HISTORIA CLNICA DE INGRESO 5 de marzo de 2013 02:15 horas NOMBRE: RN JUAREZ SEXO:MASCULINO REGISTRO DEL RN: 13040345 hora

de registro : 2:15hrs FECHA DE NACIMIENTO: 3 MARZO 2013. HORA DE NACIMIENTO: 22:35 horas 22:35 35.1 SDG por FUM, CAPURRO 35 SDG NOMBRE DE LA MADRE: BRENDA EDUWIGES JUAREZ EDAD: 28 AOS REGISTRO MADRE: 09171818 DOMICILIO: PRADO SECO 132 COLONIA: PRADOS COYULA MUNICIPIO: TONALA JALISCO MOTIVO DE INGRESO: oclusin intestinal en estudio
PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente el cual nace por cesrea por ruptura de membrana de una hora de evolucin con liquido teido de meconio asi como presencia de polihidramnios por ecografa , nace bebe calificndose apgar 8/9, con adecuada respuesta, buen tono y frecuencia respiratoria , sin embargo a las 18 hrs comienza con vmitos postprandiales de contenido gstrobiliar y ausencia de evacuaciones con deterioro del estado general del paciente razn por la cual se decide ingresar a UTIN ya que se cuenta con USG obsttrico prenatal el cual reporta una atresia yeyuno ileal . se recaba radiografa de abdomen en la cual se observan datos de doble burbuja en a nivel del estmago y duodeno, con usencia de aire distal. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre: 28 aos de edad, casada , secundaria completa , religin catlica, ocupacin ama de casa. Niega toxicomanas, alcohol, tabaco durante el embarazo, niega tabaquismo , alcoholismo social sin llegar a la embriaguez, niega toxicomanas . Niega tatuajes. Menarca: 7 aos, ciclos irregulares, IVSA: 15. Parejas Sexuales: 1. Mtodo de planificacin familiar: mtodo de barrera (preservativo) Papanicolaou realizado hace 12 meses refiere resultados normales . Fecha de ltima menstruacin: 3/07/12. Asmtica tratada con inhalaciones de rescate con salbutamol, niega transfusiones y fracturas, se refiere alrgica al piquete de abeja . Hemotipo: A+ . G:3 parto 2 cesara 1 por presentar ruptutra de membranas de una hora de evolucin, aborto 0 . Padre: 34 aos de edad, casado con la madre del nio, escolaridad secundaria incompleta , compre surero , ingreso aproximado de $1, 100 pesos a la semana. Religin catlica , se conoce enfermo de hepatitis C en tratamiento con homeopata , transfusiones 2007 hospitalizacin 2007 por infeccin de hepatitis C , alergias negadas . Consumo de alcohol social sin llegar a la embriaguez .Tabaquismo presente 2 cigarros al da, Toxicomanas negadas. Tatuajes en pierna izquierda ( 5 cm x 5cm ). Hemotipo desconoce.

ANTECEDENTES SOCIALES: Viven en casa rentada , piso de azulejo , muros de ladrillo enjarrados, techo de bveda, cuenta con 4 habitaciones, habitada por 5 personas, 2 bao completo dentro de la casa, cuenta con todos los servicios bsicos como luz, agua potable, drenaje, sin telfono sin internet. Recoleccin de basura cada 3 das. Niega contaminantes cercanos a domicilio . Niega cualquier tipo de violencia. Zoonosis: perro raza french podol vacunada y desparasitada. PRENATALES: Embarazo planeado deseado y aceptado, refiere 6 consultas de control prenatal en el hospital civil de Guadalajara fray Antonio alcalde , primer consulta a los 22 das de embarazo . Se realiza 3 ecografas, reportando en las ltimas dos la presencia de una probable atresia intestinal y poli hidramnios . Consume cido flico + hierro desde un ao antes se aplic vacuna de toxoide tetnico, se aplica contra influenza. Presento a los 22 das de gestacin una amenaza de aborto la cual fu tratada con repozo en cama por 4 meses. Posteriormente presenta en 2 ocasiones IVU , la primera presentndose en el 5 mes de gestacin tratada con amoxicilina por 7 das , remitiendo la sintomatologa, un mes despus comienza con IVU tratada con amoxicilina y ovulos ( no recuerda cuales ). Presento posterior a la IVU una faringo amigdalitis con otitis el 7 mes de gestacin tratada ampicilina por 4 dias remitiendo el cuadro. Niega alteraciones en la tensin arterial y glicemia.

