Trastornos Acido - Base Introduccin El organismo, en condiciones normales y como consecuencia de su actividad metablica, produce diariamente de 70 a 100 mEq

de cidos fijos (provenientes del metabolismo de protenas, cidos nucleicos y oxidacin incompleta de grasas e hidratos de carbono) y de 13.000 a 15.000 mMoles de Dixido de Carbono (CO2) (producto final del metabolimo), que tienden a modificar las concentraciones de H+ (habitualmente expresadas como pH: log negativo de la concentracin de H+) en el medio interno. A pesar de ello, en un individuo sano, el anlisis de los gases en sangre muestra valores sumamente constantes, siendo el rango de normalidad el siguiente: pH: 7,36 - 7, 44 (Media 7,40) HCO3-: 24 - 28 mEq/l (Media: 25) pCO2: 36 - 44 mm Hg (Media 40)

Para conseguir esta notable constancia en el medio interno, el organismo dispone de varios mecanismos: Buffers, Amortiguadores o Tampones: Sistemas qumicos ubicados en los compartimientos intra y extracelulares, capaces de reducir las variaciones de pH en el medio interno al agregar un cido o base. Aparato Respiratorio: Elimina el CO2 producido, a travs de la ventilacin alveolar. Rin: Elimina Hidrogeniones (H+) y regenera iones Bicarbonato (HCO3-), adecundose al estado metablico.

FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS Consideraremos brevemente el funcionamiento normal de los tres mecanismos fundamentales para mantener el equilibrio cido - bsico enunciados previamente, para poder luego entender los numerosos procesos clnico-patolgicos que lo pueden alterar. 1- BUFFERS CORPORALES: Siguiendo a Brnsted y Lowry, cido es toda sustancia qumica capaz de ceder protones (H+) al medio, mientras que Base es toda sustancia qumica capaz de captar protones del medio. De estas definiciones surge el concepto de que en toda reaccin cido - bsica existe un PAR ACIDO - BASE CONJUGADO, conformado por un dador de protones (cido) y su correspondiente aceptor de protones (base). Por ejemplo:
H Cl H+ + Clconstante de disociacin k = [Cl-] x [H+] [ClH]

Donde H Cl se comporta como cido porque es capaz de ceder el H+ al medio, y el Cl- se comporta como su base conjugada, porque es capaz de captar el protn del medio.

Se denominan cidos fuertes a aquellos que se encuentran fuertemente disociados en la solucin, es decir que tienen poca afinidad por el protn y una constante de disociacin k alta, mientras que se denominan cidos dbiles a aquellos que se disocian poco, tienen gran afinidad por el protn y una constante k baja. Se llama Buffer, Amortiguador o Tampn, a toda sustancia qumica que disuelta en una solucin, es capaz de amortiguar variaciones del pH de la misma, siendo esta variacin del pH tanto menor cuanto mayor sea la Capacidad Buffer del amortiguador, la cual es directamente proporcional a la masa del Buffer e inversamente proporcional a la diferencia entre el pH de la solucin y el pK del Buffer. Desde el punto de vista qumico, un buffer est formado por un cido dbil, que se disocia poco, y una de sus sales fuertes (muy disociada). Por ejemplo, el complejo Bicarbonato de sodio - cido carbnico.
Ejemplifiquemos con el Bicarbonato de sodio cmo acta un Buffer: HCO3Na HCO3+ Na+

Si agregamos un cido fuerte, por ejemplo el cido clorhdrico: H Cl Cl+ H+

Se producirn las siguientes reacciones: HCO3- + H+ CO3H2 (desplazada hacia la derecha por la gran afinidad del bicarbonato por el protn), y Cl- + Na+ ClNa

