ASPECTOS NO FARMACOLGICOS DE LA MEDICACIN

Arthur J. Barsky , MD ______________________________________________________________________ _______________ Del Servicio de Psiquiatra y Programa de Atencin Primaria, Masachussetts General Hospital, y Departamento de Psiquiatra, Harvard Medical School Boston. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Los aspectos inespecficos y no farmacolgicos de tomar medicacin son importantes en varias situaciones clnicas: cuando los pacientes insisten en una medicacin que no est clnicamente indicada; cuando rechazan una medicacin apropiada; cuando son repetidamente perturbados por efectos adversos de frmacos variados; y cuando no se adhieren al rgimen teraputico. La conducta del paciente en estas situaciones puede estar motivada por los significados psicolgicos, las comunicaciones interpersonales o las consecuencias sociales de tomar medicacin. El mdico puede ser capaz de identificar estos factores psicosociales indagando sobre las anteriores experiencias del paciente con medicaciones, inquiriendo por su visin de los mdicos y la atencin mdica, y comprendiendo las consecuencias de convertirse en un paciente. Arch Intern Med 1983; 143: 1544-1548 Tomar una medicacin no es un proceso farmacolgico: es un proceso psicolgico, interpersonal y social. Si bien los mdicos concentran sus esfuerzos en las propiedades de los frmacos y sus efectos, se presta menos atencin a los aspectos psicolgicos y conductuales de tomarlos. Y no obstante, estos elementos psicosociales inespecficos estn incluidos en toda prescripcin. Los factores inespecficos afectan poderosamente a las respuestas fisiolgicas de los pacientes a los frmacos. Estos factores incluyen las caractersticas demogrficas y de personalidad del paciente, la naturaleza de la enfermedad, la relacin mdico-paciente, el entorno, las expectativas de mdico y paciente, y la pauta teraputica. Se puede distinguir entre la respuesta general al frmaco (los cambios fsicos y conductuales en los pacientes que lo toman) y el efecto especfico del frmaco (la porcin del cambio que es debida a la accin farmacolgica del mismo). El placebo se puede usar para

explorar esta distincin, dado que es qumicamente inerte y sin actividad farmacodinmica especfica. En una amplia variedad de pacientes, enfermedades y entornos, el placebo puede producir el alivio de los sntomas en un 35% de los casos. Por tanto, un tercio de los pacientes recibe beneficio clnico del proceso genrico de ver a un mdico y recibir una prescripcin, incluso cuando la sustancia prescrita es qumicamente inerte. Este artculo no trata de los efectos fisiolgicos de medicamentos individuales, sino ms bien de los efectos psicosociales y conductuales de tomar medicacin en general. Hay ocasiones en que estos aspectos inespecficos, no farmacolgicos, de la medicacin requieren atencin clnica porque ponen en riesgo la atencin mdica del paciente. En este artculo describo cuatro de estas situaciones, discuto los significados psicosociales que la medicacin puede tener para los pacientes, y propongo una aproximacin clnica a estos problemas. PACIENTES PARA QUIENES SON IMPORTANTES LOS ASPECTOS NO FARMACOLGICOS DE TOMAR MEDICACIN Pacientes que insisten en una medicacin que no est clnicamente indicada Algunos pacientes piden una medicacin que el mdico no considera clnicamente indicada. (No me refiero a los individuos que buscan una droga recreativa de abuso, sino a pacientes que piden una pastilla por sus propiedades mdicas). Cuando un paciente solicita un frmaco en particular que no es de beneficio farmacolgico, puede hacerlo porque la medicacin ha asumido un cierto significado e importancia personal. Los aspectos psicolgicos, interpersonales o sociales de tomar medicacin han eclipsado los farmacolgicos. Los pacientes pueden buscar un