Seguimiento de Prematuros < 1500 g y/o < 32 semanas

Definiciones Magnitud del problema de la prematurez en Chile y fundamentos para un Programa de Seguimiento de Prematuros Programa de seguimiento de prematuros < de 1500 g y/o < 32 semanas Evaluacin nutricional en el prematuro extremo PNAC de Prematuros Vacunacin de Prematuros GES y Prematuros

Dra. Paulina Moncada L. Servicio de Neonatologa Hospital San Camilo de San Felipe

Definiciones
Recin nacido de trmino (RNT) 37 a 41 semanas de gestacin

Recin nacido adecuado a la edad gestacional (AEG)

Peso al nacer se sita entre los p 10 y 90 de la curva de crecimiento de RN chilenos

Recin nacido prematuro (RNPT) Nace antes de las 37 semanas

Recin nacido pequeo para la edad gestacional (PEG)

Peso al nacer bajo el p 10

Recin nacido grande para la edad gestacional (GEG)

Peso al nacer sobre el percentil 90

Recin nacido de bajo peso al nacer (RNBPN)

Peso al nacer entre 1500 y 2500 g

Recin nacido de muy bajo peso al nacer (RNMBPN)

Peso al nacer < 1500 g

Definiciones Magnitud del problema de la prematurez en Chile y fundamentos para un Programa de Seguimiento de Prematuros Programa de seguimiento de prematuros < de 1500 g y/o < 32 semanas Evaluacin nutricional en el prematuro extremo PNAC de Prematuros Vacunacin de Prematuros GES y Prematuros

Mortalidad Infantil segn grupos de causas, Chile 2001

2.8 9

1.4 39.2 Perinatales Congnitas Respiratoria Infecciosas Traumatismo

31.2

Magnitud del problema

Mortalidad Infantil

RNPT < 36 semanas < 32 sem y/o < 1500 g

6% RNV 0.99% RNV

2.600 pacientes x ao 40 pacientes x ao 83% mortalidad perinatal 66% mortalidad perinatal

Meta sanitaria al 2010 MI al ao 2003

60 % 30 %

7,5 x 1000 7,8 x 1000

M.neonatal < 1500 g

Chile: Aconcagua: < 1500 g < 28 semanas

Egresan vivos Pas 72% Aconcagua 78% Primera causa de hospitalizacin en < de 1 ao

Caractersticas al egreso
El alta de las unidades neonatales no significa la resolucin de todos los problemas de salud...

Peso Edad Edad corregida DBP Retinopata

2100 g 48 das 36 sem 30 % 20 %

Alto riesgo de morbimortalidad

Alteraciones neurosensoriales
Alteraciones visuales secundarias a ROP (ceguera) Hipoacusia y sordera Retraso del desarrollo sicomotor y/o lenguaje Alteraciones conductuales Alteraciones motoras de diferente gravedad Dficit atencional y mal rendimiento escolar

Alteraciones respiratorias
Displasia broncopulmonar Hospitalizaciones y muerte por IRA

Otros
Malnutricin Hemangiomas Hernias inguinales Maltrato infantil

Definiciones Magnitud del problema de la prematurez en Chile y fundamentos para un Programa de Seguimiento de Prematuros Programa de seguimiento de prematuros < de 1500 g y/o < 32 semanas Evaluacin nutricional en el prematuro extremo PNAC de Prematuros Vacunacin de Prematuros GES y Prematuros

Beneficiarios del programa: Pacientes < 1500 g y/o < 32 semanas al nacer
GES: Pesquisa de hipoacusia sensorioneural Pesquisa de retinopata del prematuro (ROP) Programa de seguimiento del displsico (DBP) Acceden a PNAC prematuro Vacunacin contra Influenza hasta los 6 aos Controles coordinados con la atencin primaria en policlnico de seguimiento de prematuros Atencin de morbilidad prioritaria

Policlnico de Seguimiento
CAE Hospital San Camilo 1 Pediatra ( y enfermera?!) Coordinacin: Atencin primaria Especialidades:
Oftalmologa Otorrinolaringologa Neurologa Broncopulmonar Ciruga Infantil Rehabilitacin

