PARAPLEGIA ESPASTICA FAMILIAR COM AMIOTROFIA

ESTUDO CLINICO, ELETROMIOGRAFICO, HISTOQUIMICO MICRODISSECO

LINEU MARIA

CESAR WERNECK * CRISTINA ARRUA SANCHES **

A paraplegia espstica familiar, descrita por Strmpell em 1 8 8 0 ' doena rara. Com a anexadas novas d e s c r i e s ' . e ulteriormente entidade clnica independente por diversos autores
2 8 2 9 3 0 15 18 20 21

Seeligmller em 1 8 7 6 e passagem dos anos, foram foi reconhecida como uma ' .
3 4 24

1 7

Strmpell do

8,29,30

descreveu uma variedade de paraplegia espstica familiar Esta ltima geralmente estava atravs
4 26

adulto e outra da infncia.

associada a recessivas

retardo mental.

A herana transmitida
3,4,6,26.

de gen autossmico, que

pode ser dominante ou recessivo

A s formas autossmicas

iniciam precocemente e evoluem rapidamente ' . A paraplegia espstica familiar se caracteriza por apresentar espasticidade, diminuio da fora muscular nos membros inferiores, dificuldade progressiva deambulao, hiperreflexia profunda generalizada e resposta extensora dorsal ao reflexo cutneo plantar. casos com associao
.22,25^

Pode iniciar em qualquer idade, porm o seu incio Foram citados na literatura
26

mais freqente na infncia ou no adulto jovem. de cavo

5 22

dficit
1 7

mental ' . ,
2 e 17

25

atrofia

ptica

8,6,17,22,2^ 22,25^
5

nistagmo

6,17,25^

degenerao retiniana > , catarata , sinais cerebelares ps

5,12,22,25^

cifoescoliose
fia)

defeitos
6 26

na

conduo

cardaca M ,

dis-

trbios da sensibilidade ' ,

8,6,12,25,26.

epilepsia '

atrofia

muscular distai

(amiotro-

Tivemos a oportunidade de avaliar quatro pacientes membros de uma mesma famlia, provenientes de um matrimnio consanguneo, todos com paraplegia espstica familiar, que apresentavam comprometimento generalizado do sistema nervoso central e perifrico, este ltimo evidenciado por exames eletromiogrficos e mediante bipsia de msculos e nervos. Pela raridade da patologia bsica e falta de estudo no sistema nervoso perifrico e msculos, acreditamos ser oportuno este relato.
CASUSTICA MTODOS Foram estudados quatro pacientes, de c o r branca, provenientes de uma irmandade d e 9 membros, sendo os pais primos em terceiro grau. anos. Dois eram A idade variou entre 21 e 28 Os sintomas iniciaram, do sexo feminino e dois do masculino.

Trabalho realizado na Disciplina de Neurologia d o Departamento de Clnica Mdica, Universidade Federal do Parang (Curitiba): *Profesaor Assistente de Neurologia; " R e s i d e n t e d e Neurologia.

em alguns aos 4 anos d e idade e.noutros, espasticldade encontramos nos membros ptica. inferiores para em dor, hipoestesia distai

aos 12 anos (Tabela 1 ) . todos tacto, os pacientes, e sendo posio vibrao.

Estava que

presente em trs um

Somente

apresentava atrofia muscular distai.

T o d o s tinham arco plantar elevado e dois d o s

pacientes atrofia

possuiam dedos em martelo, caracterizando o p cavo tpico.

D o i s apresentavam

A investigao laboratorial rotineira estava normal (hemograma, V H S , mucoprotenas, protena genase canal C reativa, ltica, fatores antinucleares, sdio, potssio, alcalina, cloro, provas bicarbonato, para erros clcio, dehidroinatos fsforo, cido rico, uria, creatinina, aldolase, glicemia, colesterol, creatinafosfokinase, fosfatase

transaminases,

do metabolismo na urina e liquido cefalorraquidiano c o m provas d e permeabilidade do vertebral). o s pacientes foram submetidos a eletromiografia com agulha concntrica

Todos

monopolar, usando equipamento Medio Storage Line, conforme tcnicas habituais i s , sendo examinados os msculos deltides, biceps, primeiro intersseo, oponente do polegar, quadriceps, tibial, anterior e gastrocnmio esquerdo*. e ulnares foram realizadas A s condues nos nervos peroneiros conforme tcnicas habituais 27.

Agradecemos ao Dr. Bdieon M. Novak pela realizao das eletromiograias e condues nervosas.

