PSICOANLISIS MULTIFAMILIAR: UNA TEORA DEL ENFERMAR Y DE LA CURA Lic.

Domingo Boari

El presente Escrito fue elaborado para ser presentado en noviembre de 2005 en un seminario del Instituto de Psicoanlisis de la SAP (Sociedad Argentina de Psicoanlisis). Si bien no aspira a ser completa no podra serlo constituye una sntesis personal, panormica y condensada, de lo que fue decantando en m del contacto con los textos, las enseanzas directas y de la observacin de la tarea clnica del Dr. Garca Badaracco.

Introduccin
La teora de Freud es una construccin compleja y amplsima. En su conjunto se parece a un enorme edificio compuesto por varios pabellones, todos interconectados, que, a semejanza de los Museos Vaticanos, pueden ser visitados segn diferentes recorridos. Su concepcin cientfica revolucionaria lo oblig a introducir enorme cantidad de conceptos tericos -inconsciente, pulsiones, sexualidad infantil, evolucin de la libido y complejo de Edipo, diversos modelos de aparato psquico, narcisismo, pulsin de muerte, supery, identificaciones- a lo que se debe agregar adems todos la teora necesaria para la construccin de una tcnica teraputica y de investigacin muy compleja. Siguiendo con la analoga de la construccin, cabe decir que, sin duda, sobre este enorme edificio se pueden -y se deben- realizar muchas reformas y ampliaciones. En este sentido, el psicoanlisis permiti que muchos autores se incluyeran en l y con sus particulares intereses contribuyeran a construir reformas y ampliaciones en determinadas reas de la clnica psicopatolgica. As, Garca Badaracco, al ocuparse de la psicosis tanto en el mbito hospitalario como en el privado, desarroll lo que l denomina psicoanlisis multifamiliar. Se trata de una concepcin nueva, profundamente arraigada en el pensamiento psicoanaltico freudiano, en la que se amalgaman, lo mismo que en fred, el propsito teraputico y el de investigacin. Esta aplicacin surgi como necesidad a partid de las conocidas limitaciones del psicoanlisis para el tratamiento de la psicosis.

Las interdependencias reciprocas: teora del enfermar

El concepto bsico de Garca Badaracco, el que de alguna manera amalgama el conjunto de conceptos de este enfoque terico y tcnico, la clave de lo que podramos considerar la teora de la enfermedad y de la cura es su es su concepto de interdependencias recprocas. El mundo de lo humano es un mundo de interlocucin. Cada vez ms es posible observar el grado de interdependencias recprocas en el que todos y cada uno nos constituimos como personas. Este concepto, en s mismo sencillo y obvio, al ser explorado, abre una grieta frtil para la investigacin y el trabajo clnico. Bsicamente Garca Badaracco diferencia dos tipos de interdependencias: las interdependencias normognicas y las interdependencias enloquecedoras o enfermantes. Es en el mbito de las interdependencias donde se van constituyendo las identificaciones que configuran la identidad, de ah que lo vivido en interdependencias creativas va quedando dentro de cada uno como identificacin, como experiencia que contribuye al desarrollo, al enriquecimiento del yo. El conjunto de capacidades efectivas o potenciales constituyen lo que Garca Badaracco llama recursos yoicos genuinos. Al contrario, las experiencias vividas en interdependencias recprocas patgenas, traumticas, se conservan como vivencias con poder enfermante y constituyen las identificaciones enfermas que conforman la locura. Estos vnculos psicotizantes impiden el desarrollo de recursos genuinos, de modo que dentro de las tramas de interdependencias enfermas se generan relaciones fijas y se trata de impedir a toda costa nuevos vnculos. En otras palabras, estas interdependencias reciprocas son crculos viciosos

