Anda di halaman 1dari 18

BELLS PALSY ILMU PENYAKIT SARAF ANGKATAN 2007 B

PEMBIMBING : Dr. dr. YUNUS. SpRM MARS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2010

BAB I PENDAHULUAN

Dengan adanya perkembangan pola pikir manusia perubahan terhadap pelayanan kesehatan pada masyarakat yang diutamakan untuk mencapai dan mewujudkan derajat kesehatan secara optimal dan terarah. Dengan paradigma baru fisioterapi indonesia yang sangat relevan dengan tujuan pembangunan kesehatan yaitu mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal yang merupakan salah satu unsur kesehatan umum dari tujuan pembangunan nasional, maka terjadi pola perubahan dan fungsi fisioterapi dalam melakukan intervensi profesi yang mencakup upaya-upaya (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) sebagai pelaksana, pengelola, pendidik dan peneliti atau pengamat. Hal tersebut nantinya akan diwujudkan dalam fragmentasi pelayanan fisioterapi di berbagai bidang yang di lakukan oleh fisioterapi profesional dengan latar belakang kemampuan atau kualifikasi yang berbeda. Bells palsy merupakan paresis nervus fasialis perifer yang penyebabnya tidak diketahui(idiopatik) dan bersifat akut. Banyak yang mencampuradukkan antara Bells palsy dengan paresis nervus fasialis perifer lainnya yang penyebabnya diketahui. Biasanya penderiata mengetahui kelumpuhan fasialis dari teman atau keluarga atau pada saat bercermin . pada saat mereka sadar mengalami kelumpuhan pada wajahnya maka ia mulai merasa takut, malu, rendah diri, mengganggu kosmetik dan kadang jiwanya terguncang terutama pada wanita atau pada seseorang yang memiliki profesi yang mengharuskan ia untuk tampil dimuka umum.Rehabilitasi yang diperlukan dengan tujuan memantu memperlancar vaskularisasi pemulihan kekuatan otot fasialis dan mengembalikan fungsi yang terganggu akibat kelemahan otot otot fasialis sehingga penderita dapat kembali melakukan aktifitas kerja sehari hari dan bersosialisasi dengan masyarakat

BABII DEFINISI

Bells palsy harus didefinisikan sebagai berikut. Kelumpuhan fasialis perifer akibat proses non-supuratif, non- neoplasmatik, non-degeneratif primer namun sangat mungkin akibat edema jinak pada bagian nervus fasialis di foramen stilomastoideus atau sedikit proksimal dari foramen tersebut, yang mulainya akut dan dapat sembuh sendiri tanpa pengobatan.

Kondisi ini pertama kali dikemukakan pada tahun 1830 oleh seorang ahli anatomi dan neulogi asal Skotlandia Sir Charles Bel (1774- 1842). Kata palsy berasal perubahan struktur bahasa Perancis paralysie yang berarti paralisis (kelumpuhan)

BAB III PENYEBAB& FAKTOR DAN PATOFISIOLOGI

3. 1

PENYEBAB DAN FAKTOR Sampai saat ini penyebab Bells palsy masih belum diketahui. Beberapa sumber

menyatakan, penyebab Bells palsy yakni suatu kejinakan penyakit dan pada proses edema bagian nervus fasialis di sekitar foramen stilomastoideus. Mungkin sekali edema tersebut merupakan gejala reaksi terhadap proses yang disebut masuk angin (catch cold, exposed to chill). Angin dingin yang masuk membuat saraf di sekitar wajah sembab lalu membesar. Pembengkakan saraf fasialis ini mengakibatkan pasokan darah ke saraf tersebut terhenti. Hal ini menyebabkan kematian sel sehingga fungsi menghantar impuls atau rangsangan terganggu. Akibatnya, perintah otak untuk menggerakkan oto-otot wajah tidak dapat diteruskan. Saraf fasialis ini terjepit hingga akhirnya kelumpuhan terjadi. Pada kebanyakan penderita dapat diperoleh data bahwa paresis fasialis timbul setelah duduk di mobil dengan jendela terbuka, tidur di lantai, atau setelah bergadang. Bells palsy hampir selalu unilateral. Beberapa teori yang secara umum diajukan sebagai penyebab Bells palsy, yaitu: a. Teori Ischemia Vaskuler Teori ini menjelaskan bahwa telah terjadi gangguan regulasi sirkulasi darah ke saraf fasialis. Gangguan ini menyebabkan vasokonstriksi arteriole dan adanya statis vena. b. Teori Infeksi Virus Teori ini menjelaskan bahwa Bells palsy dapat disebabkan oleh karena virus herpes simplek. c. Teori Herediter Teori ini menjelaskan bahwa Bells pelsy bisa disebabkan karena keturunan, dimana kelainannya berupa kanalis fasialis yang sempit dan system enzim.

