TITULO: El sndrome del bibern y sus repercusiones en las funciones del Habla y la Deglucin Autor: Fga.

ARGAARAZ, Mara Eugenia Fga. CACCIAMANO, Carina. Fga. MARTINEZ, Mara Eugenia. Tutor: Lic. LUCINI, M. Bernarda. Ao: 2008. RESUMEN El Sndrome del Bibern constituye una patologa que se caracteriza por afectar la dentadura temporaria, donde la caries y las alteraciones en la sensibilidad son los sntomas principales. Este siempre fue descrito desde la Odontologa, por este motivo se pretendi demostrar cual es el rol fonoaudiolgico en la misma. El sndrome afecta el sistema estomagntico, no slo en su estructura, sino tambin en su funcionalidad. El objetivo de la investigacin fue identificar como influye este Sndrome en las funciones del sistema y conocer las influencias en el mismo. Segn el presente estudio descriptivo de casos y series de casos de nios de 4 aos y medios a 6 aos con el Sndrome del Bibern cursando el IV y V estadio, podemos afirmar que estos presentan dificultades en el habla y la deglucin. Es decir que esta patologa influye en el nio de tal manera que altera la maduracin y desarrollo normal del sistema, requiriendo no slo de la intervencin de odontopediatra, sino tambin del fonoaudilogo y de distintos profesionales de la salud, demandando acciones preventivas y asistenciales. INTRODUCCIN La fonoaudiologa requiere de otras disciplinas para enriquecerse, para ampliar sus conocimientos y progresar cientficamente. La patologa que se pretende estudiar, denominada Sndrome del Bibern, siempre fue descripta desde la odontopedriatria. Si bien se observa que existen influencias de la misma en el sistema estomagntico, investigaremos desde el punto de vista fonoaudiolgico como influye en las funciones del habla y la deglucin. El motivo de eleccin de nuestro trabajo de investigacin se debe al contacto frecuente con nios que padecen el Sndrome del Bibern durante nuestra prctica pre-profesional y ejercicio profesional. Son numerosos casos de los nios que llegan a servicios de salud con alteraciones de las estructuras estomatognticas producidas por el Sndrome del Bibern. (Manzano, Wexler, Silvestre, Moncunil, Risler; 2001) Este se define como una entidad clnica patolgica policausal que se caracteriza por la presencia de mltiples lesiones de caries, a menudo rampante, que puede manifestarse a muy temprana edad (14 a 18 meses) relacionados con la utilizacin de mamadera, con distintos contenidos (leche, jugo, gaseosas, alimentos de soja, con jugos de frutas entre otros.) edulcorados o no a la libre demanda por tiempo prolongado. Seleccionamos el termino Sndrome del Bibern ya que realmente constituye un sndrome por presentar no solo destruccin o deterioro de las piezas dentarias, sino tambin otras alteraciones, las cuales sern investigadas en el presente trabajo. En la etiologa de este sndrome debeos considerar al bibern solo como instrumento o medio por el cual el nio recibe la alimentacin con potencial cariognico; ya que no es el bibern el que genera este sndrome sino el tipo de dieta. Adems otro factor de importancia que genera este tipo de caries es la falta de educacin sobre la higiene bucal en los nios con denticin temporaria. Las diferencias sociales implican diversas dietas las cuales presentas potencial cariognico