Toda esta secuencia de reacciones qumicas trae como consecuencia que los H+ liberados fuertemente por el HCl, son captados por el HCO3-, con la consiguiente disminucin en la concentracin de protones de la solucin, amortiguando as las variaciones del pH. De no estar presente el Buffer del bicarbonato, la [H+] en el medio sera mucho mayor, y por ende tambin lo sera la cada del pH. Es decir, que el buffer "amortigu" la variacin del pH. En los lquidos corporales existen gran cantidad de Buffers, distribuidos en distintas proporciones en los compartimientos extra e intra celulares. Los ms destacados son: Buffer del Bicarbonato: est formado por el par cido-base H2CO3/HCO3-. En el organismo, el cido carbnico no se encuentra como tal, sino en forma de CO2, originado por la reaccin: H2CO3 carbnica Se puede calcular la concentracin de H2CO3 multiplicando la PCO2 del paciente por el coeficiente alfa de solubilidad del CO2 que es igual a 0,03. El Buffer de Bicarbonato tiene un pK de 6,1 algo alejado del pH corporal, lo que disminuye su capacidad buffer, pero cobra gran relevancia clnica por ser el buffer sobre el cual trabajan ambos sistemas, metablico y respiratorio, y adems por CO2 + H2O catalizada por la enzima anhidrasa

encontrarse en concentraciones elevadas en el lquido extracelular, y participar como buffer urinario. Buffer de Fosfato: representado por el par cido-base H2PO4-/HPO4--. Tiene un pK de 6,8, y se encuentra distribuido en el lquido extracelular (LEC) en pequeas concentraciones, en el intracelular (LIC), donde es ms importante, y en el hueso, donde hay grandes cantidades. Tambin participa como buffer urinario constituyendo la denominada acidez titulable. Buffer de proteinatos: Tiene pK variable, segn de que protena se trate. Se encuentra distribuido en el LEC en menor medida (protenas plasmticas), y fundamentalmente en el LIC (Hemoglobina y otras protenas estructurales de las clulas). En condiciones normales no se encuentra en orina. Buffer de Amonio: representado por el par cido-base NH4+/NH3. Tiene gran importancia a nivel renal, siendo el ms importante buffer urinario, es producido por el tbulo renal en grandes cantidades y de acuerdo con las necesidades del organismo de eliminar ms o menos protones segn el estado metablico. 2- APARATO RESPIRATORIO: El aparato respiratorio participa activamente en el mantenimiento del estado cido-base, ya que es el responsable de la eliminacin del dixido de carbono producido en los tejidos como consecuencia del metabolismo oxidativo. La pCO2 es una variable sumamente dinmica, que depende de 2 factores fundamentales: La produccin tisular que tiende a aumentarla La ventilacin alveolar, que tiende a disminuirla Dado a que la produccin de CO2 depende de innumerables factores, es slo a travs del control de la ventilacin alveolar que se pueden producir modificaciones tendientes a adecuar el pH corporal. La regulacin de la ventilacin alveolar se produce a travs de la informacin sensorial provista por los quimiorreceptores centrales (ubicados en el tronco cerebral), sumamente sensibles a los cambios de pH, y por los perisfricos (cartida y arco artico), sensibles a las variaciones en la disponibilidad de O2. Esta informacin acta estimulando o inhibiendo a los centros reguladores, ubicados en corteza cerebral, tallo y mdula espinal, los que van a determinar un aumento o disminucin en la ventilacin alveolar, segn corresponda. La respuesta ventilatoria, ante un estmulo determinado, produce modificaciones gasomtricas y del pH corporal en pocos minutos, pero tarda varias horas en estabilizarse. 3- RION: El rinn participa activamente en el mantenimiento del equilibrio cido base, a travs de la reabsorcin del bicarbonato filtrado y de la eliminacin de H+. En el tubo contorneado proximal (T.C.P), en condiciones normales, se reabsorbe aproximadamente el 80-85 % de la carga filtrada de bicarbonato, siendo sta dependiente del gradiente de Na+ y de la presencia de Anhidrasa carbnica en el ribete en cepillo. En el asa de Henle se reabsorbe muy poco bicarbonato, fundamentalmente en el tubo recto proximal. En el Tubo contorneado Distal (T.C.D.) y colector se reabsorver el 15-20 % restante, en forma facultativa, adaptndose al estado cido base del organismo. El funcionamiento del mismo est ntimamente ligado a la presencia de Aldosterona,