3.2

PATOFISIOLOGI Proses akhir yang dianggap bertanggung jawab atas gejala klinik Bells palsy adlah

proses edema yang selanjutnya menyebabkan kompresi nervus fasialis. Gangguan atau kerusakan pertama adalah endotelium dari kapiler menjadi edema dan permeabilitas kapiler meningkat, sehingga dapat terjadi kebocoran kapiler kemudian terjadi edema pada jaringan sekitarnya dan akan terjadi gangguan aliran darah sehingga terjadi hipoksia dan asidosis yang mengakibatkan kematian sel. Kerusakan sel ini mengakibatkan hadirnya enzim proteolitik, terbentuknya peptida-peptida toksik dan pengaktifan kinin dan kallikrein sebagai hancurnya nukleus dan lisosom. Jika dibiarkan dapat terjadi kerusakan jaringan yang permanen.

BAB IV PENATALAKSANAAN

4.1.

ANAMNESIS 1). Identitas pasien yang berisikan nama, umur, jenis kelamin, agama, pekerjaan, alamt tempat tinggal. 2). Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh pasien dengan kondisi Bells palsy. Misalnya pasien merasa separuh/ satu sisi mukanya terasa tebal, muka yang asimetris, susah merasakan sensasi rasa(manis, asam, asin), susah untuk berbicara, dan susah untuk menelan makanan dan munuman karena setiap makanan yang dimakan akan terkumpul pada sisi yang sakit dan air liurselalu menetes. 3). Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluh bibir sebelah tidak dapat bergerak, alis juga tidak bisa bergerak dan saat memejamkan mata tidak bisa rapat, wajah sebelah terasa kesemutan dan tebal-tebal, setelah pasien di berikan terapi berupa arus faradik dan laser. Kondisi pasien wajahnya mencong ke sebelah dan mengeluh telinga sebelah bagian belakang terasa nyeri. 4). Riwayat penyakit dahulu Pasien pasti belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya. 5). Riwayat penyakit penyerta Tidak ada riwayat penyakit lain yang menyertai kondisi pasien. 6). Riwayat keluarga Riwayat keluarga diketahui bahwa tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah menderita penyakit serupa. 7). Anamnesis system Dari anamnesis sistem diperoleh informasi sebagai berikut: (1) kepala dan leher, tidak ada keluhan pusing, leher tidak merasa kaku, (2) kardiovaskuler, tidak ada keluhan, (3) respirasi, tidak ada keluhan, (4) gastrointestinal, tidak ada keluhan, (5) urogenitalis, tidak ada keluhan, (6) muskuloskeletal, terdapat kelemahan otot

wajah sebelah kanan,spasme otot wajah bagian kiri(7) nervorum, tidak ada kesemutan pada wajah kiri, terdapat nyeri di belakang telinga kanan karena adanya penekanan nerves facialis.

GEJALA KLINIS Gejala gejala dan tanda tanda klinis yang sering dijumpai pada Bells palsy semuanya terjadi di wajah, adapun semua hal yang sering dijumpai di klinis: 1. Otot-otot wajah satu sisi lumpuh sehingga wajah menjadi miring/condong/tidak seimbang pada satu sisi (asimetris) 2. Salah satu kelopak mata tidak dapat menutup sempurna sehingga bola mata akan berair terus-menerus, sebaliknya akan kering di malam hari (sewaktu tidur) 3. Kesulitan berbicara dapat terjadi akibat mulut/bibir yang tertarik ke satu sisi. Suara-suara terdengar lebih keras di satu sisi yang mengalami paralisis. 4. Gangguan pengecapan serta sensasi mati rasa (baal/kebas) pada salah satu sisi wajah. 5. Telinga berdenging, kadang terjadi hiperakusis (sensasi pendengaran yang berlebihan). 6. Nyeri kepala dan perasaan melayang

