B.

Metabolisme Bilirubin Cincin heme dari heme yang rnengandung protein dioksidasi dalam sel retikuloendotelial rnenjadi biliverdin cleh enzim mikrosomal heme oxygenase. Reaksi ini rnelepaskan karbon monoksida (CO) (dikeluarkan dari paru-paru) dan besi (dimanfaatkan kembali). Biliverdin kernudian direduksi rnenjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Katabolisme 1 mol hemoglobin menghasilkan 1 mol CO dan bilirubin. Peningkatan produksi bilirubin, yang diukur dengan tingkat ekskresi CO, terlihat tinggi pada Asia, penduduk ash Amerika. dan Yunani. 1. Transportasi. Bilirubin bersifat nonpolar, tidak larut dalam air, dan diangkut ke sel hati untuk berikatan dengan albumin serum. Ikatan bilirubin dan albumin biasanya tidak selalu masuk sistem saraf pusat (SSP) dan dianggap nontoksik. Pelepasan bilirubin dari albumin oleh obat-obatan, seperti sulfonamid, Tabcl 18.1). 2. Asupan Bilirubin. Nonpolar, bilirubin yang larut dalam lemak (dipisahkan dari albumin) melintasi rnembran plasma hepatosit dan berikatan dengan ligaudin sitopiasma (protein Y) untuk diedarkan ke retikulum cndoplasma halus. Fenobarbital meningkatkan konscntrasi ligandin. 3. Konjugasi. Bilirubin tidak terkonjugasi (indirek) diubah mcnjadi bilirubin terkonjugasi yang larut air (direk) di retikulum endoplasrna halus oleh uridin difosfat glukoronil transferase (UDPG-T). Enzim ini Monoglukuronide diglucuronide. selanjutnya Kedua dapat terkonjugasi mono-dan diinduksi oleh biiirubin fenobarbital dan mengkatalisis pernbentukan bilirubin monoglukuronide. menjadi bentuk diglucuronide atau asam Iemak bebas (FFAs) pada rasio molar tinggi FFA: albumin, dapat meningkatkan toksisitas bilirubin (lihat

bilirubin tidak terkonjugasi dapat diekskresikan ke dalam kanalikuli empedu .

Dcfisicnsi yang diturunkan sccara genetik dan polimorfisme gen enzim konjugasi dapat menyebabkan hiperbilirubinemia berat paJa neonates. Polimorfisrne bilirubin uridin gen 5'- diphosphate-glucuronyltransferase (UGTIAI ) dapat mengubah ekspresi enzim UDPG-T. Mutasi box TATA adalah mutasi yang paling umum ditemukan dan terlibat dalam sindrom Gilbert terutama pada populasi di Negara barat. Seharusnya terdapat enam (T A) pengulangan di region promotor. namun terdapat ekstra dua pasangan dasar (TA) pengulangan mengakibatkan terdapat tujuh (TA) menjadi ([TA] 7TAA). Perkiraan frekucnsi alel antara kulit putih adalah 0,33-0,4 dan di antara orang-orang Asia itu lebih sedikit yaitu 0,15. Mutasi ini mungkin tidak mengakibatkan hiperbilirubinemia neonatal yang signifikan., namun dengan faktor risiko lain (defisiensi G6PD, inkompatibilitas ABO, HS, dan breast milk jaundice), hiperbilirubinemia dapat terjadi. Kehadiran mutasi ini dapat memberikan risiko yang signifikan untuk hiperbilirubinemia neonatal Mutasi 211G menjadi A (G71R) terjadi meningkat di kalangan penduduk Jepang dan dengan adanya mutasi ini saja (homozigot atau heterozigot) dapat mengakibatkan aktivitas enzim berkurang danterjadi hiperbilirnbinemia neonatal. Mutasi ini juga yang paling umum terjadi pada pasien Jepang dengan sindrom Gilbert. Mutasi G71R belum ditemukan pada populasi kulit putih. Mutasi lain telah dapat dijelaskan, seperti 1456T menjadi G dan mutasi kotak CAT (CCAAT menjadi GTGCT), namun sedikit yang diketahui tentang mutasi ini dan penyelidikan lebih lanjut diperlukan untuk menentukan peran

mereka dalam pengembangan hiperbilirubinemia patologis pada bayi baru lahir. Perbedaan populasi pada frekuensi alel dapat menjeiaskan beberapa ras clan variasi etnis yang terlihat dalam pengembangan ikterus.

4. Ekskresi. Bilirubin terkonjugasi (CB) diekskresikan ke dalam kandung empedu, kemudian mernasuki saluran cerna gastrointestinal (GI), dan diekskresikan melalui feses, yang mengandung sejumlah besar bilirubin. CB biasanya tidak langsung diserap usus kecuali dikonversikan kembali menjadi bilirubin tidak terkonjugasi (UCB) oleh enzirn -glukuronidase yang terdapat pada usus. Resorbsi bilirubin dari saluran pencemaan dan pengiriman kemhaii ke hati untuk rekonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik. Bakteri usus dapat rnencegah sirkulasi enterohepatik bilirubin dengan mcngkonversi bilirubintcrkonjugasi menjadi urobilinoids, yang bukan merupakan substrat untuk -glukuronidase. Kondsi patologis yang rnenyebabkan pcningkatan sirkulasi enterohepatik adalah penurunan asupan enteral, atresia usus. ileus mekonium, dan penyakit Hirschsprung. 5. Metabolisme bilirubin janin. Kebanyakan bilirubin tak terkonjugasi yang dibentuk oleh janin dibersihkan oleh plasenta ke sirkulasi ibu. Pembentukan bilirubin terkonjugasi terbatas pada janin karena penurunan aliran darah ke hati, penurunan ligandin hati pada janin, dan penurunan aktivitas UDPG-T. Sejumlah kecil bilirubin terkunjugasi diekskresikan ke dalam usus janin biasanya dihidrolisis oleh -glukoronidase dan diabrobsi, Bilirubin biasanya ditemukan dalam cairan ketuban pada rninggu ke12 masa kehamilan dan biasanya hilang pada minggu ke-37 rnasa kehamilan. Peningkatan bilirubin pada cairan ketuban ditemukan pada penyakit hemolitik bayi yang barn lahir dan obstruksi usus saluran empedu.bawah janin,

II. Hiperbilirubinemia Fisiologis Tingkat bilirubin serum tak terkonjugasi pada bayi barn lahir maksimal menjadi > 2 mg / dL pada minggu pertama kehidupan. Pada usia 3 hari bilirubin tak terkonjugasi dapat meningkat tajam mulai 6 sampai 8 mg / dL dan kernudian menurun. Kenaikan sampai 12 mg / dl, masih dalam kisaran fisiologis. Pada bayi prematur, tingkat puncak mungkin dapat mencapai 10 sampai 12 mg / dl, pada hari kelima kehidupan, kemungkinan dapat uaik > 15 mg / dl tanpa kelainan spesifik metabolisme bilirubin. Kadar < 2 mg/dL mungkin tidak terjadi sampai usia 1 bulan baik pada bayi . cukup

bulan

maupun

bayi

prematur.

"Ikterik

normai"

ini

berkaitan

dengan

mekanisme sebagai berikut: A. Penmgkatan Produksi Bilirubin disebabkan oJeh 1, Pcningkatan volume RBC per kilogram dan penurunan RBC survival (90 hari banding 120 hari) pada bayi dibandingkan dengan orang dewasa. 2. Peningkatan erirropoiesis yang tidak etektif dan peningkatan omset protein heme nonhernoglobin

B. Peningkatan sirkulasi enierohepatik yang disebabkan oieh tingginya kada r glukuronidase di usus, dominan bilirubin monoclucuronide daripada diglucuronide, penurunan bakteri usus, dan penurunan motilitas usus dengan evakuasi rendah dari bilirubin-laden meconium. C.Defek asupan bilirubin dari plasma yang disebabkan karcna pcnurunan ligandin dan pengikatan ligandin olch anion lain .

D. Defek Konjugasi karena penurunan aktivitas UDPG-T E. Penurunan ekskresi hepatik bilirubin

III. Hiperbilirubinemia Non fisiologis Ikterus nonfisiologis mungkin tidak mudah dibedakan dari penyakit kuning fisiologis. Situasi berikut menunjukkan hiperbilirubinamia nonfisiologis dan merupakan petunjuk unutk tindakan lanjut (lihat gambar 18.1 dan tabel 18.2): A. Keadaan umum 1. Penyakit kuning sebelum usia 24 jam. 2. Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi (lihat gambar 18.2, 18.3, 18.4, dan VLD) 3. Kenaikan kadar bilirubin total serum > 0,5 mg/dl/jam

4. Tanda tanda penyakit yang mendasari pada bayi apapun ( muntah, lesu. Nafsu makan menurun, penurunan berat badan yang berlebihan, apneu, takipneu, atau ketidakstabilan suhu). 5. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi prematur.

B. Riwayat 1. Riwayat keluarga penyakit kuning, anemiam splenektomi, atau penyakit dini kandung empedu yang mengarah pada anemia hemolitik herediter (misalnya, spherocitosis, defisiansi G6PD)

Gambar 18.1. Diagnosis etiologi dari hiperbilirubinemia. Rh = rhesus factor; RBC=red blood cells; DIC= disseminated intravascular coagulation; RDS= respiratory distress syndrome

Tabel 18.2 Penyebab HIperbilirubinemia neonatus Overproduksi Sekresi rendah Campuran Mekanisme belum pasti

Inkompabilitas darah Spherocytosis herediter,eliptocytosis, somatositosis Anemia nonspherocytic Defisiensi G6PD dan obat-obatan Defisiensi piruvat kinase Defisiensi enzim sel

Kondisi

metabolic Sepsis Intrauterine infection non Toxoplasmosis jaundice dan 2 Rubella CID Herpes simpleks Syphilis

Chinese, Japanese, Korean, bayi indian dan amerika-

dan endokrin Galactosemia Familial hemolitik hemolitik tipe 1

(criegler-najjar syndrome)

Breastmilk Jaundice

Gilbert desease Hypotyroidism Tyrosinosis Hypermethioninemia

Hepatitis RDS Asfiksia Infant of diabetic mother Eritroblastosis fetalis berat

darah merah lainnya Thallassemia - Thalassemia Hemolisis

didapat Novobiocin Pregnanediol Lucy-Driscell

karena vitamin K, nitrofurantonin,

sulfonamide,antimalaria, syndrome penisilin oksitosin bupivacaine atau infeksi Infants of diabetic mother Prematurity Hipopituarisme dan anenchepaly Darah Ekstrasvaskuler Petekie Hematom Perdarahan tersembunyi, Polisitemia Transfusi Fetomarternal atau fetofetal Kelaina obstruktif Atresia biler* Dubin Johnson dan paru, rotor syndrome* Choledochal cyst* Cystic fibrosis* Tumor atau band* Defiseiansi O-1-

cerebral,atau perdarahan

Penundaan tali pusat

mengklem Antitripsin* Parenteral nutrition

Peningkatan Sirkulasi Enterohepatik Stenosis pyloric* Intestinal atresia atau stenosis Hirchprung desease Ileus meconium atau plug

meconium syndrome Puasa

atau

hipoperistaltis sebab lain Drug-induced paralytic ileus (hexamethonium) Asprasi darah G6PD=glucose-6-phospate desease,as simpleks). *Jaundice tidak terlihat pada periode neonatus Sumber: modified from odell GB, Poland RL, Nostrea E jr. Neonatal hyperbilirubinemia. In Klaus MH, Fanaroff A, eds Care of the high risk of neonate. Philadelphia: WB Saunders, 1973, Chapter 11. ini TORCH dehydrogenase; CID=Citomegalo virus inclusion herpes

(toxolasmosis,other,rubella,cytomegalovirus,

TABEL 18.3 Waktu Follow-up

Bayi keluar RS Sebelum umur 24 jam Antara 24 dan 47,9 jam Antara 48 dan 72 jam

Harus dilihat saat umur 72 jam 96 jam 120 jam

Untuk beberapa bayi yang dipulangkan sebelum 48 jam, diperlukan dua kali follow up, kunjungan pertama antara 24 dan 72 jam dan kedua antara 72 dan 120 jam. Penilaian klinis harus digunakan dalam menentukan tindak lanjut. Pada bayi yang memilii factor resiko terhadap bilirubinemia, harus dilakukan tindak lanjut yang lebih awal atau lebih sering.(Tabel 18.4), sedangkan bayi yang dipulangkan dengan factor resiko kecil atau tidak beresiko, waktu pemeriksaan kembali dapat lebih lama. Sumbver: Reprinted with permission from subcommittee on hiperbilirubinemia. Management of hiperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114;297-316

8. Riwayat havi tidak buang air bcsar atau jarang, yang dapat disebabkan karena asupan kalori yang buruk atau obstruksi usus yang menyebabkan peningkatan sirkulasi enterohepatik bilirubin. Asupan kalori yang buruk juga dapat menurunkan serapan bilirubin oleh hati. Muntah dapat disebabkan oleh sepsis, stenosis pilorus, atau galaktosernia. 9. Menyusui. Pada breast milk jaundice. ikterik dianggap karena ASI itu sendiri, dimana asupan kalori rendah mungkin meujadi penyebabnya .

