Colestase neonatal Del Castillo R, et al.

Pediatria (So Paulo) 2001;(1):27-32

Artigo Original Original Article Artculo Original

Colestase neonatal: experincia e casustica

Neonatal cholestasis: experience and case reports Colestasis neonatal: experiencia y casustica

Rafael del Castillo1, Israel Figueiredo Jnior2, Glucia Macedo de Lima3, Adauto Dutra Moraes Barbosa4, Antonino Barros Filho5
Enfermaria de Lactentes do Departamento Materno-Infantil da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ, Brasil

Resumo
Introduo: A ictercia colesttica pode manifestar-se precocemente no perodo neonatal ou no lactente at trs meses de idade. Sessenta a 70% dos casos devem-se hepatite neonatal, sendo a atresia de vias biliares extra-heptica responsvel pelos outros casos. No prematuro, entre 20 e 35% dos casos devem-se colestase secundria sepse, nutrio parenteral total, acidose, e medicamentos. Objetivo: Caracterizar o perfil clnico, de diagnstico e teraputico de recm-nascidos e lactentes com colestase hospitalizados em sistema de enfermaria. Casustica e Mtodos: Foi realizada uma anlise retrospectiva dos pronturios de crianas at um ano de idade internadas no Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) entre 1993 e 1999, cuja concentrao de bilirrubina direta era > 2mg% ou > 15% do valor total de bilirrubina em mais de uma amostra de sangue. Resultados: Dos 835 pronturios revisados, 33 casos (3,95%) de colestase foram diagnosticados. Quinze eram recm-nascidos e 18 eram lactentes. As causas intra-hepticas predominaram (30 casos), sendo a sepse a principal etiologia observada. Quando o grupo foi analisado em funo da faixa etria, houve a constatao de sepse (11 casos dos 15 RN) e patologias do grupo TORSCH nas crianas acima de 28 dias (seis casos em 18 lactentes). Houve trs casos de atresia de vias biliares extra-heptica, todos encaminhados aps trs meses de vida. Foram observados cinco bitos durante o perodo de internao, entre os 33 casos. Concluses: Sepse a principal causa de ictercia colesttica no perodo neonatal e, fora deste perodo, o encaminhamento tardio dos casos de atresia de vias biliares contribui para alta mortalidade. Descritores: Ictercia neonatal. Colestasia, diagnstico. Colestasia, etiologia. Bilirrubina. Sepse. Atresia biliar. Registros mdicos. Recm-nascido.

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Docente da Disciplina de Pediatria da UFF. Responsvel Setor de Gastroenterologia Peditrica do HUAP-UFF Docente da Disciplina de Pediatria da UFF. Responsvel pela Enfermaria de Lactentes do HUAP-UFF Mestre em Pediatria pela UFF. Assistente da Rotina da Enfermaria de Lactentes do HUAP-UFF 4 Docente da Disciplina de Pediatria da UFF. Chefe do Servio de Neonatologia e UTI Neonatal do HUAP-UFF 5 Docente da Disciplina de Pediatria da UFF. Chefe do Departamento Materno-Infantil do HUAP-UFF

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Abstract
Neonatal cholestasis: experience and case reports
Introduction: Cholestatic jaundice shows in the neonatal period or in the infant up to three months of age. Sixty to 70% of cases are due to neonatal hepatitis, and biliary atresia responsible by 30-40% of extrahepatic cases. In the premature infant, among 20 and 35% of secondary cholestasis cases are due to sepsis, total parenteral nutrition, acidosis, and medicines. Asphyxia has also been incriminated as transitory causal factor of cholestasis. Objective: To characterize the clinical profile, the diagnosis and therapeutic of newborn and infants with cholestasis admitted in infant ward system. Casuistic and Methods: Retrospective search from records of newborns and infants admitted between 1993 and 1999, whose concentration of direct bilirubin was > 2mg% or > 15% of the total value of bilirubin in more than a blood sample. Some aspects were also verified: age, gender, entrance diagnosis, semiotic signals, discharge diagnosis, and mortality. Results: From 835 researched records, 33 cases (3,95%) of cholestasis were diagnosed. Fifteen were newborns and 18 were infants. Intrahepatic was more frequent (30 cases), and sepsis was the main observed etiology. When the group was analyzed in function of age, sepsis was verified in 11 out of 15 newborns and TORSCH infection in six out 18 infants. Three cases of extrahepatic biliary atresia (3/33 cases) were admitted to hospital after three months of life. Five deaths were observed during the admission period. Conclusions: Sepsis is the main cause of cholestatic jaundice in the neonatal period and, out of this, the delay to hospitalization of biliary atresia cases increase the mortality observed in these cases. Keywords: Jaundice, neonatal. Cholestasis, diagnosis. Cholestasis, etiology. Bilirubin. Sepsis. Biliary atresia. Medical records. Infant, newborn.