que generan mayor dependencia. No es que la dependencia en s sea algo negativo, lo negativo radica en la fijeza y la exclusividad de esas interdependencias que, de ese modo, se constituyen en vnculos perversos. Muchas veces, el ncleo de estas tramas est constituido por una dada fija, donde la relacin puede ser descripta como la relacin amo-esclavo o el vnculo sado-masoquista. Para estos casos Garca Badaracco describe un objeto especfico, notoriamente visible en las situaciones ms tpicas, al que denomin objeto enloquecedor. De acuerdo con esta manera de ver las cosas, la enfermedad mental es, en gran medida, la consecuencia de la existencia de presencias enfermantes y enloquecedoras que han impedido el desarrollo de recursos yoicos genuinos para enfrentar la vida y que, desde este punto de vista impiden el despliegue del s mismo verdadero y condicionan una discapacidad relativa. Es tal la significatividad que Garca Badaracco le asigna a las interdependencias en la gnesis de la psicosis, que en su manera de pensar, fuera de estas interdependencias, la psicosis no existe. Dicho de otra manera, la psicosis no existe como algo independiente, como un existente ontolgicamente reconocible. La psicosis existe en tanto es creada y sostenida una y otra vez, por una trama enferma y enfermante que genera y mantiene la locura como una forma de obtener algn beneficio, generalmente ms supuesto que real. La locura es, entonces, una creacin colectiva, creacin en la que participan tanto, el objeto enloquecedor como el loco mismo. Naturalmente si estos vnculos se crean y se mantienen (habitualmente a lo largo de toda la vida), es porque a travs de ellos se intenta evitar una serie de vivencias penossimas: el desamparo, la desproteccin, la inseguridad, la inermidad Desde esta perspectiva, una vez ms se hace evidente lo que mostr el psicoanlisis desde sus orgenes: las distintas patologas poseen un profundo sentido: son formas pobres, equvocas, fallidas de buscar beneficios vitales vividos como imprescindibles. Si la trama, si la urdimbre de interdependencias patgenas se desarma, la locura dejara, ipso facto de existir. Es como si sobre un escenario imaginario se proyectara una serie de luces que, es su compleja y artstica estructura, produjeran la ilusin de un existente real, material sobre el escenario. As, el loco es el producto de la creacin de una trama de relaciones en las que l mismo est atrapado. As como, si apagramos las imaginarias luces de analoga, desaparecera el objeto producto de esas proyecciones, del mismo modo, si logramos deshacer las tramas enfermantes, la locura desaparece, y el llamado loco tiene la oportunidad de llegar a desarrollar su s mismo verdadero, su potencial sano. Las urdimbres de interdependencias que dan lugar a la psicosis se entraman con tal grado de fijeza y exclusividad que con pleno derecho se las puede llamar tramas mafiosas. En efecto, se constituyen como pactos difciles de desarmar, y quien lo intenta desde afuera, como es el caso del terapeuta o desde adentro, como es el caso del paciente se convierte en blanco de todo tipo de acusaciones, agresiones y amenazas. Sucede que, como dijimos, la trama est al servicio de necesidades tan primarias que destejerla pone la descubierto un temor y un dolor sumamente intensos y es en el intento de evitar esos sentimientos que se pone en juego una violencia tal que sorprende una y otra vez, an cuando uno saba que se iba a producir.

Los que forman parte de la trama mafiosa y patgena no estn ah por una decisin voluntaria. Son vctimas de un sistema que los incluy sin consulta y les impide salir. Pero tambin es verdad que una vez adentro se cree que salir equivale a algo semejante a la muerte. Ni siquiera el loco, el que a la postre parece ms como la vctima de toda la situacin, se atreve a liberarse as como as de su sometimiento. Para des-identificarse y dejar atrs la locura, debe atravesar una vivencia de vaci tan penosa que es muy comn observar lo que en psicoanlisis conocemos como reaccin teraputica negativa.