Breast milk jaundice memiliki onset lambat dengan insidensi 2% sampai

4% pada bayi cukup bulan. Pada hari ke 4, dimana seharusnya kadar bilirubin

serum meningkat akan terjadi peningkatan yang terus menerus dan dapat mencapai 20 sampai 30 mg / dL pada usia 14 hari. Jika pernberian ASI dilanjutkan, kadarnya akan tetap tinggi dan kemudian turun perlahan pada usia 2 rninggu, kembali ke normal pada usia 4 sampai 12 minggu. Jika menyusui dihentikan, tingkat bilirubin akan turun dengan cepat dalam 48 jam. Jika perawatan kemudian dilanjutkan, bilirubin akan naik 2 sampai 4 mg / dL tetapi biasanya tidak akan mencapai tingkat tinggi sebelumnya. Bayi-bayi ini menunjukkan kenaikan berat badan yang baik, rncmiliki hasil tes fungsi hati normal (LIT), dan tidak menunjukkan adanya hemolisis. Ibu dengan bayi yang mengalami sindrorn Breast milk jaundice merniliki tingkat kekarnbuhan 70% pada kehamilan berikutnya (lihat IB3 untuk pengaruh potensial genetik). Mekanisme breast milk jaundice tidak diketahui tetapi diduga disebabkan oleh faktor tak dikenal (atau faktor) dalarn ASI yang bercampur dengan metabolisme bilirubin. Selain itu, dibandingkan dengan bayi yang menyusu susu formula, bayi yang menyusui ASI lebih cendernng mengalami peningkatan siikulasi enterohepatik karena rnereka mcnelan -glukuronidase cialam ASI. dimana lcbih lambat dikolonisasi olea baktcri usus yang mengkonversi bilirudin terkonjugasi urobilinoids, dan sedikit mengeluarkan tinja, Ada laporan mengenai kernikterus pada bayi sehat, menyusu ASI, dan cukup bulan. b. Breast feeding jaundice. Bayi yang disusui ASI memiJiki kadar bilirubin yang lebih tinggi setelan 3 hari kehidupan dibandingkan dengan bayi yang rnenyusu susu formula. perbedaan kadar bilirubin biasanya tidak signifikan secara klinis. lnsiden puncak kadarbilirubin > 12 mg / dl. pada bayi ASI adalah 12% sarnpai 13%. Faktor utama yang dianggap bertanggung jawab untuk breast milk jaundice adalah penurunan asupan susu yang mengarah pada pcningkatan sirkulasi enterohcpatik.

Faktor Resiko Mayor Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutanus terletak pada daerah resiko tinggi Ikterus yang muncul dalam 24 jam prtama kehidupan Inkompabilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk positif atau penyakit hemolitik lainnya (defisiensi G6PD, peningkatan ETCO). Umur kehamilan 35-36 minggu Riwayat anak sebelumnya yang mendapat foto terapi Sefal hematoma tau memar yang bermakna ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang berlebihan Ras Asian timur Tabel 18.4 Faktor resiko hip[erbilirubinemia beart pada bayi usia kehamilan > 35

Faktor resiko minggu Minor atau lebih Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah resiko sedang Umur kehamilan 37-38 minggu Sebelum pulang bayi tampak kuning Bayi makrosomia dari ibu DM Umur ibu > 25 tahun Laki-laki

Factor resiko kurang (factor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya resio icterus yang signifikan, besarnya resiko sesuai ddengan urutan yang tertulis makin ke bwah resiko makin rendah) Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah resiko rendah Umur kehamilan > 41 minggu Bayi mendapat susu formula penuh

Kulit hitam * Bayi dipulangkan setelah 72 jam *Ras seperti yang didefinisikan oleh deskripsi ibu

TSB= Serum total bilirubin, TCB= Transkutan bilirubin, G6PD=dehydrogenase glukosa6-fosfat: ETCOc=end-tidal karbon monoksida. Sumber: Reprinted with permission from subcommittee on hiperbilirubinemia. Managemeent of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. P[editrics 2004;114:297-316

C. Diagnosis dan Pemeriksaan fisik

Ikterik terdeteksi oleh penekanan kulit menggunakan tekanan jan untuk mengamati warna kulit dan jaringan subkutan. Ikterus berlangsung kearah cephalocaudal. Kadar bilirubin yang tinggi dapat dilihat adanya kuning di bawah lutut dan di tangan. Namun, inspeksi visual bukaniah indikator yang dapat diandalkar: unrnk menentukan kadar bilirubin serum.

Bayi ikterik harus diperiksa untuk penemuan klinis seperti berikut: I. Prematuritas. 2. Small for gestational age (SGA), yang rnungkin berhubungan dengan polisitemia dan infeksi rahim. 3. Mikrosefali, yang mungkin berhubungan dengan infeksi rahim. 4. Mernar darah ekstravaskuler, cephalohematoma, atau perdarahan i.ertutup lainnya. 5. Pucat berhubungan dengan anemia hemolitik atau kehilangan darah ekstravaskular. 6. Petechiae terkait dengan infeksi kongenital, sepsis, atau eritroblastosis .

Gambar 18.2. Algoritma untuk pengelolaan iktcrik dalarn kamar bayi baru Jahir. (Dicetak uJang dengan izin dari Sub-kornite Hiperbilirubinemia. Pengelolaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir usia kehamilan 35 minggu atau lebih. Pediatrics 2004J 14:297-316.)

Garnbar 18.3. Jam-khusus non.ograrn biiiruoin. G6PD = 'dehidrogenase glukosa-o rosrat. TSB = serum total bilirubin. (Dicetak ulang dengan izin dari Bhutani VK, et al. Predictiveability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics 19c)9; 1 03:6-14.)

7. Hepatosplenornegali kongenital. atau penyakit hati. 8. Omphalitis. 9.

l-erhubungan

dcngan

anemia

hemolitik,

infeksi

Chorioretiniti

terkait

dengan

infeksi

kongenital.

10. Bukti hipotiroidisme (lihat Bab 2B).

D. Prediksi hiperbilirubinemia nonfisiologis 1. Pemeriksaan fisik bukanJah ukuran yang dapat diandalkan untuk menentukan bilirubin serum. 2. Skrining serum total bilirubin (TSB) yang dikumpulkan dari bayi dan diplot pada Nomogram jarn-khusus bilirubin "(Gambar 18.3) dapat membantu mengidentifikasi 3. bayi yang berisiko tinggi terjadi hiperbilirubinernia nonfisiologis. Pada bayi usia kehamilai.> 30 minggu, menganalisis bilirubin transkutaneous (TcB) menggunakan beberapa panjang gelombang (rnetode versus dua panjang gelombang) dipercaya bisa mernperkirakan kadar biiirubin serum pada pigrnentasi kulit, usia kehamilan, usia postnatal, dan berat bayi. Mirip dengan TSB, TcB dapat digunakan sebagai alat skrining untuk rnengidentifikasi bayi yang berisiko tinggi untuk hiperbilirubinernia berat dengan mernplot nilai yang diperoleh pada nomogram bilirubin jam tcrtemu. Mcskipun kcmajuan dalam teknologi transcutaneous, ekstrapolasi ke tingkat bilirubin serum dari TcB harus terus dilakukan dengan hati-hati. Kami memeriksa TcB pada sernua bayi pada saat pulang dari rurnah sakit. Jika TcB adalah >3, kami merneriksa TSB. Selain itu, pernantauan TcB ridak dapat diandalkan setelah fototerapi karena mulai tcrjadi pcmutihan kulit karena pcngobatan. TcB sebagai alat skrining rncmiliki potensi untuk rnengurangi jumlah tes darah invasif yilng dilakukan pada bayi yang baru lahir dan rncngurangi biaya perawatan kesehatan yang terkait.

Gamber 18 4. Pcdoman untuk futoterapi pada bayi dirawat di rumah sakit kehamilan 35 minggu atau lebih. TSG = serum total bilirubin. (Dicetak ulang dengan izin Jar: Sub-kcmite Hiperbilirubinemia. Subcommittee on Hyperbilirubinemia Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more Pediatrics 20G4: 114.297-316) weeks of gestation.

3. Produksi CO selama rnetabolisme bilirubin (lihat IB), end-tidal carbon monoxide (ETCOc) telah dihipotcsiskan sebagai alat skrining yang potensial.

Dalam penelitian tcrbaru. ETCOc tidak terbukti meningkatkan sensitivitas atau spcsifisitas dalam memprediksi hipcrbilirubinemia nonfisiologis pada TSB atau TeR saja. Namun, mungkin dapat mernberikan pemahaman mengenai proses patologis yang rnendasari dan berkontribusi terhadap hiperbilirubinernia (hemolisis vs konjugasi cacat).

E. Uji klinis

(Gambar 18.1 dan 18.2). Tes berikut ini menunjukkan adanya ikterus nonfisiologis:

1. TSB dan / atau TcB. 2. Golongan darah, Rh, clan uji Coombs direk dilakukan pada bayi untuk menguji penyakit hemolitik isoimmune. Bayi yang lahir dari perempuan dengan Rh negatif harus dilakukan pemeriksaan golongan darah, Rh, dan uji Coombs saat lahir. Tes darah rutin clan Coombs tidak perlu dilakukan pada semua bayi yang lahir dari ibu 0 Rh-positif Tes tersebut dilakukan untuk oayi dengan ikterik yang signifikan secara klinis, yang tindak lanjutnya sulit, atau bayi yang pigrnentasi kulitnya tidak mudah dikeiahui sebagai ikterik. Tes darah dan Coombs harus dipertimbangkan untuk bayi yang dipulangkan awal, tcrutama jika golongan dari ibu adalah O (lihat Bah. 5) 3. Pemeriksaan golongan darah, Rh, clan anti bodi ibu seharusnya sudah dilakukan sclama kehamilan dan pemeriksaan antibodi diulang pada saat persalinan. 4. Hapusan periferal mcrfologi RBC dan jumlah retikulosit dilakukan untuk menueteksi penyebab penyakit hemolitik Coomb negctif (misalnya.spherocytosis). 5. Hematokrit akan mendeteksi polisiternia atau rncngarahkan pada kehilangan

darah dari perdarahan yang tidak diketahui. 6. Identifikasi antibodi pada sel darah inerah bayi (jika hasil uji Coombs langsung positif). 7. Penentuan bilirubin direk diperlukan ketika ikterus berlangsung di luar 2 minggu pertama kchidupan atau setiap kali aria tanda-tanda kolestasis (tinja berwarna dempul clan bilirubin dalam urin). Jika tinggi, analisa urin dan kultur urin harus dilakukan. Memeriksa keadaan bayi baru Iahir dengan hythyroidism dan galaktosemia. 8. Pada ikterus yang berkepanjangan, diindikasikan tes untuk menguji penyakit hati, infeksi kongenital, sepsis, cacat metbolik, atau hipotiroidisrne. Nutrisi parenteral total (PN) merupakan penyebab hiperbilirubinemia bcrkepanjangan 9. Skriniing G6PD dapat membantu, terutama pada bayi laki-laki dari Afrika, Asia, Eropa selatan dan Mediterania atau Keturunan Timur Tengah. lnsiden G6PD antara Afrika Amerika adalah 11 % sampai 13%, sub-populusi yang paling sering terkena adalah Amcrika. SebeIumnya, bayi negro dengan defisiensi G6PD tidak dianggap rnemiliki risiko yang signifikan untuk hiperbilirubinemia. Namun, literatur terbaru menunjukkan sebaliknya. Tidak semua bayi dengan defisiensi G6PD akan hiperbilirubinemia neonatal. Kombinasi faktor risiko genetik dan lingkungan akan menentukan risiko individu (lihat IB3 untuk potensi pengaruh genetic). Skrining orang tua untuk defisiensi G6PD juga membantu dalam membuat diagnosis. Bayi yang defisiensi G6PD dan dipulangkan awal telah dilaporkan dengan hiperbilirubinemia berat dengan gejala sisa yang signifikan

