Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.9) I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Agama Suku : Ny. M : 43 tahun : Sokkolia : Islam : Makassar

Status perkawinan : Belum kawin Pendidikan Pekerjaan : SMP : Wiraswasta

II. RIWAYAT PSIKIATRI A. Keluhan utama : Cemas B. Riwayat gangguan sekarang Seorang pasien datang ke poli jiwa RSUD Syekh Yusuf Gowa pada tanggal 11 Maret 2012 dengan keluhan perasaan tidak enak. Keluhan ini dialami sejak 4 Minggu yang lalu, pasien juga mengeluh jantungnya berdebar-debar dan sakit kepala. keluhan ini pasien rasakan hampir tiap hari sampai pasien tidak dapat melakukan pekerjaan sehari-harnya dan hanya menghabiskan waktunya ditempat tidur. Selain itu pasien juga mengeluh nafsu makannya menurun sehingga badannya menjadi kurus, sulit konsentrasi, dan mudah lelah. Pasien berkata bahwa keluhan ini dirasakan setelah pasien mendengar berita bahwa tetengganya mengalami kecelakaan dan meninggal dunia. Pasien mengaku bahwa keluhan ini dirasakan pada tahun lalu saat pasien akan dioperasi karena adanya benjolan dipayudaran pasien dan membuat pasien kepikiran dan merasa takut dengan operasi yang akan ia lalui.

C. Riwayat gangguan sebelumya 1. Riwayat penyakit dulu Kejang demam (-) Trauma kapitis (-) Herediter (-) Infeksi (-)

2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif Napza (-) 1

D. Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya Tidak ada E. Riwayat Kehidupan Pribadi 1) Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, cukup bulan, dilahirkan di rumah, dan ditolong oleh dukun. Ibu pasien tidak mengalami masalah kesehatan selama mengandung dan setelah melahirkan pasien. 2) Riwayat Masa Kanak Awal Pertengahan a. Usia 1 3 tahun Pasien mendapatkan ASI selama 2 tahun dari ibunya, pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai dengan anak seusianya. a. Usia 3 5 tahun Pertumbuhan dan perkembangannya sesuai dengan anak seusianya. b. Usia 6 11 tahun Pasien masuk SD pada usia 6 tahun. Semasa bersekolah di SD, pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Prestasi pasien cukup baik. Pasien memiliki banyak teman dan hubungan dengan teman sebayanya baik. 3) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien masuk SMP pada usia 12 tahun. Selama bersekolah, pasien memiliki prestasi yang cukup baik. Akan tetapi, pasien tidak melanjutkan sekolahnya ke tingkat SMA karena masalah biaya dan hanya membantu ibunya bekerja karena ayah pasien telah meninggal dunia. 4) Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pendidikan Pendidikan terakhir pasien sampai SMP dan lulus ujian nasional. Pasien tidak melanjutkan sekolah karena masalah ekonomi b. Riwayat Pekerjaan Pasien membantu orang tuanya mengerjakan pekerjaan rumah dan membuka warung. c. Riwayat Pernikahan Pasien belum menikah d. Riwayat Keluarga - Pasien merupakan anak ke 8 dari 9 bersaudara (,,,,,,,,) - Ayahsudah meninggal, ibu bekerja sebagai IRT 2

- Hubungan dengan keluarga baik - Riwayat keluarga yang mengalami keluhan yang sama atau penyakit jiwa (-). e. Riwayat Kehidupan Sosial Pasien sering bergaul dengan tetangga dan orang-orang di lingkungan tempat ia tinggal. f. Riwayat Agama Pasien beragama Islam dan taat menjalankan ibadah g. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien tinggal di rumah pribadi bersama suami dan anaknya. h. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya Pasien merasa dirinya sakit maag yang sudah lama. AUTOANAMNESIS DM P DM : Assalamu alaikum, bu. : Waalaikumussalam, dok. : Perkenalkan saya Rahma, dokter muda yang bertugas di RS ini. Bisa tanya-tanyaki sebentar bu? : Bisaji, dok. : Siapa namanya bu? : M, dok. : Berapa umurnya, bu? : Saya kelahiran tahun 1970, dok. Ya sekitar 40 tahun lebih dok, dok. : Ibu sudah menikah? : Belumpi dok. : Apa pekerjaan ta bu? : Jual-jualanji dok dirumah sama mengurus pekerjaan rumah. : Dirumah tinggal sama siapaki? : Sama mamaku dan kakak dok : Oiye, Kalau boleh tahu apa yang ibu rasakan sehingga datang berobat disini? 3

