ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA BERAT

PENGERTIAN Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cidera otak primer: Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi. Cidera otak sekunder: Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma. Proses-proses fisiologi yang abnormal: Kejang-kejang Gangguan saluran nafas Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena: • • • • • edema fokal atau difusi hematoma epidural hematoma subdural hematoma intraserebral over hidrasi

Sepsis/septik syok Anemia Shock

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

1

Pemb.hematom Respon biologi Hypoxemia Kelainan metabolisme Cidera otak primer Kontusio Laserasi Kerusakan cel otak ↑ Cidera otak sekunder Gangguan autoregulasi ↑ rangsangan simpatis Stress Aliran darah keotak ↓ ↑ tahanan vaskuler Sistemik & TD ↑ ↑ katekolamin ↑ sekresi asam lambung O2 ↓  ggan metabolisme ↓ tek.PATOFISIOLOGI Cidera kepala TIK .oedem . muntah Asam laktat ↑ ↑ tek. 2 . Hidrostatik Asupan nutrisi kurang Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ggan perfusi jaringan Cerebral oedema paru  cardiac out put ↓ Difusi O2 terhambat jaringan Gangguan hiperkapnea Perdarahan yang sering ditemukan: pola napas Ggan perfusi  hipoksemia.darah Pulmonal Mual.

mengantuk. vena. penurunan nadi. peningkatan suhu. pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. irreguler. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. perdarahan lambat dan sedikit. menarik diri. perubahan tanda-tanda vital. komplikasi pernapasan. dilatasi pupil. berfikir lambat. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater. hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat. hemiparesa. bingung. Tanda dan gejala: penurunan tingkat kesadaran. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis. muntah. dapat terjadi akut dan kronik. kapiler. hemiplegi kontralateral. penurunan kesadaran. Dilatasi pupil ipsilateral. kejang dan edema pupil.• Epidural hematom: Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater. • Subdural hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak. • Perdarahan intraserebral Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri. nyeri kepala. • Perdarahan subarachnoid: Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak. Tanda dan gejala: Nyeri kepala. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan. Tanda dan gejala: 3 . pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal.

Nyeri kepala. wheezing ( kemungkinana karena aspirasi). vertigo. hemiparese. stridor. BLOOD: Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. sinkope. amnesia seputar kejadian. disritmia). Pengkajian BREATHING Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat. kehilangan pendengaran. merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. baal pada 4 . BRAIN Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas. takikardia yang diselingi dengan bradikardia. dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk. frekuensi maupun iramanya. Kehilangan kesadaran sementara. tinitus. ronkhi. Penatalaksanaan: Konservatif • • • Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran. bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. sehingga terjadi perubahan pada pola napas. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia. Napas berbunyi. penurunan kesadaran. kedalaman.

paraplegi. • Gangguan nervus hipoglosus. simetri). mual. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis. pemecahan masalah. BOWEL Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah. diplopia. disfagia. inkontinensia uri. keseimbangan tubuh. seperti ketajamannya. ketidakmampuan menahan miksi. kehilangan sebagian lapang pandang. BLADER Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi. • Perubahan dalam penglihatan.ekstrimitas. Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma. sehingga kesulitan menelan. pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). deviasi pada mata. Terjadi penurunan daya pendengaran. muntah (mungkin proyektil). disatria. foto fobia. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot. konsentrasi. • • • Perubahan pupil (respon terhadap cahaya. maka dapat terjadi : • Perubahan status mental (orientasi. kewaspadaan. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi. 5 . BONE Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi. kembung dan mengalami perubahan selera. perhatian.

Prioritas perawatan: 1. prognosis. perdarahan. dan rehabilitasi. menentukan ukuran ventrikuler.Pemeriksaan Diagnostik: • CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik. pergeseran jaringan otak. fragmen tulang. rencana pengobatan. seperti pergeseran jaringan otak akibat edema. mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga pemberian informasi tentang proses penyakit. perubahan struktur garis (perdarahan / edema). trauma. 6 . • Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial. • Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral. 2. 5. memaksimalkan perfusi/fungsi otak mencegah komplikasi pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal. • X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur). 4. 3. • Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

stasis cairan tubuh. Resiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). 6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. 5. prosedur invasif. tidak mengenal informasi. 4. edema cerebral. konflik psikologis. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif. Resiko infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. disritmia jantung) 2. Ketidak pastian tentang hasil/harapan. menelan. 8. 9. Kerusakan persepsi atau kognitif. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis. penurunan TD 7 . Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia. kulit rusak. edema cerebral. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). imobilisasi. 3. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis). RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN 1) Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi. hematoma). Obstruksi trakeobronkhial. Kekurangan nutrisi. Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah. hematoma). misal: tirah baring. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) 7. Penurunan kerja silia. Status hipermetabolik.DIAGNOSA KEPERAWATAN: 1.

Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS. menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensif. Evaluasi keadaan pupil. ukuran. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III). kognisi. 8 . nadi. dan fungsi motorik/sensorik. okulomotor (III) berguna untuk menentukan reaksi terhadap cahaya. suhu. serangan awal. Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan menentukan TIK dan bermanfaat perluasan dalam dan lokasi. frekuensi nafas.sistemik/hipoksia (hipovolemia. perkembangan kerusakan SSP. jika diikuti oleh penurunan kesadaran. disritmia jantung) Tujuan: • Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan. Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial kesamaan antara kiri dan kanan. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. apakah batang otak masih baik. Pantau tanda-tanda vital: TD. Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. Kriteria hasil: • Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK INTERVENSI faktor-faktor RASIONAL tanda/gejala neurologis dalam pemulihannya Tentukan yg Penurunan atau setelah menyebabkan koma/penurunan kegagalan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus.

indikasi. 9 . Menurunkan hipoksemia. Aktivitas muntah. intrathorak dan intraabdomen yang dapat Tinggikan kepala pasien 15-45 meningkatkan TIK. yang mana dapat Berikan misal: obat sesuai indikasi. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif Turunkan stimulasi eksternal dan terhadap tekanan serebral. seperti Memberikan efek ketenangan. oedema atau resiko terjadinya peningkatan Batasi pemberian cairan sesuai TIK. Pantau intake dan out put.Peningkatan konsumsi demam kebutuhan metabolisme (terutama yang dan saat oksigen dan terjadi menggigil) selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK. derajad sesuai indikasi/yang Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan dapat ditoleransi. cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral. turgor Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total kulit dan membran mukosa. berikan kenyamanan. ini akan meningkatkan tekanan menghindari /membatasi batuk. tubuh yang terintegrasi dengan serebral perfusi dapat jaringan. serebral yang meningkatkan TIK. Pembatasan Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi. mengejan. Iskemia/trauma mengakibatkan diabetes insipidus. diuretik. meningkatkan vasodilatasi dan volume darah steroid. menurunkan reaksi istirahat Bantu pasien fisiologis untuk tubuh dan meningkatkan atau lingkungan yang tenang. mempertahankan untuk menurunkan TIK. meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.

Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi atau menandakan lokasi/luasnya INTERVENSI Pantau frekuensi. agitasi. kedalaman pernapasan. Kerusakan persepsi atau kognitif. Tujuan: • mempertahankan pola pernapasan efektif. tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). menurunkan air dari sel otak. menurunkan edema otak dan TIK. sedatif. napas Kehilangan refleks menelan atau batuk kemampuan melindungi sendiri. Catat pulmonal ketidakteraturan pernapasan. Kriteria evaluasi: • bebas sianosis. Obstruksi trakeobronkhial. Diuretik digunakan pada fase akut untuk antipiretik. Angkat kepala tempat tidur intubasi. keterlibatan otak. reflek gag/menelan pasien jalan dan Kemampuan memobilisasi atau membersihkan untuk sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. selanjutnya menurunkan untuk Antikonvulsan mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi Pantau dan catat kompetensi mekanis. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral 2) Resiko pola napas atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen. edema yang jaringan. Pasang jalan napas menandakan perlunaya jalan napas buatan atau sesuai indikasi. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan. Pernapasan lambat.antikonvulsan. 10 .. analgetik. GDA dalam batas normal RASIONAL irama. Steroid menurunkan inflamasi.

Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar Auskultasi perhatikan hipoventilasi suara napas. karakter. Pantau analisa gas darah. daerah Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru dan adanya seperti atelektasis. warna Catat koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak membersihkan jalan napasnya sendiri. Jika pusat Lakukan fisioterapi dada jika pernapasan tertekan. kongesti. posisi Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh untuk yang menyumbat jalan napas. Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati. tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni. dan dapat kekeruhan dari sekret. miirng sesuai indikasi. dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru. pada perfusi jaringan. jangan lebih Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien dari 10-15 detik. Menentukan kecukupan pernapasan. krekel. efektif bila pasien sadar. Anjurkan pasien melakukan napas dalam yang Mencegah/menurunkan atelektasis. keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi. mungkin diperlukan ventilasi 11 . Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda- Berikan oksigen.sesuai aturannya. atau obstruksi jalan suara tambahan yang tidak napas yang membahayakan oksigenasi cerebral normal misal: ronkhi. wheezing. tekanan oksimetri Lakukan ronsen thoraks ulang.

melakukan segera dan dengan terhadap komplikasi adanya demam. Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan. mekanik. (penurunan kesadaran). stasis cairan tubuh. INTERVENSI perawatan aseptik pertahankan tehnik dan Cara RASIONAL pertama untuk menghindari cuci terjadinya infeksi nosokomial. kulit rusak. 3) Resiko Terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma. terjadinya pneumonia.ada indikasi. Penurunan kerja silia. latihan pengeluaran sekret paru secara Peningkatan mobilisasi dan pembersihan terus menerus. Kekurangan nutrisi. 12 . Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Berikan antiseptik. prosedur invasif. Anjurkan untuk melakukan napas dalam. tangan yang baik. menggigil. Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya. atelektasis. Observasi karakteristik sekresi paru untuk menurunkan resiko sputum. Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS) Tujuan: Mempertahankan normotermia. catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi. diaforesis Dapat mengindikasikan perkembangan dan perubahan fungsi mental sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera. bebas tanda-tanda infeksi. Kriteria evaluasi: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu. daerah yang terpasang alat invasi. Pantau suhu tubuh secara teratur. catat Deteksi dini perkembangan untuk infeksi memungkinkan tindakan pencegahan selanjutnya.

Berikan antibiotik sesuai indikasi Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma. 13 . kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

E. Jakarta. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi . Edisi 3 .DAFTAR PUSTAKA Abdul Hafid (1989). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. (2000). Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. Doenges M. EGC. Surabaya. 14 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful

Master Your Semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master Your Semester with a Special Offer from Scribd & The New York Times

Cancel anytime.