nuevo medicamento milagroso que nunca haban tomado, pero que es pregonado por amigos o ampliamente publicitado (ejemplo: cimetidina, propanolol). Esta peticin puede indicar que el paciente est asustado por su salud o insatisfecho con su situacin mdica. Alternativamente, los pacientes pueden solicitar seguir con medicaciones que estn tomando, pero que el mdico cree que deberan suspenderse. (Ejemplo, digital, un hipntico, un tranquilizante menor). Estos pacientes objetan a los intentos del mdico, anticipando consecuencias mdicas muy serias o temiendo recadas de la enfermedad para la que se prescribi originalmente el medicamento. Los usuarios de benzodiazepinas, por ejemplo, pueden aferrarse a su medicacin porque a lo largo del tiempo han llegado a atribuir caractersticas positivas de su personalidad al medicamento, y temen que su discontinuacin les har socialmente inadecuados. Si el

mdico quita de hecho la medicacin, el paciente frecuentemente busca otro mdico que se la prescriba. CASO 1.- Un varn de 72 aos vino a la clnica por primera vez despus de que se hubo jubilado el que haba sido su mdico de familia durante muchos aos. Relat una historia consistente con angina y era ligeramente hipertenso. Un ECG mostr solo antiguos cambios isqumicos inespecficos. El paciente haba estado tomando digoxina 0,25 mg al da durante 13 aos, prescrita originalmente por su mdico de familia por razones poco claras. Cuando se aconsej al paciente suspender la digoxina, se qued aterrado. La haba iniciado un mdico por el que el paciente senta la mayor admiracin y lealtad. Si aquel le haba prescrito la medicacin, seguramente era necesaria, incluso le habra salvado la vida. Si actualmente estaba asintomtico, esto era simplemente prueba de que la pastilla del corazn debe de estar haciendo su trabajo. La entrevista posterior revel que el paciente se senta profundamente desamparado ante lo que vea como inexorablemente progresiva enfermedad cardiaca y edad avanzada. Especialmente tema un ataque cardaco sbito y fatal que pudiera golpear sin avisar (lo que le haba sucedido recientemente a un viejo amigo). La digoxina le pareca un medio de paliar el peligro al que se enfrentaba; era algo que l poda hacer para prevenir un temido futuro evento. Cuando el paciente hubo expresado estas preocupaciones, el mdico pudo explicar las realidades mdicas de manera fructfera. Le aconsej medidas preventivas ms efectivas. El paciente accedi a disminuir la pauta de digoxina a prueba, y posteriormente consinti en suspender el tratamiento de digoxina despus de empezar un programa suave de ejercicio. CASO2.- Una mujer de 38 aos, con dos nios pequeos, llevaba siete aos tomando una benzodiazepina diariamente en dosis muy bajas. Aunque mdicamente sana, haca frecuentes visitas a su internista, y muchas veces le peda consejo sobre sus relaciones con su marido, hijos y hermanas. Estaba insegura de s misma y se senta inadecuada como madre y esposa. Las indicaciones para el tranquilizante no estaban claras, y su mdico le haba instado repetidamente a dejarlo. La paciente, con enfado, solicitaba que no se cambiara su tratamiento, insistiendo en que se pondra ansiosa y no podra dormir sin la medicacin, y que su marido la dejara cuando viera lo mal que funcionaba ella sin la medicacin. El mdico le anim a seguir hablando, y reconoci que se senta dependiente del consejo de su mdico; tema que los intentos de este de suspender el tratamiento fueran meramente un preludio de terminar la relacin; si ya no le proporcionaba la medicacin, ya no habra ningn pretexto legtimo para continuar