producindose muchos trastornos cido-bsicos cuando sta se altera (ver ms adelante). La secrecin de H+ difiere segn se trate del T.C.P. o del T.C.D. En el proximal, se produce por la accin de un traslocador de Na+/H+ ubicado en el ribete en cepillo de la membrana luminal de las clulas del T.C.P. Dicho traslocador es elctricamente neutro, ya que intercambia molculas de igual carga elctrica en cantidades equimolares, y es impulsado por el gradiente de Na+ que se genera por la accin de una bomba ATPasa de Na+/K+ ubicada en la membrana basolateral de la clula. En el T.C.D. y colector, la secrecin de Hidrogeniones se produce por una bomba Electrgena de H+ ubicada en la membrana luminal, la cual es una ATPasa que transporta 2 H+ por cada molcula de ATP que consume. Dicha bomba, es capaz de generar gradiente elctrico y qumico, ya que la retrodifusin a travs de la membrana es casi nula. Este transporte activo est limitado por gradiente, ya que el transporte se reduce y finalmente se bloquea cuando la diferencia de potencial generado a ambos lados de la membrana es de - 180 mv o la concentracin de H+ en la luz supera 1000 veces a la de la clula (diferencia de pH de 3 puntos entre la orina y el medio interno). Este hecho es el que marca el lmite de acidez de la orina que es de 4,4. Para evitar este lmite en la secrecin cida urinaria, se encuentran en la orina varios buffers que van a permitir que el tbulo siga secretando H+ al captarlos y reducir la concentracin de los mismos, elevando el pH por encima de ese valor lmite. Estos buffers urinarios son el bicarbonato, el fosfato y el amonio. El ms potente es el amonio, que se produce en las clulas del epitelio tubular a partir de la Glutamina y otros aminocidos. La sntesis de amonio se incrementa en situaciones de acidosis, llegando al mximo en 4-6 das. El bicarbonato y el fosfato, en tanto, provienen de la filtracin glomerular, siendo mayor la capacidad buffer de ste ltimo. ENFOQUE CLINICO-SEMIOLOGICO DEL ESTADO CIDO-BASE La ecuacin de Henderson-Hasselbalch es de utilidad para iniciar un enfoque racional de la semiologa de los trastornos del estado cido - base: PH = pK + log [HCO3-] [H2CO3] Dado que el H2CO3 se encuentra en forma de CO2 disuelto, por accin de la anhidrasa carbnica, tenemos que la ecuacin modificada de HendersonHasselbalch resulta de mayor practicidad: [HCO3-] pCO2 x Si consideramos que el pH es una forma de expresar la [H+] que surge de aplicar el logaritmo negativo a dicha concentracin, y dado lo complicado del manejo de los logaritmos, podemos simplificar, eliminando el logaritmo y trabajar directamente con [H+], obteniendo as la siguiente frmula: 24 x pCO2 [H+] = [HCO3-] donde 24 es una constante.

PH = pK + log

donde = 0,03

Con esta frmula sencilla, y utilizando la pCO2 y el HCO3- del anlisis de los gases arteriales del paciente, podemos calcular la [H+] en un momento dado. La [H+] media en el organismo, equivalente al pH de 7,40 es de 40 mMoles/L, con un rango de normalidad de 36 a 44 mMoles/L. En la prctica clnica, existen gran cantidad de procesos patolgicos que pueden alterar este fino y delicado equilibrio en el pH corporal, constituyendo as diversas entidades nosolgicas, que pueden ser divididas en 2 grandes grupos: ACIDOSIS: Trastorno del medio interno que tiende a disminuir el pH corporal (aumentando la concentracin de H+) ALCALOSIS: Trastorno del medio interno que tiende a elevar el pH corporal (disminuyendo la [H+]).