IV. Diagnosis Hiperbilirubinemia Neonatal

(Tabel 18.2 dan Gambar. 18.1). V. Toksisitas Bilirubin

Hal ini masih sangat kontroversial. Masalahnya adaiah bahwa kadar bilirubin toksik untuk satu bayi mungkin tidak rnenjadi racuu bagi bayi yang lain, atau bahkan untuk bayi yang sarna dalam keadaan klinis yang berbeda, Saat ini, terjadi perdebatan dalam toksisitas bilirubin pada bayi sehat cukup bulan dan prernatur, bayi dengan berat lahir rendah. Kadar bilirubin rnerujuk terhadap total bilirubin. Direct biiirubin tidak dikurangi dari total kecuali merupakan-:50% dari total bilirubin.

Bilirubin rnasuk ke otak sebagai bilirubin bebas (tidak terikat) atau sebagai bilirubin terikat albumin yang mengganggu sawar darah-otak. Diperkirakan bahwa 8,5 mg bilirubin akan berikatan kuat dengan 1 g albumin (rasio molar 1), meskipun kapasitas pengikatan ini lebih kecil pada hayi yang sakit dan lahir premature. FFAs dan obat-obatan tertentu (Tabel J 8.1) mengganggu pengikatan bilirubin pada albumin, asidosis mempengaruhi kelarutan bilirubin dan deposisi dalam jaringan otak. Faktor-faktor yang mcngganggu sawar darah-orak tennasuk hiperosrnolaritas, anoksia, dan hiperkarbia, dan sawar bisa lebih penneabel pada bayi prematur .

B. Kemikterus

AdaIah diagnosis patologis dan mengacu ke keadaan ikterik pada otak dengan bilirubin dengan bukti adanya cedera saraf, Bilirubin pewamaan yang paling sering terlihat di basal ganglia, berbagai inti saraf kranial, inti batang otak lainnya, inti cerebellar, hippocampus, dan sel-sel tanduk anterior dari sumsurn tulang belakang. Miki oskopis, ada nekrosis, hilangnya neuron, dan gliosis. Penggunaan istilah kemikterus daIam pengaturan klinis harus digunakan untnk rnenunjukkan gejala sisa kionis dan toksisitas bilirubin

permanen.

C. Bilirubin Ensefalopati Akut

Adalah manifestasi klinis toksisitas bilirubin terlihat pada periode neonatal. Presentasi klinis ensefalopati bilirubin akut dapat dibagi menjadi tiga tahap: 1. Fase awal, Hypotonia, lesu, tangis melengking, dan reflek hisap kurang 2. Fase Menengah. Hypertonia otot ekstensor (dengan opisthotonus, kekakuan, krisis oculogyric, dan retrocollis), iritabilitas, dernam, dan kejang. Banyak bayi meninggal dalam fase ini. Semua bayi vang bertahan hidup rahap ini dapat menjadi bilirubin encephalopathy kronis (diagnosis Klinis ikterus) 3. Fase lanjut. opistotonus (rneskipun hypotonia rnenggantikan hipertonia setelah sekitar usia I Minggu), menangis melengking, apnea, kernatian. kejang,, koma, dan

D. Bilirubin Ensefalopati Kronis

(kcrnikterus) ditar.dai dengan athetosis. tuli sensorineural sebagian atau lengkap, kcterbatasan pandangan ke atas, displasia gigi, dan defisit intelektual.

E. Toksisitas Bilirubin Dan Penyakit Hemolitik.

Ada kcsepakatan umum bahwa pada pcnyakit hernolitik Rh ada hubungan langsung antara tanda peningkatan bilirubin dan tanda-tanda bilirubin cnsefalopati dengan kemikterus pada otopsi. Studi dan pengalaman klinis telah menunjukkan bahwa pada bayi cukup bulan dengan penyakit hemolitik, jika total kadar bilirubin <20 mg / dl., bilirubin ensefalopati tidak mungkin terjadi. Secara teoritis, hal ini berlaku untuk penyebab lain dari penyakit hemolitik isoimmune,

seperti incompatibilitas ABO, dan proses hemolitik genetic seperti HS, defisiensi piruvat kinase, atau defisiensi G6PD.

F. Toksisitas Bilirubin Dan Bayi Sehat Cukup Bulan

Berbeda dengan bayi dengan penyakit hemoliuk, ada suatu bukti yang menunjukkan hasil neurologis yang merugikan pada neonatus sehat cukup bulan dengan kadar bilirubin <25 sampai 30 mg i dl. Sebuah studi kohort prospektif gagal menunjukkan secara signifikan hubungan klinis antara kadar bilirubin> 20 mg / dL dan kelainan neurologis, gangguan pendengaran jangka panjang. atau defisit intelligence quotient (IQ). Narnun, peningkatan kelainan motorik minor secara signifikansi jelas terdeteksi pada mereka dengan kadar bilirubin serum > 20 mg / dl.. Hiperoilirubinernia pada bayi cukup bulan dikaitkan dengan kelainan di batang otak audiometric-evoked responses (Baers) , karakteristik rnenangis, dan perneriksaan neurobehavioral. Namun, perubahan ini menghilang ketika tingkat bilirubin turnn dan tidak ada gejala sisa jangxa panjang yang, terukur. Kernikterus diiaporkan terjadi pada bayi sehct yang ikterus, cukup bulan, dan disusui, Semua nilai prediktif unruk toksisiias bilirubin didasarkan pada ailai batas atas

G. Toksisitas Bilirubin Dan Bayi Bcrat Lanir Rendah Penelitian awal pada bayi dengan berat 1.250 sarnpai 2.500 g dan usia keharnilan 2S-36 minggu menunjukkan tidak ada hubungan antara kerusakan ncurclogis dengan kadar bilirubin- 18 sarnpai 20 mg / dL. Penelitian selanjutnya, ditemukan "kernikterus" pada otopsi atau kelainan perkernbangan saraf pada bayi prematur <1.250 g yang rnemiliki kadar bilirubin sebelurnnya dianggap aman (misalnya, <10 sampai 20 mg i dL). Karena kernikterus pada bayi prernatur kini dianggap jarang, bclakang ini diketahui bahwa hal demikian disebu; " kemikterus rendah bilirubin " disebabkan oleh faktor lain selain bilirubin. Misalnya, belum diakui

perdarahan intrakranial, eksposur obat yang menggantikan pengikatan bilirubin dengan albumin. atau pcnggunaan solusi (rnisalnya, benzyl alcohol) yang dapat mengubah sawar darah-otak dirnana menyurnbang kecacatan perkembangan atau kernikterus pada bayi dengan tingkat serum bilirubin rendah. Selain itu, bayi prematur Iebih mungkin untuk menderita anoksia, hiperkarbia, dan sepsis, yang juga terbuka sawar darah-otak dan menyebabkan deposisi bilirubin ditingkatkan dalam jaringan saraf. Akhimya, perubahan patologis terlihat pada postmortem prematur otak bayi lebih konsisten dengan kerusakan spesifik dibandingkan dengan kernikterus sebenarnya, O!eh karena itu, Toksisitas bilirubin pada bayi dengan berat lahir rendah tidak dapat dilihat dari kadar bilirubin, tetapi status klinisnya secara keseluruhan.

VI. Manajemen Hiperbilirubiueraia Tak Terkonjugasi

Mengingat bahwa terdapat ketidakpastian dalarn rnenentukan tingkat toksik pada bilirubin, maka dibutuhkan pedornan klinis umum dan perlu dimodifikasi pada setiap bayi yang sakit ciengan asidosis, hiperkapnia, hipoksemia, asfiksia, sepsis, hipoaibuminernia (<2,5 mg / dl.), atau tanda-tanda bilirubin ensefalopati.

A. Prinsip-prinsip nmum

Pengelolaan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi jelas terkait dengan ctiologi. Identifikasi awal diketahui penyebab hiperbilirubinemia nonfisiologis (lihat III. B, C, clan D) mernerlukan pengamatan yang teliti, penelitian laboratorium yang sesuai, dan intervensi yang tepat waktu. Setiap obat (Tabel 18.1) atau faktor klinis yang dapat mengganggu metahohsme bilirubin balk pengikatan bilirubin dengan albumin, atau integritas dari sawar darah-otak harus dihentikan atau dikoreksi. Bayi yang menerima pernberian rnakan yang tidak mernadai, atau yang rnengalami penurunan output urin dan tinja, perlu peningkatan volume dan

kalori dalam pemberian susu untuk mengurangi sirkulasi enterohepatik bilirubin. Bayi dengan hypothyroidism perlu pengganti hormon tiroid yang mernadai. Jika kadar bilirubin sangat tinggi sehingga bayi yang berisiko terkena kernikterus, bilirubin dapat dihilangkan secara rnekanis dengan transfusi tukar, ekskresi meningkat dengan jalur altematif menggunakan fototerapi, atau metabolisme normal meningkat menggunakan obat-obatan seperti fenobarbital.

B. Bayi Dengan Penyakit Hemolitik (Lihat XII)

1. Pada penyakit Rh kita dapat memulai fototerapi intensif dengan segera, Transfusi tukar dilakukan jika tingkat bilirubin diprediksi mencapai 20 mg I dL (Iihat Gambar. 18.5A dan B). 2. Pada penyakit hemolitik ABO kita dapat memulai fototerapi jika tingkat bilirubin melebihi 10 mg I dL pada 12 jam, 12 mg / dL pada 18 jam, 14 mg / dL pada 24 jam, .atau 15 mg / dL setiap saat. Jika bilirubin mencapai 20 mg / dl., transfusi tukar dilakukan. 3. Pada penyakit hernolitik penyebab lain kita dapat tangani sebagai penyakit Rh (lihat TabeII8,5, 18,6, 18,7) .

Gambar 18.5. Level bilirubin Serum pada bayi cukup bulan (A) dan bayi prematur(B) dengan erythroblastosis. TSB = total serum bilirubin; G6PD = glucose-o-phosphate dehydrogenase

Gambar 18.5. (Ianjutan)

C. Bayi sehat prematur dan cukup bulan

Gambar 18.2, 18.3, 18.4 dan 18.6). American Academy of Pediatrics (AAP) telah menerbitkan parameter untuk pengobatan bayi dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang lahir pada usia kehamilan 35 minggu dan lebih. Parameter tersebut berdasarkan pada tiga prinsip umum untuk mengurangi terjadinya hiperbilirubinemia berat dan juga mengurangi bahaya yang tidak diinginkan yaitu penilaian sistematis universal, follow-up tertutup, dan intervensi cepat jika diperlukan.

1. Dalam masa perawatan, kami mulai menggunakan pengukuran TcB (lihat III.D), , sedangkan yang lain telah dilakukan pengukuran TSB yang biasanya diambil pada saat bersamaan bayi baru lahir. Hasil pengukuran bilirubin kemudian dihubungkan dengan normogram untuk mengidentifikasi bayi yang berisiko signifikan untuk hiperbilirubinemia.

