DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA Disminucin del gasto cardiaco R/C disminucin de la precarga, poscarga, retorno venoso, alteracin del ritmo

E/P PVC , PAM disminuida, hipotensin, taquicardia, diuresis colurica

NOC Efectividad de la bomba cardiaca. PAM 70 -110 PVC: 6-12 cmH2O Hallazgos EKG, ritmo sinusal FC 80-100 Gasto urinario> 1ml/kg/hr

NIC - Reconocer alteraciones en la presin arterial, PAM, PVC Precarga - Administrar fluidos endovenosos segn el caso. - Evaluar los efectos de la terapia de lquidos. - Observar presencia de edemas perifricos, distensin vena yugular y sonidos cardiacos. - Vigilar balance hdrico estricto. - Auscultar los pulmones. Postcarga Coordinar con mdico para colocacin de monitoreo hemodinmico Swan Ganz, lnea arterial. Vigilar los niveles de electrolitos. Monitorizar funciones vitales. Ritmo Tomar EKG Vigilar cambios en el registro de grfica del EKG en el monitor - Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco. - Administrar medicacin anti arrtmica por prescripcin. - Evaluar efecto y registrar.

COMPLICACIONES - IMA - Taponamiento cardiaco - Shock cardiognico - Edema agudo de pulmn. - Muerte

Dficit de volumen de lquidos r/c fracaso de los mecanismos reguladores ,

Equilibrio Hidrico PA PAM PVC

- Monitoreo Hemodinmico - Asistir en la colocacin de CVC, Linea arterial, cateter swan Ganz. - Administrar fluidos como coloides o cristaloides. - Controlar la PVC luego de cada reposicion de volumen.

- Shock hipovolmico - Edema pulmonar

distribucin anormal del volumen intravascular, vasodilatacin vascular perifrica EVP: hipotensin arterial, taquicardia, llenado capilar mayor de 7 segundos, PVC 2, hipertermia, orina colurica

Pulsos perifricos Hidratacin cutnea Electrolitos sricos Hematocrito

- Iniciar infusin de inotrpicos indicado evaluando las funciones vitales. - Titulacin de inotrpicos segn la PAM - Control estricto de diuresis horaria - Comprobar pulso y llenado capilar. - Vigilar la aparicin de edemas - Reevaluar signos de deshidratacin.

Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolo capilar, alteracin en la ventilo perfusin E/P PaFio2 disminuida, crpitos, taquipnea, acidosis lctica, gradiente A-C incrementada

Estado respiratorio Intercambio gaseoso PA02 80 -100 PC02 35 -45 PH Arterial 7.35- 7.45 SAT02 >95 Gradiente A-C normal PaFio2 normales Estado respiratorio Ventilacin Auscultacin de ruidos respiratorios claros Volumen corriente Hallazgos en la RX normales

Control y registro de la funcin respiratoria Valorar patrn respiratorio. Auscultar ruidos pulmonares Toma e interpretacin de AGA Valorar radiografa de trax. Posicin semifowler Fisioterapia respiratoria Identificar presencia de secreciones en va area. Pulsioximetra Evaluar eficacia de administracin de FiO2 Preparar Ventilador mecnico Preparar equipo y a paciente para intubacin segn necesidad. - Apoyar en actividades menores - Administrar medicamentos alcalinos prescritos

Hipoxemia Insuficiencia respiratoria SDRA

Deterioro de la ventilacin espontanea R/C fatiga de

los msculos respiratorios, factores metablicos E/P disminucin de SatO2, PO2, hipertermia.

Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C precarga disminuida E/P PVC, hemoglobina disminuida, llenado capilar 7s, diuresis colrica

Perfusin tisular cardiaca Enzimas cardiacas PAM 70 -110 Estado circulatorio Pa02 80 -100 Sto2 >95 Temperatura 36.5- 37.5 Pulsos perifricos palpables, fuertes Estado neurolgico consciente Termorregulacin

- Monitorizar el estado cardiovascular - Hipoperfusin sistmica - Seleccionar la mejor derivacin de Ekg para la - Alteracin del nivel de monitorizacin continua conciencia - Tomar EKG de 12 derivaciones - Oliguria - Monitorizar los factores determinantes del aporte de O2 (niveles de PaO2, Hg, GC) - Valore circulacin perifrica, llenado capilar, nivel de conciencia, reaccin pupilar , diuresis horaria, ruidos hidroaereos, pulsos perifricos, temperatura - Valorar perfil de coagulacin - Observar la correcta morfologa de la onda de presin arterial si es que hubiese. Comprobar temperatura cada 2 horas. Control de PA, FC, Fr Observar color y temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipertermia. Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada. Aligerar cubiertas. Administracin de antipirticos Evaluacin de tratamiento.

Hipertermia R/C aumento Temperatura dentro de los parmetros normales de la tasa metablica, enfermedad E/P aumento de la temperatura taquicardia,

corporal,

taquipnea.

de Nivel de glicemia Concentracin sangunea glicemia inestable R/C de Glucosa. conocimientos deficientes Concentracin de Glucosa en Orina. sobre el manejo de la Riesgo de nivel diabetes, hipercatabolismo

Riesgo

de

shock

hipotensin, hemostticas, hipovolemia, sepsis

R/C Severidad de la prdida alteraciones de sangre Perfil de coagulacin hipoxia, dentro de valores normales: T protombina: 12-14s T tromboplastina: 25-35s PLAQUETAS ms de 250,00 Perfusin tisular y cardiaca adecuada

Control frecuente de las funciones vitales. Observar color, temperatura y humedad de la piel. Observar si hay cianosis central o perdiferica Identificar causas posibles de cambios en los signos vitales. Observar si hay signos y sntomas de hiperglicemia: poliuria, polidipsia, polifagia. Administrar liquidos. Realizar balance hdrico. Educar al paciente y familia los signos y sisntomas y tratamiento de la hipoglicemia. Mantener una va perifrica permeable. Determinar las tendencias de la presin sangunea y parmetros hemodinmicos. Controlar los estudios de coagulacin Vigilar signos de sangrado a travs de petequias, equimosis Control seriado de perfil de coagulacin , recuento de plaquetas Hemoglobina y hematocrito Monitoreo y registro horario de funciones vitales Estabilizar progresivamente la coagulacin del paciente, Vigilar signos de la disminucin de la perfusin tisular

Cetoacidosis diabtica

Shock hipovolmico Falla multiorgnica

Ansiedad R/C cambios en el estado de salud, E/P expresin de miedo, verborreico, familiares alejados

Nivel de ansiedad Fc:<90x Paciente refiere estar tranquilo. Paciente menos verborreico

- Animar al paciente que exprese sentimientos de ansiedad, tristeza, temores - Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias - Favorecer la conversacin como medio para disminuir la respuesta emocional - Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad. - Explicar los procedimientos a realizarse. - Proporcionar ayuda en la toma de decisiones. - Favorecer la visita de allegados.