MAS SA L U D PA R A M AS PE R U A NOS MS SALUD PARA MS PERUANOS

HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGA-OBSTETRICIA SERVICIO DE OBSTETRICIA

GUA DE PRCTICA CLNICA

Basada en Evidencias
GUA DE MANEJO DE LA MADURACIN CERVICAL E INDUCCIN DEL PARTO (CON FETO VIABLE Y NO VIABLE) Y TRATAMIENTO DEL ABORTO RETENIDO CON PROSTAGLANDINAS.

2009

1. NDICE

1. ndice Pg. 2 2. Introduccin. Pg. 3 3. Objetivo, definido del problema y poblacin objetivo Pg. 4 4. Manejo.. Pg. 5 4.1. Maduracin cervical con feto vivo. Pg. 5 Indicaciones Pg. 5 Contraindicaciones Pg. 5 Dosis y Va de Administracin Pg. 6 Efectos secundarios y Complicaciones.. Pg. 7 PrecaucionesPg. 8 Seguimiento..Pg. 9 4.2. Maduracin Cervical Con Feto Muerto o Retenido.Pg. 9 Indicaciones.Pg. 9 Contraindicaciones.Pg. 9 Procedimiento para la induccin..Pg. 9 Dosis y Va de Administracin. Pg. 10 Dosis para el Primer Trimestre Pg. 10 Dosis para el Segundo Trimestre Pg. 10 Dosis para el Tercer TrimestrePg. 10 Tiempo Hasta conseguir el efecto...Pg. 11 Efectos secundarios y Complicaciones Pg. 11 Precauciones. Pg. 12 SeguimientoPg. 12 5. Flujograma y Algoritmos. Pg. 13 6. Niveles de Atencin Pg. 13 7. Capacidad Resolutiva por Niveles..Pg. 13 8. Recursos Humanos, infraestructura y equipamientoPg. 14 9. BibliografaPg.14 10. Declaracin de ausencia de conflictos Pg. 15

2. INTRODUCCION :
Los trminos maduracin e induccin del trabajo de parto se utilizan para designar todos los procedimientos utilizados en medicina para provocar la maduracin cervical, las contracciones uterinas y el parto en una embarazada con ms de 22 semanas de gestacin. El objetivo es resolver un embarazo cuando los beneficios de tener a un recin nacido fuera del tero son mayores que la continuacin del embarazo, siempre y cuando se haga un balance cuidadoso de los riesgos , tanto para el recin nacido como para la madre . La induccin del trabajo de parto se efecta en los Estados Unidos en un poco ms del 15 % de todos lo embarazos aumentando cada vez ms, de acuerdo al Centro Nacional de Estadstica. La induccin del parto se ha practicado desde la antigedad, pero se transformo en una prctica ms habitual a partir de 1948, cuando Thebald y asociados describieron la oxitcica extrada de la hipfisis posterior, como responsable del inicio natural del trabajo de parto. La molcula de oxitcina fue sintetizada, 5 aos ms tarde por Du Vigneaud y asociados. Desde esa fecha hasta al actualidad se ha usado como inductor o estimulador de las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. Existen otros mtodos como el desprendimiento de membranas, amniotomia, antagonistas de la progesterona como el mifipristone y la admininistracion de prostaglandinas E2 o anlogos E1 entre otros. El misoprostol es un anlogo de prostaglandina E! indicado inicialmente para el tratamiento de lceras pepticas ,sin embargo desde la primera experiencia en Argentina por Margulis et al , el misoprostol se ha venido utilizando cada vez con mas frecuencia para la maduracin e induccin del trabajo de parto con feto vivo. El misoprostol administrado por va oral, vaginal y mas recientemente sublingual , se ha mostrado mas eficaz para la maduracin cervical que el dinoprosotne ,gel cervical PGE2 o la oxitocina, e induce el trabajo de parto por si mismo. En este protocolo haremos las recomendaciones que nos parecen pertinentes, basadas en las mejores evidencias disponibles hasta este momento. La ventaja del misoprostol sobre otras prostaglandinas es su accesibilidad, barato, estable ha temperatura ambiente, fcil de manipular, que finalmente permite tener mayor xito en las inducciones de parto con cuello inmaduro.