4.2

PEMERIKSAAN FISIK 1. Inspeksi Inspeksi statis didapatkan kondisi umum pasien baik, mata sebelah sisi yang sakit berair, wajah pasien deviasi/ mencong kesisi sehat atau asimetris, alis pada sisi yang lesi atau sakit lebih rendah daripada yang sehat. Inspeksi dinamis didapatkan saat mengangkat alis, kerutan dahinya hanya terlihat pada sisi yang sehat, saat menutup mata sisi yang sakit belum dapat menutup mata dan terlihat pergerakan bola mata, saat bersiul dan tersenyum wajah sisi yang sakit belum bisa simetris atau masih mencong ke sisi yang sehat. 2. Palpasi Dari palpasi dirasakan suhu wajah antara sisi kanan dan kiri teraba sama, ada spasme pada wajah sebelah sisi yang sakit, terdapat nyeri pada bagian belakang telinga, pada sisi yang lesi atau yang sakit terasa lebih kendor daripada sisi yang sehat, selain itu pasien mengeluh adanya rasa kaku dan tebal pada wajah sisi lesi. Adanya gangguan pengecapan lidah (manis, asin, asam) pada saat pasien diminta untuk menjulurkan lidahnya dan ditaruh sedikit garam atau gula di ujung lidah, mula- mula pada satu sisi dan sisi yang lain.

3. Perkusi Perkusi dilakukan pada daerah wajah sisi yang sakit dan belakang telinga bagian bawah dan hasilnya tidak ada keluhan. 4. Auskultasi Dilakukan dengan alat stetokop pada daerah lapang paru dan hasilnya vaskuler. 5. Secara fisik ditemukan a. Muka yang asimetris antara kanan dan kiri b. Sisi muka yang sakit terlihat mendatar dan tidak melihatkan perasaan c. Air liur dapat keluar dari sudut mulutnya

d. Sudut mulut tertarik kesisi yang sehat sehingga menganggu aktivitas fungsional misalnya saat makan makanan terkumpul disisi yang sakit dan saat minum air tumpah kesisi yang sakit. Selain itu juga pasien susah untk berbicara. e. Kelopak mata yang sakit tidak bisa menutup rapat dengan baik sehingga mata sering iritasi f. Gangguan psikologis 4.3 PEMERIKSAAN SPESIFIK 1. Tanda bell Tanda bell yang terlihat pada pasien yaitu saat mengkerutkan dahi, lipatan kulit dahi hanya terlihat pada sisi sehat, dan saat memejamkan mata, bola mata hanya terlihat sedikit. 2.pemeriksaan kekuatan otot- otot wajah dengan MMT( Manual Muscel Testing) Untuk penilaian kekuatan otot- otot wajah digunakan skala Daniels- Worthingham yang meliputi empat tingkatan penilaian yaitu: (1) zero (nol) : tidak ada kontraksi ; (2) trace (satu) : kontraksi minimal; (3) fair (tiga) : kontraksi nyata tapi dilakukan dengan susah payah; (4) normal(lima) : kontraksi penuh dan terkontrol( Daniels and Worthinghams, 1986). Pada penilaian ini pasien diminta untuk melakukan gerakan yang menggunakan otot-otot wajah, seperti mengkerutkan dahi, mendekatkan kedua alis, menutup mata, mengkerutkan hidung, tersenyum, dan mencucu. 3. pemeriksaan kemampuan fungsional dengan Skala Ugo Fisch Pemeriksaan kemampuan fungsional otot wajah dengan Skala Ugo Fisch dinilai dalam 5 posisi yang berbeda, yaitu saat diam, mengkerutkan dahi, menutup mata, tersenyum, dan bersiul. Dengan kriteria penilaian sebagai berikut: (1) 0% : asimetris komplit, tidak ada gerakan volunter; (2) 30% : simetris ringan, kesembuhan kearah asimetris, ada gerakan volunter, (3) 70% : simetris sedang, kesembuhan kearah simetris; (4) 100% : simetris komplit. Kemudian angka prosentase pada masing- masing posisi harus diubah menjadi score dengan kriteria sebagai berikut : (1) diam : 20 ; (2)mengkerutkan dahi: 10 ; (3) menutup mata : 40 ; (4) tersenyum : 30 ; (5) bersiul : 10.