distinto. La clase social a la pertenece el nio est asociada a la presencia de lesiones de caries, en donde, los hijos en clases sociales menos favorecidas presentan una prevalencia de esta enfermedad es fundamental sealar que ste sndrome si bien prevalece en niveles socioeconmicos ms carenciados puede afectar a la poblacin en general.. Si bien hay investigaciones e el rea odontolgicas, en el rea de la fonoaudiologa actualmente se estn desarrollando en la Facultad de Odontologa de la UNC investigaciones sobre el Abordaje Interdisciplinario del Sndrome del Bibern. Segn una investigacin Colombiana (Jaramillo et al 2000), realizada en 100 nios entre 2 a 6 aos que utilizaban bibern con el tipo de alimentos descriptos, el 89% tenia algn tipo de caries. Otra investigacin (Milnes, 1996) habla de una incidencia del 70% de este Sndrome en pases subdesarrollados, y del 1 al 12% en desarrollados, con aumento en poblaciones con riesgo social. Debido a la alta incidencia de problemas bucales, el fonoaudilogo debe estar capacitado y tener domino sobre ellas, para reconocerlas y saber abordarlas desde su perspectiva profesional. El entendimiento y la comprensin de las caractersticas de dichas alteraciones permiten establecer un diagnostico precoz que lleve a prevenir e interceptar interdisciplinariamente las alteraciones provocadas por el sndrome. Esta enfermedad es altamente frecuente y prevenible, estando asociada a un alto grado de desinformacin no solo de los padres sino tambin de los profesionales de la salud.4 Nuestro objetivo primordial es entonces, describir desde le punto de vista de la fonoaudiologa como influye el sndrome del bibern en las funciones del complejo estomatogntico en nios de 4 a 6 aos. Al eleccin de este rango etreo se establece considerando que a l9os 4 aos de edad el nio debe empezar a presentar un patrn de deglucin madura (Bigenzahn, 2004) y una red fonolgica consolidada (Jackobson, 1942).
1 Kurth, C, A (1990). Caries del Bibern. Revista Cientfica: Dent. Chilena n: 81. Pg: 10-14. Chile 2 Figueiredo, Ferelle, Issao. (2000) Odontologa para el Bebe. Primera Edicin. Editorial Amolca. Cp. 7 Pg. 107. Brasil. 3 Basso Martha. Caries de la infancia temprana revista Cspide de Odontologa. Ao 2002 Pg. 23. Argentina. 4 Manzano. M; Wexler, B; Silvestre, C; Munconil, I; Risler, S (2003) Abordaje Interdisciplinario del Sndrome del Bibern; Revista Claves de Odontologa; Pg.: 3-5. Argentina.

CONCLUSIN El sndrome del bibern como se menciono anteriormente constituye una entidad patolgica policausal, que ese caracteriza por la presencia de mltiples caries, que afecta la dentadura temporaria, relacionado con la ingesta de alimentos con potencial cariogeno y ausencia de higiene bucal. Cabe aclarar que el bibern y el chupete, entre otros, son solo el medio a travs del cual se ofrece el alimento al nio. Los factores desencadenantes de este sndrome son hbitos alimenticios inadecuados (ingesta de jugos de soja, leche, gaseosas, entre otros) y ausencia de higiene bucal. Esta patologa tiene la particularidad de afectar las piezas dentarias siguiendo el orden de erupcin, generalmente sin afectar la dentadura inferior, debido al flujo salival y posicin de la lengua. La evolucin del mismo se divide en cinco niveles, siendo el IV y V estadios los investigados en el presente trabajo, observndose mayor compromiso de la cavidad oral. Como expresamos anteriormente las piezas dentarias se encuentran comprometidas, observndose fracturas en incisivos superiores, con destruccin total o parcial de incisivos centrales, laterales morales y caninos, la posicin restante de los dientes presenta color marrn o negro. Durante este periodo el nio tiene dolor y problemas sensitivos. Los sntomas descriptos modifican al sistema estomatogntico no slo en su estructura, sino tambin en su funcionalidad. De esta manera se encuentra alterada la sensibilidad superficial modificando las sensaciones de dolor, tacto, temperatura y tambin la sensibilidad profunda alterando la informacin propioceptivacinestesica de los movimientos, fuerza, presin y velocidad de los mismos. La estructura afectada

