Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Esquemas de diagnstico diferencial. J.A.

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DIARREA CRNICA
Se define como la diarrea que dura ms de 4 semanas, o episodios de menor duracin que se repiten con frecuencia. Diarrea es aumento del volumen de las heces (>200 g/da), generalmente de consistencia disminuida y con aumento del nmero de deposiciones. Debe distinguirse de la incontinencia o hiperdefecacin (varias deposiciones al da, de pequeo volumen). Se distinguen 4 tipos principales: 1. Diarrea inflamatoria. Debida a una alteracin orgnica de la pared intestinal, generalmente de tipo inflamatorio, que altera su funcin. 2. Esteatorrea. Diarrea con aumento de grasas, por malabsorcin/maldigestin. 3. Diarrea acuosa. Debida a aumento de agua en la luz intestinal, bien por la presencia de solutos osmticamente activos (diarrea osmtica); o bien por aumento de la secrecin intestinal y/o disminucin de la absorcin (diarrea secretora), pero sin inflamacin de la pared. 4. Diarrea funcional. No existe ninguna causa orgnica identificable. Puede acompaarse de dolor, como ocurre en el sndrome de intestino irritable. Probablemente se debe a un trastorno motor. Suele tener las siguientes caractersticas: a) aparece en sujetos jvenes y de edad media, b)a menudo acompaada de ansiedad, c)suele ser de intensidad levemoderada, d)no aparece por la noche, e)no se acompaa de repercusin del estado general ni de alteraciones analticas, f) puede ser lquida o pastosa, a menudo hay moco en las heces, pero no sangre, g) a veces surge despus de la ingesta (reflejo gastroclico exagerado).

ASPECTOS CLAVE DE LA HISTORIA a. Epidemiologa. En sujetos jvenes, las causas ms frecuentes son las funcionales, la celiaqua y la colitis ulcerosa b. Intensidad. La diarrea muy copiosa (>750 ml/da) suele ser de causa orgnica, no funcional, y en general por alteracin del intestino delgado. c. Caractersticas de las heces. La consistencia normal va en contra de diarrea verdadera. La presencia de sangre indica diarrea inflamatoria. Por el contrario, el moco puede darse tanto en la diarrea inflamatoria (ej, colitis ulcerosa), como en la funcional (colon irritable) y a veces en la secretora (tumor velloso rectal). Las heces muy voluminosas, pastosas, malolientes, brillantes y grasientas sugieren esteatorrea. d. Ritmo. La diarrea funcional casi nunca es nocturna; al revs, la diarrea que persiste de noche suele ser de causa orgnica. La alternancia de diarrea y estreimiento es tpica del colon irritable, aunque a veces puede verse tambin en los tumores. La diarrea que aparece enseguida tras la ingesta suele tener un origen funcional o deberse a un vaciado gstrico rpido (postgastrectoma). e. Respuesta al ayuno. La respuesta al ayuno es tpica de las diarreas osmticas, pero es un dato poco especfico, que aparece tambin en otros cuadros (ej, malabsorcin/maldigestin). A la inversa, la persistencia a pesar del ayuno es tpica de la diarrea secretora. A veces, la diarrea puede responder a la retirada de un alimento concreto (ej, intolerancia a la lactosa) f. Sntomas acompaantes. i. Fiebre: sugiere causa inflamatoria o tumoral.