Sebagian besar bayi sehat prematur dan cukup bulan dapat pulang pada usia 24 sampai 48 jam, sehingga orang tua harus diberikan informasi tentang penyakit ikterik neonatal sebelum pulang dari rumah sakit, Tindak lanjut dilakukan dalam 1 atau 2 hari. Hal ini terutama berlaku jika bayi pada usia kehamilan <38 minggu, merupkan

anak

pertama,

menyusui

ASI,

atau

memiliki

faktor

risiko

lain

untuk

hiperbilirubinemia.

D. Bayi prematur Tidak ada pedoman konsensus untuk fototerapi dan transfusi tukar pada bayi dengan berat badan lahir rendah. Berikut pemyataan dari Pedoman Perawatan Perinatal dari AAP dan American Academy of Obstetricians dan Gynecologists menekankan kurangnya pengetahuan kita akan hal ini: "Beberapa dokter anak menggunakan pedoman yang merekomendasikan pengobatan agresif penyakit ikterik pada bayi dengan herat lahir rendah, melakukan fototerapi transfusi tukar dini pada bayi dengan tingkat bilirubin yang sangat rendah 10 mg I dL). Namun, pendekatan ini tidak akan mencegah kernikterus secara konsisten. Beberapa dokter anak lebih memilih untuk. rnengadopsi sikap kurang agresif dengan terapeutik dan mernungkinkan konsentrasi bilirubin serum pada bayi dengan berat lahir rendah mendekati 15 sampai 20 rng I dL (257 sarnpai 342 mrnol I L), sebelum mempertimbangkan transfusi tukar. Saat ini, kedua pendekatan pengobatan harus dipertimbangkan dengan wajar. Dalarn kedua kasus, ditemukan kadar bilirubin kemikterus rendah pada otopsi bayi dengan berat lahir rendah tidak bisa diartikan sebagai kegagalan terapi atau setara dengan bilirubin ensefalopati Mengingat pengetahuan saat ini, seperti retinopati prernaturitas, kemikterus adalah suatu kondisi yang tidak dapat dicegah pada beberapa neonatus. Meskipun ada beberapa bukti hubungan antara hiperbilirubinemia dengan gangguan perkembangan saraf, namun tidak begitu parah dibandingkan dengan bilirubin ensefalopati klasik, hubungan sebab-akibat belum ditetapkan. Selain itu, saat ini tidak tersedia inforrnasi yang menunjukkan bahwa mengobati penyakit ikterik ringan akan mencegah cacat tersebut. Pedoman kami saat ini untuk mengobati bayi prematur dengan ikterik adalah sebagai berikut: 1. Bayi <1OOO g. Fototerapi dimulai dalam waktu 24 jam, dan transfusi tukar dilakukan pada nilai 10 sampai 12 mg I dL. 2. Bayi 1.000 sampai 1.500 g. Fototerapi pada nilai bilirubin dari 7 sampai 9 mg I

dL dan transfusi tukar pada nilai 12 sampai 15 mg / dL. 3. Bayi 1.500 sampai 2.000 g. Fototerapi pada nilai bilirubin dari 10 sampai 12mg / dL dan transfusi tukar pada nilai 15 sampai 18 mg f dL. 4. Bayi 2.000 sampai 2.500 g. Fototerapi pada nilai bilirubin dari 13 bingga 15mg / dL dan transfusi tukar pada nilai 18 sampai 20 mg I dL .

VII. Fototerapi.

Meskipun bilirubin menyerap cahaya dengan panjang gelornbang sekitar 400 sampai 500 nm, namun lampu yang paling efektif untuk fototerapi adalah lampu dengan output energi tinggi mendekati puncak maksimurn adsorpsi bilirubin (450460 nm). Paling efisien untuk fototerapi adalah blue light dengan puncak output pada 425-475 nm. Cool white lamps dengan puncak utama di 550-600 nm dan antara 380700 nrn biasanya memadai untuk pengobatan. Fototerapi fiberoptik (phototherapy blankets) telah terbukti mengurangi kadar bilirubin walaupun kurang efektif pada bayi cukup bulan; rnungkin karena keterbatasan paparan pada kulit.

A. Reaksi fotokimia.

Terjadi 3 jenis reaksi fotokimia saat bilirubin menyerap cahaya. 1. Photoisomerization terjadi di dalam ruang ekstravaskuler kulit, Isomer alami UCB (4Z, 15Z) seketika dikonversi ke isomer kutub yang tidak toksik (4Z, 15E) yang berdifusi ke dalam darah dan diekskresikan ke dalam empedu. Namun, ekskresi lambat, dan photoisomer tersebut mudah dikonversi kembali ke UCB, yang diserap dari usus dan dikeluarkan melalui feses. Setelah sekitar 12 jam fototerapi, photo isomers membentuk sekitar 20% dari total bilirubin. Tes standar tidak membedakan antara bilirubin alami dan photoisomer, kadar bilirubin tidak mengalami perubahan banyak meskipun bilirubin menjadi

kurang toksik dengan fototerapi. Pada fototerapi dengan kadar rendah (6 ZW/cm2 / nm) terjadi Photo isomerization namun tidak memberikan manfaat yang signifikan.

2. Isomerisasi struktural adalah siklisasi intramolekuler bilirubin ke lumirubin. Lumirubin membuat 2%-6% dari serum konsentrasi bilirubin selama fototerapi dan cepat diekskresikan dalam empedu dan urin tanpa konjugasi. Berbeda dengan photoisomerization, konversi bilirubin ke lumirubin tidak dapat diubah, dan tidak dapat diserap kembali. Ini adalah jalur yang paling penting untuk menurunkan kadar bilirubin serum dan sangat terkait dengan tingkat fototerapi yang digunakan dalam kisaran 6 sampai 12 Z W/cm2/ nm.

3. Lambatnya proses foto-oksidasi mengkonversi bilirubin menjadi produk polar kecil yang diekskresikan dalam urin, proses ini merupakan reaksi penting untuk menurunkan kadar bilirubin.

B. Indikasi untuk fototerapi

1. Fototerapi harus dilakukan ketika peningkatan nilai bilirubin rnungkin berbahaya bagi bayi, meskipun belum mencapai nilai yang membutuhkan untuk dilakukan transfusi tukar (lihat VI). 2. Fototerapi profilaksis dapat diindikasikan pada keadaan khusus, seperti bayi berat lahir sangat rendah. Pada bayi barn lahir dengan penyakit hemolitik, fototerapi dapat dilakukan segera ketika kenaikan bilirubin serum tingkat diplot (Gambar 18.6) dan selama menunggu transfusi tukar, 3. Fototerapi biasanya kontraindikasi pada bayi dengan hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh penyakit hati atau ikterik obstruktif karena kadar bilirubin indirect biasanya tidak tinggi dalam kondisi ini dan karena fototerapi dapat menyebabkan "bronze baby" syndrome. Jika kedua-duanya nilai bilirubin

direct dan indirect tinggi, transfusi tukar mungkin lebih aman daripada fototerapi karena tidak diketahui apakah bronze.pigmen adalah racun.

C. Teknik fototerapi Kami menemukan bahwa penggunaan cahaya dengan blue light (narrowspectrum) bergantian dengan daylight fluorescent lights efektif dan tidak membuat bayi tampak sianosis. Radiasi dapat diukur pada kulit dengan radiometer dan melebihi 5 Z W/cm2 pada 425-475 nm. Tidak ada banyak manfaat dalam penggunaan 9 ZW/cm2 / nm. Pada bayi dengan hiperbilirubinemia berat kita menggunakan lampu fototerapi Neo-Blue (Natus, 1501 Industrial Park, San Carlos, CA 94070, natus.com). Lampu tersebut tidak rnenyebabkan panas yang berlebihan. Bola larnpu barns diubah pada interval yang ditetapkan oleh pabrik. Karni rnengubah semua bola larnpu setiap 3 bulan karena ini rnendekati jumlah yang benar pada jam penggunaan di unit kami, 2. Didalarn radiant warmers karni membaringkan bayi di atas selimut fiberoptic dan / atau penggunaan spot phototherapy udara dengan kuarsa halide white light yang diproduksi dalarn spektrum biru, 3. Selimut fiberoptic dengan output cahaya dalam spektrum biru-hijau telah terbukti sangat berguna dalam unit kami, tidak hanya untuk satu fototerapi tetapi juga untuk rnemberikan "fototerapi ganda" di mana bayi berbaring di atas selimut fiberoptik dengan fototerapi konvensional. 4. Bayi di bawah lampu fototerapi dibaringkan telanjang dengan penutup mata dan masker wajah yang digunakan sebagai penghalang untuk menghindari paparan cahaya yang besar pada luas permukaan kulit. Kami barn-barn ini menggunakan penutup mata yang disebut Biliband (Natus, 1501 Industrial Park, San Carlos, CA 94070, natus.com). Para bayi bergerak bolak-balik setiap 2 jam. Kita harus mengawasi untuk memastikan bahwa penutup mata tidak menutup hidung, agar tidak terjadi sesak napas dan apnea. 5. Jika menggunakan inkubator, harus ada 5-8 cm ruang antara inkubator dan penutup lampu untuk mencegah panas yang berlebihan.

6. Suhu bayi harus dipantau secara seksama. 7. Bayi harus ditimbang setiap hari (bayi kecil ditimbang dua kali setiap bari). Antara 10% dan 20% cairan ekstra di atas biasa persyaratan diberikan untuk mengkompensasi peningkatan insensible water loss pada bayi di boks terbuka atau penghangat yang rnenerima fototerapi. Peningkatan kehilangan cairan pada bayi yang disebabkan oleh peningkatan buang air besar (lihat Dab. 9). 8. Wama kulit pada bayi dengan hiperbilirubinemia bukan panduan untuk menjalani fototerapi, sehingga kadar bilirubin harus dimonitor setidaknya setiap 12 sampai 24 jam. 9. Setelah terjadi penurunan kadar bilirubun yang memuaskan (misalnya, transfusi tukar dapat dihindari) dan sudah tidak dilakukan fototerapi, kita dapat membiarkan bayi untuk disusui dan dikunjungi orangtua.

10. Fototerapi dihentikan ketika diyakini bahwa kadar bilirubin sudah cukup rendah atau efek toksik telah hilang, dan ketika bayi sudah cukup besar untuk mengatasi bilirubin. Tingkat bilirubin biasanya diperiksa 12 sampai 24 jam setelah fototerapi dihentikan. Dalam sebuah penelitian terbaru tentang bayi dengan nonhemolitik hiperbilirubinemia, fototerapi dihentikan pada tingkat bilirubin rata-rata 13 0,7 mg / dL pada bayi cukup bulan dan 10,7 1,2 mg / dL pada bayi prematur. Kadar bilirubin pulih pada 12 sampai 15 jam kemudian dengan rata-rata <1 mg / dL, dan tidak ada bayi reinstitution membutuhkan fototerapi 11. Fototerapi di rumah lebih efektif dan Iebih murah daripada fototerapi di rumah sakit, dan mudah diimplementasikan dengan penggunaan selimut fiberoptik. Kebanyakan bayi yang akan di fototerapi di rumah adalah bayi yang menyusui, masalah bilirubin dapat diselesaikan dengan tidak menyusui dan meningkatkan asupan cairan. Pengawasan konstan diperlukan, dan dan semua hal tentang

fototerapi, seperti pengendalian suhu dan asupan cairan, juga diperlukan, AAP telah menerbitkan pedoman penggunaan fototerapi di rumah. 12. Kontraindikasi untuk menempatkan bayi ikterik di bawah sinar matahari langsung, karena dapat menimbulkan hipertermia.