Foram processadas

todos

submetidos

bipsia

de

msculo

quadriceps

direito,

que

foram corte

a fresco,

aps congelamento prvio em nitrognio

liquido a 170C,

em criostato a 22PC, com 8 micras de espessura e coloraes: hematoxilina DPNH-diaforase, inespecfica, e eosina, tricomo de

e submetidos s seguintes Gomori modificado por

reaes Engel e

Cunninghan, 4,6), PAS." esterase

ATPase rotineira cida e

(alcalina p H 9,4) e cida miofosforilase, "oil

( p H 4,3 e red 0" e

fosfatase

alcalina,

Foi feita bipsia fascicular do nervo sural direito nos quatro pacientes, dos fragmentos do especimen submetido s coloraes de rotina pela aps fixao em

sendo um e

hematoxilina

eosina, tricomo de Gomori e PAS.

Outro fragmento,

glutaraldeido, concentraes

ps-fixao em tetrxico de smio, incubao em glicerina de diversas a temperatura de 45<>C, foi dissecado para isolamento fibras, oriundas de fasciculos diferentes i i , 3 i .

e avaliao de no mnimo 100

RESULTADOS Eletromiografia Em todos os msculos examinados, pertencentes aos membros

inferiores e nos msculos distais dos membros superiores, encontramos ocasionais fibrilaes em repouso, durao mdia e voltagem dos potenciais de ao aumentada para a idade, com diminuio ao recrutamento voluntrio e excesso de potenciais polifsicos longos. Estes achados so compatveis com denervao de longa data e concomitante A conduo nervosa motora em dois pacientes (Tabela 2) apresentava-se no reduzida peroneiro

reinerva (Fig. 1).

no nervo ulnar e peroneiro

(casos 1 e 2 ) , reduzida

de um caso (caso 4) e normal no outro caso (Caso 3).

Bipaia dimetro nucleares.

muscular

Em todos os pacientes Algumas estavam

encontramos

variao

importante

no

das fibras.

hipertrofiadas

e outras totalmente

atrficas, grumos

sendo aparente somente o seu ncleo, c o m mnimo de citoplasma, formando

Estas fibras formavam grupos, confluentes, evidentes em todas as reaes de fibras angulares escuras, bem evidentes nas preparaes pelo Presena de 2D). normais.

e muito ntida na reao para a esterase inespecifica ( F i g . 2 ) . Haras fibras necrticas. Grande quantidade agrupamentos fibras tricromo de Gomori modificado, de fibras evidentes DPNH-diaforase e esterase ( P i g . 2C). ATPase cida, e DPNH-diaforase alcalina (Pig.

d o mesmo tipo,

sendo b e m diferenciados o s dois tipos de

nas reaes para

"Oil

red 0", P A S . , fosfatase

fosfatase

e miofosforilase

Os achados so compatveis c o m atrofia confirmando Bipsia o s achados eletromiogrficos.

p o r denervao e reinervao concomitante,

de tuervo aural Os estudos rotineiros foram normais, apesar de existirem mielinizadas q u e o usual, c o m grande quantidade d e fibras pequenas.

menos fibras de D y c k e .

A microdisseco revelou padro anormal nos quatro pacientes, utilizando-se os critrios F o i encontrada diminuio d o nmero de fibras d o tipo A + B ( F i g . 3 ) , Fibras do tipo e aumento importante d e fibras d o tipo C, D e G ( F i g . 4 e 5 ) . F estavam tambm aumentadas, por no se enquadrarem das fibras estudadas. fibras pequenas c o m bainha de mielina muito fina, Os achados neste

m a s em menor proporo ( F i g . 6, 7, 8 ) , excesso de que que no foram classificadas,

nos tipos descritos p o r D y c k ; constituam em torno de 30% exame so compatveis c o m desmielinizao (Tabela 3 ) .

decorrente d e degenerao axonal distai, com regenerao secundria COMENTRIOS

29

Desde a descrio inicial de Strmpell

vrios relatos tentaram esclarecer Assim foram descritas degenerao simtrica desmielinizao dos clulas de Betz na dorsais,
22

a natureza e o carter das leses antomo-patolgicas. degeneraes bilaterais dos tratos piramidais tratos espinocerebelares
23

2,3,10,24,29,30^

dos fascculos gracil nas regies torcica e cervical

2,24,2^

2,13,24,29^

diminuio

do

nmero

de

crtex cerebral

e degenerao

das clulas dos gnglios

das razes

apesar do mnimo dficit sensitivo que estes pacientes

apresentam .