genera una informacin diferente a la de una cavidad oral sin la presencia del sndrome. Debemos destacar que la sensibilidad normal constituye un requisito indispensable en la maduracin motora de la boca; es decir para la coordinacin satisfactoria de los movimientos de las distintas funciones del sistema. Esta informacin diferente que genera la estructura afectada produce movimientos compensatorios en el habla y la deglucin. De la valoracin realizada a 10 nios de 4 aos y medio a 6 aos con el sndrome en los estadios IV y V, observamos que la totalidad de la muestra presenta deglucin disfuncional y alteraciones en el habla. La informacin obtenida de la entrevista realizada a padres, demuestra que si bien estos nios consumen alimentos de todas las consistencias (blandos y duros), la mayora de ellos necesitan la adaptacin del mismo, es decir, necesitan cortar pequeo el alimento para su ingesta. Adems cuatro nios de la muestra no han podido completar el traspaso de la alimentacin blanda a la slida, esto es importante ya que dicho traspaso constituye un estimulo en la maduracin morfonfuncional del sistema. Las dificultades me las funciones del habla y de a deglucin en nios con el sndrome se producen por mltiples factores. Una de ellas es la destruccin o ausencia de piezas dentaria que impide la formacin del bolo alimenticio; lo que refleja una alteracin en la primera fase de la deglucin y en la produccin de algunos fonemas. Otro es el dolor y la sensibilidad alterada que producen cambios en la funcionalidad del sistema, generndose distintas compensaciones musculares y adaptaciones posturales de los rganos que conforman el mismo. De las compensaciones musculares, las ms frecuentemente observadas en nios valorados fueron; accin lingual inadecuada y movimientos asociados con la cabeza. Esta inadecuada accin de la lengua se debe a la ausencia de piezas dentarias que ocasionan posiciones linguales viciosas como: adelantada y descendida (interpuesta), Descendida y ubicada en el piso de la boca o lateralizada. Esta postura y accin inadecuada de la lengua, genera modificaciones en el tonismo de la misma y crea desarmonia muscular en el sistema. Este accionar lingual inadecuado se evidencia tambin en el habla, aya que en siete casos valorados se observa situacin del fonema /s por /z; tambin hay dificultad en la produccin del fonema /r y /rr ya que no logra reproducir el modo (vibracin) ni el punto articulatorio (alveolar). Encontramos que la principal situacin de estos fonemas es por /d/, es decir que la lengua se encuentra descendida y adelantada para la produccin de los mismos. Con menor frecuencia estos fonemas son sustituidos por /s/, cambiando el punto de alveolar a dental. El fonema /l/ esta alterado principalmente por la posicin inversa, debido a una falla en el movimiento de elevacin de la lengua hacia los alvolos para la produccin de estos fonemas. Solo en tres casos se observan dificultades en la produccin del fonema /f/, debido a que la ausencia de piezas dentarias no permite realizar un adecuado punto y modo articulatorio. Destacamos la importante funcin modeladora que ejerce la lengua en sentido transversal e la conformacin o postura sino tambin las presiones intraorales que ejerce. Estas presiones proporcionan un desarrollo maxilofacial adecuado, el desequilibro muscular altera dicho desarrollo. En la funcin de la deglucin tambin se hace evidencia ka accin lingual inadecuada en siete casos, ya que en la formacin del bolo la lengua no participa activamente, impidiendo que la formacin, el tamao y la ubicacin adecuada del alimento. Adems como la lengua se encuentra en una posicin descendida, el pice lingual no logra el punto fijo en rugas palatinas, es decir que no son adecuados los movimientos ondulatorios antero posteriores linguales sobre el paladar duro. Esta inversin del punto lingual genera una mayor intervencin del dorso produciendo ruidos al deglutir observada en cinco casos de la muestra. De la mayora de los casos que se presentan accin lingual inadecuada e imposibilidad de formar un bolo homogneo, se visualizan seis casos que como consecuencia producen una compensacin con movimientos asociados de la cabeza para facilitar el impulso del bolo. Esto no solo se debe a una accin lingual sino tambin a un problema en la funcin de la masticacin por la ausencia de piezas dentarias. Si bien en esta investigacin no se valoro esta funcin se interpreta a travs de este