D. Efek samping dari fototerapi 1. Insensible water loss meningkat pada bayi yang menjalani fototerapi, terutama mereka yang di bawah radiant warmer. Kenaika mungkin sebanyak 40% untuk bayi cukup bulan dan 80% sampai 190% pada bayi prematur. Cairan ekstra harus diberikan untuk mengganti cairan yang hilang tersebut (Iihat Bab. 9). _ 2. Redistribusi aliran darah. Pada bayi cukup bulan, penurunuan curah ventrikcl kiri dan penurunan kecepatan aliran darah ke ginjal, sedangkan terjadi peningkatan kecepatan aliran darah pada arteri pulmonalis kiri dan otak, Semua kecepatan kembali ke semula setelah penghentian fototerapi. Pada bayi prematur, kecepatan aliran darah otak juga meningkat dan resistensi pembuluh darah ginjal meningkat dengan pengurangan kecepatan aliran darah ginjal. Pada bayi prematur berventilasi perubahan kecepatan aliran darah tidak kembali ke dasar bahkan setelah penghentian fototerapi. Selain itu, pada bayi prematur di bawah fototerapi konvensional, memiliki telah menunjukkan bahwa peningkatan postprandial biasa dalam aliran darah mesenterika superior tumpul, Fototerapi fiberoptik tidak tarnpaknya mempengaruhi respon postprandial. Meskipun perubahan otak, ginjal, dan unggul mesenterika aliran darah arteri dengan pengobatan fototerapi pada bayi prematur dikhawatirkan, telab ditentukan tidak ada efek klinis yang merugikan akibat perubahan ini.

3. Dapat terjadi diare dan peningkatan kebilangan air melalui buang air besar. Diare dapat disebabkan oleb meningkatnya garam empedu dan UCB di usus. 4. Pada bayi prematur dengan fototerapi memiliki kadar calcium yang rendab. 5. Kerusakan retina telah dijelaskan pada penelitian terhadap hewan yang matanya telah terkena lampu fototerapi. Mata harus terlindung dengan penutup mata. Penelitian lebih lanjut terhadap bayi yang matanya telab cukup terlindungi menunjukkan hasil penglihatan normal pada elektroretinografi. 6. Dapat terlihat Erythemia dan peningkatan aliran darah kulit. Warna kulit yang lebih gelap pada bayi yang berkulit hitam. 7. Bronze baby" syndrome (lihat VILB.3). 8. Lebih bijaksana untuk melindungi skrotum selama fototerapi, karena dikhawatirkan terjadinya mutasi, pertukaran kromatid sejenis,dan DNA strand breaks yang telab dijelaskan dalam kultur sel. 9. Tryptophan berkurang dalam larutan asam amino terkena fototerapi. Metionin dan histidin juga berkurang dalam solusi jika multivitamin ditarnbabkan. Solusi ini mungkin barus terlindung dari fototerapi dengan menggunakan aluminium foil pada garis dan botoI. 10.Tidak ada perbedaan yang signifikan antara bayi yang diobati dengan fototerapi dibandingkan dengan kontrol dari segi perkembangan jangka panjang. 11.Sebelum melakukan fototerapi harus difikirkan dengan baik karena fototerapi mengganggu interaksi antara ibu-bayi

VII, TRANSFUSI TUKAR A. Mekanisme. Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan bilirubin indirek dengan cepat didalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam

mengganti eritrosit yang telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis. Walaupun transfusi tukar ini sangat bermanfaat, tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin tirnbul perlu di perhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi Kriteria melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin, juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap albumin.

B. Indikasi untuk transfusi tukar 1. Ketika fototerapi gagal untuk mencegah kenaikan kadar toksisitas bilirubin (lihat VI dan Gambar. 18,2, 18,3, 18,4, 18,5). 2. Memperbaiki anemia dan memperbaiki gagal jantung pada bayi dengan penyakit hemolitik hidropik. 3. Hentikan hemolisis dan produksi bilirubin dengan menghapus antihodi dan sel darah merah peka. 4. Gambar 18.6 menunjukkan bilirubin meningkat pada bayi dengan sensitisasi Rh tanpa fototerapi dalam hemolitik penyakit, transfusi tukar langsung biasanya diindikasikan jika: a. Kadar bilirubin tali pusat> 4,5 mg I dL dan kadar hemoglobin tali pusat di bawah 11 g I dL. b. Kadar bilirubin meningkat > 1 mg / dL / Jam meskipun sedang mendapatkan fototerapi . c. Kadar hemoglobin antara 11 dan 13 g I dL dan kadar bilirubin meningkat> 0,5 mg I dL I jam meskipun sedang fototerapi. d. Kadar bilirubin 20 mg I dl., atau tampak bahwa sedang akan meningkat dan akan mencapai 20 mg / dL (Gambar 18.6). e. Adanya progresifitas tetjadinya anemia pada saat dibandingkan dengan kontrol dari metode bilirubin yang lain (misalnya, fototerapi).

5. Transfusi tukar Ulang dilakukan untuk indikasi yang sarna seperti transfuse tukar awal, Semua hayi harus di bawah fototerapi yang intensif sementara keputusan yang terkait transfusi tukar sedang dibuat, C. Darah untnk transfusi tukar 1. Gunakan darah baru (usia <7 hari) iradiasi whole blood (hematocrit 45 to 50) kemudian dikemas dalam sel darah merah (PRC) dan fresh frozen plasma dikemas dalam citrate-phosphate-dextrose (CPD). Kerjasama dengan dokter kandungan dan Bank Darah adalah penting untuk persiapan kelahiran bayi yang membutuhkan tranfusi tukar. (Iihat Bab. 26E). Pada penyakit hemolitik rhesus, jika darah disiapkan sebelum persalinan, harus golongan 0 dengan rhesus (-), crossmatched terhadap ibu. Bila darah disiapkan setelah kelahiran, dilakukan juga erossmatehed terhadap bayi. 2. Pada inkomptabilitas ABO, darah donor harus golongan 0, rhesus (-) atau rhesus yang sama dengan ibu dan bayinya. Crossmatched terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah antibodi anti A dan anti B. Biasanya menggunakan eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi dan harus di crossmatched terhadap ibu. 3. Pada hiperbilirubinemia nonimun, darah donor ditiping dan crossmatched terhadap plasma dan eritrosit pasienlbayi. 4. transfusi tukar biasanya memakai 2 kali volume darah (2 volume exchange).Jika volume darah bayi adalah 80 mL I kg, rnaka transfusi tukar dua volume menggunakan 160 mL / kg darah.sehingga diperoleh darah barn sekitar 87%

D. Teknik transfusi tukar 1. Pertukaran ini dilakukan pada bayi di bawah radiant warmer dengan pemantauan tekanan darah jantung. Peralatan dan petugas untuk resusitasi harus tersedia,terdapat jalur intravena untuk: pemberian glukosa dan obat-obatan. Lengan dan kaki bayi dapat dikendalikan. 2. Seorang asisten untuk membantu pencatatan volume darah, pengawasan, dan memeriksa tanda-tanda vital bayi 3. Konsentrasi glukosa dari darah CPD adalah sekitar 300 mg I dL. Setelah transfusi tukar, kita mengukur glukosa bayi untuk mendeteksi rebound hipoglikemia. 4. Pengukuran kalium dan pH darah untuk pada transfusi tukar dapat diindikasikan jika darah tersebut> 7 hari atau jika keJainan metabolik pada transfusi tukar diketahui . 5. Darah harus dihangatkan sampai 37C 6. Tali pusar yang kering dapat melunak dengan menggunakan kasa yang direndam garam, untuk memfasilitasi lokasi vena dan memasukkan kateter. Pada teknik steril jika tali pusat kotor atau sudah ada jeda waktu, kita berikan oksasilin dan gentamisin selama 2 sampai 3 hari. 7. Kami melakukan sebagian besar transfusi tukar dengan teknik push-pull melalui kateter vena umbilikalis yang harus dimasukkan sampai ada aliran darah bebas segera sebelum memulai transfusi tukar. Kateter di jantung dapat menimbulkan aritrnia (lihat Bab. 36). 8. Transfusi tukar Isovolumetric (bersamaan menarik darah keluar dari arteri umbilikalis dan mendorong darah barn di vena umbilikalis) toleransi lebih baik pada bayi kecil, sakit, atau hidropik. 9. Jika tidak memungkinkan untuk memasukkan kateter dalam vena umbilikalis, transfusi tukar dapat dicapai melalui peningkatan tekanan garis pusat vena yang ditempatkan melalui fossa antecubital atau ke vena femoralis melalui vena saphena.

10.

Dalam metode push-pull, darah dibuang dengan penambahan larutan

yang dapat ditoleransi oleh bayi. Biasanya adalah 5 mL untuk bayi <1.500g, 10 mL untuk bayi 1.500 sampai 2.500 g, 15 mL untuk bayi 2.500 sampai 3.500 g, dan 20 mL untuk bayi> 3.500 g. Jumlah pertukaran dan ukuran penambahan larutan tidak banyak berpengaruh terhadap efisiensi bilirubin yang dibuang, tapi penambahanlarutan yang Iebih kecil dengan laju yang Iebih rendah mengurangi beban pada sistem kardiovaskular. Waktu yang dianjurkan untuk transfusi tukar adalah 1 jam. 11. Darah hams bercampur secara pelan pada setiap desiliter pertukaran untuk mencegah pengendapan sel darah merah dan transfusi darah anemia pada akhir transfusi. 12. fototerapi 13. 14. Pada akhir transfusi tukar, kateter vena umbilikalis biasanya dihapus. Bila kateter diJepas, ikatan disekitar tali pusat harus diperkuat selama Dalam hal pertukaran berikutnya, kateter baru dapat dimasukkan. kurang lebih 1 jam. Perlu diingat sangat penting untuk melonggarkan ikatan setelah I jam untuk menghindari nekrosis kulit, kadar bilirubin diukur setiap 4 jam setelah transfusi tukar dan

E. Komplikasi transfusi tukar 1. Hipokalsemia dan hipomagnesemia. Sitrat dalam darah CPD mengikat ion kalsium dan magnesium. Hipokalsemia akibat transfusi tukar dapat menghasilkan efek jantung dan lainnya (Iihat Bab. 29B). Kami biasanya tidak memberikan tambahan kalsium kecuali elektrokardiogram (EKG) dan penilaian klinis menunjukkan hipokalsemia. Penurunan magnesium terkait dengan transfusi tukar belum dikaitkan dengan masalah klinis. 2. Hipoglikemia. Kadar glukosa darah tinggi CPD dapat merangsang sekresi insulin dan menyebabkan hipoglikemia 1 sampai 2 jam setelah tranfusi. Glukosa darah dipantau selama beberapa jam setelah pertukaran dan bayi harus dipasang

infus intravena yang mengandung glukosa (lihat Bab. 29A). 3. Keseimbangan asam-basa. Sitrat dalam darah CPD dimetabolisme alkali oleh hati yang sehat dan dapat mengakibatkan metaboJisme akhir alkalosis. Jika bayi sangat sakit dan tidak dapat memetabolisme sitrat, sitrat dapat menyebabkan asidosis yang signifikan. 4. Hiperkalemia, Kadar kalium dapat sangat meningkat pada PRe yang disimpan, tapi mengganti sel-sel sebelum pemulihan dengan fresh frozen plasma dapat menghilangkan kalium yang berlebih. Mengganti dengan beberapa metode (IBM cell washer) dapat menyebabkan hipokalemia. Jika usia darah> 24 jam, yang terbaik adalah untuk memeriksa tingkat kalium sebelum menggunakannya (lihat Bab.9). 5. Kardiovaskular. Perforasi pembuluh darah, embolisasi (dengan udara atau bekuan), vasospasme, trombosis, infark, aritmia, volume overload, dan arrest. 6. Pendarahan. Trombositopenia, defisiensi faktor pembekuan (lihat 8ab. 268). 7. Infeksi. Bakteremia, (CMV), hepatitis, human cytomegalovirus

immunodeficiency virus (HIV) (defisiensi imun yang diperoleh sindrom [AIDS]), virus West Nile, dan malaria (tihat Bab. 23A). 8. Hemolisis. Hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan hiperkalemia disebabkan oleh overheating. Hemolisis massive, sickling intravaskular, dan kematian pernah terjadi akibat dari penggunaan hemoglobin sickle cell (SC) darah donor. 9. Penyakit graft-versus-host. Hal ini dapat dicegah dengan menggunakan darah iradiasi. Sebelum darah diradiasi, sindrom transien roam makulopapular, eosinofilia, Iimfopenia, dan trombositopenia tanpa tanda-tanda lain dari imunodefisiensi digambarkan dalam bayi yang menerima beberapa transfusi tukar. Hal ini biasanya tidak berkembang menjadi penyakit graft-versus-host 10. Miscellaneous. Hipotermia, hipertermia, dan mungkin necrotizing enterocolitis.