POSTNATALES: nace por va cesrea indicado por presentar ruptura de membranas con liquido meconial de una hora de evolucin y polihidramnio , nace producto pretermino de 35 SDG . , con adecuado esfuerzo respiratorio , otorgndose APGAR 8 al minuto (ligera flexion y acrocianosis ) y 9 a los 10 min (acrocianosis ) con un silverman Anderson de 0, con adecuada succin y buena peristalsis por lo que se se indica Via oral a capacidad gstrica, tolerando 4 tomas , y presentando 1 evacuacin de caractersticas meconiales , con una glucemia capilar de 71 mg/dl , razn por la cual se decide pasar a alojamiento conjunto para continuar con su vigilancia por tener el antecedente de que en USG obsttrico se detecto una probable atresia intestinal , una vez en alojamiento conjunto se dan indicaciones de medir permetro abdominal pre y post prandial , dieta VO y vigilancia de las evacuaciones, se comienza con dieta a capacidad gstrica sin presentar vmitos en las primeras 4 tomas , posterior mente comienza con vomito de contenido gastrobiliar en 3 ocasiones , sin presentar evacuaciones desde las 10 de la maana, aunndose deterioro del estado clnico, razn por la cual se decide solicitar una radiografa de abdomen y toma de laboratorio ( GASOMETRIA BH BILIS ES) EXMEN FISICO: Somatometra: Talla: 47.5 cm (p ), Peso: 2340 gramos (P ) PC: 34cm (P 25- 50) PT: 28 cm PA:27 cm . Pie 7.5cm Signos vitales: FC: l44pm; FR: 48rpm. Temp 37C Paciente masculino, en cuna de calor radiante, con ictericia grado kramer II, reflejos primitivos presentes , sin signos de dificultad respiratoria , crneo normal sin caput, no cefalohematoma, fontanela anterior normotensa 2x1cm, fontanela posterior puntiforme cabello con adecuada implantacin, pabellones auriculares bien formados, implantacin adecuada. Apertura ocular espontnea, mirada alerta, pupilas isocricas normorreflxicas, nariz sin alteraciones aparentes, labios y paladar ntegros. Cuello cilndrico, mvil, clavculas ntegras, trax simtrico, normolneo, movimientos torcicos simtricos, a la auscultacin con campos pulmonares con adecuado murmullo vesicular, regin precordial normodinmico, sin soplos ni ruidos agregados, pulsos centrales de adecuada intensidad. Abdomen globoso , con ruidos peristlticos presentes pero disminuidos en intensidad y frecuencia de predominio en cmara gstrica , blando, depresible, no palpo visceromegalias, con presencia de mun umbilical en el que se observan 3 vasos (relacin arteria- vena 2:1) ligado a 2 centmetros de la base. Extremidades mviles, normotroficas , pulsos perifricos y centrales de adecuada intensidad, tono muscular adecuado. Genitales fenotpicamente masculinos con testculos descendidos . Maniobras de Barlow y Ortolani negativas. GASOMETRIA ph 7.45 pco2 32 po2 93 NA 135 K 3.8 HCO3 22.2 BEECF IMPRESIN DIAGNSTICA:

RECIEN PRETERMINO DE 35 SDG POR CAPURRO CON ADECUADO PESO PARA EDAD GESTACIONAL OCLUCIOON INTESTINAL EN ESTUDIO

CONDICIN: Delicado PRONSTICO: Reservado a evolucin. PLAN: AYUNO , SONDA OROGASTRICA, ROL DE SOLUCIONES , DESTROXISTIS se solicita interconsulta con ciruga peditrica ANALISIS:

Dr. Eusebio Angulo JS / Dra.Buenrostro MA/DRA RODRIGUEZ R5neo /Dr. GONZALEZ R5Neo/ Dr. Mortola R1 PM.