Responsables en cada nivel de atencin

TERCIARIO -Matrona

SECUNDARIO

-Mdico

PRIMARIO

-Enfermera

Actividades del nivel terciario

Educacin de los padres durante la hospitalizacin y al alta (programa educativo) Coordinacin con Nivel Primario durante la hospitalizacin y al alta Altas programadas

Actividades del Nivel Secundario

Controles coordinados con el nivel primario y especialidades de acuerdo a cronograma Informacin y apoyo tcnico a los equipos de Atencin Primaria Ficha de control protocolizada Informacin al nivel central (MINSAL)

Actividades en el Nivel Primario

Antes del alta:
Inscripcin del prematuro (10 da) Visita domiciliaria temprana, antes del alta y coordinacin con Servicio Social HOSCA Supervisin programa de extraccin de LM en domicilio

Documentos y registros
Hoja de coordinacin Neo Atencin primaria Carn de control sano con Logo Hoja de evolucin Poli Prematuros Epicrisis
Madre Consultorio

Despus del alta:

Control sano coordinado con Poli de Seguimiento de acuerdo a cronograma hasta los 6 aos Atencin de morbilidad prioritaria !!! Colaboracin en rescate de inasistentes

Formulario de entrega de leches

FLUJOGRAMA ATENCION PREMATURO EXTREMO

RNPT <1500 g y /o <32 sem

CRONOGRAMA DE CONTROLES

Inscripcin en Consultorio al 10 da, solicitud de VD para informe social Alta Programada

Solicitud control APS 14 das post alta

1entrega de leche en su consultorio

Continua controles de acuerdo a cronograma

Cmo corregir edad?

Clculo en cada control:
Prematuro de 28 semamas (le faltaban 12 semanas para llegar a las 40 semanas) ahora tiene 4 meses de edad cronolgica (16 semanas) 16 12 = 4 semanas El paciente tiene 1 mes de edad corregida

hasta cundo utilizar?

Usar edad corregida
Hasta los 24 meses en < 1500 g y/o <32 semanas Hasta los 12 meses entre 1500 y 2500 g y < de 36 semanas

Si Fecha de 40 semanas calculada:

El paciente naci hoy 16 de abril con 28 semanas, su fecha de 40 semanas es el 9 de julio. Con esta fecha se calcula la edad al momento del control. *

Para qu utilizamos el criterio de edad corregida?

Citacin a controles Evaluacin nutricional Evaluacin de DSM Rx de caderas Indicaciones nutricionales y cambio de frmulas HASTA ENTERAR 24 MESES

Cronograma de controles hasta los 24 meses de edad corregida

Edad corregida 7 da despus del alta 14 da despus del alta 40 semanas 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses

Lugar Hospital Consultorio Hospital Hospital Consultorio Hospital Consultorio Consultorio Hospital

Edad cronolgica para las vacunas

Edad corregida 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses 18 meses 21 meses 24 meses

Lugar Consultorio Consultorio Hospital Consultorio Consultorio Hospital Consultorio Hospital Consultorio EDSM Consultorio Hospital

Cronograma de controles desde los 2 aos de vida Edad cronolgica 2 aos 3 meses 2 aos 6 meses 2 aos 9 meses 3 aos 3 aos 6 meses 4 aos 4 aos 6 meses 5 aos 5 aos 6 meses 6 aos 7 aos Lugar Consultorio Hospital Consultorio
Hospital C. Sano y Consultorio EDSM

Consultorio Hospital Consultorio Hospital Consultorio Hospital Hospital

No olvidar!
Verificar calendario de vacunaciones. Vacunas por edad cronolgica Llenar formulario de leche Solicitar radiografa de caderas oportunamente Al primer control o a los 2 meses EGC, segn realidad local Inicio de almuerzo al 5 mes EGC Evaluacin de DPM a los 8, 18 meses y 3 aos Control a los 21 meses : siguiente citacin sin corregir edad a los 2 aos 3 meses

Definiciones Magnitud del problema de la prematurez en Chile y fundamentos para un Programa de Seguimiento de Prematuros Programa de seguimiento de prematuros < de 1500 g y/o < 32 semanas Evaluacin nutricional en el prematuro extremo PNAC de Prematuros Vacunacin de Prematuros GES y Prematuros