Esta concepcin de la psicosis puede considerarse una concepcin traumtica. Si trazramos un segmento "A-B" en el que ubicar, en el extremo A", las posturas que consideran la enfermedad como una dificultad del yo para tramitar las pulsiones, y en el otro extremo "B" las posturas que subrayan el papel del trauma externo, la concepcin de Garca Badaracco se ubicara sin duda prxima a este segundo. No se trata sin embargo de una teora traumtica que subraye el trauma nico, puntiforme, que produce efraccin e inundacin. Tampoco se trata de la teora del trauma en dos tiempos en el que adquiere importancia el fenmeno del a posteriori. Ni tampoco corresponde al concepto de "vivenciar traumtico actual", que en la concepcin de las series complementarias constituye el factor desencadenante que rebalsa el vaso. Garca Badaracco utiliza ms bien el concepto de situacin traumtica, concepto que, como sealan M. y W. Baranger y Mom (1987), es el que utiliza Freud en Inhibicin, sntoma y angustia. La situacin traumtica bsica que describe Freud es la vivencia de desvalimiento, una vivencia temprana y universal que condiciona el destino de la humanidad y, segn como la transite, determina el destino de cada hombre en particular. La otra vivencia, emparentada con la de desvalimiento, es la angustia. La angustia prefigura el peligro y conduce a desarrollar los diversos recursos, eficaces o no, para enfrentar la vivencia de desvalimiento. En los desarrollos de Garca Badaracco podemos ver dos enfoques o dos consecuencias del trauma originado por la vivencia de desvalimiento y por la angustia frente a la amenaza de repeticin del desvalimiento (angustia vivida ms como catstrofe que como seal). En primer lugar, el paciente psictico es un paciente sometido a un trauma continuo, permanente. La sumisin a la trama de interdependencia fue aceptada para evitar la vivencia de desvalimiento. En este sentido, el paciente es vctima de un objeto que, debiendo ser l quien auxilia al nio indefenso a transitar la vivencia de endebles, amenaza con el abandono, amenaza con dejar nuevamente expuesto al desvalimiento tan temido. As el enfermo queda fijado al terror frente a la amenaza de desvalimiento total o sometido a los caprichos del objeto enloquecedor que le ofrece una precaria e ilusoria proteccin. En segundo lugar, analizada la trama en toda su dimensin, el objeto enloquecedor mismo, el victimario manifiesto, es tambin endeble y desvalido. Justamente, para evitar estos sentimientos es que construye activamente la urdimbre, en apariencia, para ofrecer proteccin, seguridad al objeto que depende de l. Sin embargo, es evidente que el objeto enloquecedor se resiste a los cambios en las interdependencias que ha generado para no verse inundado por los penosos sentimientos que ha proyectado.