Estos conceptos deben ser diferenciados de los trminos ACIDEMIA: pH cido del suero por debajo del lmite de normalidad y ALCALEMIA: pH alcalino del suero por encima del lmite de normalidad. Siempre que hay acidemia hay una acidosis responsable de la misma, pero puede haber acidosis sin acidemia por la presencia de otro trastorno (alcalosis) que lleve el pH dentro del rango de normalidad. Lo mismo vale para Alcalosis y alcalemia. Estos dos grandes grupos, se pueden dividir, a su vez, segn cual sea el trastorno primario responsable, en: METABOLICA: producida por alteraciones en los cidos y bases fijas, expresadas por modificaciones primarias en la concentracin de CO3HRESPIRATORIA: producida por alteraciones en el componente respiratorio, expresadas por modificaciones primarias en la PCO2 MIXTAS: producida por dos o ms modificaciones primarias, combinadas entre s, de las formas ms variadas.

Los trastornos primarios, que tienden a descender o elevar el pH, ponen rpidamente en marcha una serie de mecanismos, llamados secundarios o compensadores que tienden a contrarrestar la alteracin del pH, llevndolo en sentido contrario y acercndolo a la normalidad. Dichas modificaciones secundarias, varan en magnitud de acuerdo a la intensidad de la modificacin primaria que la gener, y pueden ser predichas con ciertos clculos matemticos, constituyendo las llamadas compensaciones esperadas (ver ms adelante). Si esta compensacin fisiolgica no est presente, o por el contrario, es exagerada, expresa una alteracin del sistema responsable de la compensacin, y pone en evidencia un trastorno cido-base asociado. Quedan entonces fundamentales: as configurados los siguientes trastornos cido-bsicos

ACIDOSIS

METABOLICA RESPIRATORIA MIXTA

METABOLICA ALCALOSIS RESPIRATORIA MIXTA

Una acidosis metablica es un trastorno caracterizado por el descenso de pH (Acidemia), producido como consecuencia de un trastorno primario que es el descenso de bicarbonato, el cual produce a su vez un trastorno secundario, compensador (compensacin respiratoria), que es el descenso de la pCO2, la cual tiene por objeto elevar el pH, llevndolo hacia la normalidad (aunque sin compensar completamente). Una acidosis respiratoria se caracteriza por un descenso del pH (aumento de la [H+]), producido como consecuencia de un trastorno primario que es el aumento de la pCO2, el cual produce a su vez una modificacin secundaria, compensadora (compensacin metablica), que es el aumento del HCO3-, que tiende a elevar el pH hacia la normalidad. Una acidosis es mixta, metablica y respiratoria, cuando el descenso de pH, producido en forma primaria ya sea por el descenso del bicarbonato o por el aumento de la pCO2, es compensado en forma insuficiente por el otro componente segn las compensaciones esperadas para cada trastorno puro, o bien no se verifica ningn tipo de compensacin o inclusive se verifica una modificacin tendiente a agravar el descenso de pH (disminucin del HCO3- y elevacin de la pCO2 en forma simultnea). Una alcalosis metablica es un trastorno caracterizado por el ascenso del pH (Alcalemia), producido como consecuencia de un trastorno primario que es el aumento del bicarbonato, el cual produce a su vez un trastorno secundario, compensador, que es el ascenso de la pCO2, que tiende a descender el pH hacia la normalidad. Una alcalosis respiratoria es un trastorno caracterizado por el ascenso del pH, producido como consecuencia de un trastorno primario que es el descenso de la pCO2, el cual produce a su vez un trastorno secundario, compensador, que es el descenso del bicarbonato, que tiende a descender el pH hacia la normalidad. Una alcalosis es mixta, metablica y respiratoria, cuando el ascenso de pH, producido en forma primaria ya sea por el ascenso del bicarbonato o por el descenso de la pCO2, es compensado en forma insuficiente por el otro componente segn las compensaciones esperadas para cada trastorno puro, o bien no se verifica ningn tipo de compensacin o inclusive se verifica una modificacin tendiente a agravar el ascenso de pH (aumento del HCO3- y descenso de la pCO2 en forma simultnea). Para la correcta evaluacin inicial de un trastorno cido - bsico son necesarios unos pocos parmetros de laboratorio, que nos permitirn definir de que tipo de trastorno se trata, si es puro o mixto, y con algunos elementos ms aportados por la historia clnica, el examen fsico y algunos estudios de laboratorio ms complejos, podremos arribar al diagnstico acertado en la mayora de los casos. Como se desprende de las frmulas anteriormente expuestas, es imprescindible para el anlisis, contar con pH, HCO3- y pCO2. Adems, resultan de