Inducir el trabajo de parto en una gestante con cuello no maduro esta asociado con una mayor posibilidad de induccin fallida y con un ndice mayor de operaciones cesrea. El uso de misoprostol justamente ha permitido reducir las fallas de la induccin y la tasa de cesreas. A pesar de todas estas ventajas, el misoprostol no ha sido aprobado para uso en ginecologa y obstetricia en al mayora de los pases de la regin y solo fue aceptado parcialmente por la Food an Drug Administration de los EEUU en 2003. Como no existen normas claras sobre como usar el misoprostol en ginecologa y obstetricia, se corre el riesgo de su uso inapropiado con consecuencia que puedan ser graves para la mujer, el feto y el medico tratante, que puede ser culpado por el uso de un medicamento fuera de su indicacin aprobada , a pesar de las evidente ventajas de la disponibilidad de este frmaco . El uso de un medicamento fuera de su indicacin aprobada es una prctica bastante comn y aceptada por ejemplo, por la FDA de los EEUU la cual al respecto dice lo siguiente La buena prctica medica y el mejor inters de los paciente requiere que los mdicos utilicen drogaslegalmente disponibles de acuerdo a sus conocimientos y mejor juicio. Si un mdico usa una droga con una indicacin diferente de aquella para la cual fue aprobada, el esta obligado a estar bien informado sobre el producto y basar su uso en un raciocinio medico firme y en slida evidencias cientficas, adems de mantener un registro del uso del producto y de sus efectos. El objetivo de esta gua tiene justamente esa finalidad de orientar sobre un medicamento fuera de su indicacin aprobada, pero estando muy bien informado sobre el producto y basar su uso en un racionio medico firme y en slidas evidencias cientficas Esta gua ayudar en la toma de decisiones acerca del tratamiento apropiado para algunas condiciones especificas, lo que requiere considerar el balance entre los beneficios y lo potenciales riesgos del uso de este medicamento, evaluando evidencias y su aplicacin a cada situacin en particular.

3. OBJETIVO, DEFINICION DEL PROBLEMA Y POBLACIN OBJETIVO . 1. Lograr la maduracin cervical en aquellos embarazos con evaluaciones cervicales cuyo Bishop sea menos del 6. 2. La Induccin del Parto a travs del desencadenamiento de contracciones uterinas, antes del comienzo del parto
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espontneo, en un intento de que el parto tenga lugar por va vaginal, cuando hay Indicacin de finalizar la gestacin. 3. Terminar la gestacin cuando los beneficios para la madre y el feto sobrepasan los de continuar el embrazo. 4. Disminuir la morbi-mortalidad materno vinculada al aborto retenido.

CODIGO DE CIE -10: Z35.8, O02.2, O02.1, O02.8, O02.9, O36.4

4. MANEJO.

4.1. Maduracin cervical con feto vivo:

TIPO A para la eficacia y C para la seguridad.

El misoprostol es particularmente til cuando el cuello del tero est inmaduro, o sea, con score de Bishop menor que 6. SIGNO DILATACION BORRAMIENTO ESTACION POSICION CONSISTENCIA 0 CERRADO 0-30% 3 -3 POSTERIOR DURA -2 CENTRAL MEDIA 1 1-2 cm 2 3-4 cm 3 5 cm 80% 0 +1 a +2

40-50% 2 -1 a 0

60-70% 1

ANTERIOR BLANDA

ndices de 9 o ms dan 100% de seguridad de xito en la induccin. INDICACIONES: Corioamnionitis Hipertensin inducida por el Embarazo Preeclampsia, Eclampsia Ruptura Prematura de Membranas Embarazo Postmaduro o Postrmino

 Compromiso Fetal (retardo de crecimiento severo, isoinmunizacin) Condiciones Medicas Maternas (Diabetes Mellitus, hipertensin crnica, enfermedad pulmonar o renal crnica) CONTRAINDICACIONES Contraindicaciones para el uso de misoprostol para induccin del parto La principal contraindicacin es el antecedentes de Cesrea(s) Previa(s) o de otra cicatriz uterina, por el mayor riesgo de ruptura uterina

Contraindicaciones para uso de misoprostol Mala salud general: historia de enfermedades cerebrovasculares o cardio- vasculares, hepatopatas, neuropatas. Diabetes Mellitus e hipertensin arterial descompensadas. Asma bronquial descompensada. Coagulopatas. Alergia a las prostaglandinas. Contraindicaciones para un trabajo de parto espontneo Absolutas: Situacin Transversa Presentacin Podlica Prolapso de Cordn Placenta Previa Central total Vasa Previa Ciruga previa del fondo uterino. Cesreas previas Embarazo Gemelar con primer feto en transversa Antecedentes de hipersensibilidad al medicamento Incompatibilidad feto plvica: pelvis estrecha o macrosomia fetal Relativas: Embarazo Gemelar con fetos en ceflica Polihidramnios Hipertensin Severa Enfermedad Cardiaca de la madre DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION

Antes de la colocacin de misoprostol la paciente debe tener un Test Estresante con Oxitocina.