X. MODALITAS PERA WATAN LAIN A. Peningkatan bilirubin konjugasi. fenobarbital, dalam dosis 5 sampai 8 mg I kg setiap 24 jam, menginduksi enzim mikrosomal, meningkatkan bilirubin konjugasi dan ekskresi, dan meningkatkan aliran empedu, Hal ini berguna dalam mengobati hiperbilirubinemia indirect, Crigler-Najjar syndrome tipe II (tapi tidak tipe I) dan dalam pengobatan hiperbilirubinemia direct yang terkait dengan hiperalimentasi. Fenobarbital diberikan saat antenatal ibu efektif dalam menurunkan kadar bilirubin pada bayi dengan erythroblastotic, tetapi kekhawatiran tentang toksisitas mencegah penggunaannya secara rutin pada wanita hamil di Amerika Serikat. Fenobarbital tidak menambah efek fototerapi. B. Penurunan sirkulasi enterohepatik. Dalam ASI dan susu formula bayi dengan bilirubin> 15 mg / dL, agar oral secara signifikan meningkatkan efisiensi dan rnernpcrpendek durasi fototerapi. Bahkan.dalam rnenurunkan kadar bilirubin agar oral saja sarna efektifnya dengan fototerapi. Meskipun agar oral dapat menjadi terapi ekonomis untuk hiperbilirubinemia, namun kami memiliki pengalaman yang terbatas dalam penggunaan dan pernbiakannya. C. Menghambat produksi bilirubin. Metalloprotoporphyrins (misalnya, timah dan seng protoporphyrins) adalah inhibitor kompetitif heme oxygenase, enzim pcrtama dalam mengkonversi heme pada bilirubin. Mereka digunakan untuk mengobati hiperbilirubinemia pada pasien inkompatibilitas ABO Coombs-positif dan Crigler- Najjar I. SeJain itu, dosis tunggal timah meso porphyrin diberikan segera setelah lahir secara substansial mengurangi kejadian hiperbilirubinemia dan durasi fototerapi pada bayi prematur (30 sampai 36 rninggu). di Yunani Sebuah penelitian lanjutan oleh kelompok peneJiti yang sarna menunjukkan

bahwa dosis tunggal Sn- mesoporphyrin pada bayi baru lahir dengan defisiensi G6PD secara signifikan mengurangi kadar bilirubin dan menghindari untuk dilakukannya fototerapi. Namun, agen ini masih dalam penelitian dan belurn digunakan secara rutin. D. Menghambat hemolisis. Immune globulin intravenous dosis tinggi (5001000mg / kg IV> 2 sampai 4 jam) digunakan untuk rnengurangi kadar bilirubin pada bayi dengan isoimmune hemolitic disease. Mekanisme ini tidak diketahui, tetapi secara teori imun globulin bertindak menduduki Fe reseptor sel retikuloendotelial, sehingga mencegah untuk mengambil dan melisiskan antibodi sel darab merah.

X. Hiperbilirubin Direct Atau Terkonjugasi Adalah kegagalan untuk rnengeluarkan CB dari hepatosit ke dalam duodenum. Hal ini dibuktikan dengan kadar CB> 2 mL I dL maupun kadart CB> 15% dari kadar bilirubin total. Ini mungkin berhubungan dengan hepatomegali, splenomegali, tinja berwarna pucar, dan urin gelap. CB ditemukan dalam urin, UCB tidak. Istilah nya adalah kolestasis, yang meliputi retensi CB, asam empedu, dan komponen empedu lain. A. Diagnosis l , Cedera set hati (saluran empedu normal)

a. Toksik. Hiperalimentasi intravena pada bayi berat lahir rendah merupakan penyebab utama peningkatan CD di Neonatal Intensif Care Unit (NICU). Tampaknya hal ini tidak terkait dengan penggunaan parenteral lipid. Sepsis dan nekrosis iskemik dapat rnenyebabkan kolestasis. b. Infeksi, Viral: hepatitis (B, C), giant-cell neonatal hepatitis, rubella, CMV,

herpes, virus Epstein-Barr, coxsackievirus, adenovirus, echoviruses 14 dan 19. Bakteri: sifilis, Escherichia coli, streptokokus grup B -hemolytic, listeria, TBC, staphylococcus. Parasit: toxoplasma. c. Metabolik. Defisiensi O-I-antitrypsin, cystic fibrosis, galaktosemia, tyrosinemia, penyakit hypermethionemia, Sindrom fructosemia, (Gaucher, Niemann-Pick, porfiria, glycogenosis type IV, Wolmans), sindrom Rotor, Dubin-Johnsen syndrome, Byler, Zellweger, sirosis idiopatik, hemochromatosis, trisomi 18. 3. Beban bilirubin yang berlebihan (sindrom empedu inspissated). Terlihat dalam setiap penyakit hemolitik berat terutama pada bayi dengan eritroblastosis fetalis yang telah diobati dengan transfusi intrauterin. Selain itu, ikterik kolestasis sering terl ihat pada bayi dengan oksigenasi membran extracorporeal (ECMO) (Iihat Bab. 24D). Kolestasis dapat berJangsung selama 9 minggu dan dianggap sekunder untuk hemolisis selama ECMO. 4. Obstruksi aliran empedu (atresia bilier, ekstrahepatik atau intrahepatik). Jenis ekstrahepatik dapat diisolasi atau berhubungan dengan kista choledochal trisomi 13 atau 18, atau polysplenia. Jenis intrahepatik dapat dikaitkan dengan sindrom Alagille, intrahepatik atresia dengan lymphedema (sindrom Aagenaes, nonsyndromic kurangnya saluran empedu intrahepatik, coprostanic acidemia, kista choledochal, stenosis saluran empedu, ruptur saluran empedu, pembesaran kelenjar getah bening, hemangioma, tumor, kista pankreas, inspissated bile syndrome, , dan cystic fibrosis). 5. Di NlCU, penyebab paling umum dari peningkatan CB adalah PN, idiopatik hepatitis, empedu atresia, defisiensi 0-1 antitrypsin-, infeksi intrauterin, kista choledochal, galaktosemia, dan peningkatan beban bilirubin dari penyakit hemolitik .

B. Tes diagoostik dan manajemen 1. Mengevaluasi hepatomegali, splenomegali, petechiae, chorioretinitis, dan microcephaly. 2. Evaluasi kerusakan hati dan fungsi hati dengan pengukuran kadar glutamic oksaloasetat transaminase (SGOT), kadar serum glutamic piruvot transaminase (SGPT), kadar alkaline phosphatase, protrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), dan serum albumin. 3. Hentikan PN dengan asam amino. Masalah disfungsi hati dapat diatasi jika penyebabnya adalah hal ini. 4. Tes untuk infeksi bakteri intrauterin, dan virus (lihat Bab. 23 A B, D). 5. Analisis serum untuk defisiensi O-1 antitrypsin 6. Penentuan asam amino pada serum dan urin (lihat Bab. 29d). 7. Urinalisis untuk mengurangi zat glukosa (lihat Bab. 29d). 8. Jika penyebab telah diketahui, masalahnya adalab untuk membedakan hepatitis neonatal idiopatik dari kelainan saluran empedu seperti atresia bilier intrahepatik maupun hipoplasia, kista choledochal, bile plug syndrome, , atresia bilier ekstrahepatik, hipoplasia, atresia bilier total. 9. USG abdomen harus dilakukan untuk menyingkirkan kista choledochal atau massa. a. Kami menggunakan scan hepatobilier dengan teknesium [Tc 99m] diisopropyliminodiacetic (DISIDA) sebagai langkab berikutnya untuk memvisualisasikan saluran empedu. b. tes ekskresi tinja Iodine-131-rose bengal tes mungkin dapat berguna jika [Tc 99m] DISIDA scan tidak tersedia. c. Memasukkan Sebuah tabung nasoduodenal dan cairan dikumpulkan dalam 2 jam selama 24 jam. Jika tidak ada cairan empedu, obati dengan fenobarbital, 5 mg I kg I hari selama 7 hari, dan ulangi pengumpulan cairan duodenum .

d. Jika cairan duodenum sudah dikumpulkan, scan, dan USG menunjukkan tidak ada obstruksi ekstrahepatik, maka pada anak dilakukan observasi dengan follow up. e. Jika USG dan Scan. atau pengumpulan cairan menunjukkan penyakit obstruksi pasti. f. Jika tidak dapat mengesampingkan diagnosis penyakit obstruksi ekstrahepatik., maka pada bayi tersebut harus dilakukan penguraian studi kasus, karena terapi bedah untuk kista choledochal bersifat kuratif dan jika dilakukan sejak dini akan memberikan hasil yang baik begitu juga dengan hepatoportoenterostomy g. Sebagian besar kolestasis di NICU disebabkan karena terlaiu lama terkena PN. Penyebab lain seperti (sepsis, gangguan metabolisme, USG untuk kista choledochal, dan adanya kandung empedu) dilakukan: i. Harus segera mulai disusui setelah dirasa aman bagi bayi, bahkan pada ekstrahepatik, maka bayi akan membutuhkan eksplorasi laparotomi, cholangiogram, dan biopsi untuk memungkinkan diagnosis

"tropik" volume 1 0 ml / kg /hari ii. Setelah dimulai kembali untuk disusui, bayi dengan kadar bilirubin direct yang tinggi terus menerus diberi susu dan LFT, seharusnya suplemen vitamin larut dalam lemak (adek). iii. Pasien PN harus memiliki LFT diperiksa secara teratur (seminggu sekali) dan jika bilirubin direct mulai meningkat, seiring dengan alanin aminotransferase (AL T) dan gamma-glutamyltransferase (GGT), PN harus disesuaikan. Penurunan isi mineral untuk meminimalkan efek raeun dari akumulasi mineral. Siklus PN, selama J 8 sampai 20 jam, off dari 6-4 jam. (Jalankan Jarutan dekstrosa ketika PN tidak aktif). iv. Fenobarbital tidak .boleh digunakan untuk mengobati kolestasis pada suatu populasi

v. Rekomendasi mengenai penggunaan rutin ursodiol (Actigall) dan dekontaminasi usus saat ini tidak dapat dianjurkan, mengingat kurangnya data. vi. Barn-barn ini kita telah menggunakan minyak ikan parenteral (Omegaven minyak ikan 10% emulsi-Fresenius Kabi, Homburg, Jerman) pada bayi dengan penyakit liver terkait PN. IntraIipid ini dihentikan dan diganti dengan Omegaven. Hal ini dimulai pada dosis 1 g I kg f hari selama 2 hari dan kemudian perlahan-lahan dinaikkan 2 sampai 3 g / kg f hari. Tambahan kalori berupa glukosa diberikan. Sejauh ini 23 pasien dengan PN terkait penyakit liver (kebanyakan bayi dengan short gut syndromes yang parah) di Rumah Sakit Anak Boston telab diberikan .Omegaven dan menunjukkan basil yang baik. Omegaven tidak disetujui penggunaannya di Amerika Serikat, sebingga untuk mendapatkannya memerlukan izin dari US Food and Drug Administration (FDA) agar dapat membeli melalui farmasiinternasional di Jerman. Pengobatan ini menjanjikan tetapi akan membutuhkan studi lebih lanjut sebelum dapat direkomendasikan.

XI. Hidrops Adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan edema subkutan pada janin atau neonatus. Hal ini biasanya disertai dengan asites dan sering disebabkan oleh efusi pleura dan f atau perikardial. Hidrops fetalis yang dibahas di sini, hemolytic neonatus adalah penyebab utama dari kedua hidrops fetalis dan neonatal. Namun, karena penurunan sensitisasi Rh, kondisi nonimmune sekarang merupakan penyebab utama hidrops di Amerika Serikat.