Peso postnatal <1500g comparado con Juez

Evaluacin nutricional en el prematuro

Peso post natal en 250 RNMBPN Aeg y Peg
4500 4250 4000 3750 3500 3250 3000 2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 750 500 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Edad corregida, semanas
PEG AEG DBP P10 Juez P50 Juez P90 Juez <1000g

Grupo colaborativo seguimiento neonatal 1996

Peso, gramos

RNMBPN al egreso hospitalario:

Alta an prematuros (34(34-36 semanas) Egresan desnutridos Falta de depsitos y con dficit de energa acumulado En fase de crecimiento acelerado (>15(>15-20 g/kg/da) Requerimiento de nutrientes aumentado

Cmo evaluar crecimiento ?

Usar edad corregida
Hasta los 24 meses en < 1500 g y/o <32 semanas Hasta los 12 meses entre 1500 y 2500 g y/o < de 36 semanas

Usar velocidad de crecimiento hasta las 44 semanas:

Peso > 15 (20) g / kg /da Talla 1 cm / sem CC 0,8-1 cm / sem 0,8-

Cmo evaluar crecimiento ?

Curvas de crecimiento intrauterino hasta las 40 sem de edad corregida (Pittaluga, Alarcn) (peso, talla y cc) Curvas de referencia OMS: usar edad corregida hasta los 24 meses (peso, talla y cc) Curvas de crecimiento de prematuros, en casos especiales o para fines de investigacin

Cmo evaluar?
Indices bioqumicos
BUN: Albmina: Na: EB: Fsforo: Calcio: Fosfatasas: 8 -15 mg/dl 3 - 4,5 mg/dl >135 mEq/L <-8 6 - 8 mg/dl 8 -10 mg/dl < 800 mg/dl

Crecimiento Ceflico en RNMBPN

Es el primer parmetro que se corrige Incrementa 0,8 -1 cm semanal entre 30 - 44 sem A las 40 sem, 85% de AEG y 65% de PEG logra p10 de Juez Crecimiento recuperacional se observa hasta los 8 meses A los 2 aos,10% de AEG y 25% de PEG tienen crecimiento ceflico anormal Buen indicador de desarrollo neurolgico

Crecimiento en Peso
Crecimiento ideal > 20g/kg/da hasta 4040-44 semanas 30003000-3500 g A las 40 s, 40% AEG y 10% PEG logran p10 Juez Crecimiento acelerado los primeros 3 meses de edad corregida ( > P/ T ) Crecimiento tiende a armonizarse entre 66-12 meses Crecimiento recuperacional se observa hasta la adolescencia Los PEG crecen menos que los AEG

Crecimiento en Talla
Inicialmente T/E bajo 2 3 DS Recuperacin
+/+/- a los 30 meses en nios 18 a 24 meses en nias

Crecimiento en talla en RNMBPN

ltimo parmetro en corregirse

Puntaje Z para Peso/edad, Talla/edad y P/T RNMBPN

Puntaje Z, Peso/edad,Talla/edad y P/T

Puntaje Z para Talla/edad segn Peso de Nacimiento RNMBPN

2,0

2,0
2,0

1,0
Puntaje Z, Talla/edad

1,0

1,0
Puntaje Z, Peso/edad

0,0

0,0

0,0

-1,0

-1,0
-2,0

-1,0

-2,0 40s 3

12

18

24

30

36

42

48

-2,0 0 3 6 9 12

18

24

30

36

42

48

9 12

18 Z Peso

24 Z Talla

30 Z P/T

36

42

48

Edad, meses Z Talla PN <1000g Z Talla PN >1000g

Edad, meses Z Peso PN <1000g Z Peso PN >1000g

Edad, meses
P < 0,05

Grupo Colaborativo de Seguimiento Neonatal (Neoseg) 2001

Grupo Colaborativo de Seguimiento Neonatal (Neoseg) 2001

Usando curvas de referencia OMS: La posicin inicial de los datos de los prematuros pueden estar incluso bajo las 2 DS T/E inicialmente muy abajo para luego lograr recuperacin a los 30 m en nios y entre18entre18-24 m en nias P/E patrn similar a la referencia pero por canales ms bajos P/T patrn crecimiento similar a la referencia, tendencia a ir por canales ms altos los primeros 3 meses