La dosis segn las evidencias debe ser de 25 mcg,

Se debe humedecer la tableta con agua, antes o despus de colocar en la vagina. Se recomienda humedecer las tabletas con 0,5 a 1,0 ml de agua o suero fisiolgico para facilitar la disolucin de la tableta y la de absorcin ms rpida de la droga.
INTERVALO ENTRE DOSIS Y DOSIS TOTAL INTERVALO ENTRE DOSIS: Cada 6 horas (Se recomienda mantener intervalos no menores de 6 horas considerando la farmacodinmica de la droga) DOSIS TOTAL: Por razones prcticas se recomienda limitarse a 3 dosis durante el da. LA PRIMERA DOSIS SERA COLOCADA A LAS 6.00 AM. LUEGO CADA 6 HORAS. No hay motivos que impidan repetir la induccin con el mismo esquema durante un segundo da, si las condiciones clnicas y psicolgicas de la paciente lo permiten. SI luego de 2 das de induccin no se llegara al objetivo de parto vaginal se valora el Bishop, y si es menor de 6 se indicara una cesrea, y si el bishop es mayor de 6 ira a una induccin con oxitocina de acuerdo al protocolo con este medicamento. Si surgieran indicaciones de emergencia se podra iniciar maduracin cervical con misoprostol en el momento indicado siguiendo la precauciones antes mencionadas: test estresante previo y monitoreo electrnico fetal continuo. TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO Despus de la primera dosis se tiene un trabajo de parto activo en un promedio de 10 horas y la resolucin del parto en 13 horas. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Se presenta en menos del 2%. Se debe tener presente los siguientes efectos secundarios, que suelen ser pasajeros: nausea, vmitos, diarrea,

fiebre, calofros, independientemente de la va de administracin que se elija. Alguna de las complicaciones ms frecuentes son manifestaciones de hipercontractilidad uterina: Taquisistolia, definida como la presencia de al menos CINCO contracciones en 10 minutos en dos periodos de 10 minutos Hipertona, definida como una contraccin de dos o ms minutos de duracin Sndrome de hiperestimulacin que es definido como taquisistolia con la presencia de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Como consecuencia de la hipercontractilidad uterina pueden ocurrir Complicaciones maternas y fetales ms serias, tales como: Desprendimiento prematuro de placenta Inminencia de rotura uterina o rotura uterina, particularmente en casos con cicatriz uterina. Sufrimiento fetal.

PRECAUCIONES: Tomar las debidas precauciones para evitar un estmulo excesivo de la contractilidad uterina, con consecuencias que pueden ser graves para el feto y para la madre. Es por eso que se recomienda: 1. Que la paciente est internada en el hospital desde el inicio de la Induccin de parto con una Va endovenosa permeable con catter N 18 para una hidratacin profusa de ser necesario. 2. Prueba de bienestar del da: test estresante previo, que confirma las condiciones de tolerancia del feto al estrs del parto.

3. Comunicar y explicar a la gestante el procedimiento a realizar y sus posibles consecuencias y solicitar su consentimiento informado. 4. Monitorizar la frecuencia e intensidad de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal. Esta monitorizacin puede ser clnica en caso que no se disponga de monitorizacin electrnica. 5. Disponer de personal adecuado, de tocolticos, para tratamiento de taquisistola o hipertona (con o sin sndrome de hiperestimulacin) 6. Disponer de una sala de operaciones para efectuar una cesrea de urgencia en caso la paciente tenga alguna de estas complicaciones y no respondan al tratamiento mdico 7. No administrar una nueva dosis de misoprostol si ya hay actividad uterina igual o mayor que dos contracciones en 10 minutos 8. No administrar oxitocina antes de 6 horas despus de la administrada la ltima dosis de misoprostol. Es necesario informar a la madre y su familia sobre las precauciones que se describen arriba, as como sobre las posibles complicaciones que pueden surgir. SEGUIMIENTO Iniciada la aplicacin de misoprostol, el caso debe ser seguido de cerca por por el profesional responsable. La frecuencia cardiaca fetal y la actividad uterina as como las funciones vitales de la gestante, debe ser continuamente monitoreada de 30 minutos a 2 horas despus de la administracin del misoprostol va vaginal o despus de adicionar oxitocina, si fuera el caso, y cada 30 minutos desde el inicio de las contracciones uterinas. La monitorizacin clnica de la mujer no debe terminar con la ocurrencia del parto, ya que puede haber inercia uterina post-parto y/o retencin de restos placentarios que pueden provocar hemorragia post-parto. Estos casos deben ser tratados de acuerdo con los procedimientos del hospital.