sntoma una alteracin en la misma. Adems, se visualizan cinco casos de otras compensaciones como succin de arrillos, tensin en borla, tensin en comisuras y solo en un caso se observa tensin en labios. Estas son producidas por el desequilibrio que genera el sndrome en el sistema, ya que la contraccin de estos msculos evita que la lengua proyecte hacia fuera y tambin se relaciona con le msculo orbicular de los labios, ya que el mismo permite el cierre necesario para crear la presiones intraorales adecuadas para el desplazamiento del bolo. Como consecuencia de la inadecuada accin de este msculo, favorece las compensaciones de la musculatura perioral. La ausencia del contacto labial, se observo en cuatro casos, relacionndose tambin con la falta de accin del msculo orbicular de los labios. Los factores que contribuyen con este sntoma de deglucin disfuncional, son tanto por la alteracin de la estructura, como por el desequilibrio muscular del sistema. De esta manera se pierde el equilibrio muscular entre el cinturn labio-yugal y la lengua. Debido a la ausencia del cierre labia, en un caso de la muestra se observo fuga de alimento. Con respecto a los sntomas observados, solo en dos casos presentaron degluciones mltiples y residuos intrabucales, generados por la incapacidad de formar adecuadamente el bolo, debido a la alteracin en la propiocepcion o movilidad de la lengua, adems el msculo buccinador se encuentra hipofuncionante permitiendo la cada del alimento al vestbulo. Especficicamente e las degluciones mltiples, la ausencia de piezas dentarias impide la formacin homognea del bolo. Debemos mencionar que los grupos musculares ejercen presiones sobre los tejidos seos generando la osteognesis inducida responsable de la modelacin facial (Moyano, 2001). Es decir que si hay compensaciones musculares y su accionar no es el adecuado como en los nios que presentan el sndrome del bibern, se produce un disarmnico crecimiento mxilofacial.

Sndrome Del Bibern

*destruccin de piezas dentarias. * Dolor y sensibilidad alterada

FORMA

Crecimiento Mxilifacial Disarmonico

FUNCION

Compensaciones Musculares

HABLA Alteraciones de fonemas combinados, /r/, /rr/, /s/, /l/ y /f/.

DEGLUCIN
-Accin lingual inadecuada. -Movimientos asociados de cabeza. -Compensaciones de musc. Perioral. -Ausencia del contacto labial. - Degluciones mltiples. . Residuos intrabucales. -Fuga de alimento por

comisura

Nos parece imprescindible diferenciar las caractersticas del nio con sndrome del bibern respecto al nio que posee alimentacin artificial prolongada sin el sndrome., con el objetivo de evitar confusiones debido al nombre de esta patologa, adems las consecuencias observadas en los nios con este sndrome no se debe a la utilizacin del bibern, sino a esta entidad patolgica. Los nios que poseen el sndrome y utilizaron el bibern presentan cambios en la estructura y funcionalidad del sistema estomatogntico, observndose la destruccin, ausencia total o parcial de las piezas dentarias superiores, adems la degluciones estos nios es disfuncional, hay problemas en la sensibilidad superficial y profunda, compensaciones musculares principalmente accin lingual inadecuada, movimientos asociado de cabeza, succin de carrillos tensin en borla, tensin en comisuras, ruidos al deglutir, ausencia de contacto labial. La funcin del habla tambin se encuentra alterada, ya que se evidencia en estos la dificultad en la produccin de sonidos que requieren mayor coordinacin neuromuscular (/r/, /rr/, /s/, /l/ inversa, /f/ y sinfones). Estudios Manzanero, Wetsler etal (2001), Basso (2002), afirman que en consecuencia el sndrome son crecimiento maxilofacial disarmnico, maloclusiones y alteracin en los complejos neuromusculares, ya que distintas son las caractersticas en cuanto a las piezas dentarias, si bien existen trastornos e su posicin, las mismas se encuentran conservadas y sin presencia de caries

rampantes. Moyano (2001) afirma que estos casos presentan deglucin disfuncional y debido a posturas linguales anormales puede existir alteracin en la produccin de algunos fonemas.