A patogenia da paraplegia espstica familiar obscura. Se comparada com as outras degeneraes neuronals, mostram em comum com as mesmas o fenmeno de "dying back" que corresponde degenerao progressiva dos axnios, que se inicia nas suas terminaes e progride para o corpo celular do neurnio. encontrado no trato corticoespinhal das doenas do neurnio motor, nas fibras olivopontocerebelares da atrofia olivopontocerebelar e tratos espinocerebelares da ataxia de Friedreich . Apesar da evidncia clnica e patolgica que os tratos longos esto afetados na paraplegia espstica familiar, as clulas que originam os mesmos no mostram nenhuma alterao importante na poca dos estudos . Ainda faltam provas de que a paraplegia espsticas familiar seja o resultado do envelhecimento precoce do sistema nervoso central ou uma deficincia enzimtica .
3 3 3 19 14

Os primeiros casos de paraplegia espstica familiar com atrofia muscular, foram descritos por Gee, Ormerod e H o l m e s ' . Inicialmente foi levantada a hiptese de desuso para a atrofia , mas Silver sugere que decorrente de um fenmeno gentico determinado A atrofia muscular, quando presente,
12 25 12 20

lentamente progressiva, surgindo no final da adolescncia ; pode ocorrer antes que apaream sinais de espasticidade, e afeta os msculos das m o s , panturrilhas e f a c e .
6 12 25 6 12 23

Os estudos eletromiogrficos mostram, nas panturrilhas ou nos ps, a presena de fibrilaes, fasciculaes ou aumento do tamanho da unidade motora . Segundo a literatura, as anormalidades eletromiogrficas so diferentes entre os casos dominantes e recessivos. Nos ltimos, existem sinais de degenerao ativa, representada por fasciculaes e ondas positivas. Nos casos dominantes, a eletromiografia revela potenciais gigantes com sincronizao, possivelmente devido denervao e reinervao . Os nossos casos apresentam este ltimo padro embora, pela anlise da rvore gentica, sejam autossmicos recessivos.
9 10 26

S k r e encontrou diminuio da velocidade de conduo em dois dos casos autossmicos recessivos. D y c k relata que a velocidade de conduo nervosa motora est normal nos membros superiohes e geralmente no limite inferior da normalidade ou discretamente reduzida nos membros inferiores.
9 10

26

O dficit sensitivo j foi registrado na literatura sugerindo tambm envolvimento dos nervos sensitivos . Nos nossos pacientes encontramos anormalidades severas nos nervos surais, durante a microdisseco, concordes com os nicos tres casos relatados na literatura . A s alteraes encontradas revelam desmielinizao e remielinizao concomitante, expressando pelo alto nmero de fibras do tipo C, D e G. Os achados so compatveis com degenerao axonal distai , idnticos aos produzidos em certas intoxicaes, como acrilamida ou inseticida .
9 10 9 8 81

A bipsia muscular com histoqumica, compatvel com denervao e reinervao concomitante e confirma histologicamente as alteraes eletromiogrficas e, por comparao, com as alteraes da microdisseco do nervo sural.
7

Concluindo, acreditamos que a paraplegia espstica familiar est entre as abiotrofias, cujo erro fundamental no foi ainda descoberto. No entanto, abrange um espectro muito grande, com polimorfismo variado que, conforme o estdio de progresso, pode levar a confuso diagnostica. Acreditamos que atinge todos os axnios, quer do sistema nervoso central (convulses, retardo mental, atrofia ptica, leso piramidal) ou do sistema nervoso perifrico (atrofia muscular por denervao secundria a leso dos nervos motores e dficit sensitivo por leso dos nervos sensitivos). Este estudo revela que as leses musculares so secundrias s alteraes dos nervos perifricos e levanta a hiptese que o defeito pode estar no fluxo axoplsmico do axnio. O passo seguinte dever ser o estudo e medida do fluxo axoplsmico nesta entidade.

RESUMO

Relato de quatro casos de paraplegia, espstica familiar com amiotrofia, em irmos provenientes de um matrimnio consanguneo. A investigao laboratorial rotineira estava normal. A eletromiografia e bipsia muscular com histoqumica demonstraram denervao com reinervao. As condues nervosas

motoras estavam diminudas em trs casos no nervo peroneiro. A anlise por microdisseco do nervo sural foi anormal nos quatro casos, revelando desmieli nizao e remielinizao. Aps reviso da literatura, os autores acreditam que as alteraes encontradas so decorrentes de degenerao axonal distai, com regenerao secundria e levantam a hiptese de defeito no fluxo axoplsmico do sistema nervoso central e perifrico.

SUMMARY

Familial spastic paraplegia with amyotrophy: a study of 4 cases with electromyography, muscle histochemistry and teased fiber preparation of sural nerves. Four cases of familial spastic paraplegia with amyotrophy in siblings from a consanguineous married are reported. The routine laboratory examination were normal. The electromiography and muscle biopsy processed by histochemistry showed signs of denervation with reinervation. The motor nerve conduction velocity was decreased in the peroneal nerve in 3 cases. The teased fiber preparation of sural nerves was abnormal in four cases. It was found increased of C, D and G fibers suggesting demyelination with secondary remyelination. The authors believe the abnormalities found could be due the distal axonal degeneration, with secondary regeneration and suggest the hypothesis that the fact is an axoplasmic flow defect in the central and peripheral nervous system.

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