Resumen
Colestasis neonatal: experiencia y casustica
Introduccin: La ictericia colestasica neonatal, se puede manifestar de forma precoz en el periodo neonatal, o en los lactantes hasta los tres primeros meses de edad. Sesenta a 70% de los casos se deben a la hepatitis neonatal, siendo la atresia de las vias biliares extrahepaticas la responsable por los otros casos. En los recin nacidos prematuros, entre 20 a 25% de los casos se deben a un cuadro de colestasis secundario a septicemia, nutricin parenteral total, acidosis y medicamentos. Objetivo: Caracterizar el perfil clnico, diagnstico y terapeutico de recin nacidos y lactantes con colestasis internados en unidad hospitalar. Casustica y Mtodos: Se hizo un analisis retrospectivo de las fichas clnicas de nios com hasta un ao de edad, que fueron internados en el Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP), Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, en un periodo comprendido entre los aos de 1993 a 1999 y cuya bilirrubina directa era > 2 mg% o > 15%, del valor total de la bilirrubina en una o ms muestras de sangre. Resultados: De un total de 835 fichas clnicas investigadas 33 casos (3,95%) tenian colestasis. Quince eran recin nacidos y 18 eran lactantes. Las causas intrahepaticas predominaran (30), siendo el quadro de sepsis la principal etiologia observada. Cuando el grupo fue analisado en funcin de edad se observ predominio del cuadro de sepsis en los recin nacidos (11 de 15 RN) y de las patologias del grupo TORSCH-HIV, en los nios com ms de 28 dias (6 casos en 18 lactantes). Hubo tres casos de atresia de vias biliares extrahepaticas, todos siendo encaminados despus de los tres meses de vida. Se constataron cinco muertes durante el periodo de internacin. Conclusiones: El cuadro de sepsis represent la principal causa de colestasis neonatal en los recien nascidos y el grupo TORSCH en los lactantes. El encaminamiento tardio de los casos de atresia de las vias biliares contribuy para la mayor mortalidad observada en este ultimo grupo. Palabras clave: Ictericia neonatal. Colestasis, diagnstico. Colestasis, etiologa. Bilirrubina. Sepsis. Registros mdicos. Recin nacido.

Introduo
Colestase a presena de secreo biliar nas clulas hepticas e acmulo de substncias que normalmente so excretadas pela bile para o duodeno, nos tecidos extra-hepticos (bilirrubina, cidos biliares e colesterol). Ocorre por obstruo ou estase do fluxo biliar, podendo ser resultado de agresso infecciosa, metablica, txica, gentica, defeito anatmico ou de causa no definida. Manifesta-se precocemente no
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perodo neonatal ou no lactente at trs meses. Sessenta a 70% dos casos devem-se hepatite neonatal (causa intra-heptica) e atresia de vias biliares extraheptica. No prematuro, entre 20 e 35% dos casos devem-se colestase secundria sepse, nutrio parenteral total, acidose, e medicamentos1-7. A asfixia tem sido implicada tambm como fator causal transitrio de colestase4,8,9.

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Clinicamente traduz-se por ictercia, hepatomegalia e descolorao das fezes, com hipocolia ou acolia fecal. Laboratorialmente, corresponde ao nvel de bilirrubina conjugada no sangue acima de 1,5 a 2mg/dl ou superior a 15 a 20% do valor total de bilirrubina, alm do aumento dos nveis sricos de gama glutamil transpeptidase e cidos biliares1,3-5,10,11. Para definio etiolgica da hiperbilirrubinemia direta, alguns exames so solicitados rotineiramente: 1) preliminares: hemograma, bioqumica heptica, protenas totais e fraes (PT / PTT); 2) testes para causas infecciosas: culturas de sangue, urina e liquor (se indicada), ttulos para toxoplasmose, rubola, sfilis, citomegalovrus e herpes (TORSCH), sorologia para hepatites; 3) investigao metablica: substncias redutoras na urina, nvel de alfa1-antitripsina, provas de funo da tireide, teste do suor, reviso de triagem metablica neonatal; 4) exame oftalmolgico; 5) mtodos de imagens: ultra-sonografia abdominal, cintilografia hepato-biliar; 6) exames invasivos: bipsia de fgado percutnea e colangiografia . A atresia de vias biliares extra-heptica (AVBEH) necessita de diagnstico etiolgico precoce, considerando-se que 80% dos lactentes beneficiam-se com a restaurao ps-operatria do fluxo biliar pela portoenterostomia se operados antes de oito semanas de idade1,3,5,10-14. Para este diagnstico, alm da avaliao clnica, bioqumica e sorolgica, deve-se definir a existncia ou no de permeabilidade biliar extra-heptica, atravs de mtodos de imagens e bipsia heptica entre outros1, 3, 5-7, 14-17. O tratamento clnico baseia-se no apoio nutricional, suplemento de vitaminas A, D, E e K, alm das hidrossolveis, bem como de oligoelementos. Na colestase crnica intra-heptica, o tratamento do prurido com colerticos pode tambm melhorar a funo heptica e, conseqentemente, os parmetros nutricionais1,3 ,5,6,11,13. Nos lactentes com mais de trs meses de idade com atresia de vias biliares extra-hepticas e, nos casos de colestase intra-heptica, com progressiva insuficincia heptica, est recomendado o encaminhamento para centros de transplante heptico. Os recentes avanos com tcnicas de transplante de volumes reduzidos e intervivos melhoram a possibilidade de sobrevida destes pacientes1,6,10-14. Ictercia colesttica nunca fisiolgica. Trata-se de uma condio difcil e com prognstico sombrio caso no haja identificao precoce e inter-