Grupos de Psicoanlisis Multifamiliar: Una teora de la cura

Garca Badaracco afirma que la experiencia clnica de muchos aos lo ha llevado a la conviccin de que siempre existe, por ms enferma que una persona est, una virtualidad sana, potencial, desde la cual es posible lograr un re-desarrollo que conduzca a la salud. Considera que el mejor modo de desarmar, deshacer, destejar las urdimbres, las tramas patgenas enloquecedoras se da en el contexto de lo que l llam: Grupos de Psicoanlisis Multifamiliar. Se trata de grupos amplios de psicoterapia, en los que participan el enfermo y su familia con un encuadre amplio y laxo (si consideramos los criterios a los que estamos acostumbrados). Es posible entonces que la familia concurra parcialmente, incluso uno solo de sus integrantes. Puede suceder tambin que el mismo enfermo se niegue a concurrir y, sin embargo, cuando observa los cambios que se producen en el resto de los integrantes de la familia y a medida que se va desarmando la trama que mantena prisioneros a quienes vivan en ella, el paciente termina acercndose y generando nuevos estmulos para nuevos cambios. La manera ms habitual de trabajar es realizando una reunin semanal y el nmero de pacientes puede ser bastante numeroso. Si bien no es imprescindible, es muy aconsejable que adems del coordinador haya otros terapeutas o co-terapeutas. Esto favorece que transferencias muy intensas como se dan en los casos graves, se distribuyan entre los diversos participantes y faciliten la tarea al evitar contraidentificaciones masivas que imposibilitaran el trabajo. Son muchos los principios tcnicos que se subrayan y que son lo que permiten el xito de esta psicoterapia psicoanaltica (el respeto en la escucha, la legitimacin del sntoma como modo de expresar algo de otra manera indecible, la bsqueda de la autenticidad favorecida por la presencia del grupo que detecta falsedades y dobleces, la importancia de comprender las vivencias evitando toda forma de intelectualizacin, etc.) pero lo que importa en esta ocasin es el subrayar que en esta teora del enfermar y de la cura, la cura sucede como aadidura, cuando se deshace la trama enfermante que mantiene ligados a sus integrantes en interdependencias patolgicas cerradas. La presencia de otras personas con problemas semejantes y diferentes, ms graves y menos graves; la posibilidad de observar desde afuera otras tramas que, por no pertenecer a ellas se evidencian como enloquecedoras; la observacin, en otros grupos familiares, de cambios que aparecan imposibles; el poder ver en los dems las increbles resistencias a cambios beneficiosos, son algunos de los motivos que permiten que estas reuniones de grupos numerosos contribuyan a hacer concientes las tramas psicotizantes. Si bien se puede empezar concurriendo a las reuniones descriptas, lo ms conveniente es que psicoterapia psicoanaltica y psicoanlisis multifamiliar se complementen. Una y otro se enriquecen mutuamente y es en estos casos donde se observan los mejores resultados. Es tambin digno de sealarse que, como ocurre casi siempre en psicoanlisis, el campo de trabajo clnico es tambin el mejor campo para la investigacin. En este sentido, el mbito de los grupos de Psicoanlisis Multifamiliar es uno de los que rinde mejores frutos cuando se trata de la observacin e investigacin de las interdependencias.

El comienzo de una experiencia

Como coordinador de un pequeo Centro Psicoanaltico de Estudio y Asistencia (CPSEA), me fue requerido insistentemente la atencin de pacientes con Sndrome de Down, provenientes de una escuela municipal. Con el propsito explcito de realizar una experiencia piloto comenzamos con la atencin de dos pacientes, por parte de dos alumnos de nuestro instituto de post grado. Surgi de modo casi inmediato la necesidad de trabajar tambin con los padres de esos pacientes. Nos pareci que lo ms conveniente y posible era trabajar con el mtodo propuesto por Garca Badaracco para el tratamiento de la psicosis. Concurren actualmente a las sesiones de psicoanlisis multifamiliar una veintena de pacientes, correspondientes a unas seis familias. Casi todas ellas con un hijo con alguna deficiencia mental de diversos orgenes (genticas, toxicas, neurolgicas, etc.). Si bien es cierto que la demanda nos impuls a trabajar en algo que no estaba en nuestros planes, tambin es verdad que no es posible trabajar si no existe alguna hiptesis que pueda hacer pensar que el trabajo puede llegar a ser fructfero. La atencin individual de pacientes con sndrome de Down se emprendi con la siguiente idea: si, como piensa Freud, las defensas son para evitar el desarrollo de un afecto penoso, el oligofrnico es capaz de recurrir a diversas defensas, para no sufrir , y debe ser capaz de reconocer sentimientos penosos que trata de ocultarse a s mismo (celos, enojo, temor). Para trabajar con las familias partimos, en cambio, de la hiptesis de que es posible descubrir tramas familiares especficas que favorecen la fijacin de distintas formas de oligofrenia, dando lugar a una dependencia infantil permanente mayor a la estrictamente necesaria. Esta hiptesis nos permiti emprender la experiencia de aplicar el psicoanlisis multifamiliar a familias en las que la patologa ms evidente es un integrante oligofrnico. Es dable imaginar que la oligofrenia misma, ms all de las causas fehacientemente comprobables como por ejemplo las genticas, puede ser generada y mantenida por una trama de interdependencias recprocas patgenas1. Sin entrar en discusin sobre las limitaciones de las que se parte dadas las bases orgnicas de muchas oligofrenias, presuponemos que estas tramas impiden el desarrollo de todo el potencial intelectual y afectivo, que permanece, entonces, como un potencial no desarrollado. Si la locura se manifiesta como un trastorno del pensamiento que aleja al enfermo de la realidad, la oligofrenia puede describirse como dficit de pensamiento que aleja y dificulta el trato con la realidad. En ambos casos sucede que el enfermo depende en diversos grados de terceros, generalmente familiares. En el caso de las distintas formas de oligofrenia, la dependencia surge debido a la imperiosa necesidad de que alguien supla la distancia entre lo poco que conoce el dbil mental y lo necesario para poder enfrentar la vida satisfactoriamente. As, la oligofrenia y cuanto ms grave ms evidente es constituye un motivo de dependencia de por vida. No me result fcil, despus de ms de 25 aos de psicoanalista clsico, emprender el trabajo de terapeuta coordinador de estos grupos. Pero la experiencia, que ya lleva 8 meses, me est ofreciendo una perspectiva ms que interesante. Mi tarea se enriquece adems con el ateneo que realizamos los terapeutas despus de cada reunin multifamiliar. All debatimos acerca de la tcnica y acerca de los distintos casos (familias). En primer lugar, comenc a comprender de otra manera por qu esta psicoterapia puede ser profundamente psicoanaltica. Sucede que durante las sesiones y en el posterior ateneo, dado que
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En este caso deberamos llamarlas interdependencias oligofrenizantes, atontantes, idiotizantes o estupidizantes.