A. Etiologi. Patogenesis hidrops meliputi anemia, gagal jantung, penurunan tekanan koloid oncotic (hipoalbuminemia), meningkat permeabilitas kapiler, asfiksia, dan kelainan perfusi plasenta. Bersifat umum, tapi tidak ada hubungan yang konstan antara derajat anemia, tingkat albumin serum, dan adanya hidrops, Tidak ada korelasi antara derajat keparahan hidrops dengan volume darah bayi. Kebanyakan bayi hidropik memiliki volume darah normal (80 mg / kg). 1. Hematologi disebabkan anemia kronis pada saat dalam rahim (10% kasus), Isoimmune hemolitic disease (misalnya, inkompatibilitas Rh), homozigot 0 talasernia, homozigot defisiensi G6PD, perdarahan fetomaternal kronis, twin-totwin transfusion , perdarahan, trombosis, bone marrow failure (kloramfenikol, infeksi parvovirus ibu), dan Gaucher disease, leukemia. 2. Kardiovaskular akibat gagal jantung (20% kasus) (Iihat Bab. 25). a. Gangguan ritme jantung. Heart block, takikardia supraventrikuler, atrial flutter. b. Penyakit jantung utama. Hipoplasia jantung kiri, Epstein anomali, truncus malformasi arteriosus, miokarditis jantung penutupan (coxsackievirus), (rhabdomyoma), dini foramen endokardium jantung, kalsifikasi ovale, fibroelastosis, neoplasma arteriovenosa, trombosis

arteri total, restrukturisasi dini foramen ovale. 3. Renal (5% kasus). Nephrosis, trombosis vena ginjal, hipoplasia, obstruksi saluran kemih. 4. Infeksi (8% kasus). Sifilis, rubella, CMV, hepatitis kongenital, herpes virus, adenovirus, toksoplasmosis, leptospirosis, Penyakit Chagas, parvovirus (libat Bab.23). 5. Paru (5% kasus). Chylothorax kongenital, hernia diafragmatika, pulmonary lymphangiectasia" adenomatoid kistik malformasi, massa intrathoracic. 6. Plasenta atau tali pusat (penyebab langka). Chorangioma, trombosis vena umbilikus , malformasi arteri, vena chorionic trombosis, kompresi tali pusat,

koriokarsinoma. 7. kondisi ibu (5% kasus). Toksemia, diabetes, tirotoksikosis, 8. GI (5% kasus). Peritonitis mekonium, volvulus didalam rahim, dan atresia. 9. Kromosom (10% kasus). Sindrom Turner, trisomi 13, 18, 21; triploidy; aneuploidi. 10. Miscellaneous (10010 kasus). Cystic hygroma. Wilms tumor. angioma, teratoma, neuroblastoma, SSP malformasi, amniotic band syndrome, gangguan penyimpanan lisosomal, distrofi myotonic kongenital, kelainan tulang (osteogenesis imperfecta, achondrogenesis, hypophosphatasia, thanatophoric, arthrogryposis), sindrom Noonan, acardia, tidak ada ductus venosus., trombosis vena ginjal, dan hygroma kistik. 11. Tidak diketahui (20% kasus).

B. Diagnosis Seorang wanita hamil dengan polihidramnion, anemia berat, toksemia, atau penyakit isoimmune harus menjalani pemeriksaan USG. Jika janin hidropik, pemeriksaan dengan USG dan real-time echocardiography janin dapat menjelaskan penyebabnya dan dapat membantu untuk pengobatan janin. Akumulasi cairan perikardial atau asites mungkin merupakan tanda pertama dari timbulnya hi drops pada janin Rh-sensitiv. lnvestigasi harus dilakukan untuk penyebab hidrops fetalis yang disebutkan dalam A. Biasa penyelidikan meliputi: l , Jenis darah ibu dan uji Coombs serta titer antibodi sel darah merah, darah lengkap count (CBC) dan indeks RBC, elektroforesis hemoglobin, KleihauserBetke pewamaan darah ibu untuk sel darah merah janin, tes untuk syphillis, studi untuk infeksi virus, dan toksoplasmosis (lihat Bab. 23), tingkat sedimentasi, dan tes lupus. 2. Fetal ekokardiografi untuk kelainan jantung dan USG untuk lesi struktural lainnya.

3. Amniosentesis untuk kariotipe, studi metabolisme, fetoprotein, kultur, dan polymerase chain reaction (PCR) untuk infeksi virus dan pembatasan endonuklease. 4. Doppler ultrasonografi adalab alat pengukuran puncak kecepatan aliran darah padajanin arteri serebrimemiliki korelasi dengan anemiajanin 5. Pengambilan sampel darah-perkutan pengambilan sampel darah tali pusat janin (PUBS) (lihat Bab 1.). Kariotipe, CBC. hemoglobin elektroforesis,kultur, dan PCR, penelitian DNA, dan albumin . 6. NeonataL Setelah pengiriman, banyak studi yang sarna dapat dilakukan pada bayi. CBC, blood typing, dan uji Coombs; studi ultrasonografi kepala, jantung, dan perut, dan mencari penyebab yang tercantum dalam XI, harus dilakukan dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan yang sudah dijelaskan sebelumnya. Pemeriksaan pleura dan / atau cairan asites, LFT, urinalisis, titer virus, kromosom, pemeriksaan plasenta, dan x-ray dapat diindikasikan, Otopsi yang rinei dilakukan pada bayi lahir mati atau bayi mati.

C. Manajemen 1. Janin hidropik beresiko besar untuk kematian intrauterus. Keputusan tentang pengobatan intrauterin harus dibuat jika memungkinkan, Misalnya, transfusi janin pada anemia hemolitik isoimmune (lihat Bab 1.) atau terapi digitalis ibu untuk supraventrikuler takikardia (lihat Bab 25.). Jika pengobatan janin tidak mungkin, janin harus dievaluasi untuk kemungkinan kematian relatif versus risiko kelahiran prematur. Jika persalinan prematur direncanakan, kematangan paru harus diinduksi dengan steroid (lihat Bab. 24A). Paracentesis intrauterin atau thoracentesis sebelum persalinan dapat memfasilitasi resusitasi bayi barn lahir berikutnya. 2. Resusitasi bayi hidropik sangat kompleks dan memerIukan persiapan awal

yang baik. Intubasi dapat sangat sulit dilakukan dengan edema kepala, leher, dan orofaring dan harus diJakukan oleh operator yang terampil segera setelah lahir . (Sebuah I fiberoptik dapat membantu untuk mernasukkan tabung endotrakea.) operator kedua harus memberikan tekanan hidrostatik yang cepat pada diafragma dan paru-paru oleh paracentesis dan / atau thoracentesis dengan 18 20-gauge angiocatheter melekat pada three-way dan alar suntik. Setelah masuk ke dalam rongga dada atau perut, jarum ditarik sehingga kateter plastik dapat tetap tinggal tanpa takut laserasi. Cardiocentesis juga mungkin diperlukan jika ada tamponade jantung elektromekanis disosiasi. 3. Manajemen Ventilator dapat rumit bila disertai paru hipoplasia, barotrauma, edema paru, atau akumulasi kembali dari ascites dan / atau cairan pleura. Jika thoracenteses berulang tidak dapat mengendalikan hidrotoraks, drainase dada dapat diindikasikan. Penggunaan diuretik dengan Bijaksana (misalnya, furosemid) sering membantu dalam mengurangi edema paru. Akses arteri diperlukan untuk memantau darah gas dan keseimbangan asam-basa. 4. Karena bayi hidropik memiliki jumlah besar garam dan air ekstravaskuler, asupan cairan didasarkan pada perkiraan bayi "berat kering" (misalnya, persentil ke-50 untuk usia kehamilan). Air dan garam yang disimpan di minimum (misalnya, 40 sampai 60 mL / kg / hari sebagai air dextrose) sampai edema diselesaikan. Pemantauan komposisi elektrolit serum, urin, cairan asites, dan / atau cairan pleural, dan pengukuran hati-bati asupan, output, dan berat sangat penting untuk membimbing terapi. Normoglikemia adaJab dicapai dengan menyediakan glukosa pada tingkat 4 sampai 8 mg / kg / menit. Kecuali jantung dan / atau fungsi ginjal terganggu, edema pada akhirnya akan menyelesaikan dan garam dan air intake kemudian dapat dinormalisasi. 5. Jika bematokrit <30%, transfusi tukar parsial dengan 50 sampai 80 mL I kg PRBCs (hematokrit 70%) harus dilakukan untuk meningkatkan hematokrit dan meningkatkan kapasitas oksigen. Jika masalabnya adalah isoimmunization Rh, darah harus tipe 0 Rhnegative. Kita sering menggunakan 0 Rh-negatif sel dan

AB serum dipersiapkan sebelum pengiriman dan lintas-cocok dengan ibu. Isovolumetric exchange (penghapusan simultan darah dari arteri umbilikalis saat ditransfusi darah dalam vena umbilikalis pada 2 sampai 4 mL / kg I menit) dapat lebih ditoleransi pada bayi dengan sistem kardiovaskular dikompromikan. 6. Inotropik (misalnya, dopamin) mungkin diperlukan untuk meningkatkan cardiac output. Vena sentral dan arteri diperlukan untuk pemantauan tekanan. Kebanyakan bayi mengalami hidropik normovolemic, tapi manipulasi volume darah dapat diindikasikan setelah pengukuran tekanan arteri dan vena dan setelah koreksi asidosis dan asfiksia. Jika kadar albumin serum rendah berkontribusi terhadap hidrops, plasma segar-beku dapat membantu. Perawatan harus diambil untuk tidak membebani volume hati yang sudah gagal, dan infus koloid mungkin perlu diikuti dengan diuretik. 7. Hiperbilirubinemia harus diperlakukan seperti dalam VI. 8. Banyak bayi dengan hidrops akan bertahan jika perawatan neonatal agresif disediakan .

XII. Isoimmune Hemolitik Penyakit Neonatus

A. Etiologi. Paparan ibu (melalui transfusi darah, perdarahan fetomaternal, amniosentesis, atau aborsi) terhadap antigen asing pada sel darah merah janin menyebabkan bagian produksi dan antibodi transplasenta imunoglobulin spesifik ibu G (lgG) yang diarahkan terhadap antigen janin, mengakibatkan kehancuran kekebalan sel darah merah janin . Antigen yang biasa terlibat pralahir adalah Rh (D) antigen, dan postnatal, antigen A dan B. Hasil uji Coombs positif pada bayi harus segera identifikasi antibodi. Jika antibodi tidak anti-A atau anti-B, maka harus diidentifikasi dengan menguji serum ibu terhadap panel antigen sel darah merah atau sel darah merah sang ayah. Hal ini mungkin berimplikasi untuk kehamilan

berikutnya. Sejak terjadi penurunan penyakit hemolitik Rh secara dramatis pada penggunaan RhoGAM, antibodi ibu terhadap antigen A atau B (ketidakcocokan ABO) sekarang menjadi penyebab paling umum dari penyakit hemolitik isoimmune. Selain im, antigen yang relatif jarang lainnya (Kell, Duffy, E, C, dan c) memiliki proporsi yang lebih besar dari kasus anemia hemolitik isoimmune (Tabel )8,5, 18,6, 18,7). Antigen Lewis yang umum ditemukan, tapi antigen ini tidak menyebabkan penyakit hemolitik pada bayi baru lahir. Kebanyakan antibodi Lewisberasal dari kelas IgM (yang tidak melewati plasenta) dan antigen Lewis kurang berkembang dan diekspresikan pada eritrosit janin dan I atau neonatal.