veno adequada. O objetivo deste estudo foi caracterizar o perfil clnico, de diagnstico e teraputico de recm-nascidos e lactentes com colestase hospitalizados em sistema de enfermaria.

Casustica e Mtodos
Anlise retrospectiva dos pronturios, referentes s internaes de crianas at um ano de idade, na Enfermaria de Lactentes do Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF), entre 1993 e 1999. Foram destacados e analisados os casos de colestase, definidos pela presena de bilirrubina direta > 2mg% ou > 15% do valor total de bilirrubina em mais de uma amostra de sangue, a presena de sinais clnicos predominantes, bem como a teraputica especfica e coadjuvante nos casos estudados.

Resultados
De um total de 835 internaes, foram encontrados 33 casos de colestase. A Tabela 1 apresenta os dados referentes idade, sexo e diagnstico de internao. O sinais clnicos de maior freqncia, alm da ictercia, foram hepatomegalia em 32 casos e esplenomegalia em 19 crianas. Seis apresentaram hipocolia ou acolia fecal. O diagnstico etiolgico final destacado na Tabela 2. Entre os acometimentos intra-hepticos foram observados 11 casos de sepse, nove infeces congnitas do grupo TORSCH (cinco casos de sfilis, trs de citomegalovirose (CMV) e um de toxoplasmose), seis casos de hepatite neonatal idioptica, dois de erro inato do metabolismo, um de fibrose heptica congnita e um de histiocitose. Somente trs crianas analisadas receberam nutrio parenteral. As principais causas relacionadas idade so apresentadas na Figura 1. Entre os 15 RNs a sepse predominou, enquanto entre os 18 lactentes as infeces do grupo TORSCH (trs por sfilis, dois por CMV e um por toxoplasmose) foram as mais freqentes. Dentre os casos de atresia de vias biliares extraheptica (AVBEH), dois lactentes tinham trs meses de idade internao e o outro, quatro meses, sendo dois casos do sexo feminino (Tabela 2). A bipsia heptica foi realizada em 13 casos.
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Polivitamnicos foram prescritos nos 33 casos, colerticos em 19, antibiticos em 20 e concentrado de hemcias em 16 casos. No houve possibilidade de tratamento cirrgico nos casos de

AVBEH. Cinco crianas evoluram para bito durante o perodo de seguimento (duas com AVBEH), sendo quatro por sepse (dois RN e dois lactentes) e uma portadora de AVBEH com cirrose grave.

Tabela 1 Casustica de colestase: idade, sexo e diagnstico de admisso. Hospital Universitrio Antnio Pedro da Universidade Federal Fluminense, 1993-1999. Niteri, RJ, Brasil. Total de casos RN 33 15 18 21 12 23 6 4 Idade Sexo Diagnstico Internao

Lac

Masc

Fem

Ictercia

Infeco

Discrasia

Tabela 2 Diagnstico final ou de alta. Hospital Universitrio Antnio Pedro da Universidade Federal Fluminense, 1993-1999. Niteri, RJ, Brasil. Intra-Heptica Sexo Masc = 20 Fem = 10 Idade RN = 15 Lac = 15 Diagnstico Final Sepse TORSCH Hepatite idioptica Erro inato do metabolismo Fibrose congnita Histiocitose Extra-Heptica Masc = 1 Fem = 2 Lac = 3 AVBEH 3 (9,1%) N de casos 11 (33,3%) 9 (27,3%) 6 (18,2%) 2 (6,1%) 1 (3,0%) 1 (3,0%)