4.4

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM STUDI Tidak ada tes laboratorium khusus ada untuk mengkonfirmasikan diagnosis dari Bell's palsy. Pengaturan klinis menentukan tes yang mungkin dinilai. Hasil tes laboratorium berikut mungkin mengkonfirmasi atau menunjukkan penyebab potensial lainnya dalam diagnosis diferensial: hitung darah lengkap tingkat sedimentasi eritrosit fungsi tiroid studi Lyme titer Serum glukosa tingkat Rapid plasma reagin (RPR) atau kelamin Penyakit Research

Laboratory (VDRL) uji human immunodeficiency virus (HIV) antibodi analisis cairan cerebral spinal Imunoglobulin M (IgM), imunoglobulin G (IgG), dan imunoglobulin

A (IgA) titer untuk CMV, rubella, HSV, virus hepatitis A, virus hepatitis B; hepatitis C virus, VZV, M pneumoniae, dan Borrelia burgdorferi

Contoh hasil Penyelidikan Laboratorium

Dasar metabolik profil dan CBC - normal Antineutrophil panel antibodi sitoplasma untuk proses peradangan - normal Serum protein elektroforesis - normal Faktor V - normal HIV - negatif Anticardiolipin antibodi - negatif Vitamin B12 - normal Folat - normal Anti Ro / La - normal ESR - 2 Hepatitis B Sag - negatif Rasio normalisasi internasional (INR) - 1,1 Protein C - normal

Protein S - normal Russell viper venom (antikoagulan lupus) - normal Angiotensin converting enzyme (ACE) - 76

Lumbar Punksi: 77 protein, glukosa 52, jumlah sel darah putih 10 (limfosit), jumlah sel darah merah 1, anti-GQ1b - negatif Chest x-ray - normal Anti-asetilkolin reseptor antibodi, antibodi anti-Musk - negatif Edrophonium uji - normal Lyme, reagin plasma cepat, VDRL negatif

Studi Imaging

Bell's palsy tetap merupakan diagnosis klinis. Imaging studi tidak ditunjukkan di

UGD. Tidak termasuk penyebab lain kelumpuhan wajah mungkin memerlukan satu studi pencitraan berikut yang tergantung pada pengaturan klinis. - CT scan wajah atau radiografi polos: Lakukan untuk menyingkirkan patah tulang atau metastasis tulang. CT scan: Lakukan bila diagnosis diferensial termasuk keterlibatan

stroke atau SSP dari acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) otak, kelenjar parotis, atau struktur lainnya, atau untuk mengevaluasi multiple sclerosis. MRI dapat memvisualisasikan perjalanan saraf wajah melalui daerah intratemporal dan extratemporal dari otak ke otot-otot wajah dan kelenjar. MRI juga dapat dianggap sebagai pengganti hasil CT scan. MRI: Lakukan pada pasien dengan neoplasma diduga tulang temporal,

Tes Lainnya

Electrodiagnosis dari saraf wajah: Studi-studi ini menilai fungsi saraf wajah. Tes ini jarang dilakukan o Elektromiografi (EMG) dan kecepatan konduksi saraf menghasilkan pembacaan grafik arus listrik ditampilkan dengan merangsang saraf wajah dan rekaman rangsangan otot-otot wajah. Perbandingan ke sisi kontralateral membantu menentukan luasnya cedera saraf dan memiliki implikasi prognostik. Ini bukan bagian dari hasil pemeriksaan akut. o Uji rangsangan saraf menentukan ambang stimulus listrik yang dibutuhkan untuk menampilkan otot yang terlihat. o Electroneurography (ENoG) membandingkan membangkitkan potensi pada sisi paretic versus sisi sehat.

MRI otak dengan gadolinium - peningkatan saraf kranial 7 bilateral, kiri lebih besar dari kanan. 4.5 DIAGNOSIS Awal dari diagnosi Bells Palsy ditegakkan melalui inspeksi dari gejala dan penyebab kelumpuhannya. Bells palsy selalu mengenai unilateral wajah, sehinga wajah tampak tidak seimbang/miring, terjadi tiba-tiba dan dapat melibatkan baik bagian atas ataupun bagian bawah wajah. Dilakukan beberapa pemeriksaaan penunjang untuk lebih memastikan diagnosis Bells palsy, diantaranya test laboratorium untuk penyakit Lyme, test fungsi tyroid, tes HIV, dan Hepatitis. Selain itu dianjurkan tes neurologi lengkap pada telinga, hidung dan tenggorokan. Hal ini untuk memastikan tidak ada penyakit lain, yang menyebabkan kelumpuhan pada wajah selain Bells palsy, semisal stroke.

Lebih mutakhir dilakukan pemeriksaan dengan CT scan (Computed Tomography), MRI (Magnetis Resonansi Imaging), dan ENoG (electromyography dan elektroneurography) untuk semakin mempertegas diagnosis Bells palsy.