Definiciones Magnitud del problema de la prematurez en Chile y fundamentos para un Programa de Seguimiento de Prematuros Programa de seguimiento de prematuros < de 1500 g y/o < 32 semanas Evaluacin nutricional en el prematuro extremo PNAC de Prematuros Vacunacin de Prematuros GES y Prematuros

Definicin
El PNAC para prematuros forma parte de un conjunto de actividades de apoyo sanitario y alimentario nutricional de carcter preventivo y curativo, a travs del cual se distribuyen alimentos lcteos especiales a nios menores de 1500 g y/o menores de 32 semanas al nacer hasta que cumplen un ao de edad corregida.

Entrega de leches diferenciada en tipo y cantidad de productos de acuerdo:

Peso de nacimiento
> < de 1000 g

Edad
> < de 6 meses

Condicin respiratoria
el paciente es displsico?

Situacin de LM
Exclusiva Predominante Frmula predominante o exclusva

Situacin de lactancia materna

Lactancia materna exclusiva Lactancia materna predominante: recibe ms del 50 % de leche materna Frmula predominante: recibe menos del 50% de leche materna

Esquema de frmulas para Prematuros <1500g y/o < 32 semanas

Edad Corregida AltaAlta - 6 meses PN < 1000g y/o DBP Frmula de Prematuros Frmula de Prematuros PN >1000 <1500 y/o < 32 s Frmula de Prematuros Frmula modificada de continuacin

6m 12 m

Alimentacin al pecho post alta

El adecuado volumen de produccin de leche es el factor clave en el xito de la transicin desde alimentacin con mamadera en el hospital a alimentacin principalmente al pecho en la casa.
(J. Perinatol Neonatal Nurs. 2003)

Alimentacin con Leche Materna en el seguimiento del prematuro

Peso Nacimiento (g) >1500 12001200 -1500 Seguimiento generalmente sin problemas osteopenia hipofosfmica < crecimiento (peso) < crecimiento (P,T,CC) osteopenia hipofosfmica dficit de Zinc dficit algunas vitaminas

<1200

Requerimiento y aporte deseable de protena segn peso nacimiento

700 700-1000g Acrecin de tejido (g/dia) Perd piel (g/d) Perd orina (g/d) Requiere absorber (g/d) Requerimiento (aportes) (g/d) (g/kg/d) Aporte deseable (g/kg/d) 1,75 0,14 0,79 2,68 10001000-1500g 2,47 0,21 1,17 3,85 15001500-2000g 3,30 0,30 1,64 5,24 20002000-2700g 4,09 0,39 2,20 6,68

Frmulas de prematuro
Aportan 40% ms de protenas Aportan 18% ms de energa Aportan micronutrientes especficos: Ca, P, Fe, Na, Zn y vitaminas

3,27 3,85

4,53 3,62

5,82 3,33

7,34 3,12

3,5 3
Ziegler E, Nutrition 1994

g/100kcal 3,6

Recomendaciones de Alimentacin Lactancia materna exclusiva

Pecho libre demanda Suplementar vitaminas: D 400 UI/dia Suplementar Fe 2 mg/kg/dia . Zn 0,5-1 mg/kg/dia En < 1250g: hasta 44s (E C) o 3500g evaluar suplementacin de Ca y P

Recomendaciones de alimentacin con frmula o frmula predominante

Volumen 200 -240 ml/kg/dia, prematuros regulan ingesta calrica segn volumen Suplementar vitaminas: D 400 UI/dia Suplementar Fe 2 mg/kg/dia

Frmulas utilizadas en PNAC

Prematuros Pre Pre-Nan Enfamil prematuro Nutrilon prematuro Similac Neo Sure S-26 prematuro Continuacin Nan 2 Promil Gold Enfamil 2 Nutrilon 2 Similac Advance 2

Nodriza con lactancia materna exclusiva

Diagnstico nutricional de la madre durante la gestacin Leche Purita Mam (LPM)