gran utilidad, dependiendo del trastorno de que se trate, la pO2, Ionograma en plasma (Na+, K+, Cl- y HCO3) y en orina de 24 hs (Cl-, Na+ y K+), Glucemia, uremia, cetonemia-cetonuria, etc. Con estos parmetros de laboratorio es posible calcular la denominada brecha aninica, GAP Aninico, Anin Restante o ANION GAP, que ser de gran utilidad en algunos trastornos especficos que se vern ms adelante. El anin GAP representa un grupo de aniones, habitualmente no medidos, presentes en el plasma (o en la orina en el caso del GAP urinario), que contrarrestan las cargas positivas de los cationes medidos (habitualmente Na+ y K+) para cumplir con la electroneutralidad enunciada por el Equilibrio Donnan (la suma de las concentraciones de los Aniones y los Cationes del lquido extracelular debern ser iguales en todo momento). Segn este enunciado, la suma de los cationes, Na+ y K+, debe ser igual a la de los aniones, Cl- y HCO3-, hecho que no se verifica por la existencia de un grupo de aniones no medidos habitualmente: protenas aninicas (albmina), fosfato, sulfato, cido lctico, cuerpos cetnicos, otros cidos orgnicos. Para su clculo se pueden utilizar las siguientes frmulas: A.GAP = (Na+ + K +) - (Cl- + HCO3-) = 16 + - 2 mEq/L O bien sin considerar al K+, A.GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 + - 2 mEq/L Estos valores de referencia fueron aceptados durante muchos aos, pero se cuestionaron ltimamente con la utilizacin de electrodos para la determinacin del Cloro, que sobreestiman el valor del mismo. Es as que algunos autores han encontrado valores de Anin GAP mucho menores en individuos normales, bajando los valores normales de referencia a 3 - 11 mEq/L. Por este motivo, sera recomendable, utilizar el valor de referencia que cada institucin o centro de diagnstico considere normal. CALCULO DE LA COMPENSACIN ESPERADA PARA LOS TRASTORNOS PUROS Como ya dijimos anteriormente, es posible determinar, para cada trastorno cido-base puro utilizando algunas frmulas y relaciones matemticas sencillas, la compensacin secundaria esperada segn la magnitud del trastorno primario. Luego de realizado este clculo, si la compensacin terica esperada coincide con la realmente observada en el paciente que estamos analizando, podremos determinar en primera instancia, que el trastorno del estado cido base que estamos considerando es efectivamente un trastorno puro; de lo contrario, si no coincide el valor real de la compensacin con el calculado, podremos afirmar que se trata de un trastorno mixto. Es importante destacar en este punto, que salvo contadsimas excepciones (habitualmente alcalosis respiratorias crnicas), nunca existe compensacin completa, y mucho menos sobrecompensacin. En los casos en los que parece suceder esto, en realidad se trata de trastornos mixtos en los cuales los movimientos del pH se oponen entre s, compensndose mutuamente, pero en realidad representan un trastorno del medio interno mucho mayor, aunque el pH se aproxime a la normalidad. Los clculos de la compensacin esperada para cada trastorno puro son los siguientes: 1) Acidosis Metablica:

PCO2 esperada = (HCO3- x 1,5) + 8 + - 2 Adems de esta frmula, se pueden utilizar las siguientes relaciones: Por cada 1 mEq/L que desciende el HCO3-, la pCO2 debe descender de 1 a 1,2 mm Hg La pCO2 debe ser igual a la fraccin decimal del pH El HCO3- + 15 debe ser igual a la fraccin decimal del pH 2) Alcalosis Metablica: Por cada 1 mEq/L que asciende el HCO3-, la pCO2 debe ascender de 0,6 a 0,7 mm Hg El HCO3- + 15 debe ser igual a la fraccin decimal del pH