dicha relacin. Una vez que se hubo aclarado esta preocupacin, el mdico pudo tranquilizarla sobre su continua disponibilidad. Entonces pudieron discutir de manera ms realista el cese de la medicacin, y la paciente consinti en una reduccin de la dosis. Pacientes que rehsan una medicacin que est clnicamente indicada Los pacientes a veces rechazan medicaciones que estn clnicamente indicadas. Pueden ofrecer la racionalizacin de que realmente no estn enfermos, manifestar objeciones filosficas y personales a la medicacin en general, o expresar la creencia de que su enfermedad se resolver espontneamente. La negativa es especialmente probable si la medicacin es corriente, particularmente si se puede comprar sin receta. As, los pacientes pueden declinar una prueba teraputica con aspirina para artritis reumatoide o anticidos para una lcera pptica. Ellos van al mdico a por una medicacin ms esotrica, ms arcana, que parece ms poderosa porque puede ser obtenida slo por medio de receta. Si el paciente rechaza una medicacin prescrita solo para alivio de sntomas, la decisin no tiene consecuencias mdicas. Sin embargo, si el paciente rehsa un agente prescrito para detener o revertir una enfermedad, tal conducta puede ser perjudicial. En estos casos, el paciente puede estar intentando minimizar su miedo a la enfermedad negando que necesite tratamiento. Alternativamente, el rechazo puede expresar tensin, resentimiento o desconfianza en la relacin mdico-paciente. Para otros pacientes, no aceptar una medicacin es una manera de evitar dependencia para con el mdico, que el paciente experimentara si permitiera a aquel tratarle. CASO3.- Una maestra retirada soltera de 67 aos se quejaba de variados sntomas somticos, incluyendo debilidad, fatiga e insomnio de un ao de duracin. Los resultados de su estudio mdico fueron normales. El diagnstico de depresin mayor qued ms claro con la anamnesis adicional de que la paciente haba dejado de tratarse con sus hermanas, haba perdido la motivacin para cuidar su jardn, y ya no disfrutaba leyendo. Rehus un antidepresivo, diciendo que no crea que le fuera a ayudar, que se encontrara mejor con el tiempo, y que no haba perdido el control de sus sentimientos ni de su mente. No creo en las medicinas. Y adems, puedo salir sola de esto. La paciente se vea a s misma como una mujer independiente, estoica y fuerte. He trabajado por cada centavo que he tenido y nunca consegu nada que no me hubiera ganado yo misma. Para ella, una depresin era una debilidad y un fracaso, y la nocin de que pudiera tener una alteracin mental era aborrecible. Adems admiti que

perciba la prescripcin como un no hacerle caso - como una comunicacin de su mdico de que prefera darle pastillas a hablar con ella. Al rechazar la medicacin, en realidad estaba diciendo: Si no est usted interesado en m, entonces yo no estoy interesada en hacer lo que me recomienda. Sabido esto, el mdico pudo subrayar la depresin como una dolencia (trastorno) y no una debilidad del carcter. Tambin le explic que la medicacin era solo parte del tratamiento, y que no intentaba sustituir por ella sus citas peridicas. CASO4.- A un periodista de 42 aos, padre de cuatro hijos, se le encontr hipertensin asintomtica. Despus de una completa discusin de la hipertensin y su tratamiento, que se dilat durante varias visitas, rehus tomar un diurtico tiazdico. Tema que su mujer e hijos se iban a intranquilizar por l si le vean tomando una medicacin. Y particularmente le preocupaba que si su jefe supiera que estaba enfermo, prescindira de l para ascensos en el trabajo. Este paciente estaba asustado de estar enfermo y asustado de cmo otras personas le trataran si supieran que estaba enfermo. Intentaba escaparse de su enfermedad y negarla evitando el tratamiento. Pacientes turbados por los efectos secundarios de medicaciones variadas Algunos pacientes desarrollan repetidamente reacciones indeseadas y negativas a muchas clases diferentes de frmacos. Perciben efectos secundarios menores como incapacitantes e intolerables, aparecen