Gambar Contoh Contoh Bells Palsy:

4.6

Terapi 1. Terapi medikamentosa : Golongan kortikosteroid sampiai sekarang masih

kontroversi. Juga dapat diberikan neurotropik. 2. Terapi operatif 3. Rehabilitatif medik : Tindakan bedah dekompresi masih kontroversi.

Rehabilitasi medik pada penderita Bells palsy: Sebelum kita membahas mengenai rehabilitasi medik pada Bells palsy maka akan dibicarakan mengenai rehabilitasi secara umum. Rehabilitasi medik menurut WHO adlah semua tindakan yang ditujukan guna mengurangi dampak cacat dan handicap serta meningkatkan kemampuan penyandang cacat mencapai integritas sosial. Tujuan rehabilitasi medik adalah: 1. Meniadakan keadaan cacat bila mungkin 2. Mengurangi keadaan cacat sebanyak mungkin 3. Melatih orang dengan sisa keadaan cacat badan untuk dapat hidup dan bekerja dengan apa yang tertinggal. Untuk mencapai keberhasilan dalam tujuan rehabilitasi yang efektif dan efisien maka diperlukan tim rehabilitasi medik yang terdiri dari dokter, fisioterapis, okupasi terapis, ortotis prostetis, ahli wicara, psikolog, petugas sosial medik dan perawat rehabilitasi medik. Sesuai dengan konsep rehabilitasi medik yaitu usaha gabungan terpadu dari segi medik, sosial, dan kekaryaan, maka tujuan rehabilitasi medik pada Bells palsy adalah untuk mengurangi/ mencegah paresis menjadi bertambah dan membantu mengatasi problem sosial serta psikologinya agar penderita tetap dapat melaksanakan aktivitas kegiatan sehari- hari. Program- program yang diberikan adalah program fisioterapi, okupasi terapi, sosial medik, psikologi, dan ortotik prostetik, sedang program perawat rehabilitasi dan terapi wicara tidak banyak berperan. 1. Program fisioterapi a. Pemanasan superfisial dengan infra red.

b. Pemanasan dalam berupa Shortwave Diathermy atau Microwave Diathermy. c. Stimulasi listrik : tujuan pemberian yaitu menstimulasi otot untuk mencegah/ memperlambat terjadi atrofi sambil menunggu proses regenerasi dan memperkuat otot yang masih lemah. Misalnya dengan faradisasi yang tujuannya adalah untuk menstimulasi otot, redukasi dari aksi otot, melatih fungsi otot baru, meningkatkan sirkulasi serta mencegah/ meregangkan perlengketan. Diberikan 2 minggu setelah onset d. Latihan otot-otot wajah dan massage wajah: latihan gerak volunter otot wajah diberikan setelah fase akut. Latihan berupa mengangkat alis 5 detik, mengerutkan dahi, menutup mata dan mengangkat sudut mulut, tersenyum, bersiul/ meniup( dilakukan didepan kaca dengan konsentrasi penuh). Massage adalah manipulasi sistemik dan ilmiah dari jaringan tubuh dengan maksud untuk perbaikan/ pemulihan. Pada fase akut, Bells palsy diberi gentle massage secara perlahan dan berirama. Gentle massage memberikan efek mengurangi edema, memberikan relaksasi otot dan mempertahankan tonus otot. Setelah lewat fase akut diberi Deep Kneading Massage sebelum latihan gerak volunter otot wajah. Deep Kneading Massage memberikan efek mekanik terhadap pembuluh darah vena dan limfe, melancarkan pembuangan sisa metabolik, asam laktat, mengurangi edema, meningkatkan nutrisi serabutserabut oto dan meningkatkan gerakan

intramusculer sehingga melepaskan perlengketan. Massage daerah wajah dibagi4 area yaitu dagu, mulut, hidung, dan dahi. Semua gerakan diarahkan keatas lamanya 5-10 menit.

2. Program terapi Okupasi Pada dasarnya terapi disini memberikan latihan gerak pada wajah. Latihan diberikan dalam bentuk aktivitas sehari-hari atau dalam bentuk permainan. Perlu diingat bahwa latihan secara bertahap dan melihat kondisi penerita, jangan sampai melelahkan penderita. Latihan dapat berupa latihan berkumur, latihan minum dengan memggunakan sedotan, latihan meniup lilin, latihan menutup mata dan mengerutkan dahi di depan cermin.