NIOS

Con el Sndrome del Bibern que utiliz mamadera

Sin el Sndrome con alimentacin artificial prolongada

Principales caractersticas: - Ausencia o destruccin total o parcial de piezas dentarias por caries rampantes. - Crecimiento mxilofacial disarmnico. - Maloclusiones - Dolor y alteraciones en la sensibilidad - Compensaciones musculares. - Deglucin Disfuncional - Alteracin en el Habla.

Principales caractersticas: - Piezas dentarias conservadas. - Crecimiento mxilofacial disarmnico. - Maloclusiones - Alteraciones en complejos musculares. - Deglucin disfuncional. - Pueden presentar alteraciones en otras funciones del sistema.

No se debe dejar de tener en cuenta y estudiar la masticacin ya que no se ha sido investigada en este trabajo y consideramos que es primordial en nios con sndrome del Bibern, ya que se afecta la denticin decidua produciendo dificultad e la trituracin del alimento, generando adems consecuencias en la denticin permanente. Sera oportuno estudiar que efectos producir en el ATM. Bigenzhan (2001) afirma que las anomalas de la mordida y los patrones errneos de movimiento orofaciales influyen en la forma de las superficies del ATM y los movimientos articulares. Es indispensable el abordaje interdisciplinario en los nios con el Sndrome del Bibern, no solo en su tratamiento, sino tambin en su prevencin. La desinformacin existente en los profesionales de la salud, sobre esta patologa favorece a la aparicin y progresin de la misma. Si bien es el odontlogo u odontopediatra que en general tiene el primer contacto con el nio del sndrome, es fundamental la intervencin de otros profesionales. Es el odontopediatra el que apuntar a corregir las alteraciones estructurales; y paralelamente el fonoaudilogo deber realizar el abordaje de las funciones del sistema. Los profesionales de la salud debern educar e informar a los padres con el fin de prevenir y evitarla aparicin del sndrome. Las medidas preventivas debern ser difundidas tanto a profesionales de la salud como a padres. En una primera instancia, se capacitar a travs de un equipo interdisciplinario conformado