complicaciones, o surgen nuevos sntomas reemplazando los anteriormente tratados. Pueden entonces suspender el tratamiento sin decrselo al mdico. Algunos de estos pacientes encuentran difcil manifestar explcitamente la incomodidad, incertidumbre y recelo que tienen sobre su atencin mdica o su mdico. Para ellos, los efectos secundarios preocupantes ofrecen una va ms segura, ms pasiva y menos beligerante de expresar su descontento (desafeccin). Otros pacientes que experimentan repetidamente efectos adversos pueden ser renuentes a ponerse bien y a renunciar a su enfermedad y a su estatus de paciente. Otros estn especialmente preocupados, ansiosos e inseguros ante los peligros de la medicacin. En apoyo de lo dicho, se ha encontrado que los pacientes ansiosos experimentan ms efectos secundarios al recibir placebo que los menos ansiosos. CASO5. Una viuda de 61 aos haba sido despedida recientemente de su trabajo de toda la vida como telefonista. Haba sido vista frecuentemente durante muchos aos por mltiples sntomas funcionales y por enfermedad articular degenerativa con dolor de cadera y columna. Aunque quejndose ruidosamente de su dolor, esta mujer, sola, sin

trabajo y de edad, esperaba con ansia sus visitas al mdico. Frecuentemente haca el da con ellas, curioseando en la tienda de regalos del hospital, leyendo en la entrada, y comiendo en la cafetera. Sus visitas, aun siendo tan peleonas, se haban convertido en la columna vertebral de su vida social. Se haban probado muchos analgsicos, pero rpidamente desarrollaba efectos secundarios a todos ellos. Ms recientemente se le haba dado sulindac, pero telefone a su mdico dos das despus quejndose agriamente de que no poda tomar la medicacin porque le pona las extremidades ligeras y calientes, le daba profunda letargia, y le quitaba el color de la cara. Incluso aventur que la medicacin le estaba causando dolor msculo-esqueltico. Pero a pesar de su descontento, pidi otra cita y demand otro analgsico. Esta mujer necesitaba su relacin con el mdico y su rol como paciente en el hospital. Curar sus sntomas, por contra, eliminara su razn para ver al mdico y visitar el hospital. Reconociendo lo importantes que eran los sntomas de esta paciente para s misma, el mdico comenz a prescribir analgsicos con la advertencia de que podra ser que no suprimieran completamente todo el dolor. Reconoci que la artrosis de la paciente no se podra eliminar, aunque las medicaciones seran de ayuda. La paciente continu refiriendo efectos adversos, pero le perturbaban menos, y sus incesantes llamadas y demandas de nuevas medicaciones disminuyeron. Pacientes que no cumplen el rgimen teraputico El incumplimiento, o falta de adherencia, es un problema comn y complejo. Se relaciona con el rgimen de medicacin, la naturaleza de la enfermedad del paciente, la relacin mdico-paciente, y ciertas caractersticas del paciente. Algunas faltas de cumplimiento resultan de las creencias del paciente sobre los medicamentos en general y de sus actitudes hacia ellos. Por ejemplo, mucha gente cree que los medicamentos crean hbito y pueden ser peligrosos o difciles de dejar si se toman a tope mucho tiempo. Otros pueden no adherirse a una pauta porque creen que se desarrolla rpidamente tolerancia en el cuerpo; si el paciente tomara la medicacin como se le ha prescrito, sera inefectiva en un hipottico futuro cuando el paciente podra realmente necesitarla ms. Algunos pacientes dejan de tomar su medicacin una vez que sus sntomas han remitido, creyendo que ya no estn enfermos y que por tanto no la necesitan ya. Otros pacientes dejan de seguir el tratamiento en el contexto de haber desarrollado resentimiento o decepcin con el mdico. Tales pacientes frecuentemente han quedado

