Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS ANAMNESIS PRIBADI Nama Umur Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk Jam masuk No MR : Ny.

M : 24 tahun : Ibu rumah tangga : Islam : Jln Rakyat Gg. Gagak : 17 April 2013 : 23.30 wib : 77.61.04

ANAMNESIS UMUM Ny. M, 24 thn, G1P0000, Jawa, Kristen, SLTA, IRT, i/d Tn. A, 29 thn, Batak, Kristen, Peg swasta dtg ke IGD RSPM pukul 22.30. KU T : Nyeri seluruh perut. : hal ini dialami os sejak 15 april 2013. Nyeri bersifat hilang timbul pada seluruh perut. Semakin lama semakin sakit. Riw. Keluar darah dari kemaluan diluar haid(-) Mual/muntah (+) dialami 1 mgg ini, isi = apa yang dimakan. Os merupakan rujukan Prof. Dr. dr. Fauzie Sahil, Sp.OG(K) dengan dx : KET RPT RPO : (-) : (-)

HPHT : ?-03-2013 TTP : ?-12-2013 Riwayat operasi : Riwayat KB : -

ANC : Sp.OG 1x
RIWAYAT PERSALINAN : 1. Hamil ini.

PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS PRESENT Sens TD Nadi RR T : CM : 100/70 mmHg : 110 x/i : 28 x/i : 37,4o C anemis ikterik dispnoe sianosis oedema : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

B. STATUS OBSTETRIKUS Abdomen P/V : (-) BAB : (+) N BAK : (+) N C. PEMERIKSAAN DALAM
Tidak dilakukan pemeriksaan

: Soepel, nyeri tekan (+), peristalktik (+)N

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17-04-2013/ 02.30 wib : Hb Ht Leu Tro : 9,0 mg/dL : 25,9 % : 7.900 /mm3 : 232.000 /mm3

USG TAS -

DIAGNOSA Kehamilan Ektopik Terganggu.

RENCANA Laparatomi Cito Transfusi PRC 2 bag Konsul Anestesi

TERAPI
O2 4-6 L/i IVFD RL 20 gtt/i Inj Vicillin sx 3g Kateter urin

LAPORAN LAPARATOMI Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik. Dengan general anestesi dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik, kemudian ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi. Dilakukan insisi pfanensteil mulai dari kutis, sub kutis, fascia, otot dikuakkan secara tumpul . Tampak cuteus sign pada peritoneum, kemudian peritoneum dikuakkan secara tumpul, dipasang hack blaas. Tampak darah warna kehitaman dan stoll sel di cavum abdomen. Identifikasi uterus, tuba dan ovarium. Tampak massa di tuba sebelah kanan dan telah mengalami ruptur. Diputuskan untuk salpingektomi dekstra. Evaluasi perdarahan : (-) Identifikasi tuba dan ovarium kiri. Dijumpai perlengketan antrum tuba ( Fimbria) dengan adnexa dan ovarium ke uterus. Diputuskan untuk membebaskan perlengketan.

Perlengketan adnexa ke uterus dapat dibebaskan, tetapi tuba dan ovarium kiri tidak bisa dibebaskan. Dilakukan pencucian cavum abdomen dengan NaCl hangat berulang-ulang. Kesan bersih. Evaluasi pendarahan dari bekas luka operasi (-) Abdomen ditutup lapis demi lapis mulai dari peritoneum, otot, fascia, sub kutis s/d kutis. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan supratulle, kasa steril dan hipafix. KU ibu post op : baik.

RENCANA TERAPI IVFD RL 20 gtt/i Inj Vicillin sx 1,5 g/8 j Inj. Kalasx 1 amp/8j Inj. Ketorolac 1 amp/8j Pronalges supp (jika rasa nyeri sangat hebat) Awasi vital sign, tanda tanda perdarahan 2 jam post laparatomi. Cek Hb 2 jam post laparatomi. Bila hb <7, transfusi sesuai kebutuhan Histopatologi hasil konsepsi diluar kandungan. Puasa s/d peristaltik (+) N

FOLLOW UP 18 April 2013 22.00 WIB S : Nyeri bekas operasi O : Sens :CM SP : TD : 100/80 mmHg HR : 88 x/i RR : 24 x/i T : 36,8 C Oedem : Anemis : Ikterik : Sianosis : Dispnoe : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)N, Luka operasi tertutup Verban, perembesan darah (-) P/V : (-) BAB : (-) BAK : (+) 50cc/jam melalui Kateter

A : Post Laparatomi a/i Kehamilan Ektopik Terganggu + H1 P: IVFD RL 20 gtt/i Inj. Vicillin Sx 1,5 g/8j Inj. ketorolac 1 amp/8j Inj. Kalasx 1 amp/8j

FOLLOW UP 19 April 2013 07.00 WIB S : Nyeri bekas operasi O : Sens :CM SP : TD : 120/70 mmHg HR : 80 x/i RR : 22 x/i T : 36,2 C Oedem : Anemis : Ikterik : Sianosis : Dispnoe : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)N, Luka operasi tertutup Verban, perembesan darah (-) P/V : (-) BAB : (+) N BAK : (+) N A : Post Laparatomi a/i Kehamilan Ektopik Terganggu. + H2 P : cefadroxil tab 2x 500 mg As. Mefenamat 3x500 mg B.komp tab 2x1 FOLLOW UP 20 April 2013 08.00 WIB S : Nyeri bekas operasi O : Sens :CM SP : TD : 100/70 mmHg Oedem : Anemis : -

HR : 80 x/i RR : 20 x/i T : 36,8 C

Ikterik : Sianosis : Dispnoe : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)N, Luka operasi tertutup Verban, perembesan darah (-) P/V : (-) BAB : (+) N BAK : (+) N A : Post Laparatomi a/i Kehamilan Ektopik Terganggu. + H2 P : cefadroxil tab 2x 500 mg As. Mefenamat 3x500 mg B.komp tab 2x1 R: GV Pasien diperbolehkan PBJ dan direncanakan untuk kontrol ke Poli-8 tiga hari kemudian.

KESIMPULAN KLINIS

Ny. M, 24 thn, G1P0000, Jawa, Kristen, SLTA, IRT, i/d Tn. A, 29 thn, Batak, Kristen, Peg swasta dtg ke IGD RSPM pada tanggal 17 april 2013pukul 22.30. Pasien merupakan rujukan Prof. Dr. dr. Fauzie Sahil, Sp.OG(K) dengan keluhan utama nyeri pada seluruh lapangan perut. Hal ini dialami os sejak 15 april 2013. Nyeri bersifat hilang timbul pada seluruh perut. Semakin lama semakin sakit. Riw. Keluar darah dari kemaluan diluar haid(-) Mual/muntah (+) dialami 1 mgg ini, isi = apa yang dimakan. Status obstetrikus dijumpai abdomen soepel, nyeri tekan (+), peristalktik (+)N TFU tidak teraba, P/V (-), BAB (+) N, BAK (+)N