B. Fetal manajemen. Semua wanita hamil harus melakukan pemeriksaan darah, Rh, dan skrining antibodi dilakukan pada kunjungan pertama kehamilan mereka. Ini akan mengidentifikasi Rh-negatif ibu dan mengidentifikasi setiap antibodi karena Rh atau sensitisasi antigen langka. Dalam populasi kulit putih di Amerika Serikat, 15% orang tidak memiliki antigen D (dd). Dari sisanya, 48% adalah heterozigot(dD) dan 35% adalah homozigot (DD). Sekitar 15% dari perkawinan pada populasi ini akan menghasilkan janin dengan antigen D. 1. Jika ibu Rh-positif dan skrining antibodi nya negatif, mungkin disarankan untuk mengulangi skrining antibodi kemudian dalam kehamilan, tetapi ini akan memiliki hasil yang rendah. 2. Jika skrinning ibu Rh-negative/antibody negatif dan ayah dari janin Rhnegatif, ia hams diuji ulang pada 28 dan 35 minggu kehamilan (lihat XII.D). Jika sang ayah Rh-positif, ia hams diuji ulang pada 18 sampai 20 minggu dan bulanan setelahnya. Jika fenotipe ayah heterozigot Rh (O), amniosentesis digunakan untuk menentukan jenis darah janin dengan PCR. 3. Jika ibu Rh-negative/skrinning antibody positif, titer antibodi diulang pada ]6

sampai 18 minggu, pada 22 minggu, dan setiap 2 minggu setelahnya. Amniosentesis biasanya selesai untuk titer antibodi> 01: 16 atau pada tingkat yang disetujui pusat. Kematian janin (pusat masing-masing harus memiliki standar sendiri untuk tindakan terhadap berbagai titer). Terlepas dari titer antibodi, j ika ada riwayat dari amniosentesis, janin dapat diindikasikan isoimmunized seri mulai 16 sampai 18 minggu untuk mengukur kepadatan optik pada panjang gelombang 450 nm (bilirubin) untuk menilai risiko kematian janin dari hidrops. Jika janin <24 minggu (Kerapatan optik kurang akurat) atau jika trauma plasenta mungkin dengan amniosentesis, pengambilan sampel darah janin langsung perkutan untuk golongan darah, tes Coombs langsung, hematokrit, CBC, dan gas darah mungkin lebih baik. Pemeriksaan Doppler pada arteri serebral janin merupakan alat yang akurat untuk memprediksi anemia janin dan dapat menggantikan amniosentesis untuk evaluasi anemia janin. Sebuah editorial terbaru oleh Moise KJ. N Engl J Med 2006; 355 (2): 192; membahas ini Iebih lanjut. 4. Janin yang berisiko tinggi untuk kematian dapat diobati dengan pengiriman awal jika risiko kematian janin atau transfusi intrauterin melebihi risiko kelahiran dini. Dalam lembaga kami, ini biasanya 30 minggu, tetapi hal ini membutuhkan induksi pemantauan hati-hati, janin paru jatuh tempo, dan kerjasama yang erat antara dokter kandungan dan neonatologist. Jika janin hidropik terlalu matang untuk pengiriman awal, maka transfusi intrauterin diindikasikan. Transfusi dapat dilakukan oleh intraperitoneal atau rote intravaskular, meskipun transfusi intravaskuler mungkin satu-satunya pilihan pada bayi hidropik sekarat yang memiliki ascites, tidak bemapas, dan tidak mampu menyerap darah intraperitoneal. Transfusi intrauterin diulang setiap kali kadar hemoglobin janin jatuh di bawah sekitar 109 / dL. Berikut transfusi, pemeriksaan ultrasonografi serial dilakukan untuk menilai perubahan tingkat hidrops janin dan kesejahteraannya. Beberapa bayi yang telah menjalani transfusi intrauterin akan lahir dari semua orang dewasa sel darah merah 0 Rhnegatif karena semua sel- sel janin dihancurkan. Meskipun seseorang harus slap,

tidak semua bayi akan membutuhkan transfusi tukar postnatal. Bayi ini beresiko mengembangkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Pertukaran plasma intensif ibu jarang dilakukan, tetapi mungkin dipertimbangkan untuk wanita hamil yang memiliki riwayat kematian janin sebelum usia kehamilan 28 hidropik minggu '.

C. Manajemen.Neonatal

Sekitar setengah jumlah bayi dengan hasil tes Coombs positif dari penyakit hemolitik Rh akan memiliki hemolisis minimum dan hiperbilirubinemia (Kabel bilirubin tingkat <4 mg I dL dan kadar hemoglobin> 14 g I dL). Bayi-bayi ini mungkin tidak memerlukan pengobatan atau hanya fototerapi. Satu dari em pat bayi dengan penyakit Rh hemolitik dengan anemia, kadar hemoglobin <14 g I dL, dan hiperbilirubinemia (kabel bilirubin> 4 mg I dL). Mereka telah meningkatkan sel darah merah bemukleus dan retikulosit pada hapusan darah. Bayi mungkin mengalami trombositopenia dan peningkatan jumlah sel darah putih. Mereka mengalami pembesaran hati dan Iimpa, dan membutuhkan transfusi tukar awal dan fototerapi (lihat VI.B, VII, dan VIII). Gambar 18.6 dan Tabel 18,5, 18,6, 18,7 dapat digunakan dalam memutuskan perawatan apa yang digunakan. Bayi dengan anemia hemolitik isoimmune mungkin mengembangkan penyakit anemia fisiologis berlebihan di 12 minggu, transfusi darah perlu dilakukan. Erythropoietin saat ini sedang dievaluasi penggunaanya dalam mencegah anemia ini, Dosis tinggi intravena &-globutin terapi 500 sampai 1.000 mg / kg IV digunakan untuk penyakit hemolitik (lihat IX.D).

D. Pencegahan

Menghilangkan paparan perempuan dari antigen sel darah merah akan mencegah penyakit hemolitik pada bayi baru lahir. Menghindari transfusi yang tidak perlu

dan prosedur medis yang membawa risiko melewati plasenta darah akan membantu mengurangi sensitisasi. Penyakit hemolitik Rh sekarang sedang dicegah oleh administrasi Rho (D) immune globulin (RhoGAM) untuk unsensitized Rh-negatif ibu. Hal ini biasanya dilakukan pada usia kehamilan 28 minggu dan lagi dalam waktu 72 jam setelah melahirkan. lndikasi lain untuk Rho (D) immune globulin (atau untuk menggunakan dosis yang lebih besar) adalah profilaksis setelah aborsi, amniosentesis, chorionic villus sampling, dan perdarahan transplasenta Menariknya, ketidakcocokan ABO antara ibu dan janin melindungi terhadap sensitisasi dari ibu Rh-negatif, mungkin karena antibodi ibu menghilangkan sel darah merah janin dari sirkulasi ibu sebelum mereka dapat menemukan antibodi pembentuk limfosit.

XIIL ABO hemolitik bayi baru lahir.

Sejak diperkenalkannya immune globulin Rh, incompatibilitas ABO teJah menjadi penyebab paling umum dari penyakit bemolitik yang baru labir di Amerika Serikat.

A. Etiologi.

Penyebabnya adalah reaksi antibodi anti-A atau anti-B ibu terhadap antigen A atau B pada sel darah merah dari janin atau bayi yang barn lahir, Sekarang biasanya terlihat hanya dalam tipe A atau B bayi lahir untuk ibu tipe O karena ibu membuat antibodi anti-A atau anti-B dari kelas IgG, yang melewati plasenta, sedangkan ibu tipe A atau B biasanya membuat antibodi anti-A atau anti-B dari kelas M imunoglobulin (IgM), yang tidak melewati plasenta. Kombinasi dari seorang ibu tipe a dan tipe A atau bayi tipe B terjadi pada 15% dari kehamilan di

Amerika Serikat. Hanya seperlima dari bayi dengan setup golongan darah (atau 3% dari semua bayi) akan mengembangkan signifikan ikterus. Beberapa vaksin bakteri, seperti tetanus toksoid dan vaksin pneumokokus, memiliki substansi A dan B dalam media kultur dan dikaitkan dengan hemolisis yang signifikan dalam tipe A atau tipe B neonatus lahir untuk ibu tipe a yang diberikan vaksin ini. Persiapan baru vaksin dikatakan bebas dari zat A dan B.

B. Persentase klinis

Adalah ibu dengan tipe O, tipe A atau tipe B dan bayi menjadi penyakit kuning dalam 24 jam pertama kehidupan. Sekitar 50% dari kasus terjadi pada bayi sulung. Tidak ada pola kekambuhan diprediksi pada bayi berikutnya. Kebanyakan ABOkompatibel bayi memiliki antibodi anti-A atau anti-B pada sel darah merah mereka, namun hanya sejumlah kecil memiliki ABO signifikan hemolytic penyakit yang baru lahir. Bayi mungkin memiliki konsentrasi ntibodi rendah apada sel darah merah mereka, akibatnya, antibodi mereka tidak akan ditunjukkan oleh teknik elusi atau dengan langsung test positif antiglobulin (uji Coombs). Dengan meningkatnya konsentrasi antibodi, antibodi dapat ditunjukkan pertama kali oleh elusi teknik dan kemudian dengan uji Coombs. Meskipun semua bayi dengan ABO-kompatibel memiliki beberapa derajat hemolisis, hemolisis secara signifikan biasanya dikaitkan hanya dengan basil tes positif Coombs langsung pada sel darah merah bayi. Jika ada penyebab lain dari ikterus neonatal, incompatibilitas ABO akan menambah produksi bilirubin. Pada bayi dengan ketidakeocokan ABO signifikan, ada akan spherocytes banyak pada hapusan darah dan jumlah retikulosit meningkat. Sel darah merah dari bayi dengan incompatibilitas ABO mungkin te1ah meningkatkan kerapuhan osmotik dan autohemolysis, seperti dalam HS. Autohemolysis ini tidak dikoreksi oleh glukosa, seperti dalarn HS. Riwayat keluarga danjangka panjang tentu saja biasanya akan membantu dengan diagnosis

HS.

C. Manajemen.

Jika pemeriksaan darah dan tes Coombs yang dilakukan pada darah tali pusat bayi yang lahir dari ibu tipe O, bayi ini memiliki tingkat bilirubin yang dapat dipantau dan terapi cukup dini dilakukan untuk mencegah hiperbilirubinemia berat. Namun, pendekatan ini mungkin menghabiskan biaya, karena sebagian besar bayi tidak mengembangkan ikterik secara signifikan dan hanya 10% bayi dengan basil uji Coombs langsung positif pada incompatibilitas ABO perlu fototerapi. Dengan tidak adanya tes rutin pada semua bayi yang lahir dari ibu tipe 0, satu harus bergantung pada pengamatan klinis untuk melihat bayi kuning. Ini akan tergantung pada pengamatan dan pengasuh mungkin tidak dapat diandalkan pada bayi yang kulitnya mengalami pigmentasi dan membuat diagnosis penyakit kuning sulit. Tingkat bilirubin usia 12 jam, atau kabel tipe darah dan tes Coombs pada semua bayi hitam atau Asia lahir dari ibu tipe 0, mungkin wajar. Bayi yang lahir dari ibu tipe 0 yang memiliki debit awal (dalam waktu 24 jam) harus dievaluasi untuk incompatibilitas ABO, dan orang tua harus dibuat sadar akan kemungkinan penyakit kuning. Banyak bayi memiliki kenaikan awal bilirubin yang cepat jatuh ke tingkat normal. Jika kriteria untuk penyakit Rh digunakan, banyak orang akan menjalani perawatan yang tidak perlu. Sebuah pendekatan untuk fototerapi dan transfusi tukar manajemen telah diatur dalam VI.B. IV 0 globulinuntuk menghambat hemolisis dapat dipertimbangkan (lihat IX.D). Kemikterus telah dilaporkan pada incompatibilitas ABO. Jika transfusi tukar diperlukan, harus dengan golongan darah 0 yang dari jenis yang sarna dengan Rh bayi dengan titer rendah antibodi anti-A atau anti-B. Kita sering menggunakan tipe 0 sel resuspended dalarn tipe AB plasma. Tidak ada kebutuhan untuk diagnosis prenatal atau pengobatan dan tidak perlu untuk pengiriman awal.