insatisfechos con sus mdicos anteriores y hablan despectivamente de su atencin mdica en general. Visitan a un nuevo mdico con grandes esperanzas y expectativas, pero quedan decepcionados y desilusionados con los intentos del sanitario. Esta decepcin se manifiesta en incumplimiento. La medicacin se convierte as en el campo de batalla en el que el paciente lucha contra su mdico, y el incumplimiento en el arma. Los pacientes malos cumplidores tambin pueden estar expresando en su conducta el resentimiento o la frustracin que sienten hacia un miembro de la familia. CASO6.- Un hombre de negocios de 33 aos, casado, diabtico insulinodependiente, haba llevado mal control diabtico y haba tenido varios episodios de cetoacidosis. Prestaba poca atencin a la dieta, se administraba la insulina de forma anrquica y no se hacia controles de orina de manera fiable. Debido al mal manejo, se invit a la esposa del paciente a una visita de seguimiento, y el mdico le pregunt cmo se senta respecto a la enfermedad de su marido. Ella inform de que su marido era generalmente una persona precisa y cuidadosa y que su manejo descuidado y casi temerario de su diabetes no pareca estar de acuerdo con su carcter. Observ que era ms incumplidor y tena ms probabilidades de tener un episodio de cetoacidosis cuando no se llevaban bien entre ellos. La conversacin posterior revel que el paciente y su esposa discutan sobre hasta dnde tena que ser l la figura de autoridad en la familia. Recientemente, el paciente se haba opuesto al intento de su esposa de volver a trabajar como periodista. La exacerbacin de la diabetes le impeda a ella trabajar porque l necesitaba sus cuidados en esas ocasiones y ella se senta obligada a poner por delante las necesidades de l cuando estaba malo. El mdico envi al matrimonio a terapia de pareja, y a medida que esta progres, el tratamiento del paciente mejor. LOS ASPECTOS NO FARMACOLGICOS DE LA MEDICACIN El manejo de las situaciones clnicas mencionadas mejora cuando el mdico comprende los aspectos no farmacolgicos de tomar medicacin. Tambin es de ayuda que el mdico aprecie los significados personales que las medicinas tienen para los pacientes.

Significados psicolgicos de los frmacos El individuo que est enfermo est vulnerable y desamparado. Su control sobre su cuerpo, su futuro, su propia supervivencia, estn amenazados. Hay ansiedad, ambigedad e incertidumbre cuando se est a merced de un insensible e indiferente

proceso de enfermedad. En este contexto, las medicaciones pueden ofrecer un medio de dominar y controlar la situacin. Tomar una medicacin significa que uno no tiene que quedarse impotente, indefenso y fatalista ante la enfermedad. En el caso 1 el paciente se senta profundamente desamparado, y la digital era su medio de luchar. Cuando los pacientes declinan una medicacin que no precisa receta y reclaman una prescripcin, puede ser porque su situacin parece tan amenazante como para requerir un frmaco ms potente que los que pueden obtener ordinariamente. Alternativamente, la medicacin puede ser un recuerdo del mdico. Las pastillas, la receta, incluso el frasco, representan el poder, la preocupacin y los esfuerzos del o de la mdico. Si la impresin que el mdico hace al paciente es positiva, la medicacin conlleva un sentido de confort, atencin y cuidado. En el caso 2 la paciente se aferraba a la benzodiazepina en parte porque le recordaba la gua y perspicacia de su mdico. Sin embargo, si el paciente tiene sentimientos negativos hacia el mdico, puede asociar los atributos de castigo, rechazo, control y malicia a la medicacin. En consecuencia, el paciente puede no tomar la medicacin como se le ha prescrito, puede automedicarse, o puede acudir a otro mdico. Finalmente, los medicamentos pueden simbolizar la enfermedad tratada. La pastilla recuerda al paciente que est enfermo y que algo va mal. La medicacin puede utilizarse mal para evadirse de