Normal Sobrepeso Obesa Bajo peso

2 kg 2kg 2kg 3kg

PN < 1000 g y/o DBP

Segn EGC LM exclusiva LM predomipredomi nante Frmula predomipredomi nante Alta 40 40 sem sem 6 meses
2 kg LPM LPM* * 1.5 kg/mes F. Prem + 1 kg LPM LPM* * 3 kg/mes F. Prem + 1 kg LPM LPM* * 2 kg LPM LPM* * 2 kg/mes F. Prem + 1 kg LPM LPM* * 4 kg/mes F.Prem + 1 kg LPM LPM* * 3 kg/mes F. Prem

PN 1000 1000-1500 g y/o <32 s, sin DBP

Alta 40 sem
2 kg LPM* LPM* 1.5 kg/mes F.Prem +1 kg LPM* LPM* 3 kg/mes F. Prem +1 kg LPM* LPM*

Otros a recordar
Frmula de prematuros ad libitum Inicio de slidos alrededor del 5 mes de edad corregida Suplementos nutricionales Fe al duplicar peso de nacimiento Vitaminas Zinc

6 12 meses

40 sem 6 meses
2 kg LPM* LPM* 2 kg/mes F.prem +1 kg LPM* LPM* 4 kg/mes F.Prem +1 kg LPM* LPM*

6 12 meses

3 kg/mes F.ContiF.Conti nuacin

3 kg/mes F.Prem

3 kg/mes F.ContiF.Conti nuacin

* Si la situacin nutricional de la gestante fue bajo peso, recibir 1 kg extra de LPM

Definiciones Magnitud del problema de la prematurez en Chile y fundamentos para un Programa de Seguimiento de Prematuros Programa de seguimiento de prematuros < de 1500 g y/o < 32 semanas Evaluacin nutricional en el prematuro extremo PNAC de Prematuros Vacunacin de Prematuros GES y Prematuros

Vacunas y Prematuro

Caractersticas de los prematuros

> morbimortalidad por enfermedades infecciosas
Menor concentracin de anticuerpos ( 26 a 34 semanas)

Calendario atrasado o incompleto de vacunacin

Contraindicaciones temporales de las vacunas Hospitalizado al momento de cumplir los 2 meses Temor o desconocimiento en los equipos de salud

IRA baja:
Menor calibre de la va area Menor reserva energtica DBP Influenza, VRS, Bordetella

Contraindicaciones errneas
Enfermedad aguda con febrcula o diarrea moderada en nio sano IRA menores Tratamiento antibitico Convalescencia Prematurez Antecedentes familiares de Epilepsia o eventos adversos postvacuna Exposicn a enfermedad infecciosa

Aspectos prcticos
Sitio de administracin
IM en la cara anterolateral del muslo Uso de agujas ms cortas

Dosis
Igual a la de los nios de trmino

Intervalos
Entre una y otra dosis de un MISMO antgeno mnimo 30 das

Calendario
Igual al del nio de trmino, inicio a los 2 meses de edad cronolgica

Reacciones adversas
No son mayores que en nios de trmino > frecuencia de convulsiones febriles benignas Riesgo de diseminacin nosocomial de Polio

Vacunacin del nio hospitalizado

Vacunar en el hospital (Pentavalente y Prevenar) si ha cumplido los 2 meses y pesa > 1500 g Nio estable, sin infeccin grave, no conectado a VM, en etapa de crecimiento sostenido Diferir VPO por riesgo de diseminacin nososcomial

Vacuna AntiAnti-Influenza
Letalidad Influenza en RNPT con DBP 10%! Inmunogenicidad Calendario
Desde los 6 meses, dos dosis en su primera administracin Nios de 6 a 23 meses y todos los DBP independiente de la edad Contactos de RNPT < de 6 meses

Proteccin indirecta
Vacunacin antianti-influenza embarazadas Vacunacin oportuna antianti-influenza contactos Vacunacin del personal de salud Vacunacin capullo Coqueluche

Anticuerpos monoclonales anti VRS

Definiciones Magnitud del problema de la prematurez en Chile y fundamentos para un Programa de Seguimiento de Prematuros Programa de seguimiento de prematuros < de 1500 g y/o < 32 semanas Evaluacin nutricional en el prematuro extremo PNAC de Prematuros Vacunacin de Prematuros GES y Prematuros