P DM P DM P DM P DM P DM P DM

P DM P DM P

: Selaluka tidak enak perasaanku, dok. : Kapan pertama kali ibu rasakan? : Seingatku waktu 4 minggu yang lalu dok. : Kapan biasa muncul keluhan itu bu? : Dulu jarang-jarangji dok kurasa kambuh keluhanku tapi sejak 4 minggu lalu hampir setiap hari dok, sampai-sampai tidak bisaka kerja terus tidurji selalu saya kerja. : Kalau boleh tau bu, kenapa ki rasa seperti itu, tidak adaji sering kita pikir-pikir? : Tidak adaji dok saya pikir tiba-tibaji saja ku rasa begini tapi biasa datang keluhanku kalau lagi sendirika. : Sebelumnya apa yang kita lakukan atau kita liat sehingga tidak enak perasaanta? : Sebelumnya, memang pernah saya dengar tetanggaku kalau kecelakaan ki dan meninggal dunia. Setelah itu tiba-tiba tidak enak perasaanku, takutka juga dok makanya pergika juga sembunyi. : Apa lagi yang kita rasakan selain tidak enak perasaanta? : Sering kayak berdebar-debar jantungku sampai biasa sakit juga kepalaku. : Kapan kita rasa berdebar-debar dan sakit kepalata? : Pas waktu habis dengar tetanggaku kecelakaan dok. : Baru pertama kali kita rasa cemas atau sudah perah sebelumnya seperti ini? : Pernah lagi dok waktu mau dioperasi payudaraku karena ada benjolan jadi mau diangkat sama dokter. : Kapan itu dioperasiki dan dimana dioperasi bu? : Waktu bulan 4 dok di RS disini dok. : Bagaimana kita rasa waktu itu? : Sama dok tidak enak perasaanku, seringka berdebar-debar kurasa sakit kepalaku juga dok gara-gara seringka ingat terus kalo mauka dioperasi, seringka pikir resiko yang terjadi sampai-sampai ketakutan dan sempatka tidak mau operasi. : Tidak pernah jeki keringat dingin bu? Bagaimana tidurta? : Tidakji dok, kalo tidurku baikji dok. Malah klo tidak enak perasaanku tidur terusji saya kerja. : Kalau nafsu makan ta bagaimana bu? 4

DM P

DM P

DM P DM P DM P

DM P DM P

DM P

DM

: Kalau nafsu makanku memang agak kurang dok. Memang saya malas makan dok tapi kalau ngemil-ngemil saya sukaji dok. Tapi memang kurasa agak kurusanka dok. : Pernah tidak ibu mendengar suara-suara atau melihat bayangan-bayangan? : Tidak pernah, dok. : Bagaimana dengan urusan rumah tangganya, bu? Apakah ibu bisa bekerja seperti biasanya : Kalau datangki perasaan cemasku dok, tidak enak mi perasaanku sampai sakit kepalaku Makanya tidak ada yang bisa saya kerja kalau datangki sakitku gtidur terus saya kerja. : Bu, pernah kita rasakan perasaan putus asa, sampai-sampai berpikir untuk mengakhiri hidup? : Tidak pernah ji dok : Kalau boleh tahu, ibu anak ke berapa? : Saya anak ke8 dari 9 bersaudara, dok. : Bagaimana hubungannya dengan keluarga? : Alhamdulillah baik-baikji dok tidak pernah jeka bertengkar sama saudaraku. : Kalau sama tetanggata baik jeki? : Iye baikji dok malah seringka nabantu. : Bu kalau dapatki dompet di jalan, kita apakan dompetnya? : saya kembalikan sama yang punya. : Bu, tolong ikuti angka yang saya sebut 5, 7, 9, 10. : 5, 7, 9, 10. : Baik bu, makasih atas waktunya untuk berbincang-bincang. : Iya dok, sama-sama.