esta dolorosa realidad, sobre todo cuando la enfermedad es asintomtica y el paciente por tanto no se siente mal cuando omite su medicacin. En el caso 3, la paciente intentaba, evitando el antidepresivo, no verse a s misma como dbil, dependiente y fuera de control. El paciente del caso 4 no quera verse a s mismo como enfermo, y asimismo le asustaba que otros le vieran como tal. En casos extremos, un paciente puede atribuir sus sntomas al tratamiento, convencindose de que est sano y de que es la medicacin la que le pone enfermo. El caso 5 es un ejemplo de esto: la paciente se preguntaba si sus sntomas artrsicos eran efectos secundarios de la medicacin. Significados interpersonales de los tratamientos El dar la medicacin por parte del mdico puede verse como comunicacin no verbal del mdico hacia el paciente. Al hacer ingerir al paciente una sustancia potencialmente perjudicial sobre la cual este es ignorante, el mdico est afirmando su autoridad, poder y superior conocimiento. Algunos pacientes perciben el que el mdico prescriba medicamentos como una comunicacin de que el mdico se interesa por ellos y acepta su sufrimiento y su necesidad de ayuda. La pastilla se convierte en un smbolo de la

atencin del mdico. Alternativamente, el paciente puede percibir la prescripcin como un no hacerle caso, como la sustitucin de la relacin personal con el paciente por algo inanimado e inferior. Por ejemplo, en el caso 3, la paciente interpretaba la sugerencia del mdico de un antidepresivo con el significado de que ste prefera darle pastillas a hablar con ella. Al rechazar la medicacin, le transmita su enfado y decepcin por la aparente falta de inters del mdico. La toma de la medicacin por el paciente puede verse como una comunicacin no verbal con el mdico o con otras personas importantes en su vida. Cumpliendo el rgimen teraputico, el paciente puede desear demostrar deferencia y comunicar gratitud al mdico. A la inversa, el paciente que est enfadado con su mdico o desconfa de l puede expresar esto rechazando la medicacin, encontrando sus efectos secundarios intolerables, o no cumpliendo la pauta. Por ejemplo, se ha hallado que los pacientes que rehsan los tranquilizantes menores se sienten ms hostiles y negativos hacia sus mdicos y estn ms resentidos con la autoridad que los que no los rehsan. El uso de la medicacin por los pacientes puede ser tambin una comunicacin no verbal a un miembro importante de la familia, como en el caso 6, donde el paciente estaba usando la insulina ms que la palabra para decirle a su esposa que no quera que fuera a trabajar y que necesitaba que se quedara en casa. Significados sociales de los medicamentos Tomar una medicacin prescrita puede ser una manera de entrar en el papel de enfermo y conferirse a s mismo la calidad de paciente. Si un individuo necesita ser reconocido como enfermo, puede dar la bienvenida a, o incluso buscar activamente, una medicacin. Se puede necesitar ser designado como paciente enfermo porque ello permite continuar una relacin con un mdico, o porque se pueden evadir responsabilidades y posponer cambios, o porque el papel de paciente da derecho a simpata, atencin y ayuda. La paciente del caso 2 crea que tomar su medicacin legitimaba su relacin con su mdico. La medicacin era el boleto de admisin a su consulta. En el caso 5, la medicacin evocaba el fantasma de la curacin, y con la curacin vendra la salida del papel de enferma. Por ello la medicacin para ella no era bienvenida, y los efectos adversos intolerables ofrecan una va de evitar tomarla. Si en cambio el individuo no quiere el rol de paciente, puede ser renuente a tomar la medicacin prescrita. El paciente del caso 4 quera fervientemente evitar el papel de enfermo, puesto que crea que esto frustrara su carrera y afectara a su papel como marido y padre.