Palivizumab (Synagis*)
Slo para prematuros portadores de DBP + O2 dependencia 4 dosis desde inicio perodo epidmico VRS

PREMATUROS Y GES

Sub componentes GES

Prevencin y manejo del parto prematuro Hipoacusia del prematuro Displasia broncopulmonar Retinopata del prematuro

Prevencin del parto prematuro

Acceso:
Beneficiarias embarazadas con factores de riesgo de parto prematuro en sus antecedentes clnicos y/o con sntomas de parto prematuro en la gestacin actual

Prevencin del parto prematuro

Tratamiento:
Desde 2 horas de realizada la confirmacin diagnstica Toda embarazada con sntomas de parto prematuro y < de 34 semanas de gestacin debe recibir CORTICOIDES

Oportunidad:
Diagnstica:
Con antecedentes: 10 das Con sntomas: 6 horas

Sub componentes GES Prevencin y manejo del parto prematuro Hipoacusia del prematuro Displasia broncopulmonar Retinopata del prematuro

HIPOACUSIA
Basados en cifras de prevalencia de 0,1% de los RN, se estima que en Chile naceran entre 250 a 500 nios al ao con hipoacusia neurosensorial

Diagnstico
Examenes Potenciales auditivos automatizados de tronco cerebral (AABR) Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (BERA)

Hipoacusia
Definicin: dficit auditivo igual o mayor a 35-40 dB determinado por examen de BERA que afecte al paciente en forma bilateral Acceso: todo nio menor de 1500g y/o menor de 32 semanas de gestacin, tendr acceso a screening auditivo entre las 34 y 36 semanas de edad corregida y en los casos confirmados de hipoacusia neurosensorial, a audfonos antes de los 6 meses, as como a implante coclear.

Hipoacusia: Oportunidad diagnstica y tratamiento

Screening auditivo: a las 34-36 semanas, previo al alta de neonatologa Confirmacin dg: dentro de 3 meses de edad corregida (ORL) Audfonos: dentro de 6 meses de edad corregida Ciruga coclear: segn indicacin ORL

Sub componentes GES Prevencin y manejo del parto prematuro Hipoacusia del prematuro Displasia broncopulmonar Retinopata del prematuro

Definicin

Todo prematuro con requerimientos de FiO2 > 21% durante 28 das o ms. Incidencia:

Garanta en DBP
Todo nio < 1500 g o < de 32 semanas, tendr acceso a medidas preventivas de IRA Los DBP accedern adems a terapias y exmenes de laboratorio y/o funcionales para controlar sntomas de la enfermedad Acceso a programa de seguimiento hasta los 7 aos

20 35% 60% 15% mortalidad 1% mortalidad

< 1500 g < 1000 g DBP + O2 dependencia Prematuro sin DBP

De todos los fallecidos por Neumonia 10% DBP

Oportunidad
Tratamiento: a 24 h de confirmacin diagnstica Saturometra contnua: de los DBP antes del alta Alta segura Ingreso a Policlnico de Seguimiento mximo a los 14 das post alta Ingreso a Programa IRA mximo a los 14 das post alta para KTR

Sub componentes GES Prevencin y manejo del parto prematuro Hipoacusia del prematuro Displasia broncopulmonar Retinopata del prematuro

ROP : Definicin
Enfermedad proliferativa de los vasos sanguneos de la retina de RNMBP que potencialmente puede llevar a la ceguera. Incidencia: ROP qx: 20% 25%

ROP: Garantas y Oportunidad

Screening:

Fondo de ojo dentro de 42 das de nacido

Con ROP:

Acceso a ciruga laser antes de 72 horas Acceso a ciruga vitreoretinal Lentes (60 das)

Problemas Neurolgicos Seguimiento 2003

Estadsticas nacionales ( Comisin Nacional de Seguimiento)
Se estudiaron los prematuros nacidos durante el ao 2000 a los 2 aos de vida de 5 centros del pas con cobertura > 80%. Se reuni un total de 365 nios ( 304 informados)
8% 5% 5% 5%

77%

Sin secuela Alteraciones no invalidantes Otros

Alteraciones invalidantes Alt. Del Lenguaje