3. Program Sosial Medik Penderita Bells palsy sering merasa malu dan menarik diri dari pergaulan sosial. Problem sosial biasanya berhubungan dengan tempat kerja dan biaya. Petugas sosial medik dapat membantu mengatasi dengan menghubungi tempat kerja, mungkin untuk sementara waktu dapat bekerja pada bagian yang tidak banyak berhubungan dengan umum. Untuk masalah biaya dibantu dengan mencarikan fasilitas kesehatan di tempat kerja atau melalui keluarga. Selain itu memberikan penyuluhan bahwa kerja sama penderita dengan petugas yang merawat sangat penting untuk kesembuhan penderita. 4. Program Psikologik Untuk kasus- kasus tertentu dimana ada gangguan psikis amat menonjol, rasa cemas sering menyertai penderita terutama pada penderita muda, wanita atau penderita yang mempunyai profesi yang mengharuskan ia sering tampil di depan umum, maka bantuan seseorang psikolog sangat diperlukan. 5. Program Ortotik- Prostetik Dapat dilakukan pemasanganY plester dengan tujuan agar sudut mulut yang sakit tidak jatuh. Dianjurkan agar plester diganti tiap 8 jam. Perlu diperhatikan reaksi intoleransi kulit yang sering terjadi. Pemasangan y plester dilakukan jika dalam waktu 3 bulan belumada perubahan pada penderita setelah menjalani fisioterapi. Hal ini dilakukan untuk mencegah terenggannganya otot Zygomatikus selama parese dan mencegah terjadinya kontraktur.

4.7

SARAN DAN LARANGAN


Pada intinya, larangan dan saran bagi penderita Bells Palsy adalah untuk mencegah

terpaan angin terus menerus kearah wajah. Sebab angin yang rutin menerpa bagian muka akan masuk ke dalam tengkorak atau Foramen Stilo Mastoideum, angin dingin dari arah depan ini membuat syaraf di sekitar wajah sembab lalu membesar nomor mengakibatkan tujuh syaraf

mengalami

pembengkakan, syaraf itu bernama Nervus Facialis, akibatnya syaraf terjepit.

Pembengkakan syaraf nomor VII atau nervus facialis ini mengakibatkan pasokan darah ke syaraf tersebut terhenti, hal ini mengakibatkan kematian sel syaraf sehingga fungsi menghantar impuls atau rangsangnya terganggu. Akibatnya perintah otak untuk menggerakkan otot-otot wajah tidak dapat diteruskan, wajah menjadi lumpuh sebelah. Biasanya penderita mengalami gejala awal rasa nyeri di kepala, di dalam telinga dan sudut rahang. Timbulnya mendadak dan di pagi hari. Beberapa contoh saran dan larangan bagi penderita Bells Palsy adalah : 1. Menggunakan helm tertutup (full face) ketika mengendarai motor 2. Jika tidur menggunakan kipas angin, jangan biarkan kipas angin menerpa wajah langsung. Arahkan kipas angin itu ke arah lain. Jika kipas angin terpasang di langitlangit, jangan tidur tepat di bawahnya. Dan selalu gunakan kecepatan rendah saat pengoperasian kipas.

3. Kalau sering lembur hingga malam, jangan mandi air dingin di malam hari. Selain tidak bagus untuk jantung, juga tidak baik untuk kulit dan syaraf. 4. Bagi penggemar naik gunung, gunakan penutup wajah / masker dan pelindung mata. Suhu rendah, angin kencang, dan tekanan atmosfir yang rendah berpotensi tinggi menyebabkan Anda menderita Bell's Palsy. 5. Saat menjalankan pengobatan, jangan membiarkan wajah terkena angin langsung. Tutupi wajah dengan kain atau penutup. 6. Orang orang yang bekerja di ruangan ber AC, sebaiknya tidak terkena aliran angin AC secara langsung. 7. Hindari tiduran di lantai dengan menempelkan sebelah pipi di lantai.

DAFTAR PUSTAKA
Lumbantobing SM. Saraf Otak : Nervus Fasial. Dalam : Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : FK Universitas Indonesia, 2004 Sabirin J. Bells Palsy. Dalam : Hadinoto dkk. Gangguan Gerak. Cetakan I. Semarang : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, 1990 Sidharta P. NEUROLOGI KLINIS DLM PRAKTEK UMUM cetakan 5. Jakarta : Dian Rakyat, 2004 Thamrinsyam. Beberapa Kontroversi Bells Palsy. Dalam : Thamrinsyam dkk. Bells Palsy. Surabaya : Unit Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 1991 Thamrinsyam. Penilaian Derajat Kekuatan Otot Fasialis. Dalam : Thamrinsyam dkk. Bells Palsy. Surabaya : Unit Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 1991