4.2. Maduracin Cervical Con Feto Muerto o Retenido

EVIDENCIA: TIPO B

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INDICACIONES El misoprostol est indicado en todos los casos de bito fetal con feto muerto y retenido en cualquier edad del embarazo, siempre que no haya alguna contraindicacin de parto vaginal o de uso de misoprostol PROCEDIMIENTOS PARA LA INDUCCIN Confirme la muerte fetal Explique a la mujer y su familia el problema Verifique el conteo de plaquetas y las constantes de coagulacin Evale el cuello del tero. RECOMENDACIOES PREVIAS 1. Examen fsico general y ginecolgico para precisar la edad gestacional. En aquellos lugares donde exista la posibilidad de hacer ecografa abdominal o transvaginal debe realizarse para descartar el embarazo ectpico. 2. Grupo sanguneo y factor Rh, y en aquellos casos en que la mujer sea Rh negativo se debe utilizar una dosis de suero anti D previo al tratamiento. Donde los recursos lo permitan, realizar tambin: 3. .Hemoglobina y hematocrito, Serologa para el diagnstico de sfilis, VIH y antgeno de superficie para Hepatitis B y C. DOSIS Y VIAS ADMINISTRACION Es fundamental recordar que la sensibilidad del tero al misoprostol aumenta con la edad del embarazo, y por lo tanto la dosis debe ser menor cuanto mas avanzado est el embarazo.

Dosis: Durante el 1er Trimestre: EVIDENCIA TIPO B

En embarazo de hasta 12 semanas recomendamos el siguiente esquema de tratamiento: 1. Misoprostol vaginal 800 mcg cada 12 horas hasta completar 3 dosis. 2. A las 4 horas de la primera dosis evaluar y programar para EBA + LU segn corresponda.

Dosis En el segundo trimestre del embarazo:

TIPO DE EVIDENCIA: B
En gestantes con feto muerto y retenido en el segundo trimestre la 11

conducta es la siguiente . Comenzar con dosis de 100 mcg si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 18 y 26 semanas 200 mcg si el bito fetal ocurri cuando el embarazo estaba entre 13 y 17 semanas Tambin colocando la tableta en el fondo de saco vaginal Repetir la dosis cada 12 horas hasta completar 4 dosis (a las horas 0, 12, 24 y 36 de induccin).

Dosis En el tercer trimestre del embarazo:

EVIDENCIA: TIPO B

Si el cuello no est maduro coloque misoprostol 25 mcg en el fondo vaginal. Repita a las 6 horas si se requiere Si no hay respuesta despus de dos dosis de 25 mcg aumente a 50 mcg cada 6 horas No use ms de 50 mcg por vez y no exceda 4 dosis (200 mcg) No use oxitocina dentro de las 6 horas siguientes al uso del Misoprostol. Recordar que dosis altas pueden desencadenar rotura uterina Si la mujer presenta 2 o mas contracciones en 10 minutos no se debe repetir la dosis, porque significa que ya se desencaden el trabajo de parto o aborto y el misoprostol no se debe usar para aceleracin del parto. En ese caso puede usarse oxitocina en infusin continua endovenosa, pero recordemos que no se debe iniciar la oxitocina nunca antes de 6 horas despus de la administracin de misoprostol. TIEMPO HASTA CONSEGUIR EL EFECTO En la mayor parte de los casos la expulsin del feto ocurre dentro de las primeras 24 horas, pero puede demorar 48 horas y hasta 72 horas en un menor numero de casos. Si pasado ese plazo no ha ocurrido el parto o aborto la conducta en los

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raros casos en que esto ocurre, depende de la urgencia en vaciar el tero y de la decisin de la mujer. Si no hay urgencia y la mujer est dispuesta a aceptar, se puede repetir el mismo procedimiento 24 a 48 horas despus de dada por fracasada la primera tentativa. Si hay urgencia en vaciar el tero o la mujer no est dispuesta a aceptar una nueva tentativa de tratamiento con misoprostol, utilizar la tcnica alternativa en que el servicio tenga mejor experiencia, o simplemente proceder con la cesrea.