se trata de algo que estoy aprendiendo, necesariamente tengo que tomar conciencia de lo que hago. Se me hizo evidente entonces que lo psicoanaltico radica fundamente en el encuadre interno2 con el que opero. Vistas desde afuera, las sesiones podran no parecer de psicoanlisis. Pero desde adentro, o cuando me veo en la necesidad de explicar el por qu de cada intervencin, el sentido de cada pregunta, etc., resulta claro que ms all del encuadre externo tan distinto al clsico el sustento es casi exclusivamente el psicoanaltico. En una sesin reciente, en la que me senta particularmente desorientado, pude comprobar tambin cmo el mejor recurso es, aun en estas reuniones multifamiliares, la atencin flotante. Confiado en que ya llegara la comprensin, sucedi que la intervencin de un chico de 11 aos (con perturbaciones, pero particularmente perceptivo) me ofreci la clave para entender lo que permaneca reprimido. La intervencin del chico estaba formulada en cierto modo en proceso primario y no apareca referida a lo que le suceda al grupo en su conjunto. Sin embargo, traducido a un lenguaje secundario, fue posible salir de la confusin. Este me result un ejemplo particularmente claro de lo que Galli denomina el trabajo del clnico, un trabajo que, a semejanza del que realiza el aparato psquico como trabajo del sueo, trabajo del chiste o trabajo del duelo, sintetiza elaboraciones concientes e inconscientes.

Utilizo el concepto en el sentido que le da V. Galli en Psicoanlisis-psicoterapias psicoanalticas. Sobre diferencias de grado y de cualidad.

BIBLIOGRAFIA

BARANGER, Madeleine; BARANGER, Willy y MOM, Jorge (1987) El trauma infantil, de nosotros a Freud, revista de Psicoanlisis, APA, Tomo XLIV, N4, julio-agosto 1987.Buenos Aires.

GALLI, Vicente (1985) Sobre el trabajo del clnico, en Psicoanlisis hoy, n 2, Caracas.

GALLI, Vicente (2005) Psicoanlisis-psicoterapias psicoanalticas. Sobre diferencias de grado y de cualidad, en revista de la Sociedad Argentina de Psicoanlisis, SAP; N 7/8, Buenos Aires.

GARCIA BADARACCO, Jorge (1990) Comunidad teraputica de estructura Multifamiliar, Tecnipublicaciones, Madrid.

GARCIA BADARACCO, Jorge (2000), Psicoanlisis Multifamiliar, Paids, Buenos Aires.