3) Acidosis Respiratoria : a) Aguda: Por cada 10 mm Hg que aumenta la pCO2, el HCO3- debe aumentar 1 mEq/L. b) Crnica: Por cada 10 mm Hg que aumenta la pCO2, el HCO3- debe aumentar entre 3 y 3,5 mEq/L. 4) Alcalosis Respiratoria : a) Aguda: Por cada 10 mm Hg que disminuye la pCO2, el HCO3- debe dismunuir entre 1 y 2 mEq/L. b) Crnica: Por cada 10 mm Hg que disminuye la pCO2, el HCO3- debe disminuir entre 4 y 5 mEq/L. En todas las relaciones anteriores, debe aceptarse un error de +- 2 unidades en el valor final observado. A modo de ejemplo tomemos el caso de un paciente con los siguientes valores de gases en sangre arterial: pH: 7,25 pCO2: 23 mm Hg HCO3-: 10 mEq/L .pO2: 90 mm Hg

Al analizar los valores precedentes podemos sacar las siguientes conclusiones iniciales: El pH descendido del paciente corresponde a un acidemia. La pCO2 tambin descendida corresponde a una hiperventilacin alveolar, que tiende a elevar el pH, por lo cual NO puede ser el trastorno primario responsable de la acidemia, sino ms bien a un mecanismo compensador.

Los valores descendidos de bicarbonato tienden a producir acidemia, por lo que el trastorno primario corresponde a una ACIDOSIS METABOLICA. Los valores de pO2 son normales.

En consecuencia, podemos afirmar que se trata inicialmente de una acidosis metablica, pero todava debemos definir si la compensacin respiratoria es la adecuada o no. Para ello, utilizamos la frmula o las relaciones enunciadas precedentemente para las acidosis metablicas: PCO2 esperada = (HCO3- x 1,5) + 8 + - 2 Reemplazando con los valores del paciente: PCO2 esperada = (10 x 1,5) + 8 + - 2 Es decir que la PCO2 esperada = 23 + - 2 Esto coincide con lo observado en el paciente, por lo que podemos afirmar que se trata de una acidosis metablica pura. Si utilizamos las relaciones tenemos: Por cada 1 mEq/L que desciende el HCO3-, la pCO2 debe descender de 1 a 1,2 mm Hg: El HCO3- descendi aproximadamente 15 puntos, por lo que la PCO2 deber descender entre 15 y 18 mmHg, es decir que la PCO2 esperada es entre 22 y 25 mmHg, que coincide con lo observado en el paciente. La pCO2 debe ser igual a la fraccin decimal del pH: La pCO2 es de 23 y la fraccin decimal del pH 25, nuevamente coincide. El HCO3- + 15 debe ser igual a la fraccin decimal del pH: El HCO3- es de 10, + 15 es igual a 25, que nuevamente coincide. Si a diferencia de lo observado en el ejemplo, la pCO2 del paciente hubiera sido sensiblemente menor a la esperada, podramos afirmar que se habra tratado de un trastorno mixto, formado por la combinacin de una acidosis metablica + una alcalosis respiratoria; en este caso, y por ser trastornos que llevan al pH en direcciones opuestas, el pH tendera a estar ms prximo a los valores normales, o incluso dentro de la normalidad (dos trastornos cido-base opuestos que se neutralizan entre s). Por el contrario, si la pCO2 hubiera sido mayor, deberamos diagnosticar acidosis metablica + acidosis respiratoria; en este caso, el pH sera mucho ms bajo que el esperado para cada trastorno por separado.

BIBLIOGRAFIA: Clnicas Mdicas de Norteamrica, vol 4, Tratornos cido-bsicos. Ao 1983. Lehninger, A, Bioqumica, las bases moleculares de la estructura y funcin celular, 2da ed, Ediciones Omega, Barcelona, 1978. Goodman y Gilman, Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica, 9a ed. Mc Graw - Hill, 1996. Cecil, Textbook of Medicine 21a ed. W B Saunders, 2000. Terapia Intensiva. Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, 3era ed, Ao 2000. Rose, BD, Post, TW. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5th ed, McGraw-Hill, New York, 2001. UpToDate, Rose,BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2003.