DM P DM

DM

P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum 1) Penampilan :

Tampak seorang perempuan, wajah sesuai umur, berambut pendek, baju kaos abu-abu. Dengan celana panjang dan sendal berwarna hitam, kuku pendek bersih, warna kulit sawo matang dengan perawakan kurus agak tinggi. Perawatan diri cukup. 2) Kesadaran : Baik

3) Perilaku dan Aktifitas Psikomotor : Saat wawancara, pasien duduk tenang 4) Sikap terhadap Pemeriksa : Cukup kooperatif 5) Pembicaraan B. Keadaan Afektif 1) Mood 2) Afek 3) Keserasian 4) Empati : Cemas : Cemas : Serasi : Dapat dirabarasakan : Spontan, lancar, intonasi biasa

C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1) Taraf Pendidikan 2) Orientasi a. Waktu b. Tempat c. Orang 3) Daya Ingat a. Jangka Panjang b. Jangka Sedang c. Jangka Pendek d. Jangka Segera : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Sesuai dengan taraf pendidikan

4) Konsentrasi dan Perhatian : Baik, tidak mudah teralihkan 5) Pikiran Abstrak 6) Bakat Kreatif : Baik : Tidak ditelusuri

7) Kemampuan menolong Diri Sendiri : Baik D. Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi : Tidak ada : Tidak ada 6

Depersonalisasi Derealisasi

: Tidak ada : Tidak ada

E. Pikiran 1) Arus Pikiran :

a. Produktivitas : cukup, berbicara spontan, tidak ada hendaya berbahasa b. Kontinuitas 2) Isi Pikiran a. Preokupasi : relevan, koheren : : Tidak jelas

b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada F. Pengendalian Impuls G. Daya Nilai dan Tilikan 1) Norma sosial 2) Uji daya nilai 3) Penilaian Realitas 4) Tilikan pengobatan) H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya : Baik : Baik : Baik : Derajat 6 (Sadar bahwa dirinya sakit, dan perlu : Baik

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS A. Status Internus : TD: 140/80 mmHg, Nadi: 82x/I, Pernafasan: 20x/I, Suhu: 36,6C Cor dalam batas normal, bunyi nafas tambahan ronchi (-), wheezing (-), ekstremitas atas dan bawah tidak ada kelainan. B. Status Neurologis : GCS (E4M6V5), pupil bulat isokor 2 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), tanda rangsang meanings: kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik dalam batas normal dan tidak ditemukan refleks patologis.

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang pasien datang ke poli jiwa RSUD Syekh Yusuf Gowa pada tanggal 11 Maret 2012 dengan keluhan perasaan tidak enak. Keluhan ini dialami sejak 4 Minggu yang lalu, pasien juga mengeluh jantungnya berdebar-debar dan sakit kepala. Keluhan ini pasien rasakan hampir tiap hari sampai pasien tidak dapat melakukan pekerjaan sehari-harnya dan hanya menghabiskan waktunya ditempat tidur. Selain itu pasien 7