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Esquemas de diagnstico diferencial. J.A. Riancho --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ii. Dolor abdominal: el dolor localizado sugiere causa orgnica. El dolor intermitente en el abdomen inferior que se alivia con la defecacin sugiere colon irritable. iii. Prdida de peso: sugiere causa orgnica iv. Tenesmo: sugiere causa orgnica, inflamacin o tumor rectal g. Antecedentes i. Viajes, ingesta de alimentos especiales, casos similares en el entorno: sugieren causa infecciosa ii. Ingesta de frmacos: muchos frmacos pueden causar diarrea; mencin especial merecen los laxantes y los antibiticos. Algunos pacientes pueden negar el consumo de laxantes. Se debe recordar la posibilidad de diarrea por Clostridium difficile si existe historia de tratamiento con antibiticos en las semanas anteriores. Tambin pueden producir diarrea diversos productos de herobolario (ej, aloe vera, ginseng, equincea, etc). iii. Alcohol: la ingesta excesiva de alcohol puede causar diarrea, con o sin verdadera malabsorcin iv. Antecedentes patolgicos. Diabetes (causa frecuente de diarrea por alteracin de la motilidad, con o sin sobrecrecimiento bacteriano), intervenciones quirrgicas abdominales (pueden casuar diarrea por diversos mecanismos: dumping, intestino corto, sobrecrecimiento bacteriano, inadecuada reabsorcin de sales biliares), inmunodepresin (favorece las infecciones por microorganismos infrecuentes), etc. h. Exploracin: i. Alteraciones mucocutneas: palidez indicativa de anemia (causa orgnica), hiperpigmentacin (Addison, pelagra, Whipple), lceras orales (conectivopata, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaqua), lesiones piel (dermatitis herpetiforme en la celiaqua, eritema nodoso y pioderma gangrenoso en la enfermedad inflamatoria intestinal), crisis de enrojecimiento (carcinoide) ii. Bocio, exoftalmos: llevan a pensar en hipertiroidismo iii. Dolor a la palpacin abdominal: sugiere causa orgnica iv. Deshidratacin, desnutricin: indican gravedad, generalmente por causa orgnica. v. Edema: sugiere hipoproteinemia (por malabsorcin) o sndrome neftico asociado (amiloidosis, conectivopata). vi. Adenopatas: obligan a descartar tumor (linfoma, sobre todo) o enfermedad de Whipple. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Deben adecuarse a la sospecha clnica, determinada en funcin de la anamnesis y la exploracin. De forma general, siempre se realizar en una primera fase: Anlisis de heces: sangre oculta, cultivo y parsitos. Si es posible, resulta til estudiar adems la presencia de leucocitos y grasa y determinar la concentracin de iones Anlisis de sangre: hemograma, perfil bioqumico bsico y hormonas tiroideas. La actitud posterior depende de la presuncin diagnstica:

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Esquemas de diagnstico diferencial. J.A. Riancho --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a) Sospecha de diarrea funcional: si la sospecha de diarrea funcional es clara (ya se han sealado las caractersticas que la sugieren), puede estar indicado no hacer otros estudios, instaurar tratamiento sintomtico (dieta, antidiarreicos) y ver la evolucin. Alternativamente, puede efectuarse una sigmoidoscopia para excluir con mayor seguridad causas orgnicas. a) Sospecha de diarrea inflamatoria: Sigmoidoscopia Segn los resultados, Colonoscopia, TC abdominal y Rx intestino delgado b) Sospecha de esteatorrea (diarrea malabsorptiva) Test del aliento para descartar sobrecrecimiento bacteriano (especialmente cuando existen enfermedades causantes de trastornos motores ej, diabetes, conectivopata- o alteraciones estructurales favorecedoras ciruga, divertculos) Test de D-xilosa y determinacin de grasa en heces Segn los resultados, Si se sospecha alteracin pancretica: pruebas especficas de funcin pancretica y TC Si se sospecha alteracin de la pared intestinal: Rx intestino delgado, anticuerpos de celiaca (antiendomisio, antitransglutaminasa), biopsia intestinal. c) Sospecha de diarrea secretora u osmtica Test del aliento con lactosa (descartar intolerancia a la lactosa) Descartar consumo de frmacos, especialmente laxantes, y productos de herbolario TC abdominal Rx intestino delgado Colonoscopia con biopsias (a ciegas si no hay lesiones, para descartar colitis microscpica, amiloidosis, etc) Si los resultados son negativos, estudio metablico-hormonal (descartar vipoma, ZollingerEllison, carcinoide, carcionoma medular de tiroides, etc).

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina. Clnica Mdica. Esquemas de diagnstico diferencial. J.A. Riancho --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ALGUNOS CAUSAS DE DIARREA SEGN EL TIPO DE HECES 1. ACUOSA
OSMTICA:

Laxantes osmticos Maldigestin de carbohidratos (ej, intolerancia a lactosa) Abuso de laxantes no osmticos Diarrea infecciosa: toxinas bacterianas (aeromonas, Plesiomonas), parsitos (Giardia, y otros en inmunodeprimidos: Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora). Alteraciones de la pared intestinal: Colitis microscpica, amiloidosis, conectivopatas, alteraciones del leon terminal con malabsorcin de sales biliares, etc. Frmacos Tumores neuroendocrinos Alteraciones de la motilidad

SECRETORA:

2. GRASA

Malabsorcin y maldigestin

2. INFLAMATORIA Enf inflamatoria intestinal (Enf Crohn, colitis ulcerosa, yeyunoileitis ulcerosa) Infecciosa (citomegalovirus, herpes, Clostridium, tuberculosis, yersiniosis, amebiasis, etc) Isquemia Enteritis pro radioterapia Tumores (cncer colon, linfoma)

BIBLIOGRAFIA Adems de los textos habituales puede ser til consultar los siguientes artculos:

Schiller LR. Chronic diarrhea. Gastroenterology 2004; 127:287. Drossman DA et al. Evaluation and management of chronic diarrhea: an algorithmic approach. Medscape 2005 (www.medscape.com).