CONTRAINDICACIONES No se recomienda el uso de este medicamento en la interrupcin del embarazo en mujeres con las siguientes condiciones: Que presenten mala salud general: historia de enfermedades cerebrovasculares o cardio-vasculares, hepatopatas, neuropatas. Diabetes Mellitus e hipertensin arterial descompensadas. Asma bronquial descompensada. Coagulopatas. Alergia a las prostaglandinas. Sospecha de embarazo ectpico, embarazo ectpico confirmado o masa anexial no diagnosticada. Embarazo molar (Debe preferirse aspiracin intrauterina y curetaje). Dispositivo intrauterino (DIU) in situ (el DIU se debe retirar antes de administrar el misoprostol).

MADURACION CERVICAL PREOPERATORIA A LEGRADO UTERINO

Evidencia: tipo A

Utilizar el misoprostol vaginal 400 mcg 3 4 horas previas al procedimiento quirrgico. Con esto se logra la maduracin y dilatacin del cuello, lo cual facilita la maniobra quirrgica, disminuyendo el riesgo de laceracin del cuello y de perforacin uterina . Indicado para aborto retenido menores de 10 semanas cuando se requiere una accin quirrgica pronta EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Los efectos adversos en su mayora no llegan a generar complicaciones mdicas o quirrgicas mayores, y en gran medida desaparecen en las primeras 24 horas posteriores a la administracin del medicamento. El sangrado vaginal y los clicos son efectos que estn presentes en la

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mayora de los casos de aborto con misoprostol y es expresin de que el medicamento est produciendo contracciones uterinas efectivas tal como ocurre en el aborto espontneo. Esto debe ser del conocimiento de la paciente para que no genere preocupacin y ansiedad considerndolo una complicacin. Se reporta que el dolor abdominal de tipo clico est presente en el 85% de las pacientes. Se recomienda el uso de analgsicos no opiceos, reservando los opiceos si el dolor es de mayor intensidad. No hay inconveniente en usar antinflamatorios no esteroidales para contrarrestar el dolor. Otros efectos secundarios comunes, en orden de frecuencia son: nauseas, vmitos y diarreas. Estas manifestaciones gastrointestinales que se presentan en menos del 10% hasta algo ms del 30% de los casos segn los diversos autores, estn ms presentes cuando se utilizan dosis ms altas, intervalos mas cortos entre dosis o la va oral o sublingual (12,38,39). Por lo general, desaparecen despus de algunas horas. Otro efecto secundario caracterstico es la fiebre con o sin escalofros. Algunas mujeres tambin padecen dolor de cabeza o mareos, pero es difcil saber si estos sntomas son atribuible al medicamento.

Precauciones y seguimiento: . Son los mismos que se siguen con feto vivo a diferencia de la ausencia del monitoreo hacia el feto por razones obsvias.

5. FLUJOGRAMA Y ALGORITMO.

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6. NIVEL DE ATENCION: Este medicamento solo se usara en Establecimientos nivel II-2 y III (QUE GARANTICEN, banco de sangre, personal entrenado en monitoreo continuo, que tengan sala de operaciones disponible, para resolver probables complicaciones). -En caso de aborto retenido sin complicaciones maternas y-o mdicas puede ser manejado tambin en nivel II establecimiento I, siempre y cuando el caso no tenga requerimiento mayor. 7. CAPACIDAD RESOLUTIVA POR NIVELES: Los niveles que resuelven Embarazo de alto riesgo manejaran esta droga. 8. RECURSOS HUMANOS, INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO. Recursos humanos: .Medico especialista en Ginecoobstetricia 15

