makan berkurang, mual dan muntah sebanyak satu kali berisi cairan dan sisa makanan. Demam dan nyeri kepala berkurang dengan Parasetamol namun keluhan lainnya tidak berkurang sampai timbul keluhan mata kuning. Penderita berobat ke dokter spesialis penyakit dalam di poli penyakit dalam RSU dr. Soedarso 1 hari sebelum masuk rumah sakit dan dilakukan pemeriksaan darah, dikatakan menderita penyakit Hepatitis, kemudian disarankan untuk dirawat. Penderita baru pertama kali mengalami mata kuning. Riwayat epilepsi sejak kelas 5 SD, dan konsumsi obat Carbamazepin 2 x 1 tablet/hari. Pemeriksaan fisik didapatkan penderita tampak sakit ringan, ikterik (kuning orange), gizi cukup, kesadaran kompos mentis, tanda-tanda vital dalam batas normal. Sklera ikterik, frenulum linguae ikterik, hepatomegali ringan (+) hepar teraba 1 jari di bawah arkus kosta dan 1 jari di bawah proc. xiphoideus, konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata, nyeri tekan (-).

E. 1.

Diagnosis Sementara/Tetap Obs. Ikterus et causa Susp Hepatitis Viral Akut Dasar pertimbangan diagnosis tersebut adalah : Pada anamnesis terdapat gejala ikterik pada kulit dan mata yang disertai BAK seperti teh pekat. Keluhan ini didahului oleh demam yang tidak begitu tinggi, yang kemudian hilang saat ikterik muncul. Terdapat pula keluhan badan lemah, nyeri kepala, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, mual dan kadang-kadang muntah. Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Pada pemeriksaan fisik, kesadaran kompos mentis dan tanda-tanda vital normal. Tampak sklera, frenulum linguae, palatum mole ikterik dan hepatomegali dengan konsistensi kenyal, tepi tajam, permukaan rata tanpa disertai nyeri tekan.

2.

Epilepsi dalam pengobatan

F. 1.

Diagnosis Banding Hepatitis virus A Hepatitis virus B Hepatitis virus C

2.

Drug induced hepatitis (Drug Induced Liver Injury)

G. 1.

Terapi/Tatalaksana Non-farmakologik


2. Farmakologik

Istirahat Stop Carbamazepin sampai kadar bilirubin dan SGOT/SGPT normal

IVFD RL/D5 20 gtt atau Aminofel Curcuma 3 x 1 tablet Vit. K 3 x 1 tablet Vit. B Komplek 3 x 1 tablet SNMC 1 x 2 ampul/hari i.v.

H.

Program/Pemeriksaan Penunjang 1. 2. 3. 4. Darah perifer lengkap (Hb, Ht, Trombo, Leuko) GDS Urinalisis (Bilirubin dan Urobilinogen) Serologi

IgM anti HAV, IgM anti HBc, HBsAg, IgM anti HCV 5. Liver function test

Bilirubin total/direk, SGOT/SGPT, Alkali fosfatase, Gamma GT

I.

Prognosis 1. 2. Ad vitam : ad bonam : ad bonam

Ad functionam

3.

Ad sanactionam : ad bonam