juga mengeluh nafsu makannya menurun sehingga badannya menjadi kurus, sulit konsentrasi, dan mudah lelah. Pasien berkata bahwa keluhan ini dirasakan setelah pasien mendengar berita bahwa tetengganya mengalami kecelakaan dan meninggal dunia. Pasien mengaku bahwa keluhan ini mulai dirasakan pada tahun lalu saat pasien akan dioperasi karena adanya benjolan dipayudara pasien dan membuat pasien kepikiran dan merasa takut takut dengan operasi yang akan ia lalui. Dari Pemeriksaan status mental didapatkan penampilan tampak seorang perempuan, wajah sesuai umur, berambut pendek, baju kaos abu-abu. Dengan celana panjang dan sendal berwarna hitam, kuku pendek bersih, warna kulit sawo matang dengan perawakan kurus agak tinggi. Perawatan diri cukup. Didapatkan kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotor saat wawancara, pasien duduk tenang, sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif, pembicaraan spontan, lancar, intonasi kadang - kadang tinggi. Keadaan mood cemas, afek cemas, keserasian serasi, empati dapat dirabarasakan. Daya konsentrasi baik, konsentrasi dan daya ingat baik, pikiran abstrak baik, tidak ditemukan bakat kreatif, kemampuan menolong diri sendiri baik. Pada gangguan persepsi tidak ditemukan adanya gangguan baik gangguan persepsi halusinasi, ilusi, dipersonalisasi, maupun derealisasi. Arus pikiran,produktivitas cukup , berbicara spontan, tidak ada hendaya berbahasa, relevan dan koheren. Isi pikir : Preokupasi tidak jelas. Tidak ada

gangguan isi pikir. Pengendalian impuls baik. Daya nilai baik. Tilikan derajat 6 dimana pasien menyadari dirinya sakit dan membutuhkan pengobatan. Secara

keseluruhan yang diutarakan dapat dipercaya. Pada pemeriksaan status internus, tekanan darah 140/80 mmHg, Nadi 82x/menit, Pernafasan 20x/menit, suhu 36,6C. Pada pemeriksaan fisis, tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) Aksis I :

Berdasarkan autoanamnesa dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu perasaan cemas, jantung berdebar-debar dan sakit kepala. Gejala klinis ini menimbulkan penderitaan bagi pasien dan keluarga sehingga dapat dikategorikan mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan hendaya dalam menilai realita melainkan hendaya ringan, maka dikategorikan gangguan jiwa nonpsikotik. Pada 8

pemeriksaan fisik hanya didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu gejala-gejala anxietas berupa gejala otonomik seperti ( kram pada kaki, keringat dingin, jantung berdebar-debar, mata kering dll) harus ditemukan walaupun tidak terus menerus, disamping itu rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan. berdasarkan PPDGJ III diagnosis diarahkan pada Gangguan anxietas YTT (F41.9) Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas

Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Stressor kurang jelas Aksis V : GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi)

VII.PROGNOSIS Dubia ad bonam Hal-hal yang meringankan prognosis: o Motivasi pasien untuk sembuh besar o Tidak ditemukan riwayat organobiologik o Adanya dukungan dari keluarga o Adanya fasilitas kesehatan yang dimiliki VIII. RENCANA TERAPI 1) Psikofarma : Amitriptyline 25 mg -0- Clobaz 3dd1 Alprazolam 0,25 mg --1 2) Psikoterapi : - Teknik Relaksasi : teknik ini dilakukan dengan asumsi bahwa pasien dapat secara sadar untuk belajar merilekskan otot-ototnya sesuai dengan keinginan yang melalui suatu cara yang sistematis. - Teknik kognitif: proses kognitif sangat berpengaruh terhadap perilaku yang ditampakkan. Teknik ini mengajarkan pasien bagaimana membangun pikiran yang objektif dan rasional terhadap peristiwa yang dialami.

IX. FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta tandatanda munculnya efek samping dari obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN DAN TINJAUAN PUSTAKA Menurut buku pedoman penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III (PPDGJ III) Konsep gangguan jiwa adalah sindrome atau perilaku atau psikologik seseorang yang secara klinik mencakup bermakna dan secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan (distress) atau hendaya (disability) di dalam satu atau lebih fungsi yang penting dari manusia.

10