.Obstetriz permanente en Alto Riesgo Obsttrico . Tcnica de Enfermera Permanente en el rea de ARO. Infraestructura: .Sala de ARO .Sala de operaciones Equipamiento: . Equipo Electrnico para Monitoreo fetal . Tabletas de Misoprostol disponibles (Actualmente el Paciente las esta comprando por no contar con esta droga en nuestro petitorio Farmacolgico Nacional.) . Toclticos disponibles para el manejo de taquisitolia o hiperdinamia. 9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Sampaio ZS, Almear CA, Feitosa FE, Amorim M. Factores asociados al parto vaginal en gestantes de alto risco submetidas induzo do parto com Misoprostol. Rev Bras Ginecol Obstet 2004;26(1):21-9. 2. Valenti E. Guas de manejo. Induccin al trabajo de parto. Rev Hosp Matern Infant. Ramn Sard . 2002; 21(2):75-91. 3. Alfirevic Z. Misoprostol oral para la induccin del trabajo de parto. En: La Biblioteca Cochrane plus, Nmero 2, 2005. Oxford, update Soft Ware Ltd. 4. Hofmeyr GJ, Glmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduracin cervical y la induccin del trabajo de parto. En: La Bibliot. Cochrane plus, Nmero 2, 2005. 5. Saggaf A, Rouzi AA, Facharzt BR. Misoprostol for preinduction cervical ripening and induction of labor: a randomized controlled trial. Saudi J Obstet Gynecol 2001;1(2):89-93. 6. Stitely ML, Browning J, Fowler M, Gendron RT, Gherman RB. Outpatient cervical ripening with intravaginal Misoprostol. Obstet Gynecol 2000;96:6848. 7. Goldberg A, Greenberg M, Darney P. Misoprostol and pregnancy. N Engl J Med 2001;344:38-47. 8. Oliva JA. Maduracin cervical e induccin del parto. Temas de Obstetricia y Ginecologa. 2003. 9. Cecil Gavet A. Fitz Gerald. Tratado de Medicina Interna. 20ava. Ed. Volumen. II Pg. 1367-74 Mc Graw-Hill Interamericana. Prostaglandinas y compuestos relacionados. 10. Hofmeyer GJ, Glmezoglu ES. El Misoprostol vaginal para el madurando cervical e induccin de labour (Cochrane Review). En: La Biblioteca de Cochrane Emita 1 2003. Oxford. 11. El Sherbiny MT, El Gharieb IH, Gewley HA. Vaginal Misoprostol for induction of labor: 25 vs so ug dose regimen. Int J Gynecol Obstet 2001;72:25-30.

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12. Ghidini A, Spong CY, Korker V, Mariani E. Randomized controlled trial of 50 and 100 mcg of Misoprostol for induction of labor at term. Arch Gynecol Obstet 2001;265:128-30. 13. Casagrandi CD, Chio NJ, Pouymiro BM, Carbonell JL, Snchez C. 25 g de Misoprostol vaginal para la maduracin del cervix e induccin del trabajo de parto. Rev Cubana Obstet Gynecol 2004;30(1). 14. Ramsey P, Meyer L, Harris D, Ogburn PJ, Ramn K. Characterization of cardiotocographic abnormalities associated with dinoprostone and Misoprostol cervical ripening/ labor induction [abstract]. Am J Obstet Gynecol 2001;184(1):S 115. 15. Has R, Batukan C, Ermis H, Cevher E, Araman A, Kilic G. et al. A Comparison of 25 and 50 mcg vaginally administered Misoprostol for preinduction of cervical ripening and labor induction. Gynecol Obstet Invest 2002;53:16-21. 16. Khoury A, Ahou Q, Govenberg D, Nies B, Manley G, Mecklenburg F. A randomized clinical trial comparing Misoprostol suppositories with continuos dinoprostone for cervical ripening and labor induction [abstract]. Am J Obstetr Gynecol 2001;184(1):S 118. 17. Le Roux PA, Olarogun SO, Penny J, Anthony J. Oral and vaginal Misoprostol compared with dinoprostone for induction of labor: randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2002;99(2):201-5. 18. Aquino M, Mariani C, Cecatti JG, Parpinelli M. Misoprostol of (or) oxytocin to labor induction? Femina 2002;30(9):649-54. 19. Jackson N, Irvine R, Edmonds D, Paterson-Brown S. Random allocation controlled trial of intravaginal Misoprostol vs intravaginal dinoprostone for the induction of labour. J Obstet Gynecol 2000;20(supply 1):S 52. 20. Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol 1993;81(4):486-91. 21. Maghoma J, Buchmann EJ. Maternal and fetal risks associated with prolonged latent phase of labour. J Obstet Gynecol 2002;22(1):16-9. 22. Progreso insatisfactorio del trabajo de parto. En: Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Gua para obstetras y mdicos. 23. 2002:563-4.

09. ESTA GUIA SE REVISARA CADA 6 MESES APROX.

10. DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS:

. Se declara que no hay conflicto de inters entre los integrantes de la gua.

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