Discusso
O Hospital Universitrio Antnio Pedro conta com servio de Gastroenterologia Peditrica que funciona como centro de referncia para investigao e tratamento de crianas portadoras de colestase. A enfermaria de lactentes recebe tambm recm-nascidos externos para internao, embora venha apresentando decrscimo de casos de ictercia no decorrer dos ltimos anos, em funo da organizao de unidades de terapia intensiva neonatal em vrios hospitais da rede pblica da regio. Nove crianas com infeco do grupo TORSCH, dentre elas cinco casos de sfilis congnita e um de toxoplasmose diagnosticados internao, portanto tardiamente, considerando a necessidade do tratamento imediato da gestante infectada, evidenciaram a gravidade de falha pr-natal no grupo analisado.
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O encaminhamento tardio dos lactentes portadores de AVBEH, todos com mais de trs meses de idade e com comprometimento heptico avanado, por falta de definio diagnstica ps-natal, limitou o tratamento apenas ao apoio clnico e nutricional. Embora alguns autores preconizem a porto-enterostomia como teraputica pr-transplante heptico, mesmo nos casos incorrigveis de AVBEH14,16 esta medida controversa, principalmente naqueles com grave comprometimento heptico10,12,13,17. O transplante de fgado infelizmente foi apenas uma expectativa na presente casustica: um bito dentre os casos ocorreu durante a internao e os outros dois fora do HUAP, conforme posterior informao de familiares, apesar do encaminhamento para centros capacitados em transplante. A hepatite neonatal idioptica, descrita como causa

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freqente de colestase intra-heptica1,3,5,8,14,16, foi observada em seis crianas que preenchiam os critrios de colestase neonatal transitria por insultos hipxicos agudos e/ou crnicos4, 8, 9. A dificuldade no diagnstico diferencial entre hepatite neonatal e obstruo biliar extra-heptica vem sendo descrita na literatura6,14-17. Algumas vezes, o esclarecimento diagnstico s pode ser definido atravs de colangiografia ou por laparotomia exploradora. Porm, a dificuldade aumenta quando se considera que a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica ou a obteno de imagens de ressonncia magntica constituem recursos complexos para o neonato4,5,14,17. O resultado do exame histopatolgico do material de bipsia heptica continua sendo o critrio diagnstico mais prtico e quase sempre definitivo da proliferao ductular, observada principalmente nas crianas com AVBEH. Apesar de ser tambm um procedimento invasivo e de anlise complexa, a bipsia heptica percutnea foi realizada em 39% dos casos de colestase, possibilitando definio e tratamento das patologias tratveis, alm do apoio clnico especfico imediato aos casos de pior prognstico. Dentre as afeces adquiridas, a sepse incidiu com maior freqncia e gravidade em 33% do total dos casos, tendo 36% destes, evoludo para bito. Percebese nitidamente uma relao causal direta com a faixa etria, maior no recm-nascido (Figura 1).

A infeco do trato urinrio, tambm destacada dentre os casos de colestase, encontra-se em concordncia com a literatura1,3,5,15. Ainda de acordo com alguns textos sobre o assunto1,4,13,15,17, hepatoesplenomegalia aparece associada ictercia colesttica, sobretudo o aumento do fgado. O sexo masculino predominante nos casos de colestase intra-heptica, e o feminino nos trs casos de atresia biliar extra-heptica, esto de acordo com a literatura1,16. Quanto teraputica especfica e coadjuvante, utilizamos os colerticos: fenobarbital, como estimulante da eliminao de sais biliares pelas vias hepticas e renais; colestiramina, que resina quelante de sais biliares e, mais recentemente, o cido ursodeoxiclico, cido biliar hidroflico, que substitui os cidos biliares endgenos foram utilizado1,3,5,6,7,10 . Os polivitamnicos, bem como os antibiticos (em funo da freqncia de infeces nos casos estudados), tambm predominaram na teraputica. Vrios casos necessitaram de hemotransfuso, por: hemlise associada s infeces graves ocorridas, carncia nutricional prvia e ainda por discrasia sangnea (decorrentes de hipoprotrombinemia).

Concluses
A sepse a principal causa de ictercia colesttica no perodo neonatal e guarda estreita relao com a sua gravidade. Fora deste perodo, o encaminhamento tardio dos casos de atresia de vias biliares contribui para a alta mortalidade que se observa nestes casos.

Referncias
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Figura 1 Diagnstico relacionado idade. Hospital Universitrio Antnio Pedro da Universidade Federal Fluminense, 1993-1999. Niteri, RJ, Brasil.

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Endereo para correspondncia: Prof. Israel Figueiredo Jnior Av. Amaral Peixoto, 455 / 204 CEP 24020-072 Niteri RJ E-mail: vdcf@unisys.com.br

Recebido para Publicao: 17/08/2000 Aceito para Publicao: 31/08/2000

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