IMPLICACIONES PARA LA PRCTICA CLNICA La mayora de pastillas se obtienen sin prescripcin: en el 70 % de los episodios de enfermedad, el individuo se trata con medicaciones sin receta. La relacin de frmacos no prescritos respecto a prescritos usados por adultos es aproximadamente 2:1. En muchos casos, el producto sin receta se usa en vez de, o como alternativa a, una medicacin de receta. Muchos pacientes cambian a autotratamiento cuando creen que la consulta con el mdico no ha tenido xito. Adems de tomar medicaciones sin receta para enfermedades, personas que no se perciben a s mismas como enfermas tambin las toman para tratar sntomas triviales y benignos. Muchos de estos individuos aparentemente sanos se tratan a s mismos los efectos de acontecimientos vitales estresantes. Para el paciente, la prescripcin es un curso aconsejado de accin que hay que sopesar y evaluar activamente. En muchos casos, es una alternativa al autotratamiento. En este proceso deliberativo, el paciente considera sus propias experiencias previas de medicacin, su visin del mdico, su informacin sobre su enfermedad, y sus propios valores, actitudes y creencias sobre la medicina. Los pacientes tambin buscan activamente consulta con profanos entre amigos y familia, y comparan este consejo con el del mdico para decidir qu medicina tomar y cmo tomarla. Al manejar clnicamente problemas de medicacin, los mdicos deben comprender que el paciente tiene sus propias ideas, perspectiva, y acciones alternativas, y que hay que dilucidar todo esto antes de modificar la conducta del paciente. Los aspectos psicolgicos, interpersonales y sociales de tomar medicinas estn incluidos en toda prescripcin. No obstante, solo asumen importancia clnica, y solo requieren la atencin explcita del mdico, cuando llevan al paciente a conductas maladaptativas que pongan en riesgo su salud. Se han presentado cuatro de estas conductas: insistencia en una medicacin que no est indicada; rechazo a probar un frmaco apropiado; efectos secundarios repetidos que le impiden al paciente tomar varias medicaciones; e incumplimiento. Cuando surgen estas situaciones, el medico debera intentar explorarlas, escuchar cuidadosamente al paciente, y comprender los significados psicolgicos, interpersonales y sociales que la medicacin pudiera tener para el paciente. Los significados psicolgicos de los tratamientos se dilucidan mejor inquiriendo sobre las experiencias anteriores del paciente con medicamentos, dado que estas experiencias

han moldeado sus actuales actitudes, creencias y valores. Se puede preguntar al paciente si generalmente ha encontrado de ayuda las medicaciones o no, y en qu aspecto. Es una persona que generalmente cree en la medicacin o no, y por qu? Qu le molesta ms de tener que tomar medicinas? Escuchando cuidadosamente al paciente, el clnico puede averiguar si el paciente ve la medicacin como un medio de controlar la aterradora amenaza de la enfermedad, como un smbolo del propio mdico, o como un recordatorio de su enfermedad. Los significados interpersonales se pueden comprender describiendo la visin del paciente de los mdicos y de la atencin mdica. Pedirle al paciente que describa a los mdicos que ms le han gustado, cmo le ayudaron, y qu es lo que ms le gustaba de ellos. A la inversa, informarse sobre los mdicos con los que el paciente estaba ms insatisfecho. Qu no le gustaba de ellos, de qu manera no le ayudaron, y por qu decidi el paciente consultar con otro mdico? Esto puede esclarecer el mensaje que el paciente recibe con la prescripcin y aclarar lo que est tratando de decir con su uso de la medicacin. Finalmente, para entender algunos de los significados sociales de la medicacin para el paciente, puede ser de ayuda indagar cmo se siente al convertirse en paciente y asumir el papel de enfermo. Qu cambios especficos han ocurrido en su vida como resultado de ponerse enfermo/a? Cmo sera su vida si dejara de estar enfermo o sintomtico? Los sentimientos de la persona sobre convertirse en paciente pueden ayudar a explicar su uso de la medicacin, dado que las pastillas confieren la cualidad de paciente. Si se pueden definir explcitamente estos aspectos psicosociales de la toma de medicacin, se pueden discutir abiertamente con el paciente. Al hacerlo, es posible explorar esperanzas no expresadas y miedos infundados a la medicacin; se posibilita clarificar las intenciones y planes del mdico; cabe que el paciente exprese sus expectativas tcitas hacia el mdico; se hace posible discutir las implicaciones del diagnstico del paciente; y se puede definir la influencia de la familia del mismo. El proceso clnico de prescribir entonces se convierte en un proceso de negociacin entre mdico y paciente. Este proceso de negociacin es ms probable que resuelva los problemas de medicacin que la accin unilateral del mdico, como por ejemplo amenazas, regmenes teraputicos excesivamente complicados, o pronunciamientos autoritarios. Escuchar al paciente, comprenderle y apreciar su punto de vista devienen las bases para una farmacologa clnica sensata.