por odontopediatras, fonoaudilogos, nutricionistas, psiclogos, entre otros, sobre: Hbitos alimenticios: deben ser adecuados para cada etapa del desarrollo que transita el nio, ya que la dieta conforma una variable etiolgica modificable en las caries rampantes, caractersticas del Sndrome del Bibern. Es importante el tipo de alimento ingerido, la forma de administracin, la frecuencia y cantidad de exposicin al liquido agresor. Evitar que el nio duerma con el bibern con contenido cariognico, ya que esto constituye un factor de riesgo; pudindose sustituir por agua o un chupete limpio teniendo en cuenta la edad del nio para dicho hbito de succin. Hbitos de higiene bucal: se deber realizar desde muy temprana edad. Puede comenzar desde el nacimiento del nio, realizndose con una gasa humedecida en agua hervida, y desde la erupcin de la primera pieza dentaria mediante un cepillo de dientes (dbil). La higiene bucal deber incorporarse en la higiene general del nio Brindar conocimientos especficos del Sndrome del Bibern: concepto, causa, caractersticas, evolucin, consecuencias y tratamiento interdisciplinario para su deteccin precoz, derivacin oportuna y tratamientos adecuados. La prevencin, tambin debe llevarse a cabo en lugares tales como: hospitales, dispensarios, centros de salud, consultorios ginecolgicos y peditricos, guarderas y jardines. La educacin dirigida a padres constituye un factor principal en la prevencin de esta patologa, as como tambin para la deteccin y el tratamiento oportuno. sta deber tener e cuenta las sugerencias preventivas brindadas a los profesionales de salud. Como mencionamos por lo general el primer contacto que tiene el nio con Sndrome del Bibern es con el odontopediatra, el cual le realizar el diagnstico y tratamiento correspondiente; tambin puede suceder que estos lleguen a la consulta fonoaudiolgica directamente debido a las consecuencias provocadas por el sndrome. El profesional fonoaudiolgico deber estar capacitado para reconocer esta patologa, realizar derivaciones oportunas y llevar a cabo el abordaje teraputico orientado hacia las funciones. El nio con sndrome tiene que ser abordado desde un equipo interdisciplinario constituido principalmente por odontopediatras, pediatras, nutricionistas, Fonoaudilogos, psiclogos, entre otros. De esta manera el objetivo no es solo el tratamiento de la caries, sino un enfoque integral del nio. Paralelo al tratamiento odontopeditrico, el fonoaudiolgico podr comenzar con acciones asistenciales como la entrevista a padres y valoracin del nio. Se considera de importancia tener en cuenta en la entrevista preguntas orientadoras sobre: hbitos y conductas alimenticias (consistencia de los alimentos que ingiere, adaptacin de los alimentos para ser deglutidos, forma de administrarlos, frecuencia y cantidad), hbitos de higiene bucal (conductas de higiene de la cavidad oral, forma y frecuencia de acuerdo a la edad), sntomas caractersticos del sndrome y el desarrollo y maduracin de las funciones del sistema. En cuanto a la valoracin queda demostrado que en el presente trabajo se investig las funciones del habla y deglucin, siendo necesario para una valoracin integral, tener en cuenta las dems funciones que ejecuta el sistema. Se deber tener en cuenta para el tratamiento del habla y la deglucin de estos nios, la formulacin de pautas relacionadas con la modificacin de conductas alimenticias inadecuadas y conductas de higiene bucal. Sugerencias para el abordaje teraputico del habla y deglucin. El mismo deber estar orientado a: La sensopercepcin oral: con el objetivo de favorecer el reconocimiento de zonas y estructuras utilizadas para la ejecucin de estas funciones. La organizacin de movimientos (praxias orofaciales): con el fin de producir movimientos disociados, coordinados y adecuados. El equilibrio muscular (tonismo): que permitir posturas adecuadas de las estructuras y

ejecucin de movimientos correctos. Para la produccin correcta del habla es necesaria la estimulacin de la cara propioceptiva motora de los fonemas afectados. Estimulando principalmente el pice lingual ya que se observ que la mayora de los nios valorados en la muestra presentaban dificultad en el ascenso y vibracin del mismo. Son dejar de trabajar las distintas posturas linguales para favorecer los puntos y modos articulatorios adecuados.

Adems, se deber favorecer el equilibrio general del sistema en cuanto a la funcionalidad (sensopercepcin adecuada, equilibrio muscular y praxias organizadas) para la ejecucin de movimientos complejos que requieren mayor coordinacin, como los sinfones y movimientos deglutorios. En este abordaje no se debe dejar de tener en cuenta la cara perceptiva auditiva de los fonemas para su correcta produccin. De esta manera estaremos permitiendo que el nio pueda diferenciar auditivamente un fonema de otro y la utilizacin del mismo en distintas palabras: estabilizando el estereotipo del fonema trabajado. El habla y la deglucin deben abordarse en forma paralela siendo funciones que maduran conjuntamente y comparten estereotipos funcionales para la ejecucin de movimientos. Finalmente concluimos que los nios con Sndrome del Bibern presentan dificultades en el habla y la deglucin. Es decir que esta patologa influye en el nio de tal manera que altera la maduracin y desarrollo normal del sistema, requiriendo la intervencin de los profesionales de salud demandado acciones preventivas y asistenciales. Los profesionales Fonoaudilogos deben prevenir, detectar, derivar y abordar a nios con esta patologa modificando la visin generalizada que presenta este sndrome, ya que siempre fue abordada desde la odontopediatra, de esta manera podemos confirmar que el fonoaudilogo le compete intervenir en el tratamiento de nios con el Sndrome del Bibern cursando el IV y V estadio.